Použití hřebu Targon PH long u etážových zlomenin a zlomenin metafýzy proximálního humeru

Etážové a proximální metadiafyzární zlomeniny pažní kosti jsou závažnými úrazy, které postihují pacienty všech věkových kategorií, častěji však pacienty staršího věku. Konservativní způsob léčby dlouhodobě imobilizuje končetinu, zhoršuje ventilační parametry a snižuje komfort léčby. Dřívější implantáty nevyhovovaly požadavkům stabilní osteosyntézy a neumožňovaly časnou rehabilitaci. Hřeb Targon PH long (Aesculap, Tuttlingen, SRN) spojuje výhodu intramedulární fixace v celém rozsahu dřeňové dutiny spolu s použitím úhlově stabilních šroubů v proximální etáži zajištění a tak rozšiřuje možnosti spolehlivé osteosyntézy i na oblast proximální jedné pětiny pažní kosti. Předností je i miniinvazivní operační výkon a možnost plnohodnotné časné rehabilitace. Autoři hodnotí soubor 23 pacientů, 14 žen a 9 mužů, operovaných od ledna 2004 do prosince 2005 v Traumacentru Krajské nemocnice Liberec. Konečné zhodnocení funkčních výsledků bylo možné provést u 20 pacientů (87 %), 13 žen a 3 mužů v průměrném věku 65,3 roku. Minimální follow-up byl 12 měsíců a výsledek byl hodnocen pomocí Constant-Murley skóre.

Klíčová slova:
nitrodřeňové hřebování – Targon PH long – metafyzární zlomeniny – etážové zlomeniny

ÚVOD

Zlomeniny proximální části pažní kosti tvoří 4–5 % všech zlomenin a jen část z nich lze zařadit do skupiny metadiafyzárních zlomenin. Stejně jako u isolovaných zlomenin proximálního humeru postihují tyto zlomeniny hlavně vyšší věkové skupiny a převážně ženy. Etážové zlomeniny naproti tomu jsou vyvolány větší energií, často jsou spojeny s dopravním násilím a postihují mladší jedince. Léčba se řídí charakterem zlomeniny, kvalitou měkkých tkání, věkem a celkovým stavem pacienta.

Konservativní léčbu lze použít u nedislokovaných a minimálně dislokovaných zlomenin. Dlouhodobá fixace přináší značné nepohodlí pro pacienta, může vést k omezení hybnosti v ramenním i loketním kloubu a často přináší trvalé bolesti v rameni [15].

Operační léčba s použitím modifikované žlábkové dlahy, případně široké rovné dlahy vyžadovala obnažení zlomeniny ve značném rozsahu a ohrožovala vřetenní nerv [3]. Nitrodřeňová Hackethalova metoda, spočívající v retrográdním zavedení svazku Kirschnerových drátů byla použitelná jen u krátce šikmých nebo příčných zlomenin ve středních třech pětinách pažní kosti. Také zajištěný nepředvrtaný hřeb umožňoval ošetření tříštivých a dlouze šikmých zlomenin, případně i etážových zlomenin, ale i jeho rozsah byl stejně jako při předchozí metodě omezen na střední tři pětiny humeru. Žádný z těchto implantátů neposkytoval dostatečnou pevnost a neumožňoval spolehlivou fixaci v hraničních oblastech pažní kosti, zvláště v její proximální jedné pětině [10, 12].

Nové typy implantátů mají za úkol bezpečně stabilizovat téměř celý rozsah pažní kosti a především její proximální část. Dlahová technika nabízí dlouhou verzi dlahy se zamykatelnými šrouby Philos long (Synthes). Nové úhlově stabilní intramedulární implantáty zajišťují dostatečnou stabilitu fixace spolu s možností miniinvazivního zavedení. Hřeby Targon PH long (Aesculap), Polarus nail long (Acumed), PHN (Synthes), Telegraph nail long (FH Orthopedics S.A.S) a PHN (Stryker Howmedica) jsou výsledkem tohoto úsilí. 

MATERIÁL A METODA

V období od ledna 2004 do prosince 2005 bylo ošetřeno dlouhou verzí hřebu Targon PH 23 pacientů, 14 žen a 9 mužů. Z celkového hodnocení souboru byl vyřazen jeden pacient, který se nedostavil k žádnému kontrolnímu vyšetření a dále dva pacienti, kteří v průběhu léčby zemřeli (oba bez souvislosti s provedenou operační stabilizací zlomeniny). Celkem bylo zhodnoceno 20 operovaných pacientů, 13 žen a 7 mužů. Průměrný věk souboru činil 65,3 roku, v rozmezí 40–79 let, průměrný věk u žen byl 69,9 roku a u mužů 56,7 roku. Příčinou úrazu u 16 pacientů byly běžné pády, tedy nízkoenergetická poranění, pouze 4 pacienti utrpěli poranění spojené s vysokoenergetickým násilím – 3x pád z výše a 1x autonehoda. Rozložení zlomenin je uspořádáno podle AO klasifikace do tabulky 1.

