Osteoplastická dekompresivní kraniotomie – indikace a operační technika

Dekompresivní kraniotomie je na většině pracovišť prováděna formou dekompresivní kraniektomie (osteoklastické dekompresivní kraniotomie), při které je odstraněna kostní ploténka. V situaci, kdy stupeň expanze nevyžaduje provedení dekompresivní kraniektomie, kostní ploténku neodstraňujeme a provádíme tzv. osteoplastickou dekompresivní kraniotomii. Indikujeme ji na podkladě vzájemné korelace následujících parametrů: klinického obrazu, intrakraniálního tlaku, středočarového přetlaku a počtu patologií na počítačové tomografii, aktuálního vlivu antiedematózní terapie, předpokládané progresi otoku mozku a zejména podle velikosti peroperačního defektu tvrdé pleny po durotomii. Dekomprese při osteoplastické dekompresivní kraniotomii je zajištěna durální plastikou a možností elevace nefixované kostní ploténky tlakem edematózní mozkové tkáně. Po ústupu edému mozku elevovaná kostní ploténka spontánně dosedá a přihojí se. Riziko intrakraniálního vpadnutí kostní ploténky je eliminováno šikmým řezem kosti Gigliho pilkou při kraniotomii.

Osteoplastická dekompresivní kraniotomie je účinnou alternativou dekompresivní kraniektomie v případech, kdy stupeň expanze nevyžaduje odstranění kostní ploténky. Její hlavní výhodou je eliminace nutnosti druhé operace – kranioplastiky.

Klíčová slova:
dekompresivní kraniektomie – osteoplastická dekompresivní kraniotomie – alternativa – kranioplastika

ÚVOD

Nitrolebeční hypertenze vzniká následkem zvětšení nitrolebečního obsahu při konstantním objemu nitrolebečního prostoru. Tento nepoměr lze eliminovat zvětšením intrakraniálního prostoru provedením dekompresivní kraniotomie. Přestože nitrolebeční expanze bývá různého stupně, dekomprese se na většině pracovišť nejčastěji provádí formou jednostranné hemisferální dekompresivní kraniektomie (hemikraniektomie, osteoklastické dekompresivní kraniotomie), při které se odstraňuje kostní ploténka. Po dekompresivní kraniektomii (DK) je nezbytné v druhé době provést kranioplastiku, která představuje druhou operaci neprobíhající vždy bez komplikací a prodlužující stonání nemocného. V situaci, kdy stupeň expanze nevyžaduje provedení dekompresivní kraniektomie, kostní ploténku neodstraňujeme a provádíme tzv. osteoplastickou dekompresivní kraniotomii (ODK), operační techniku vyvinutou a běžně prováděnou na našem pracovišti od roku 1971 [1, 2]. Přestože se bezesporu jedná v indikovaných případech o efektivní alternativu DK, není na neurochirurgických pracovištích běžně využívána. Ve sdělení jsou podrobněji popsány a diskutovány indikace a operační technika ODK.

OPERAČNÍ TECHNIKA

Základním požadavkem účinné dekomprese je provedení dostatečně velké fronto-temporo-parieto-okcipitální (FTPO) kraniotomie s odstraněním šupiny kosti spánkové a křídla kosti klínové [3]. Pokud předpokládáme provedení ODK, využíváme při kraniotomii vždy šikmý kostní řez Gigliho pilkou, čímž předcházíme možnému vpadnutí kostní ploténky (Obr. 1). Kostní ploténku nedeperiostujeme a odklápíme ji na stopce temporálního svalu. Duru incidujeme obloukovitě konvexitou směrem k lebeční bázi a nastřihujeme ji dále kolmo po obvodu (Obr. 2). Defekt tvrdé pleny kryjeme štěpem periostu nebo temporální facie (durální plastika). Pokud durální defekt po durotomii v temporální krajině není větší než 10 mm, přiklápíme kostní ploténku na temporálním svalu zpět do kraniotomie, nefixujeme ji, ale pouze volně adaptujeme několika stehy za periost a provedeme suturu skalpu. V případě edému mozku, který rozevře tvrdou plenu více než 10 mm, kostní ploténku odstraňujeme a operaci dokončujeme jako konvenční DK (Obr. 2). Získaný objem při ODK lze zvětšit odbroušením vnitřní laminy kostní ploténky a galeálními nářezy paralelními s kožním řezem. Po ústupu edému mozku nadzdvižená kostní ploténka spontánně dosedá a přihojí se.

