Traumatická ruptura hrudní aorty

Úvod:
Traumatická ruptura hrudní aorty je zatížena vysokou (80–90 %) mortalitou. V posledních letech zaznamenal diagnosticko-léčebný algoritmus zásadních změn. Autoři prezentují zkušenosti Traumatologického centra s diagnostikou a léčbou tohoto závažného poranění.

Materiál a metodika:
Jedná se o retrospektivní studii 24 poranění hrudní aorty, ve 20 (83,3 %) případech jako součást polytraumatu. Průměrný věk nemocných byl 39,4 roku (20–67). Ve většině případů (87,5 %) se jednalo o dopravní úrazy. Multidetektorová celotělová výpočetní tomografie (MDCT) byla základním vyšetřením. 21krát byl stav řešen pomocí endograftu (TEVAR), ve 3 případech pak otevřenou operací.

Výsledky:
Do 30 dní po operaci zemřeli 3 nemocní (12,5 %), 1krát v souvislosti s TEVAR. Morbidita byla 37,5% (oběhová nestabilita, respirační insuficience, bronchopneumonie, endoleak I. typu).

Závěr:
MDCT a TEVAR jsou v současnosti metody první volby v diagnostice a léčbě poranění hrudní aorty. Tato poranění vyžadují vysoce specializovaný multidisciplinární přístup v rámci Traumatologických center s kompletním kardiovaskulárním servisem.

Klíčová slova:
poranění hrudní aorty – diagnostika – léčba

Úvod 

Poranění hrudní aorty (thoracic aortic injury – TAI) je poranění s vysokou mortalitou, která se pohybuje mezi 80–90 %. Jedná se o druhé nejčastější poranění po kraniocerebrálním poranění s následkem smrti. Je často součástí polytraumat s kraniocerebrálním traumatem, poraněním hrudníku, břicha a končetin. Hlavní příčinou tohoto vysoce závažného poranění jsou silniční nehody a pády z vysoké výšky. V současné době je základní diagnostickou metodou multidetektorová výpočetní tomografie (MDCT) doplněná event. jícnovou echokardiografií. Z léčebných možností pak má zásadní význam aplikace hrudního stentgraftu (thoracic endovascular aortic repair – TEVAR).

Materiál a metodika 

Od 1. 1. 2005 do 31. 12. 2011 jsme v Traumatologickém centru LFUK a FN v Plzni řešili celkem 24 poranění hrudní aorty. Průměrný věk zraněných byl 39,4 roku (20–67). V 21 případech (87,5 %) se jednalo o dopravní úrazy, ve 3 případech o pád z výše. Ve 20 případech      (83,3 %) bylo poranění hrudní aorty v rámci polytraumatu. Poměr muži:ženy byl 3:1. Nemocní byli přijati na Emergency, kde bylo provedeno celotělové MDCT s průkazem poranění hrudní aorty (Obr. 1). Byla zahájena léčba beta blokátory, vasodilatanciemi a dle stavu nemocného omezen objem infuzní léčby tak, aby systolický krevní tlak byl do 100 mmHg. Pokud nebyly známky oběhové nestability, řešili jsme nejprve ostatní závažná poranění a odloženě pak TAI. Při oběhové nestabilitě s nálezem hematomu kolem hrudní aorty, hemothoraxu, extravazací kontrastní látky jsme ihned v celkové anestezii implantovali stentgraft, nebo provedli torakotomii. Celkem jsme v 21 (87,5 %) případech stav řešili pomocí TEVAR, jen ve 3 (12,5 %) případech torakotomií s přímou rekonstrukcí aorty (2krát cévní náhrada, 1krát cévní záplata) – Tab. 1. Technika TEVAR je všeobecně známa a na tomto místě ji proto neuvádíme. Jako hrudní stentgrafty jsme použili: Zenith TX2 (COOK) a Valiant Thoracic „free flow“ systém s nekrytým prvým segmentem stentgraftu (Medtronic). Po umístění a rozvinutí stentgraftu jsme provedli jeho fixaci a následně kontrolní digitální subtrakční angiografii (DSA) – Obr. 2. Před propuštěním nemocných z hospitalizace provádíme Rtg snímek hrudníku (Obr. 3) a dále v intervalech 3, 6, 12 měsíců a 1krát ročně Rtg snímek hrudníku a CT AG (Obr. 4).  

Výsledky 

Hodnotili jsme celou skupinu nemocných dohromady bez ohledu na výkon z důvodů malých čísel z hlediska bezprostřední úspěšnosti léčebného postupu. Do 30 dní po výkonu zemřeli 3 nemocní (12,5 %) vesměs po TEVAR. Jedenkrát to bylo v souvislosti se zavedeným stentgraftem (endoleak I. typu s kompresí stentgraftu, následnou neúspěšnou reoperací), u zbývajících pak na komplikující poranění u polytraumatu. 30denní morbidita v celé skupině byla 37,5 % (N=9) – oběhová nestabilita, respirační insuficience, bronchopneumonie, močová infekce, endoleak I. typu, uzávěr a. carotis communis sin. bez neurologického deficitu (Tab. 2). Nezaznamenali jsme výskyt paraplegie dolních končetin ani klaudikační problémy levé horní končetiny při překrytí odstupu levé podklíčkové tepny stentgraftem. 

Diskuze

Úmrtnost na TAI je velmi vysoká a v řadě statistik dosahuje 90 %. Přitom více než 80 % nemocných zemře na místě úrazu. Přibližně 30 % zraněných zemře během prvních 6 hodin hospitalizace a 50 % těchto nemocných nepřežije prvních 24 hodin [1, 2].