Poměr pravostranného a levostranného poranění byl 11 : 9. Délka hospitalizace byla v průměru 6,8 dne (rozmezí 3–11 dní) a interval mezi úrazem a operací činil 4,7 dne (rozmezí 1–20 dní). Dva pacienti byli operováni v den úrazu a naopak u 3 zraněných byla osteosyntéza provedena později než jeden týden od úrazu. Na ošetření se podíleli 4 operující lékaři.

Po operaci byli pacienti dále sledováni v úrazové ambulanci v intervalech 6 týdnů, 3, 6 a 12 měsíců. Průměrná doba sledování činila 14 měsíců, v rozmezí 12–18 měsíců. Byl vytvořen sledovací protokol, který zahrnoval subjektivní hodnocení ze strany pacienta, dále RTG vyšetření a zhodnocení podle relativního Constantova-Murleyho skóre.

POPIS IMPLANTÁTU

Hřeb Targon PH long je dlouhou variantou hřebu Targon PH. Jedná se o titanový implantát o průměru 10 mm v proximální části a 7 mm v části distální, je tedy o 1 mm užší než krátký hřeb Targon PH. Délka hřebu je v rozmezí od 200 mm do 280 mm, ve verzi pro pravou a levou stranu. V horní části jsou shodně s krátkým hřebem 4 otvory s vnitřním závitem v polyetylenové vložce k ukotvení úhlově stabilních šroubů, ve střední části jsou 2 hladké otvory lateromediálního směru pro zajištění hřebu v metadiafýze a další 2 otvory jsou umístěné v sagitální rovině v distální části, které slouží k udržení délky a zároveň brání rotaci, obdobně jako u klasických hřebů. 

OPERAČNÍ TECHNIKA

Pacient leží na zádech v „beach chair“ poloze s ramenem vysunutým mimo operační stůl. Paže je svěšena podél stolu a předloktí uloženo na postranní opěrku a zarouškováno tak, aby byla možná volná manipulace končetinou v průběhu operace. Pojízdný RTG přístroj je na protilehlé straně operačního stolu, před vlastním výkonem jsou provedeny kontrolní předozadní a šikmé projekce. Některými autory doporučené axiální projekce neprovádíme pro nutnost přemístění RTG přístroje [8, 13, 17, 20]. Stejně jako u krátké verze začínáme se zavřenou repozicí hlavice pažní kosti pomocí Kirschnerových drátů (K-drátů) nebo elevatoria, několikrát byla nutná dočasná transfixace hlavice do jamky lopatky pomocí K-drátů. Vstupní místo na vrcholu hlavice je stejné jako u krátké verze, i zde se snažíme o transdeltoidální limitovaný přístup laterálně od dlouhé šlachy bicepsu s vizualizací a šetrným chráněním této šlachy pomocí zavedených kolmých háčků. U čtyřúlomkových zlomenin s větší dislokací obou hrbolů nejprve dočasnými pomocnými stehy odtahujeme a fixujeme oba hrboly pomocí peánů a teprve poté reponujeme hlavici a zavádíme drát s olivkou (pin) – do vstupního místa (Obr. 1). Častou chybou bývá zavedení pinu příliš laterálně, nejčastěji při přetrvávající varózní dislokaci hlavice. Stejnou chybou je příliš ventrálně zavedený pin. V tomto případě nás o volbě správného místa přesvědčí šikmá projekce, která na ventrální pozici pinu upozorní. Obě malpozice mohou být také způsobeny volbou řezu, při laterálním transdeltoidálním přístupu, kdy je vrchol hlavice obtížně dosažitelný. Proto preferujeme anterolaterální transdeltoidální přístup s odtažením dlouhé šlachy m. biceps. Dále zapažujeme horní končetinu, čímž se vrchol hlavice dostává ventrálně. V posledním roce u víceúlomkových zlomenin standardně fixujeme oba hrbolky pomocnými stehy, které jsou založeny za svalové úpony. Ke konci operace tyto stehy upevněníme za hlavičky šroubů doplňují pevnost fixace obou hrbolků (Obr. 2).