INDIKACE

ODK provádíme v případech, kdy je indikován chirurgický dekompresivní výkon (dekompresivní kraniotomie), ale rozsah expanze nevyžaduje odstranění kostní ploténky (provedení DK). Rozhodnutí je založeno na posouzení a vzájemné korelaci několika indikačních parametrů:

• klinický obraz (GCS),
• hodnoty intrakraniálního tlaku (ICP),
• CT nález
  • středočarový přetlak,
  • počet patologií,
• předpokládaná progrese otoku mozku,
• vliv antiedematózní terapie,
• peroperační rozevření tvrdé pleny po durotomii.

Při indikační rozvaze DK versus ODK bereme v úvahu stupeň a míru jednotlivých faktorů. Těžký klinický stav, vysoké hodnoty ICP, významný středočarový přetlak nebo více patologií na CT (např. subdurální hematom + kontuze) nás vedou k odstranění kostní ploténky a naopak. Definitivní rozhodnutí provádíme vždy až během operace. Pokud defekt dury v temporální krajině po durotomii nepřesahuje 10 mm, provádíme ODK, pokud je větší než 10 mm, kostní ploténku odstraňujeme a operaci dokončujeme jako konvenční DK (Obr. 2). Fundamentální při rozhodování je vždy zvážit, zda mozková tkáň při operaci je či není pod vlivem antiedematózní terapie (Manitol), a jestli předpokládáme další progresi otoku mozku. V indikovaných případech, přestože nevznikne defekt tvrdé pleny (je možnost primární sutury), ale očekáváme další vzrůst expanze, provádíme durální plastiku a ODK z preventivních důvodů. Správná indikace ODK není jednoduchá a vychází z mnohaletých zkušeností [4].

DISKUSE

Na myšlenku ODK nás přivedly opakované situace, kdy po mozkové operaci přetrvával otok mozku, nepříliš velký, který by ale při pokusu o primární sešití tvrdé pleny vedl ke kompresi mozkové tkáně. V těchto případech jsme provedli durální plastiku a kostní ploténku nefixovali. Ideu ODK spatřujeme v paralele intrakraniální hypertenze u dětí, u kterých rozestupem švů a roztažením skalpu dochází ke zvětšení nitrolebečního prostoru a tím ke kompenzaci nitrolebeční hypertenze.

Nezbytnou podmínkou účinné dekomprese při ODK je plastika tvrdé pleny. Volná, nefixovaná kostní ploténka pak může být tlakem expandující mozkové tkáně nadzdvižena (Obr. 3). Pokud plastika dury není provedena, nejedná se o dekompresivní kraniotomii. Elevací kosti je získán omezený objem kolem 80 cm³. Základním požadavkem je proto provedení velké FTPO kraniotomie (minimálně 150 cm²) [4, 5]. Omezený objem získaný ODK lze v indikovaných případech (tlustá kostní ploténka, obava z nedostatečné dekomprese) zvětšit ztenčením kostní ploténky odbroušením vnitřní laminy a provedením galeálních nářezů. Dokonalé technické provedení operace předchází ranným pooperačním komplikacím, které snižují účinnost ODK (epidurální hematom, subgaleální hematom, edém temporálního svalu). Je nezbytné zdůraznit, že poúrazový edém skalpu většinou provedení ODK znemožňuje. Výhodou ODK zůstává, že při její malfunkci, umožňuje kostní ploténku ve všech případech dodatečně odstranit.

Vedle rozsahu kraniotomie a dokonalé operační techniky hraje zásadní roli v dostatečnosti dekomprese pečlivá selekce nemocných (indikační kritéria). Definitivní rozhodnutí provádíme vždy až při operaci. Řídíme se naší mnohaletou operační a klinickou zkušeností – pokud se tvrdá plena v temporální krajině rozestoupí do jednoho centimetru a neočekáváme další progresi otoku mozku, je ODK většinou dostatečná (Obr. 2). Vždy je však třeba brát v úvahu, zda mozková tkáň při operaci je či není ovlivněna antiedematózní terapií. ODC provádíme v indikovaných případech také preventivně. Jedná se o situace, kdy aktuální peroperační nález umožňuje provedení primární sutury tvrdé pleny (nevznikl durální defekt), ale očekáváme další progresi expanze nebo otoku mozku.

