Symptomatický Meckelov divertikul u detí

Meckelov divertikul (MD) je najčastejšia vrodená anomália na tenkom čreve, napriek tomu je asymptomatická. Ochorenia MD u detí sú zväčša krvácanie a zápal, príznaky sú nešpecifické a diagnostika zdĺhavá. Krvácajúci MD je však možné verifikovať na scintigrafii (gamagrafii). Pozitívny nález je indikáciou k explorácii – laparoskopicky alebo klasicky. Napriek literárnym údajom o prítomnosti gastrickej sliznice v MD, aj u pacientov s krvácaním zaznamenali autori sliznicu črevnú.

Kľúčové slová:
Meckelov divertikul – scintigrafia – gamagrafia

_ÚVOD

Nemecký chirurg Wilhelm Fabrick Hildan (1560–1634) v roku 1598 popísal neobvyklý divertikul tenkého čreva ako pozostatok žĺtkového vaku [1]. O viac ako dvesto rokov neskôr nemecký anatóm Johann Friedrich Meckel mladší (1781–1833), potomok slávnej dynastie lekárov a anatómov, v Archíve (1809) starostlivo popísal embryonálny pôvod tohto divertikla u človeka [1]. Odmenou mu je spojenie jeho mena s touto najčastejšou vrodenou anomáliou gastrointestinálneho traktu. Dynastia lekárskej rodiny Meckelových – v súdobom Hirschovom slovníku nájdeme 5 biografií – je natrvalo zapísaná v pomenovaní apendixu na ileu, ktorý je pozostatkom omfaloenterického kanálika a ktorý sa tiež zvykne nazývať diverticulum ilei verum [4].

Meckelov divertikul (MD) sa nachádza na terminálnom ileu 20 až 60 cm pred Bauhinskou chlopňou. Má rôzny tvar, je na antimesenteriálnej strane čreva. Má širokú alebo úzku bázu, je veľký 1 až 10 cm a môže byť spojený s umbilikom úzkym fibróznym pruhom, ktorý raritne býva otvorený. Popísané bolo i spojenie s močovým mechúrom. Umbilikálne polypy alebo cysty môžu upozorňovať na MD [5]. MD má rovnakú charakteristiku ako tenké črevo alebo atypicky v MD môže byť prítomná iná, najčastejšie žalú-dočná sliznica.

Meckelov divertikul je podľa Kršku [1] takmer vždy asymptomatický (94–96 %). Ochorenia MD sú: krvácanie, zápal, perforácia, intestinálna obštrukcia a nádor. Symptómy sú všeobecné a diagnostika nebýva vždy jednoduchá. Symptomatický MD sa vyskytuje najčastejšie u detí, diagnostika a liečba má svoje úskalia. Pacienti liečení na Klinike detskej chirurgie v Bratislave v roku 2006, sú toho dôkazom.

Scintigrafia (gamagrafia Meckelovho divertikla je v nukleárnej medicíne známa už cca 30 rokov. Pri diagnostike krvácajúceho MD sa v nukleárnej medicíne používa ^99mTcO^4-(rádiopertechnetát), ktorý sa vychytáva v štítnej žľaze, v slinných žľazách, v plexus chorioideus, v žalúdočnej sliznici a Meckelovom divertikli, ktorý obsahuje ektopickú žalúdočnú sliznicu. Začína sa zobrazovať krátko po aplikácii a to cca 10–15 minút (Obr. 3).

_{PACIENTI A METODIKA}

Pacient č. 1, jeden a pol ročný chlapček mal 3 dni febrility do 40 stupňov Celzia. Klinický stav a laboratórne parametre svedčali pre bakteriálnu infekciu, pacient bol prijatý na pediatrickú kliniku a postupne sa vylúčili všetky najčastejšie detské infekčné stavy. Po 8 dňoch od začiatku ochorenia volaný detský chirurg verifikoval zápalovú náhlu príhodu brušnú bez poruchy pasáže a indikoval laparotomiu. Operačný nález bol cirkumskriptná inveterovaná peritonitída s perforovaným Meckelským divertiklom. Po resekcii časti ilea s Meckelom bola urobená end-to-end anastomóza a apendektómia.

Pacient mal od začiatku ochorenia občasné bolesti bruška, s akými sa detskí lekári stretávajú každodenne. Fyzikálny nález na bruchu bol až na posledné vyšetrenia negatívny. Po týždni sa objavila citlivá rezistencia. Až vtedy indikovaná sonografia verifikovala cystický útvar priemeru 8 cm. CT zúžilo diferenciálnu diagnostiku a jedným zo záverov bol i Meckelský divertikel. Operačný nález potvrdil výsledky zobrazovacích vyšetrení. Pooperačný priebeh bol u pacienta nekomplikovaný, perorálne zaťažovaný na druhý deň a prepustený domov po týždni.

Pacientka č. 2, trojročné dievčatko, mala sprvu príznaky svedčiace skôr pre apendicitídu: dvakrát zvracala, bolesti bruška lokalizovala vpravo. Nález sa však upravil, objavila sa ale krvavá tvrdá stolica a 4 dni od začiatku ochorenia bola prijatá na detské oddelenie v rajóne s výraznou anémiou. Po stabilizácii bola preložená na Kliniku detskej chirurgie v Bratislave s pretrvávajúcou hematochézou. Gastrofibroskopia a kolonoskopia neodhalili príčinu krvácania, scintigrafia vyslovila podozrenie na krvácajúci Meckelov divertikel. Laparoskopia potvrdila nález a vzhľadom na neprístupnú polohu Meckela bola resekcia a end-to-end anastomóza urobená po konverzii. Od prvých príznakov po operáciu prebehlo 14 dní. Po operácii bol priebeh primeraný, po týždni bolo dievčatko prepustené domov.

