Nepřímý antirefluxní výkon u gastroezofageální refluxní nemoci

Autoři prezentují chirurgickou terapii u nemocných s duodenogastroezofageálním refluxem u refluxní nemoci jícnu. V současné době je u refluxní nemoci jícnu jednoznačně potvrzen nepříznivý vliv alkalického biliárního refluxu na sliznici jícnu s možností vzniku závažných komplikací onemocnění, kterými jsou striktura jícnu, ulcerace, krvácení a zejména vznik prekancerózy Barrettova jícnu s možností rozvoje adenokarcinomu. Na I. chirurgické klinice bylo v letech 2004–2006 operováno celkem 148 pacientů pro refluxní nemoc jícnu. Naprostá většina nemocných podstoupila antirexfluxní výkon, laparoskopickou fundoplikaci v Rossettiho modifikaci. Sestava nemocných se symptomatickým biliárním refluxem, který byl endoskopicky potvrzen, obsahovala 14 nemocných. Pacienti byli indikováni k nepřímému antirefluxnímu výkonu, resekci žaludku s gastrojejunoanastomózou s využitím Rouxovy kličky.

Po operaci došlo u všech nemocných k odeznění symptomatiky onemocnění, což korespondovalo s příznivým kontrolním endoskopickým nálezem. U nemocných se symptomatickým biliárním refluxem preferujeme nepřímý antirefluxní výkon jako prevenci rozvoje komplikací refluxní nemoci jícnu.

Klíčová slova:
biliární reflux – chirurgická terapie – nepřímý antirefluxní výkon

_ÚVOD

Dominantní postavení v chirurgické terapii refluxní nemoci jícnu má přímý antirefluxní výkon, V současnosti je zlatým standardem laparoskopická fundoplikace nejčastěji v Rossettiho modifikaci [1, 2, 3, 4]. Nepřímý antirefluxní výkon má své indikační místo zejména u nemocných s výrazným alkalickým biliárním refluxem do žaludku a jícnu, který je odpovědný za možný rozvoj závažných komplikací refluxní nemoci jícnu.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Na I. chirurgické klinice bylo v letech 2004–2006 chirurgicky ošetřeno 148 nemocných s refluxní nemoci jícnu. Převážná většina pacientů, celkem 134, se podrobila přímému antirefluxnímu výkonu v podobě laparoskopické fundoplikace v Rossettiho modifikaci. Nepřímý antirefluxní výkon, resekce žaludku s gastrojejuno-anastomózou s využitím exkludované Rouxovy kličky, byl za uvedené období proveden u 14 nemocných.

Sestava 14 nemocných obsahovala 8 mužů a 6 žen. Průměrný věk nemocných byl 54,3 roku. U všech nemocných byly dominantními potížemi symptomy charakteristické pro alkalický biliární reflux a to hořká pachuť v ústní dutině, postprandiální pocit plnosti břišní dutiny, bolesti mezogastria v okolí pupku. Typické symptomy refluxní nemoci jícnu měli v anamnéze všichni nemocní.

Endoskopické vyšetření u všech nemocných prokázalo masivní příměs žluči v žaludečním jezírku i v refluxátu do jícnu s pokročilým zánětem žaludeční a jícnové sliznice. Dvanáct pacientů mělo v distálním jícnu popsánu refluxní nemoc jícnu II. stupně podle Savaryho-Millerovy klasifikace, axiální hiátová hernie byla přítomna u 6 pacientů. U dvou nemocných byla popsána refluxní ezofagitida IV. stupně. V obou případech byla přítomna striktura distálního jícnu, která byla před operačním výkonem s dobrým efektem diktována na RTG pracovišti vysokotlakým balonem. Barrettův jícen nebyl nalezen u žádného nemocného.

Z uvedené sestavy bylo všech 14 nemocných indikováno k nepřímému antirefluxnímu výkonu. Podstatou operace je dvoutřetinová resekce žaludku s gastrojejunoanastomózou s využitím Rouxovy kličky k derivaci duodenálního obsahu se žlučovými solemi, bilirubinem a pankreatickými enzymy. U dvou pacientů s velkou axiální hiátovou hernií byl výkon rozšířen o fundoplikaci v Nissenově-Rossettiho modifikaci. U jedenácti nemocných předcházela nepřímému antirefluxnímu výkonu neúspěšná konzervativní terapie.