Na jedné straně se vyskytují případy, u kterých dekomprese ani po hemikraniektomii není dostatečná. Aby bylo dosaženo účinné dekomprese, Park a kol. doporučují u maligních hemisferálních mozkových infarktů dokonce resekovat temporální sval [6]. Na druhé straně jsou situace, kdy je indikována chirurgická dekomprese, ale radikální odstranění kostní ploténky (provedení dekompresivní kraniektomie) není nutné. Jsme přesvědčeni, že tato podskupina z ODK profituje. Na našem pracovišti provádíme ODK přibližně u 25 % nemocných indikovaných k dekompresivní kraniotomii [2, 7].

Dekompresivní kraniotomií se zabývá velké množství prací, ale jen minimum z nich se věnuje technickému provedení operace [8–10, 13]. V literatuře jsme nalezli pouze sporadická sdělení týkající se ODK. Khoo a kol. kostní ploténku fixovali pružnými kousky peritoneálního Raimondiho katétru, čímž byla umožněna elevace kostní ploténky při progresi edému mozku a zabráněno jejímu vpadnutí po jeho ústupu [11]. Ko a kol. kostní ploténku volně fixují titanovými dlahami na dolním (temporálním) okraji a při edému mozku se tak nadzdvihuje jen nefixovaná parasagitální část kosti (obdoba pohybu dveří na pantech). V druhé době, po ústupu edému mozku, dokončí fixaci volného okraje kostní ploténky z malých incizí [12]. Tato modifikace ODK je nevhodná, neboť dobře neplní dekompresivní úlohu (fixovaná temporální část kosti neumožňuje uvolnění temporálního laloku a nezabrání tentoriální herniaci), nezamezí nutnosti druhé operace a navíc je autory chybně označena jako „hinge craniectomy“ (nejedná se o kraniektomii). Obě zmíněné technické modifikace řeší riziko vpadnutí kostní ploténky. Tato eventualita však hrozí pouze v případě, kdy je kraniotomie prováděna kraniotomem, který vytváří kolmý řez a relativně velký kostní defekt. Naše zkušenosti ukazují, že při provádění šikmého řezu kosti Gigliho pilkou není nutné kostní ploténku jakkoli fixovat a riziko intrakraniálního vpadnutí kosti je mizivé. (Obr. 1). Uvažujeme-li o provedení ODK, provádíme kraniotomii vždy Gigliho pilkou.

Domníváme se, že hlavním důvodem, proč ODK nenašla všeobecného rozšíření, je jednak obava z nedostatečné dekomprese a jednak z vpadnutí kostní ploténky po ústupu edému mozku. Pečlivý výběr nemocných indikovaných k ODK a šikmý řez Gigliho pilkou těmto nebezpečím zabrání. Na větším využívání ODK se bezesporu podílí také nechuť a despekt k Gigliho pilce zejména u mladších neurochirurgů. Jsme přesvědčeni, že hlavní výhoda ODK spočívající v odpadnutí druhé operace (kranioplastiky) a ve zkrácení doby hospitalizace převyšuje možná rizika, kterým lze účinně předejít.

ZÁVĚR

Osteoplastická dekompresivní kraniotomie je efektivní alternativou dekompresivní kraniektomie v případech, kdy stupeň expanze nevyžaduje odstranění kostní ploténky. Její hlavní výhodou je eliminace nutnosti druhé operace – kranioplastiky.

Pečlivým výběrem nemocných a dobrou operační technikou zabráníme nedostatečné dekompresi při ODK. Šikmým řezem Gigliho pilkou předcházíme riziku vpadnutí kostní ploténky. V případě malfunkce lze kostní ploténku vždy dodatečně odstranit. Indikační kritéria ODK je třeba objektivizovat v dalších studiích.

Seznam použitých zkratek

• DK – dekompresivní kraniektomie
• ODK – osteoplastická dekompresivní kraniotomie
• FTPO – fronto-temporo-parieto-okcipitální
• GCS – Glasgow coma scale
• ICP – intrakraniální tlak
• CT – počítačová tomografie

MUDr. Jan Mraček

Alej Svobody 27

323 00  Plzeň

e-mail: mracek@fnplzen.cz