Pacient č. 3, jeden a pol ročný chlapček, mal cez deň krvavú stolicu. Nemal žiadne bolesti brucha a aj fyzikálny nález na bruchu bol normálny. Bol prijatý na Kliniku detskej chirurgie asi po 6 hodinách od začiatku ochorenia. Po 12 hodinovej liečbe (cimetidinom) bola urobená scintigrafia s nálezom krvácajúceho ložiska v pravom mesogastriu. Po 20 hodinách od začiatku ťažkostí bol operovaný. Meckelov divertikul (Obr. 1, 2) bol resekovaný aj s priľahlým črevom. Anastomóza end-to-end. Na sliznici bol krvácajúci vred. Na prvý pooperačný deň začal pacient piť a na piaty deň bol pacient prepustený domov.

Histologické nálezy ani v jednom prípade nepopísali gastrickú mukózu. U prvého pacienta bola stena ilea s fibrinózne purulentným zápalovým exsudátom a Meckelov divertikul so známkami flegmonózneho zápalu. Pacientka č. 2 mala Meckelov divertikul vystlaný sliznicou črevného typu. Tretí pacient mal Meckelov divertikul s výrazným zápalom sliznice a s drobnými eróziami (Obr. 1, 2).

_DISKUSIA

Chirurgickú obec môžeme dnes rozdeliť na dve skupiny: klasici a endoskopisti. Väčšina klasických chirurgov pri náhodnom náleze vykoná resekciu Meckelovho divertikla. Argumentom pre takýto postup sú podobné prípady z praxe, ako sú naši pacienti č. 1 a 2. Priebeh nešpecifický, diagnostika a liečba zdĺhavá i keď na záver s dobrým výsledkom. V laparoskopickej chirurgii táto striktná zásada zatiaľ neexistuje. Aký je teda optimálny postup v diagnostike a liečbe?

Detskí lekári sa denne stretávajú s nešpecifickými bolesťami brucha. Incidencia komplikácií Meckelovho divertikla ako príčiny ťažkostí je takmer raritná [1, 10, 12]. U pacienta č. 1 nebola v počiatkoch ochorenia urobená sonografia brucha, ktorá by pravdepodobne akcelerovala liečbu – indikáciu operácie.

Pacientka č. 2 mala dlhotrvajúcu enterorágiu a endoskopické vyšetrenia nezistili príčinu. Scintigrafia bola s nejednoznačným nálezom pravdepodobne preto, že ochorenie už bolo dlhotrvajúce a krvácanie miernejšie, aj keď neustalo úplne. Laparoskopia bola diagnostická a vzhľadom na nevhodnú polohu MD bola resekcia urobená klasicky. Laparoskopia je však aj pri komplikáciách MD bezpečná a predpokladáme, že sa aj v tomto prípade zachová existujúca nepriama úmera: stúpajúci počet laparoskopických resekcií na konto klesajúceho počtu klasických zákrokov [6, 7].

Pacient č. 3 mal bezpríznakovú hematochézu. Takýto nález je veľmi suspektný práve pre Meckelov divertikul, čo potvrdila scintigrafia a následne indikovaná laparotomia.

Histologické nálezy nepotvrdili tak často zdôrazňovaný fakt, že krvácanie je typické práve pre ektopickú gastrickú sliznicu. Náš malý počet pacientov však neumožňuje robiť závery, môže však byť námetom na ďalšie skúmanie. MD je najčastejšou príčinou krvácania z tenkého čreva u detí [8, 9, 11] a je preto azda i vhodným objektom.

_ZÁVER

Komplikácie MD u detí môžeme zúžiť na zápal, krvácanie a perforáciu. Za optimálny postup v diagnostike a liečbe pri symptomatickom MD považujeme nasledovný: Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, USG brucha, pri krvácaní scintigrafia, endoskopia, pri dlhodobom procese CT brucha, laparoskopia alebo laparotomia. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pri zápalových komplikáciách svedčia skôr pre apendicitídu. Pre chirurga je asi iba akademická otázka indikácia operácie pre zapálený apendix alebo Meckelov divertikul, prístup je ten istý. USG vyšetrenie je najmenej invazívna metodika, ktorá nás posunie vpred i negatívnym nálezom. V prípade krvácania MD volíme scintigrafiu (gamagrafiu) takisto ako štandardné vyšetrenie. Ak je nedostupná okamžite, predsunieme endoskopické metodiky (gastrofibroskopia, rektoskopia prípadne kolonoskopia). Explorácia, laparoskopicky alebo laparotomiou je diagnostický a terapeutický postup zároveň. V ideálnom prípade je pacient zdravý za 5 dní, v tom horšom neskôr. Zavisí to i od toho, kedy je konzultovaný detský chirurg.

MUDr. F. Horn, Ph.D.

Klinika detskej chirurgie LF UKo a DFNsP

Limbová 1

83340 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: horn@dfnsp.sk