Zhoubné nádory jícnu v České republice

Úvod:
Analýza dat o incidenci, mortalitě a základních údajích o léčbě zhoubných onemocnění jícnu v České republice a stanovení možných cest ke zlepšení současného stavu.

Materiál a metodika:
Analýza provedena z údajů Národního onkologického registru zhoubných onemocnění ÚZIS ČR a z registru hrudních výkonů Sekce hrudní chirurgie České chirurgické společnosti. Z analýzy odborného písemnictví vyplývají obecně uznávané rizikové faktory pro vznik zhoubných nádorů jícnu.

Výsledky:
Zhoubné nádory jícnu představují 0,7 % ze všech solidních zhoubných nádorů v ČR (1,1 % u mužů a 0,2 % u žen). V rozmezí let 1977 až 2008 vzrostla incidence z 2 případů na 5,4 na 100 000 obyvatel a mortalita z 1,9 na 4,1 případů na 100 000 obyvatel. V absolutních číslech byla v r. 2008 incidence 561 osob (5,4 na 100 000 obyvatel). Mortalita pak byla v absolutním počtu 452 zemřelých (4,3 na 100 000 obyvatel) a prevalence (počet žijících s nádorem nebo s jeho anamnézou) 791 osob (7,6 na 100 000 obyvatel). V mezinárodním srovnání je Česká republika v incidenci na 84. místě ve světě a 17. místě v Evropě (mortalita 85. místo ve světě a 18. místo v Evropě). V České republice je nejvyšší incidence v kraji Moravskoslezském a Zlínském (6,1 na 100 000), nejnižší pak v kraji Plzeňském (4,2) a Vysočina (4,1). Průměrný věk při zjištění diagnózy je u mužů 62 let a u žen 68 let, maximum výskytu mezi 55 a 69 lety u mužů a mezi 58 až 79 lety u žen. V době stanovení diagnózy převažují vyšší stadia onemocnění. V r. 2008 bylo ze zjištěných onemocnění 28 % v I. a II. stadiu, 60 % bylo ve III. a IV. stadiu a u 12 % nebylo stadium určeno. Pětileté přežívání u léčených pacientů z analýzy období 2004 až 2007 bylo celkově 15,5 %. U I. a II. stadia bylo pětileté přežívání 30 %, u III. stadia 12 % a IV. stadia 2 %. Při srovnání analýzy periody 2004 až 2007 s analýzou období 2000 až 2003 došlo u I. a II. stadia ke zlepšení o 10 % a u III. stadia o 4 %. Podle registru hrudních výkonů Sekce hrudní chirurgie z let 2007 až 2010 se hrudní výkony provádějí v České republice na 19 až 22 pracovištích, resekce jícnu pak na 13 až 14 pracovištích, ale jen u 8 až 9 pracovišť je frekvence těchto výkonů 10 a více operací za rok. Na pracovišti autorů bylo provedeno v posledních pěti letech 53 resekcí a náhrad jícnů s pooperační mortalitou 3,8 % a celkovou pooperační morbiditou 23 %. V 49 % se jednalo o adenokarcinom.

Závěr:
Karcinom jícnu patří svým výskytem v naší populaci mezi méně časté nádory. Z analýzy vyplývají oblasti České republiky s vyšším výskytem a nejvíce ohrožená věková skupina mužů. Již dříve byly prokázány jako významné rizikové faktory spinocelulárního karcinomu kouření a požívání alkoholu, u adenokarcinomu je to především Barrettův jícen. K dalším rizikovým skupinám patří nemocní s achalazií a strikturami po poleptání jícnu. Přijatelných léčebných výsledků lze dosáhnout jen u nižších stadií onemocnění, a na místě by proto byla snaha o aktivní vyhledávání těchto nemocných v rizikových oblastech a skupinách v rámci preventivních programů. Zatím u nás nejsou přijaty obecně akceptované zásady pro sledování těchto rizikových skupin. Chirurgická léčba je vysoce specializovanou činností hrudních chirurgů zaměřených na problematiku jícnu a správná je koncentrace nemocných do center.

