Pedální bypass – desetileté zkušenosti

Autoři vyhodnocují soubor 110 pacientů, jimž byl v období říjen 2000–červenec 2009 implantován pedální bypass. Ve všech případech byla končetina ohrožena vysokou amputací a byly vyčerpány možnosti endovaskulární a konzervativní terapie. Žádný pacient během výkonu nezemřel, 30denní pooperační mortalita byla 1,8 %. V průběhu sledování souboru (průměrná délka 30 ± 26,4 měsíce, rozmezí 1,2–91,2 měsíce) došlo k uzávěru 21 bypassů, u 8 z nich se podařilo bypass včasným zákrokem znovu zprůchodnit. Kumulativní pravděpodobnost primární a sekundární průchodnosti pedálních bypassů ve sledovaném období je 67,2 % a 69,5 %, kumulativní pravděpodobnost záchrany končetiny pedálním bypassem je 78,0 %. Součástí práce je statistické vyhodnocení údajů a zjištění, jak primární a sekundární průchodnost pedálních bypassů a pravděpodobnost zachování končetiny ovlivňuje diabetes mellitus.

Klíčová slova:
pedální bypass – chronická kritická ischemie dolních končetin – syndrom diabetické nohy – dlouhodobé výsledky

ÚVOD

Pedální bypass je často jedinou možností jak zachránit končetinu s kritickou ischemií způsobenou mnohočetnými stenózami nebo okluzí bércových tepen tam, kde selhala nebo nebyla indikována intervenčně radiologická léčba a kde byly vyčerpány možnosti konzervativní terapie. Cílovou skupinou pro pedální bypass jsou pacienti ve stadiu SVS-ISCVS kategorie 4 a 5 [1]. Často se jedná o pacienty s diabetickou gangrénou, vzhledem k tomu, že právě u diabetiků ateroskleróza predilekčně postihuje bércové tepenné řečiště, zatímco průchodnost pedálních tepen zůstává zachována, což umožňuje využít je jako výtokový trakt [2] (Obr. 1). Cílovou skupinou pacientů pro pedální bypass jsou rovněž nediabetici s aterosklerotickým postižením bércového tepenného řečiště. U těchto pacientů však často pozorujeme vícesegmentální postižení tepen dolních končetin, které vyžaduje tzv. dlouhý pedální bypass s proximální anastomózou na arteria femoralis communis (AFC) nebo různých úrovních arteria femoralis superficialis (AFS). Variantou je kombinace perkutánní transluminální angioplastiky (PTA) přítokové tepny s následným pedálním bypassem. Výhodou tohoto kombinovaného endovaskulárního a angiochirurgického přístupu je zkrácení délky pedálního bypassu. Pedální bypass je dále indikován v urgentních situacích, jakými jsou např. akutní ischemie způsobená trombózou aneuryzmatu arteria poplitea (AP) a bércových tepen u pacientů s kontraindikací trombolýzy [3] nebo akutní ischemie při rozsáhlých devastačních poraněních bérce včetně tepenného systému. Autoři předkládají výsledky retrospektivní monocentrické studie největšího souboru pacientů s pedální tepennou rekonstrukcí v ČR, ve kterém jsou zastoupeny všechny uvedené indikační skupiny.