Ve třech případech byl proveden nepřímý antirefluxní výkon po předešlých operačních výkonech na horním zažívacím traktu. První nemocný byl 4 roky konzervativně léčen pro refluxní nemoc jícnu IV. stupně podle Savaryho-Millerovy klasifikace. Pacientovi bylo pro klinicky významnou strikturu jícnu navrhováno chirurgické řešení, které dlouhodobě odmítal. Pro endoskopicky neošetřitelné krvácení vředové choroby dvanácterníku byla nemocnému na jiném pracovišti akutně provedena resekce žaludku Billroth I. Od operačního výkonu u pacienta postupně progredovaly typické refluxní symptomy s rozvojem dysfagických až afagických potíží. Endoskopickým vyšetřením a RTG pasáží byla zjištěna striktura středního a distálního jícnu. Pro výrazný biliární reflux do jícnu bylo u pacienta zvoleno chirurgické řešení v podobě nepřímého antirefluxního výkonu. Z laparotomie byla provedena konverze resekce žaludku B I. na B II. s gastrojejunoanastomózou na Rouxovu kličku. Pro lokalizaci striktury ve středním a distálním jícnu byl nutný torakotomický přístup pravostrannou torakotomií, ze které byla provedena resekce jícnu se strikturou s obnovením pasáže ezofagogastroanastomózou.

Druhému pacientovi byla před 12 lety na jiném pracovišti provedena resekce žaludku B II. pro vředovou chorobu. Na stejném pracovišti pro rozvoj dumping syndromu po operaci byl výkon následně korigován na B I. resekci a pro dále recidivující vředovou chorobu byla připojena trunkální vagotomie. Na naši kliniku se pacient dostavil pro refluxní potíže nereagující na konzervativní terapii. Endoskopickým vyšetřením jsme prokázali masivní biliární reflux do jícnu při velké axiální hiátové hernii. Jako operační řešení byl zvolen kombinovaný výkon, klasická fundoplikace v Nissenově-Rossettiho modifikaci řešící symptomatickou hiátovou hernii a dále pro biliární reflux do žaludku byla provedena konverze resekce žaludku B I. na B II. s Rouxovou kličkou k derivaci žluči mimo žaludek a jícen.

Poslední pacientkou byla nemocná rok po laparoskopické fundoplikaci s následnou reoperací pro dislokaci manžety do mediastina. Klasickým výkonem byla provedena repozice manžety a sutura crus bránice. Za pět let byl pro symptomatický biliární reflux do žaludku proveden nepřímý antirefluxní výkon.

_VÝSLEDKY

V bezprostředním pooperačním období jsme žádnou závažnou komplikaci nezaznamenali. V jednom případě bylo nutné provést operační revizi pro poruchy pasáže dva měsíce od primárního výkonu. Peroperačně jsme nalezli stenózu odvodné kličky v oblasti mesokolon transversum a adhezivní subileus tenkého střeva. Stenóza byla uvolněna a adheze rozrušeny.

Klinický efekt operačního řešení byl v naší sestavě nemocných hodnocen kladně, u všech pacientů došlo k úplnému vymizení symptomatologie onemocnění. Příznivý klinický efekt nepřímého antirefluxního výkonu potvrdily kontrolní endoskopické nálezy, které byly provedeny v odstupu tří měsíců po operaci. U všech nemocných došlo k odeznění zánětlivých změn na sliznici jícnu a resekovaného žaludku. Pacienti jsou nadále dispenzarizováni v gastroenterologické poradně I. chirurgické kliniky.