Klíčová slova:
zhoubné nádory jícnu – epidemiologie – léčba – výsledky

ÚVOD

Zhoubné nádory (ZN) jícnu představují v České republice (ČR) jen něco méně než 1 % ze všech solidních maligních nádorů a incidencí 4,9 onemocnění na 100 000 obyvatel patříme mezi země se středním výskytem tohoto onemocnění. Převážná část ZN jícnu je odhalena až v pokročilém stadiu, když se onemocnění projeví poruchou polykání a často jde již o generalizaci onemocnění. Tomu odpovídají i špatné léčebné výsledky. Pětileté přežívání u léčených pacientů je 15,5 % a horší výsledky jsou jen u zhoubných nádorů plic, jater a slinivky břišní. Zahraniční zkušenosti ukazují, že je možno dosáhnout lepších léčebných výsledků. Předkládaná analýza by chtěla pomoci k hledání této cesty.

MATERIÁL A METODIKA

Údaje o léčení nemocných se solidními nádory v České republice jsou shromažďovány v Národním onkologickém registru (NOR). Data jsou uložena v elektronické podobě a pomocí originálního softwaru, nazvaného Systém pro vizualizaci onkologických dat (SVOD), je možné přehledné grafické zpracování různých kombinací uložených parametrů [1]. Řada důležitých údajů z této rozsáhlé databáze je přehledně zpracována i v nedávno vydané monografii Czech cancer care in numbers 2008–2009 [2]. Statistická analýza údajů o zhoubných nádorech jícnu v České republice byla provedena z databáze NOR a z registru hrudních výkonů Sekce hrudní chirurgie České chirurgické společnosti [3]. Z analýzy odborného písemnictví vyplývají pak obecně uznávané rizikové faktory pro vznik zhoubných nádorů jícnu.

VÝSLEDKY

Zhoubné nádory jícnu představují 0,7 % ze všech solidních zhoubných nádorů v ČR (1,1 % u mužů a 0,2 % u žen). V rozmezí let 1977 až 2008 vzrostla incidence z 2 případů na 5,4 na 100 000 obyvatel a mortalita z 1,9 na 4,1 případu na 100 000 obyvatel. V absolutních číslech byla v r. 2008 incidence 561 osob (5,4 na 100 000 obyvatel). Mortalita pak byla v absolutním počtu 452 zemřelých (4,3 na 100 000 obyvatel) a prevalence (počet žijících s nádorem nebo s jeho anamnézou) 791 osob (7,6 na 100 000 obyvatel). V mezinárodním srovnání je Česká republika v incidenci na 84. místě ve světě a 17. místě v Evropě (mortalita 85. místo ve světě a 18. místo v Evropě). V České republice je nejvyšší incidence v kraji Moravskoslezském a Zlínském (6,1 na 100 000), nejnižší pak v kraji Plzeňském (4,2) a Vysočina (4,1). Průměrný věk při zjištění diagnózy je u mužů 62 let a u žen 68 let, maximum výskytu mezi 55 a 69 lety u mužů a mezi 58 až 79 lety u žen. V době stanovení diagnózy převažují vyšší stadia onemocnění. V r. 2008 bylo ze zjištěných onemocnění 28 % v I. a II. stadiu, 60 % bylo ve III. a IV. stadiu a u 12 % nebylo stadium určeno. Pětileté přežívání u léčených pacientů z analýzy období 2004 až 2007 bylo celkově 15,5 %. U I. a II. stadia bylo pětileté přežívání 30 %, u III. stadia 12 % a IV. stadia 2 %. Při srovnání analýzy periody 2004 až 2007 s analýzou období 2000 až 2003 došlo u I. a II. stadia ke zlepšení o 10 % a u III. stadia o 4 % (Obr. 1 až 10).

Podle registru hrudních výkonů Sekce hrudní chirurgie z let 2007 až 2010 se hrudní výkony provádějí v České republice na 19 až 22 pracovištích, resekce jícnu pak na 13 až 14 pracovištích, ale jen u 8 až 9 pracovišť je frekvence těchto výkonů 10 a více operací za rok [3].