TAI vzniká kombinací deceleračního mechanismu a trakce v oblasti relativně nepohyblivého isthmu, tedy v místě spojení pohyblivého aortálního oblouku a nepohyblivé descendentní hrudní aorty.

TAI dělíme dle typu poranění na otevřené, končící okamžitou smrtí a tupé, nejčastější. Z hlediska poranění stěny hrudní aorty pak rozlišujeme kompletní přerušení aorty, částečnou rupturu stěny, intramurální hematom, disekci a nepravé aneuryzma.

Poranění hrudní aorty je velmi častou součástí dalších závažných systémových poranění v komplexu polytraumat, která dále zvyšují již tak vysokou mortalitu zraněných.

V současnosti je diagnostickou metodou volby u polytraumat multidetektorová celotělová výpočetní tomografie (MDCT) s možností 3D zobrazení, které je dostačující k diagnostice TAI. Jícnová echokardiografie může být využita u oběhově stabilních nemocných v rámci diferenciální diagnostiky TAI.

Léčba TAI zaznamenala v posledních několika letech zcela zásadní posun od otevřených operačních výkonů, které jsou zatíženy vysokou mortalitou (15–30 %) a morbiditou (až 50 %), přitom samotná závažná komplikace, jakou je paraplegie, se vyskytuje u 3–25 % případů [3, 4]. Nevýhodou otevřených operací je rozsáhlý výkon u již velmi často hemodynamicky nestabilního nemocného, systémová heparinizace pak může vést k dalšímu krvácení u polytraumatizovaného nemocného s velkým nebezpečím intrakraniálního krvácení. Otevřený přístup vyžaduje jednostrannou plicní ventilaci, kardiopulmonální bypass nebo levo-levý bypass či zástavu oběhu a řízenou hypotermii.

Zavedení endovaskulárních náhrad do řešení TAI přineslo zásadní obrat v číslech mortality a morbidity [5, 6]. Mortalita se pohybuje mezi 5–13 %, pooperační výskyt paraplegie pak klesl na hodnoty 0–3 % ve většině pracovišť zabývajících se TEVAR. Nespornou výhodou endovaskulární léčby je krátký operační čas, minimální krevní ztráty, nízká kardiopulmonální zátěž a poloha na zádech, která je důležitá zejména u současného poranění páteře. K nevýhodám TEVAR patří výskyt endoleaků (až v 15 %), které se ve většině případů řeší endovaskulárně pomocí extenzí. Endoleaky jsou způsobeny zejména nepříhodnou konfigurací hrudní aorty a aortálního oblouku, což může způsobit nedostatečnou fixaci endovaskulární náhrady s nebezpečím jejího kolapsu či distální migrace se všemi závažnými, život ohrožujícími následky. Ostrý úhel mezi obloukem aorty a descendentní aortou je nebezpečný z tzv. „birdęs beak“ fenoménu vedoucího k elevaci proximální části endograftu s nebezpečím jeho migrace či kolapsu. Další nevýhodou TEVAR může být gracilní, sklerotické nebo vinuté přístupové řečiště pro implantaci stentgraftu v oblasti stehenních a pánevních tepen s rizikem jejich poranění při zavádění stentgraftu [7, 8]. V řadě případů namísto společné femorální tepny lze využít jako přístupového řečiště zevní pánevní tepny nebo našitou cévní protézu na výše uvedené tepny sloužící pro lepší vstup endograftu. Důležité z hlediska správného ukotvení stentgraftu je jeho „oversizing“ o 15–20 % v porovnání k průměru hrudní aorty. Heparin lze podat jak systémově, tak místně u polytraumat. Během otevírání stentgraftu je důležitá systémová hypotenze na MAP< 65 mmHg. Proximální fixační zóna má být > 20 mm, přičemž překrytí levé podklíčkové tepny není ve většině případů (s výjimkou dominantní a. vertebralis sin. nebo koronárního bypassu s využitím a. mammaria) nebezpečné a při potížích nemocného lze ve druhé době založit karotikosubklaviální bypass. V našem souboru jsme nezaznamenali tento problém. Pokud je výjimečně nutné využít k fixaci stentgraftu oblast a. carotis communis (zóna 1–2), pak před jeho založením je nutné provést karotikokarotický bypass. Komplikace z embolizace do povodí karotických tepen jsou výjimečné [9, 10]. V současnosti dochází k dalšímu posunu v oblasti TEVAR s vývojem fenestrovaných a tzv. „branch“ endograftů s fixační zónou v oblasti oblouku aorty v místech odstupů jeho větví [11].

Úloha konzervativní léčby v současnosti spočívá v řízené hypotenzi, podávání beta-blokátorů u oběhově stabilních nemocných, kde především v rámci polytraumat jsou pro život zraněného závažná další systémová poranění a kde řešení TAI je možné ponechat na druhou léčebnou dobu. Udržení hypotenze je rovněž nutné jak během TEVAR, tak při otevřené chirurgické léčbě TAI.

Závěr 

TAI jsou poranění s vysokou mortalitou. Velice důležité pro šanci zraněného přežít toto závažné poranění je jeho transport do specializovaného traumatologického centra s vysoce kvalitním kardiovaskulárním multidisciplinárním týmem. TEVAR je v současnosti metodou první volby při řešení poranění hrudní aorty. 

Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

U Českého dvora 11

326 00 Plzeň

e-mail: treska@fnplzen.cz