PACIENTI A METODA

Soubor pacientů

V období říjen 2000–červenec 2009 jsme na našem pracovišti implantovali 110 pedálních bypassů. Soubor pacientů tvoří 83 mužů (75,5 %) a 27 žen (24,5 %) průměrného věku v době operace 64,0 ± 10,6 let (rozmezí 21 – 83 let) – tabulka 1. 74 pacientů (67,3 %) má diabetes mellitus (Tab. 2). 18 pacientů (16,4 %) bylo po předchozím intervenčně radiologickém zákroku na bércových tepnách. 96 pacientů (87,3 %) mělo gangrénu nebo defekt nohy (SVS-ISCVS kategorie 5), 9 pacientů (8,2 %) trpělo chronickými klidovými bolestmi (SVS-ISCVS kategorie 4), 5 pacientů (4,5 %) bylo operováno pro akutní ischemii, z toho 3 pacienti (2,7 %) pro trauma a 2 pacienti (1,8 %) pro akutní trombózu bércových tepen (Graf 1). Jako graft pro pedální tepennou rekonstrukci byla nejčastěji použita reverzní autologní ipsilaterální vena saphena magna (VSM) nebo in situ VSM. Méně často byla použita kontralaterální VSM. Ve 13 případech (11,8 %) byl použit kompozitní štěp složený z částí VSM nebo se jednalo o kombinaci VSM a žíly z horní končetiny (vena cephalica). Proximální anastomóza byla založena na AFC nebo různých úrovních AFS u 49 pacientů (44,6 %) nebo na AP u 57 pacientů (51,8 %). Ve 4 případech (2,6 %) byla proximální anastomóza založena na předchozím femoro-popliteálním bypassu (Tab. 3). Distální anastomóza byla založena na některé z pedálních tepen – arteria dorsalis pedis (ADP) – 56 pacientů, tj. 50,9 % nebo arteria plantaris communis (APC) – 54 pacientů, tj. 49,1 % (Tab. 4). 

Design studie

Cílem studie je analyzovat dlouhodobou primární a sekundární průchodnost, tedy funkčnost pedálních bypassů a zachování končetiny v souboru (Graf 2).

Dále zjistit jak primární a sekundární průchodnost pedálních bypassů a zachování končetiny ovlivňuje diabetes mellitus (Graf 3, 4, 5).

Statistické zpracování

Analýza sumarizuje výsledky hodnocení průchodnosti pedálního bypassu v souboru pacientů léčených na II. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně od října roku 2000 do konce července 2009. Z důvodu relativně nízkého počtu pacientů v prvních letech sledování přepočítal statistický program dobu sledování na 7 let. Pro popis souboru pacientů byly použity sumární statistiky (průměr, medián, minimum a maximum). Průchodnost bypassu a amputace končetiny byly hodnoceny metodikou podle Kaplana-Meiera. Srovnání průchodnosti bypassů a zachování končetiny u dvou skupin pacientů bylo provedeno Log Rank testem. Procentuální odhady pravděpodobnosti průchodnosti bypassu v jednotlivých letech byly doplněny 95% intervalem spolehlivosti. Všechny uvedené testy byly provedeny na hladině významnosti α = 0,05.

Sledování pacientů

Pacienti byli ambulantně sledováni v intervalech 1, 3, 6 a každých 12 měsíců. Ambulantně byly dohojovány předoperační defekty nohou, byla sledována přítomnost pulzace podkožím vedeného bypassu. V pravidelných intervalech bylo prováděno kontrolní dopplerometrické vyšetření za účelem včasného zjištění případné stenózy bypassu.

VÝSLEDKY

V průběhu sledování souboru (průměrná délka 30 ± 26,4 měsíce, rozmezí 1,2–91,2 měsíce) (Tab. 1) došlo k uzávěru 21 bypassů. U 15 z nich byl proveden pokus o obnovení průchodnosti (embolektomie, trombektomie nebo trombolýza), u 8 z nich úspěšně. Během výkonu nezemřel žádný pacient – peroperační mortalita 0 %, 2 pacienti zemřeli v časném pooperačním období, tj. 30denní mortalita 1,8 %. V průběhu sledování souboru podstoupilo 13 pacientů (11,8 %) vysokou amputaci končetiny (v bérci nebo ve stehně). Kumulativní pravděpodobnost primární a sekundární průchodnosti pedálních bypassů v sedmiletém sledování je 67,2 % a 69,5 %. Kumulativní pravděpodobnost záchrany končetiny pedálním bypassem ve stejném období je 78,0 % (Graf 2). Není statisticky významný rozdíl v primární a sekundární průchodnosti pedálních bypassů v závislosti na DM (Graf 3, 4). Pravděpodobnost zachování končetiny u pacientů bez DM je o 14,8 % vyšší, tento rozdíl však není v našem souboru na hladině významnosti α = 0,05 statisticky významný (Graf 5).

