Stabilizace luxace AC skloubení a zlomenin akromiálního konce klíčku pomocí háčkové dlahy

Úvod:
Cílem práce bylo ověření, zda je možné považovat techniku stabilizace akromioklavikulárního skloubení a laterálních zlomenin klíční kosti pomocí klavikulární háčkové dlahy za metodu volby u daných typů poranění.

Materiál a metodika:
Do klinické části bylo zahrnuto celkem 40 pacientů. Indikační skupinu tvořili pacienti s akromioklavikulární luxací III. typu podle Tossyho. V případě laterálních zlomenin klíčku byli operováni pacienti ze skupiny II typu II a, II b revidované Allman-Neerovy klasifikace. Jako kontrolní soubor bylo vybráno 40 pacientů s akromioklavikulární luxací III. typu operovaných na stejném pracovišti, avšak s použitím techniky tahové cerkláže.

Výsledky:
Při vyhodnocení našich výsledků jsme zaznamenali u háčkové dlahy nižší výskyt infekčních komplikací. U háčkové dlahy jsme nezaznamenali selhání metody či redislokaci. Ke změně postavení nedošlo ani po odstranění implantátu. Naproti tomu u tahové cerkláže došlo k redislokaci v akromioklavikulárním skloubení následkem mechanického selhání celkem v 5 případech, v 15 případech bylo nálezem mechanické selhání techniky. U háčkové dlahy jsme v 11 případech zaznamenali iritaci spodní plochy akromia. Parametry hlavního souboru pacientů byly statisticky vyhodnoceny ve spolupráci s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně.

Závěr:
Techniku stabilizace akromioklavikulárního skloubení a zlomenin laterálního konce klíční kosti pomocí háčkové dlahy hodnotíme jako vhodnou metodu k ošetřování těchto poranění. Prevencí iritace akromia je včasné odstranění implantátu do 12 týdnů od zákroku.

Klíčová slova:
akromioklavikulární luxace – zlomeniny laterálního konce klíčku – stabilizace klavikulární háčkovou dlahou

ÚVOD

Poranění akromioklavikulárního kloubu je typickým při nejrůznějších sportovních aktivitách. Nejčastěji se jedná o kontaktní sporty, často se vyskytuje po pádu na kole, lyžích, nezřídka i následkem dopravní nehody, častěji u motocyklistů. Příčina vzniku poranění akromioklavikulárního kloubu je v přímé souvislosti s věkovou skupinou populace, u které se toto poranění vyskytuje. Podle nejrůznějších statistických údajů je nejvíce těchto úrazů ve druhé až čtvrté dekádě života, přičemž maximum dosahuje věková skupina 20–30 let [1]. Mnohem častěji jsou postiženi muži než ženy, podle velkých studií je poměr mužů a žen 5:1 (2). S ohledem na mechanismus a energii úrazu je poranění akromioklavikulárního kloubu v některých případech provázeno zlomeninou laterálního konce klíční kosti. Samotná zlomenina laterální třetiny představuje až 25–30 % všech zlomenin klíční kosti [3,4]. Pro akromioklavikulární luxace je nejčastěji používaná třístupňová klasifikace, která je spojována se jmény Tossy a Allman [5,6]. V literatuře se autoři spíše kloní k modifikované rozšířené klasifikaci dle Rockwooda [7]. U zlomenin laterální třetiny klíční kosti lze vycházet z Allmanovy a Neerovy klasifikace [5,8,9,10], jejichž souhrn vyjadřuje podrobná Craigova klasifikace [11]. První zprávy o možnostech léčby uvedli ve svých pracích Hippocrates [12], Galen a Paulus Aegineta, ve kterých doporučovali konzervativní léčbu. S rozvojem moderní medicíny se začalo mluvit o třech typech poranění akromioklavikulárního kloubu, které byly v souvislosti s postižením vazů. Do dnešní doby bylo vypracováno více než šedesát různých operací k řešení III. typu poranění akromioklavikulárního skloubení [13]. Společným cílem je obnovit stabilitu a funkci akromioklavikulárního skloubení. V naší práci jsme se zaměřili na techniku stabilizace pomocí háčkové klavikulární dlahy.