V letech 2001–2005 bylo každoročně v České republice diagnostikováno v průměru 457 nemocných se zhoubným novotvarem jícnu. Primární operační léčba u nově diagnostikovaných zhoubných novotvarů jícnu byla provedena jen u 181 nemocných, tedy v necelých 40 % zjištěných nádorů, a za radikální byl výkon považován jen u 89 nemocných, tj. v 19,6 % všech diagnostikovaných případů. Primární operační léčba byla v 51 % jediným léčebným postupem a u 49 % operovaných byla chirurgická terapie kombinována s dalšími léčebnými modalitami (chemo-radioterapie) [4].

V uplynulých deseti letech bylo v českém písemnictví publikováno jen několik prací z menšího počtu pracovišť, kde se provádí jícnová chirurgie zaměřená na chirurgickou léčbu karcinomu jícnu [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Z těchto zveřejněných dat nelze podrobněji z celostátního pohledu analyzovat další údaje o léčbě a výsledcích léčení karcinomu jícnu, než jaké byly získány z databáze NOR. Bylo by jistě žádoucí vytvořit v budoucnu celostátní registr těchto operací, z něhož získané a analyzované údaje by mohly pomoci zlepšit výsledky na tomto poli.

Chirurgie karcinomu jícnu v zrcadle olomoucké jícnové chirurgie

První autor tohoto sdělení se dlouhodobě zabývá léčbou karcinomu jícnu. Na I. a II. chirurgické klinice Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty v Olomouci se věnoval této problematice v letech 1970–2006 [12, 13, 14, 15]. Postupně byly hodnoceny soubory nemocných. V roce 1976 to bylo 277 operovaných z let 1945–1975, v roce 1983 61 operovaných z let 1976–1980 a v roce 1993 pak sestava dalších 54 operovaných z let 1986– 1992. Pro toto období je charakteristický vysoký podíl paliativních výkonů (by passy, chirurgické zavádění jícnových endoprotéz) a vysoká pooperační úmrtnost kolísající mezi 20–30 % po radikálních operacích. V posledních dvaceti letech se v tomto ohledu situace radikálně změnila díky zlepšené kolemoperační intenzivní péči a pokrokům v chirurgické taktice a technice. Běžné se stalo užití moderních staplerů a stále častěji se využívá i možností miniinvazivní chirurgie. Poslední z Olomouce publikovaná práce [11] prezentuje sestavu 178 resekcí jícnu z let 2000–2009. Pooperační mortalita do 30 dnů byla 4,5 % (8 nemocných), nejčastější byly plicní komplikace v 31 %, píštěl v krční anastomóze v 7,3 %, paréza zvratného nervu v 9 %. U 54,5 % operovaných byl využit videoasistovaný přístup k mobilizaci jícnu, zpravidla laparoskopický. V 55 % se jednalo o adenokarcinom. Obdobné výsledky byly dosaženy v posledních pěti letech na chirurgickém oddělení nemocnice a Komplexního onkologického centra (KOC) v Novém Jičíně, kde byly uplatněny zkušenosti olomoucké jícnové školy. Od roku 2007 zde byl zahájen pravidelný program chirurgického léčení nitrohrudních malignit. V KOC Nový Jičín bylo v tomto období vyšetřeno celkem 193 nemocných s karcinomem jícnu, k operaci bylo indikováno 38 % nemocných. Celkem bylo dosud provedeno 53 resekcí a náhrad jícnu (2 pro benigní strikturu). Pooperační mortalita do 30 dnů byla 3,8 % (2 nemocní). Celková morbidita je 23 %, nejčastější byly plicní a kardiální komplikace v 17 % a 6 %, píštěl v krční anastomóze vznikla v 7,5 %, paréza zvratného nervu v 9 %. Takřka u všech nemocných byla operace zahájena laparoskopickou revizí k ověření operability a u 50 % operovaných byl využit videoasistovaný přístup k mobilizaci jícnu, 19krát torakoskopický, 5krát laparoskopický a 1krát pomoci operačního robotu, 49 % nemocných mělo adenokarcinom. Olomoucká pracoviště se zasloužila od počátku devadesátých let minulého století o zavedení miniinvazivního řešení polykání pomocí stentů u nemocných s inoperabilními nádory jícnu v České republice, což předtím bylo řešeno výhradně gastrostomií [16, 17, 18].