DISKUSE

Z některých údajů vyplývá, že v ČR se dosud nepodařilo, podobně jako v jiných vyspělých zemích, zastavit nárůst počtu vysokých amputací dolních končetin [4]. Jednou z možných příčin je často pozdě zahájená adekvátní léčba pacientů s chronickou kritickou ischemií, o čemž svědčí také údaj z našeho souboru, kde 87,3 % pacientů přichází s již pokročilou gangrénou nohy nebo nehojícím se defektem po předchozích nízkých amputacích. Z výsledků studie LEA Study Group vyplývá, že vysoká amputace (bérec, stehno) je enormě psychicky a fyzicky mutilující zákrok, navíc spojený s vysokou časnou pooperační mortalitou, v závislosti na věku a přidružených chorobách 13–23 % a dále ze studie vyplývá, že tříleté přežití pacientů po vysoké amputaci je pouze 61% [5]. V kontextu těchto údajů je každá metoda, která může zachránit ohroženou končetinu nanejvýš vítaná. Pomocí pedálního bypassu je možné prokazatelně zachránit ohroženou končetinu tam, kde selhaly nebo nebyly indikovány ostatní metody, které podle obecně uznávaného algoritmu péče o končetinu s chronickou kritickou ischemií mají před chirurgickou revaskularizací přednost (především PTA nebo nejmodernější přístupy v konzervativní péči) [6]. V našem souboru je dlouhodobá úspěšnost zachování končetiny u takových pacientů 78 % a časná pooperační mortalita je ve srovnání s mortalitou při vysokých amputací minimální (1,8 %). Malý rozdíl v primární (67,2 %) a sekundární (69,5 %) průchodnosti pedálních bypassů v našem souboru svědčí o kvalitním follow-up pacientů a včasném záchytu případných hemodynamicky významných stenóz bypassu nebo přítokové tepny ještě před jejich okluzí [7]. Je třeba poukázat na výhodu multidisciplinárního přístupu, kdy některé stenózy lze řešit endovaskulárně podobně jako některé uzávěry pomocí trombolýzy. 8,5% rozdíl mezi dlouhodobou sekundární průchodností bypassů a záchranou končetiny potvrzuje dnes již obecně známý fakt, že ne každý uzávěr pedálního bypassu vede k amputaci končetiny. Poté, co pomocí revaskularizace došlo ke zhojení defektu, může se končetina udržet i se zavřeným pedálním bypassem. Na druhou stranu jsme v 1 případě (0,9 %) v našem souboru pozorovali, že ani funkční pedální bypass nevedl k záchraně končetiny. Velmi dobré dlouhodobé výsledky jak v průchodnosti pedálních bypassů, tak v záchraně končetiny pacientů našeho souboru jsou v korelaci s řadou jiných zahraničních studií [8, 9, 10]. Na základě výsledků těchto studií i vlastních zkušeností můžeme dokonce říci, že dlouhodobá funkčnost je typickou vlastností pedálních bypassů i přesto, že pedální tepny jsou relativně gracilní [11]. Příčina není přesně známá, obecně se však předpokládá, že důvodem je přímé napojení bypassu přes pedální tepnu na plantární oblouk, který cirkulací udržuje výtok pro bypass.

Z naší studie dále vyplývá, že diabetes neovlivňuje dlouhodobou průchodnost bypassů a pravděpodobnost zachování končetiny. Podobné závěry s výjimkou vyšší sekundární průchodnosti pedálních bypassů u diabetiků publikuje Panneton ve studii 213 pacientů s pedálním bypassem z nichž 74 % byli diabetici [12].

ZÁVĚR

Pedální bypass je metoda s nízkým rizikem a velmi dobrými dlouhodobými výsledky v léčbě kriticky ischemické končetiny ohrožené vysokou amputací. Diabetes mellitus v našem souboru pacientů neovlivnil dlouhodobou průchodnost pedálních bypassů ani pravděpodobnost zachování končetiny.

Prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.
II. chirurgická klinika
LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
e-mail: robert.staffa@fnusa.cz