Indikace k použití klavikulární háčkové dlahy jsou následující:

• luxace typu Tossy III, Rockwood III–V,
• zlomeniny laterální třetiny klíčku typu II Allman-Neerovy klasifikace.

Ke stabilizaci klavikulární háčkovou dlahou nejsou indikace v následujících případech:

• stabilní zlomeniny laterální třetiny klíčku,
• typ Tossy I–II, Rockwood I–II,
• akutní infekt.

MATERIÁL A METODIKA

Do retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 40 pacientů, kteří byli operováni s využitím stabilizace pomocí háčkové klavikulární dlahy. Výsledky byly srovnávány s kontrolním souborem 40 pacientů, operovaných na stejném pracovišti metodou tahové cerkláže.

Z pohledu na charakter poranění bylo z celkového počtu pacientů v hlavním souboru 35 operováno pro akromioklavikulární luxaci Tossy III, u 3 pacientů byla kombinace akromioklavikulární luxace a zlomeniny laterálního konce klíční kosti, ve 2 případech se jednalo o izolovanou zlomeninu laterálního konce klíční kosti. Ke stabilizaci jsme používali titanový implantát s pevnou výškou háku, následně implantát typu LCP. Parametrem, který byl důležitý pro rozhodování stran sutury korakoklavikulárních vazů, byla doba od vzniku úrazu do operačního zákroku. V průměru tato doba činila 13,1 dne, ovšem v souboru jsou zahrnuti i pacienti po selhání tahové cerkláže provedené na jiném pracovišti (doba od úrazu k reoperaci u nás 75 a 79 dní), jeden pacient, který původně s operací nesouhlasil (36 dní), a jeden, který k nám byl přeložen z jiného pracoviště, kde původně ležel pro polytrauma (46 dní). U jednoho pacienta jsme vzhledem k věku (ročník 1982) provedli plastiku transpozicí ligamentum coracoacromiale 36. den od úrazu. Pokud byla doba od úrazu delší než 10 dní, standardně jsme revizi korakoklavikulárních vazů neprováděli. Průměrná délka hospitalizace byla v našem souboru 4,4 dne.

VÝSLEDKY

V hodnocení výsledků jsme se zaměřili na několik oblastí.

Peroperační zhodnocení výsledného postavení po zavedení implantátu:

Po správném zavedení háku dlahy bylo obnoveno postavení v akromioklavikulárním skloubení v rovině horizontální i předozadní. Při špatně zavedeném háku dlahy příliš ventrálně dojde následně i k ventrálnímu posunu laterálního konce klíčku. Důležitá je i správná volba výšky háku – 12, 15 nebo 18 mm.

Hodnocení pevnosti a stability montáže

Při správně zavedeném implantátu byla hybnost v ramenním kloubu zcela volná, bez omezení rozsahu, bez známek kontaktu konce dlahy s hlavicí humeru. Manipulací se zarouškovanou končetinou jsme ověřili dobrou stabilitu při zachovalém fyziologickém pohybu akromia vůči artikulujícímu konci klíčku.

Hojení měkkých tkání

U 40 pacientů jsme ve dvou případech zaznamenali drobné stehové píštělky v podkoží se sterilním kultivačním nálezem, v obou případech došlo po odstranění podkožních stehů do týdne k vytvoření krusty bez další sekrece či zánětlivých projevů. U jednoho pacienta se vyskytla 3. týden od operace komunikace s implantátem, přestože rána byla zhojena per primam intentionem a byly odstraněny stehy. Jednalo se o komunikaci šíře 5 mm s pozitivním kultivačním nálezem, kde jako agens bylo prokázáno Escherichia coli. Pacient byl léčen ambulantně s podáváním antibiotik dle citlivosti a lokální terapií. Reakci kolem kovu jsme na RTG nezaznamenali v žádném případě.