_DISKUSE

V současnosti je refluxní nemoc jícnu velmi rozšířené onemocnění, které postihuje 2 až 5 % populace ve vyspělých zemích světa [6]. K rozvoji onemocnění dochází při selhání antirefluxních mechanismů jícnu s následným patologickým žaludečním nebo duodenálním refluxem do jícnu. Mezi nejdůležitější faktory v patogenezi refluxní nemoci jícnu patří snížený tonus dolního jícnového svěrače nejčastěji v kombinaci s hiátovou hernií, porucha motility jícnu, porušená samočisticí schopnost jícnu, změněné anatomické poměry dané lokality, váznoucí peristaltika jícnu, porucha evakuace žaludku, porucha obranných mechanismů, zevní faktory, léky [5, 6]. Dalším závažným faktorem při rozvoji onemocnění je refluxát a zejména jeho charakter. Za patologický je označován zejména alkalický biliární refluxát se žlučovými solemi, pankreatickými enzymy a lyzolecitinem, který je odpovědný za rozvoj závažných komplikací onemocnění [7, 8, 9, 10]. Komplikacemi refluxní nemoci jícnu jsou strikrury jícnu (1–20 %), ulcerace (5 %), krvácení (2 %). Za nejzávažnější komplikaci je považován vznik Barrettova jícnu (10–20 %), kdy riziko transformace v karcinom je 30–150x vyšší oproti ostatní populaci [11, 12, 13]. Při biliárním refluxu se v klinickém obraze u nemocných nacházejí typické symptomy refluxní nemoci jícnu, kterými jsou pyróza, bolesti epigatria a regurgitace žaludečního obsahu do jícnu. U nemocných se mohou manifestovat v různé míře příznaky charakteristické pro biliární reflux do žaludku. Klinický obraz biliární gastritidy tvoří dyspeptické potíže, zejména to jsou postprandiální pocity plnosti břišní dutiny s bolestmi mezogastria a hořká žlučová pachuť v ústech způsobena biliárním refluxátem.

Jediným vyšetřením vedoucím ke kvalitativnímu stanovení charakteru refluxu do jícnu je kontinuální 24hodinové spektrofotometrické vyšetření refluxátu systémem Bilitec 2000 [14, 15]. Biliární reflux může odhalit endoskopické vyšetření průkazem žlučově zbarveného refluxátu v jícnu s přítomností biliární gastritidy. Ostatní běžně dostupná vyšetření u refluxní nemoci jícnu, pH-metrické, RTG vyšetření s kontrastní látkou, scintigrafické vyšetření nepřispějí k ozřejmění kvality refluxu.

Primární terapie refluxní nemoci jícnu je konzervativní. Až při selhání konzervativní léčby nebo výskytu komplikací onemocnění je indikována chirurgická terapie. Chirurgickou terapií refluxní nemoci jícnu představuje v naprosté většině přímý antirefluxní výkon. Cílem operace je zabránit kyselému nebo alkalickému refluxu do jícnu. Přímý antirefluxní výkon 360stupňovou totální fundoplikaci poprvé publikoval v roce 1956 Nissen, v roce 1966 byla operace modifikována podle Rossettiho. V dalším období byly popisovány parciální valvuloplastiky v různých modifikacích Toupet (1963), Thal (1965), Dorr (1967), Lhotka (1969). Zlom v chirurgické terapii refluxní nemoci jícnu nastal s rozvojem miniinvazivních chirurgických technik, kdy v roce 1991 Dellemagne provedl první laparoskopickou fundoplikaci, která se stala v různých modifikacích zlatým standardem chirurgické terapie refluxní nemoci [l, 2, 3, 4]. Nepřímým antirefluxním výkonem v podobě dvoutřetinové resekce žaludku s gastrojejunoanastomózou s Rouxovou kličkou se u nemocných s biliárním refluxem zabýval Stelzer (1982). Principem operace je resekce kyselinotvorné části žaludku a derivace biliárního obsahu od žaludku a jícnu. Výkon je prevencí rozvoje závažných komplikací refluxní nemoci jícnu na podkladě alkalického biliárního refluxu [16, 17].

_ZÁVĚR

Alkalický reflux je alarmujícím faktorem refluxní nemoci jícnu pro možnost vzniku a rozvoje závažných komplikací onemocnění. U pacientů s biliárním refluxem do jícnu, který je potvrzen klinickým stavem a endoskopickým vyšetřením je chirurgickou terapií refluxní nemoci jícnu nepřímý antirefluxní výkon.

MUDr. R. Vrba, Ph.D.

I. chirurgická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: radek.vrba@.fnol.cz