Pneumatóza střevní stěny a plyn v portálním žilním řečišti

Plyn v portálním žilním řečišti a pneumatóza střevní stěny jsou raritními, ale důležitými rentgenologickými nálezy. Při jejich současném výskytu je vysoká pravděpodobnost ischemického postižení střeva s vysokou mortalitou. Prezentujeme případ 82leté pacientky, akutně přijaté na naši kliniku s uvedeným rentgenologickým nálezem.

Klíčová slova:
plyn v portálním žilním řečišti – pneumatóza střevní stěny – ischemie střeva

Úvod

Přítomnost plynu ve stěně střevní (PI – pneumatosis intestinalis) a plyn v portálním řečišti (PVG – portal venous gas) jsou ojedinělými rentgenologickými nálezy [1,7] s různou etiologií a klinickou závažností [3,8,10,12, 15,18]. Jejich současný výskyt vyvolává podezření na akutní střevní ischemii s vysokou letalitou [6,16,18]. Je důležitá korelace s klinickým nálezem a stanovení optimálního diagnosticko-terapeutického postupu.

Kazuistika

Pacientka, 82 let, byla přivezena RZP pro bolesti břicha s poruchou pasáže trvající 24 hodin.

V osobní anamnéze hypertenze, DM 2. typu na konvenčním inzulinovém režimu, cholecystolitiáza, stp. ERCP s EPT pro cholangoitidu, chron. ICHS, stp. IM s opakovanou aplikací stentů do r. circumflexus a. coronariae l.dx., opakovaně tranzitorní ischemická ataka a synkopa bez objasnění příčiny. Klinicky obraz ileózního stavu potvrzen zobrazovacími metodami (RTG, UZ). Laboratoř bez významné patologie. Bylo doplněno CT vyšetření (p.o. a i.v. kontrast) k ozřejmění příčiny ileózního stavu s nálezem dilatace kliček tenkého i tlustého střeva s hladinkami s pneumatózou stěny žaludku a tenkého střeva a plynem v portálním řečišti (Obr. 1 a), b). V arteriální fázi patrná kontrastní náplň a. mesenterica superior (AMS) a jejích hlavních odstupujících větví. Provedena akutní operace s nálezem nekrózy střeva v rozsahu jejunum-cékum bez jasné hranice, maximum změn na ileu, bez evidentní mechanické překážky. Pulzace AMS hmatné do periferie. Jako pokus o život zachraňující výkon byla provedena resekce tenkého střeva s ponecháním 100 cm proximálního jejuna, ileocekální resekce a konstruována jejuno-ascendento anastomóza koncem ke straně. Definitivní histologie: preparát jejunum – cékum submukóza překrvena, sliznice ložiskově až nekrotická, ostatní vrstvy střevní stěny vitální. 4. pooperační den pro zhoršení klinického stavu pacientky provedeno kontrolní kontrastní CT břicha s překvapivím nálezem: parciální regresí plynné náplně v portálním řečišti a úplnou regresí plynné náplně ve stěně žaludku a zbylých tenkých kliček v horní mezenterické žíle (Obr. 2). CT vyšetření neobjasnilo zhoršení klinického stavu, proto tentýž den second look revize – střevo vitální, anastomóza suficientní, pulzace AMS hmatné. Pooperační průběh byl komplikován 13. den masivní enteroragií bez průkazu zdroje krvácení endoskopicky, proto doplněna angiografie s nálezem úniku kontrastní látky z větve AMS v oblasti anastomózy, provedena embolizace Gelasponem a coilingem (Obr. 3a), b). Dva měsíce po operaci pacientka již v domácím prostředí se subjektivně dobrou kvalitou života, se syndromem krátkého střeva (3–4 stolice/den) na kombinované výživě – perorálně diabetická dieta a parenterální výživa 1000 ml na noc.

Diskuze

Akutní střevní ischemie je náhlou příhodou břišní s letalitou 75–90 % [3]. Je způsobená nedostatečným průtokem krve do nebo ze střeva. Náhlé přerušení krevního toku do a. mesenterica superior je nejčastěji vyvoláno embolizací (v 50 %), méně často trombózou v terénu ateromatózně poškozených mezenteriálních tepen nebo jejich disekcí. Neokluzivní intestinální ischemie odpovídá za 20–30 % akutních intestinálních ischemií, k ischemii zde vede hypovolemie nebo kardiogenní šok [2].

Z hlediska postižení střevní stěny se dělí do tří stadií [16]: Stadium I – ischemické léze jsou omezené na sliznici a jsou reverzibilní (reverzibilní ischemická enteritida), stadium II – nekróza sliznice a submukózy, může vést k fibrotickým strikturám Stadium III – celá střevní stěna je nekrotická. Střevní ischemie vede k porušení slizniční bariéry a v kombinaci s distenzí kliček a produkcí plynu bakteriemi vede k úniku střevního plynu do mezenteriálniho žilního řečiště. CT nález PVG je v 70 % způsoben právě střevní ischemii [1] a v kombinaci s přítomností plynu transmurálně je silným prediktivním faktorem pro ischemické postižení střeva [9]. Ale i jiné příčiny jsou možné – divertikulitida [14], ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, gastropareza po úrazu, chemoterapie [5] a další [1,13,17,19].

Vzhledem k anamnéze pacientky (synkopy, tranzitorní ischemické ataky), CT nálezu PVG a PI, peroperačnímu a histologickému nálezu se domníváme, že pacientka měla neokluzní střevní ischemii ve II. stadiu postižení střevní stěny (i když makroskopicky se jevilo postižení horší). Otázkou zůstává, jak rozsáhlý výkon u ileózní pacientky se střevní ischemii při makroskopicky nejednoznačné hranici bylo potřeba provést? Obecně platí, že v případě diagnostiky PVG s podezřením na střevní ischemie je indikován „agresivní“ přístup – urgentní laparotomie s resekcí nekrotického střeva [2,4,9,11]. K peroperačnímu ověření vitality střevní stěny lze použít metodu fluorescence pomocí intravenózně aplikovaného fluoresceinu, který má v kombinaci s ultrafialovým světlem za následek světelnou fluorescenci vitálních tkání. U operace by měl být přítomen nejzkušenější chirurg ve službě.

V případě embolizace nebo trombózy AMS by měl operaci předcházet pokus o endovaskulární rekanalizaci.

Závěr

Současný výskyt plynu v portálním žilním řečišti a pneumatóza střevní stěny je silným prediktivním faktorem pro střevní ischemii. V diagnostice je klíčové kontrastní CT vyšetření. V případě okluzní intestinální ischemie radiologická intervence předchází urgentní chirurgickou revizi.

MUDr. Mgr. Jan  Zajak

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jan.zajak@fnmotol.cz