Hodnocení RTG snímků

Na předoperačních – úrazových – RTG snímcích jsme v případě akromioklavikulární luxace hodnotili vzájemné postavení klíčku a akromia podle klasifikačních kritérií dle Tossyho. Snímky byly prováděny ve standardní předozadní projekci, doplněné o mírně šikmou projekci s nakloněním RTG paprsků 10–15 stupňů proximálně. V případech nejasností k odlišení II. a III. typu akromioklavikulární disociace jsme používali zátěžový test. Abychom vyloučili faktor subjektivního hodnocení, měřili jsme korakoklavikulární vzdálenost u každého pacienta předoperačně i pooperačně, následně i po odstranění implantátu.

Po odstranění implantátu jsme nezaznamenali změnu korakoklavikulární vzdálenosti od doby, kdy byla měřena ještě s implantátem in situ. Dalším měřeným parametrem byla šířka akromioklavikulárního skloubení. Námi naměřené výsledky u všech pacientů prokazují průměrnou pooperační šířku akromioklavikulárního kloubu 6,79 mm, po extrakci implantátu 7,03 mm, což je těsně na horní hranici normy.

Pro techniku stabilizace akromioklavikulárního skloubení s využitím háčkové dlahy je specifický výskyt tzv. „acromion irritation“. Jedná se o jev, který lze pozorovat jako projasnění kolem háčku na spodní ploše akromia a je reakcí na místní dráždění spodní plochy akromia horní a zadní plochou háčku dlahy. Subjektivně je tento jev doprovázen bolestí ramene v oblasti akromia a pod lopatkou, s omezením hybnosti v ramenním kloubu. V našem souboru se tento jev vyskytl celkem v 11 případech. Situace je dobře vidět na Obr. 3, Obr. 4 ukazuje na otěr háku vyjmuté dlahy v místě kontaktu s akromiem.

Sledovali jsme interval, za který byla iritace akromia prokazatelná na RTG snímku. Tento interval byl průměrně 21,5 týdne od operace. Pacienti s prokázanou iritací akromia byli po extrakci implantátu bez potíží.

Ošetření laterální zlomeniny klíčku háčkovou dlahou dokumentují Obr. 5, 6.

Na Obr. 7 je patrný peroperační výsledek implantované dlahy a sutury vazů, kde černá šipka ukazuje na suturu korakoklavikulárních vazů, bílá šipka ukazuje na štěrbinu akromioklavikulárního kloubu s resekovaným diskem.

Pooperační péče, hodnocení hybnosti

Fixaci operované končetiny jsme ponechávali standardně do odstranění stehů, následuje pasivní rehabilitace ramenního kloubu. Od 3. do 6. týdne po operaci byla zahájena aktivní rehabilitace s limitem abdukce 90° a flexe 60°. Po 6 týdnech od operace doporučujeme pacientům rehabilitaci do plného rozsahu pohybu. S výjimkou tří pacientů, u kterých byla provedena artroskopická subakromiální dekomprese pro syndrom tísně v subakromiálním prostoru, a jedné pacientky s předoperační parézou operované končetiny bylo u zbylých pacientů dosaženo obnovení plného rozsahu pohybu v ramenním kloubu nejdéle po 8 týdnech od operace. Constant-Murley skóre bylo u 24 pacientů (61,5 %) výborné, u 12 pacientů (30,8 %) dobré a u výše uvedených tří pacientů před ASD uspokojivé (72, 74 a 78). Celkově tedy 92,3 % pacientů spadalo do skupiny výborných a dobrých výsledků, 7,7 % do skupiny uspokojivých.