DISKUZE

Z hlediska epidemiologie, etiopatogeneze a lokalizace nádorů ezofagu je důležité rozlišovat mezi spinocelulárním karcinomem a adenokarcinomem jícnu. Oficiální statistická data však zpravidla uvádějí celkový výskyt a mortalitu karcinomu jícnu a jen zřídka se přesně rozlišují histologické subtypy. Největší výskyt je uváděn ve Střední Asii a Jižní Americe a u Američanů afrického původu. Mimořádně vysoká incidence je v určitých oblastech Číny, v Japonsku, Indii a Brazílii. Z evropských zemí pak ve Velké Británii, Irsku a Holandsku. Výskyt spinocelulárního karcinomu v posledních desetiletích stagnuje, zatímco je zřetelný nárůst výskytu adenokarcinomu, zejména u bělošské populace ve vyspělých západních zemích Evropy a v Americe. Zřetelná je i souvislost s výskytem Barrettova jícnu [19, 20, 21]. Z řady epidemiologických studií bylo prokázáno, že kouření a požívání alkoholu má i v našich podmínkách významný vliv na vznik karcinomu jícnu [22, 23]. Významným rizikovým faktorem pro vznik adenokarcinomu dolního jícnu je pak gastroezofageální reflux s následným Barrettovým jícnem. Za rizikový faktor adenokarcinomu je považována i obezita [21, 24]. K dalším stavům se zvýšeným rizikem vzniku karcinomu jícnu patří achalazie, striktury po poleptání jícnu, infekce Helicobacter pylori a papilomatózním virem stejně jako příslušnost k nižším sociálně ekonomickým vrstvám [25, 26, 27]. Typickou lokalizaci pro spinocelulární karcinom je hrudní jícen, zatímco adenokarcinom se až na výjimky vyskytuje v dolní třetině jícnu, zpravidla v souvislosti s Barrettovým jícnem.

Příznivých léčebných výsledků lze dosáhnout jen u nižších stadií onemocnění, a na místě je proto snaha o aktivní vyhledávání těchto nemocných v rizikových skupinách v rámci preventivních programů. V centrálních oblastech Číny s vysokou incidencí spinocelulárního karcinomu jícnu byl vládou organizován screeningový program užívající cytologický odběr z jícnu balonkovým katetrem. Program byl úspěšný v odhalení časných asymptomatických stadií tumoru. Nebyl však prokázán vliv screeningového programu na snížení mortality [28]. V USA ani v západní Evropě není zatím screening pro spinocelulární karcinom jícnu doporučován. Naproti tomu u Barrettova jícnu, kde je prokázané zvýšené riziko vzniku karcinomu, je na místě pravidelné endoskopické sledování s odběrem biopsií. Počáteční stadium karcinomu jícnu nemá žádné specifické příznaky a diagnóza časného tumoru může být stanovena pouze v rámci pravidelného programu endoskopického sledování nebo jako náhodný nález. Program endoskopického sledování je u této rizikové skupiny nutný [29]. Pravidelné sledování těchto nemocných vedlo k podstatnému zvýšení podílu operovaných pro časný adenokarcinom v sestavě chirurgické kliniky v Mnichově v průběhu let 1982 až 2003 z 13,2 % na 49,2 % ze všech operovaných pro karcinom jícnu [30]. Zvýšené riziko výskytu karcinomu jícnu a vhodnost endoskopického sledování se uvádí u nemocných po delší době (10–20 let) od poleptání jícnu a s pokročilou ezofagokardiální achalazií. Chirurgická léčba je vysoce specializovanou činností hrudních chirurgů zaměřených na problematiku jícnu a správná je koncentrace nemocných do center ve smyslu principu high-volume centers (HVC – centra s vysokým počtem operací), což potvrzuje celá řada studií. Vyplývá z nich skutečnost, že při vyšším počtu prováděných operací se zmenšuje pooperační mortalita a morbidita a zlepšují se výsledky léčby. Potřebné počty operací jsou v odborné literatuře uváděny ve velkém rozmezí. Americká studie uvádí jako nízkovolumová centra (LVC – low volume centers) pracoviště s méně než 7 operacemi za rok, kde pooperační mortalita byla více než 15 %, zatímco u HVC byla mortalita 7,5 % [31]. Švédská studie uvádí u LVC méně než 5 operací za rok při mortalitě 10,4 %, u center střední velikosti s 5–15 operacemi za rok byla pooperační mortalita 6,3 % a u HVC s více než 15 operacemi za rok byla mortalita 3,5 % [32]. V holandské studii je v HVC s průměrným počtem 56 resekcí/rok uváděna mortalita 5 % oproti mortalitě 13 % v LVC s méně než 7 resekcemi za rok [33]. Na základě srovnání výsledků center s různým počtem operací docházejí autoři recentní metaanalýzy z roku 2004 k závěru, že ke zlepšení pooperační mortality je nutné provést nejméně 20 ezofagektomií za rok [34]. Některé z těchto studií uvádějí i příznivý vliv počtu operovaných na dlouhodobé 3 a 5leté přežívání [32, 33, 34, 35]. Jiní autoři však vliv počtu operovaných na dlouhodobé přežívání neprokázali [36, 37, 38]. Ukazuje se, že počet operací sám o sobě negarantuje vysokou kvalitu chirurgické péče. Úlohu zde hraje nepochybně nejen osobní zkušenost chirurga, ale ve velké míře zkušenost celého týmu (anesteziologů, intenzivistů, sester a dalšího personálu), od kterého závisí provedení operace, pooperační péče a zvládání případných komplikací. Definice vysokovolumových center není nikde ve světě jasně dána, a jak vyplývá z uvedeného, nemůže být jediným kritériem jen počet provedených operací, ale velkou roli hraje zkušenost celého týmu s ošetřováním závažných a rizikových stavů. Hlavním kritériem opravňujícím provádění ezofagektomií by proto měly být dosažené výsledky daného pracoviště ověřované pravidelným vyhodnocováním kvality chirurgické péče v dané oblasti.