Srovnání výsledků s technikou tahové cerkláže

Hojení měkkých tkání bylo u tahové cerkláže zatíženo větším počtem komplikací než v případě stabilizace háčkovou dlahou. Infekční komplikace jsme v kontrolním souboru zaznamenali celkem v sedmi případech, 5krát se jednalo o povrchní infekt, 2krát o hluboký. Jako agens byl prokázán Staphylococcus aureus. Přehled infekčních komplikací ukazuje Tab. 4. Větší výskyt komplikací hojení měkkých tkání u tahové cerkláže si vysvětlujeme drážděním měkkých tkání s iritací a perforací kůže prominujícími konci drátů s následnou bakteriální infekcí.

Mechanické komplikace se vyskytly u tahové cerkláže celkem v 15 případech, následkem čehož došlo 5krát k redislokaci v akromioklavikulárním skloubení. Jednalo se o prasklou kličku, prasklý Kirschnerův drát, prominenci konce Kirschnerova drátu přes kůži a jeho vycestování. U hlavního souboru pacientů operovaných pomocí háčkové dlahy jsme podobné komplikace způsobené prominencí či selháním materiálu nezaznamenali. Mechanické komplikace dokumentuje Tab. 5.

Statistická analýza souboru pacientů

Parametry hlavního souboru pacientů byly statisticky vyhodnoceny ve spolupráci s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně. Zahrnuto bylo celkem 38 pacientů (N=38), u nichž byla korakoklavikulární vzdálenost minimálně o 50 % nad normu, tedy s ligamentózní lézí. Izolované zlomeniny klíčku nebyly zahrnuty. Z výsledku analýz vyplývá, že C-C vzdálenost pooperační se statisticky významně neliší od této vzdálenosti po extrakci implantátu (p = 0,237), v průměru došlo po extrakci k prodloužení o + 0,1 mm. Srovnání vzdálenosti akromioklavikulární pooperační a po extrakci implantátu neukázalo žádný statisticky významný rozdíl (p = 0,104). Vzdálenost C-C ≤ 11 mm vykázalo po operaci i po extrakci cca 87 % pacientů. Vzdálenost A-C ≤ 7 mm vykázalo po operaci i po extrakci cca 60–61 % pacientů. Výsledky ukazuje Tab. 6a, b, c, d.

DISKUZE

Velký počet všech používaných technik stabilizace akromioklavikulární luxace dokazuje, že ve strategii ošetření kompletní akromioklavikuární luxace prakticky neexistuje zcela jednoznačný názor. Přes počáteční tendence konzervativní terapie dnes platí, že III. typ dislokace je indikován k operační léčbě [5,13,17,18,19,20,21]. U subluxace II. typu je názor nejednotný, nicméně symptomatické subluxace akromioklavikulárního kloubu by měly být chirurgicky řešeny. Z faktorů, které ovlivňují dlouhodobé výsledky operační léčby, jsou zásadní rozvoj artrotických změn akromioklavikulárního skloubení a recidivující nestabilita. Artrotické změny mohou být vystupňovány následkem traumatu. Pro výskyt primárních artrotických změn není výjimkou věková hranice kolem 40 let [22,23]. Přetrvávající nebo recidivující nestabilita jako druhý faktor rozvoje pooperačních artrotických změn je především následkem nesprávně nebo neúplně ošetřených vazivových struktur. Rekonstrukce vazů u čerstvých poranění je stále diskutovanou otázkou. Zřejmě nejnovější publikací v tomto směru je práce autorů Kazda, Paša, Pokorný [16], kde ve výsledném zhodnocení nebyl nalezen klinický rozdíl mezi akromioklavikulární stabilizací se suturou vazů a prostou stabilizací bez sutury vazů. V našem souboru pacientů jsme prováděli suturu korakoklavikulárních vazů u všech čerstvých poranění. Volba implantátu dnes jednoznačně mluví ve prospěch LCP, zejména pokud se jedná o kombinaci se zlomeninou zevní třetiny klíčku. Pozornost je třeba věnovat správné výšce háčku dlahy. Malá výška háku může mít za následek špatné usazení dlahy a hyperkorekci v akromioklavikulárním skloubení, event. kalcifikace v oblasti korakoklavikulárních vazů. Naopak velká výška háku vede k nedostatečné repozici, problematické adaptaci jednotlivých konců vazivových struktur a zhojení s distrakcí v akromioklavikulárním skloubení. Při zbytečně dlouhém ponechání háčkové dlahy může dojít ke dráždění spodní plochy akromia s typickým nálezem na RTG. Původně byl interval pro odstranění implantátu stanoven na 3 až 6 měsíců, nyní platí hranice 12 týdnů od operace. V korelaci s našimi výsledky lze toto považovat jako prevenci vzniku tohoto jevu. Ve třech případech jsme provedli artroskopickou subakromiální dekompresi u pacientů, kteří měli klinické příznaky impingement syndromu. Příčina byla ve fibróze subakromiálního prostoru, po jejím uvolnění jsme verifikovali intaktní m. supraspinatus, bez mechanického kontaktu háku dlahy s ramenním kloubem či rotátorovou manžetou. Součástí zákroku bylo i odstranění implantátu. Vzhledem k tomu, že jsme nenašli souvislost klinického stavu s RTG a artroskopickým nálezem a navíc se jednalo o fyzicky velmi aktivní jedince, vidíme příčinu fibrózy subakromiálního prostoru v přehnané časné rehabilitaci. Při srovnání stabilizace háčkovou dlahou s metodou tahové cerkláže vidíme jednoznačný přínos především ve stabilitě, ale i nižším výskytu infekčních komplikací. Proti naopak mluví stránka ekonomická. Dva uvedené případy laterálních zlomenin klíčku bez léze korakoklavikulárních vazů v našem souboru se nedají s technikou tahové cerkláže srovnávat, a proto také byly ze statistického hodnocení vyjmuty. Nicméně cílem naší práce bylo ověřit stabilizaci háčkovou dlahou i v případě zlomenin akromiálního konce klíčku. Naše výsledky jsou srovnatelné s literárními údaji autorů, kteří se zabývali stabilizací akromioklavikulární luxace pomocí háčkové dlahy [14,24,25,26,27,28,29,30,31] nebo jinými technikami [15,16]. Zajímavou technikou miniinvazivního přístupu ke stabilizaci akromioklavikulárního skloubení je systém MINAR (Minimal INvasive Ac Joint Reconstruction), který využívá silného vlákna a fixačních podložek podobně jako při operaci zkřížených vazů kolena. S technikou háčkové dlahy má i stejná indikační kritéria, navíc je vhodný k řešení chronických nestabilit.

ZÁVĚR

Na základě analýzy výsledků souboru pacientů lze konstatovat, že stabilizaci háčkovou dlahou je možno považovat za jednoduchou, rychlou a spolehlivou metodu. Nicméně technika tahové cerkláže je zřejmě stále nejrozšířenější metodou akromioklavikulární stabilizace. Použití háčkové dlahy vidíme jako výhodné zejména u mladých, fyzicky aktivních pacientů nebo profesionálních sportovců, pro které je rychlý návrat do plné zátěže prioritou. Robustní konstrukce implantátu prakticky vylučuje možnost jeho selhání. Prozatím se nemůžeme vyjádřit k dlouhodobým výsledkům, neboť tuto techniku používáme od roku 2008.

Seznam zkratek:

• AC skloubení – akromioklavikulární skloubení
• LCP – Locking Compression Plate
• RTG – rentgen
• ASD – artroskopická subakromiální dekomprese
• C-C – korakoklavikulární
• A-C – akromioklavikulární

MUDr. Michal Reška

Fillova 13

638 00 Brno

e-mail: Michal.Reska@seznam.cz