ZÁVĚR

Karcinom jícnu patří v naší populaci svým výskytem 5,4 případu na 100 000 obyvatel (mortalita 4,1 na 100 000 obyvatel) mezi méně časté nádory. Z analýzy vyplývají oblasti České republiky s vyšším výskytem v kraji Moravskoslezském a Zlínském (6,1 na 100 000) a nejvíce ohrožená věková skupina mužů je mezi 55 a 69 lety. Již dříve byly prokázány jako významné rizikové faktory spinocelulárního karcinomu kouření a požívání alkoholu, u adenokarcinomu je to především Barrettův jícen. K dalším rizikovým skupinám patří nemocní s achalazií a strikturami po poleptání jícnu. U většiny nemocných je diagnóza stanovena v pokročilém stadiu. V roce 2008 bylo jen 28 % pacientů v I. a II. stadiu, 60 % bylo ve III. a IV. stadiu a u 12 % nebylo stadium choroby určeno. Pětileté přežívání u léčených pacientů z analýzy období 2004 až 2007 bylo celkově 15,5%. Přijatelných léčebných výsledků lze dosáhnout jen u nižších stadií onemocnění, a na místě by proto byla snaha o aktivní vyhledávání těchto nemocných v rizikových oblastech a skupinách v rámci preventivních programů. Zatím ve světě ani u nás nejsou obecně akceptované zásady pro sledování těchto rizikových skupin a větší pozornost se věnuje pouze sledování nemocných s Barrettovým jícnem. Chirurgická léčba je vysoce specializovanou činností hrudních chirurgů zaměřených na problematiku jícnu a správná je koncentrace nemocných do center. Tyto operace by neměly být prováděny jen příležitostně. V České republice je většina resekcí jícnu prováděna v 9 centrech (z toho s větším počtem operací jsou 3 v Praze). Ještě většímu soustředění pacientů než dosud na menší počet vysokovolumových center bude zřejmě i do budoucna bránit pochopitelná potřeba kontaktu těchto těžce nemocných na jejich bydliště a příbuzné. Konečným kritériem kvality chirurgické péče v jednotlivých centrech není však jen počet provedených operací, ale především dosažené výsledky, které by měly být pravidelně podrobeny auditu a publikovány.

Prof. MUDr. Miloslav Duda, CSc.

Ovesná 6

779 00 Olomouc

e-mail: miloslavduda@klikni.cz