Po zavedení pinu kontrolujeme jeho polohu v předozadní i v obou šikmých projekcích. Dutou frézou o průměru 10,5 mm vyřízneme vstupní otvor i s chrupavkou a odstraňujeme bloček spongiózní kosti. V případě volby správného vstupního místa je plocha chrupavky kolmá k dlouhé ose duté frézy. V několika případech jsme byli nuceni operovat metafyzární zlomeniny s lomnou linií zasahující těsně k místu zavedení hřebu do hlavice. V tomto případě hrozí vylomení hřebu laterálně a selhání osteosyntézy. V našem případě jsme tyto situace řešili limitovaným deltoideopectorálním přístupem s rekonstrukcí zlomeniny hlavice pomocí šroubu a hemicerkláže a následně jsme zavedli hřeb pod kontrolou zraku [22]. Volba hemicerkláže je výhodná, protože neblokuje nitrodřeňovou dutinu, nesmí však bránit volným pohybům v ramenním kloubu. Zavedení hřebu ve správném vstupním místě obvykle způsobí spontánní repozici varózně dislokované hlavice. K zavedení hřebu do distálního úlomku v metadiafýze je možné použít několika způsobů. Manipulace s hřebem zavedeným do hlavice je možná pouze při dobré kvalitě kostní tkáně, přesto hrozí riziko rozlomení hlavice v místě vstupu hřebu a ztráta fixace. Doporučujeme proto spíše jemný tah a šetrnou manipulaci s distálním úlomkem, buď nepřímo pohybem paže nebo pomocí šetrně zavedeného kostního háku (Obr. 3a, b, c). Zavedení hřebu do distálního úlomku je obvykle snadné, jen ve 2 případech pro úzkou dřeňovou dutinu jsme byli nuceni provést předvrtání dutiny. Častěji se setkáváme s nepoměrem mezi úzkým hřebem a širokou dřeňovou dutinou v místě metafýzy, kdy malá šířka hřebu může být příčinou přetrvávající dislokace a výrazného rozestupu úlomků i po zavedení hřebu. Opět jsme použili několik způsobů, které zlepšily postavení úlomků a řešili tuto dislokaci. Nejčastěji jsme dislokaci reponovali pomocí perkutánně zavedeného kostního háku a následným zavedením šroubů do střední (metafyzární) části hřebu s fixací úlomků ve správném postavení. Jednou jsme tuto dislokaci řešili zavedením šroubu mimo hřeb, protože lokalizace lomné linie neumožňovala fixaci úlomku pomocí metafyzárních šroubů přes hřeb. Další možností je použití cerkláže. Domníváme se, že při opatrném zavedení těsně při kortikalis v proximální třetině humeru je tato metoda bezpečná. Poslední možností je použití vymezovacích šroubů v metafýze před zavedením hřebu [12]. Tuto metodu jsme dosud nevyzkoušeli, vždy z obavy o rozlomení proximálního úlomku u pacientů s osteoporózou. Změnou oproti krátké verzi, kde distální jištění je umožněno pomocí cílícího zařízení, je u dlouhé verze nutné provést distální zajištění metodou „z volné ruky“. V tomto případě volíme upažení horní končetiny v rameni do 90 stupňů a pokládáme paži na pomocný RTG transparentní stolek. Šrouby se zavádějí v předozadním směru přes m. biceps brachii. Je doporučován širší 3–4cm přístup s preparací mezi svalovými vlákny pomocí peánu a poté rozevření přístupu 2 kolmými háčky [5, 10, 11, 21]. Na našem pracovišti volíme limitovaný asi 2 cm přístup, taktéž s tupým rozvolněním vláken m. biceps a poté zavedení trubičkového chrániče s bočným delším držátkem v takové délce, aby ruce asistenta byly mimo RTG paprsek. Asistent poté manipuluje s chráničem tak, aby se na RTG obrazovce otvor v chrániči překryl s otvorem ve hřebu. Podmínkou úspěchu je takové nastavení končetiny a RTG přístroje, aby otvor v hřebu vytvářel na obrazovce přesný kruh. Tento způsob vyžaduje určitou zkušenost a dobrou souhru mezi operatérem, asistentem a RTG laborantem. Po dokončení osteosyntézy zavádíme Redonovu drenáž k místu vstupu hřebu, provádíme suturu rány ve vrstvách a závěrečné RTG snímky. K pooperační fixaci používáme univerzální ortézu ramenního kloubu. Druhý pooperační den je odstraněn Redonův drén a je zahájena pasivní rehabilitace v rameni a lokti.

V prvních 6 týdnech jsou pacienti cvičeni na ramenní motodlaze minimálně 2–3x týdně spolu s pasivním cvičením vleže. Postupně podle typu zlomeniny, stability provedené osteosyntézy a stavu bolestí časně přidáváme i aktivní cvičení s dopomocí a to již zpravidla již od prvního týdne. Stehy jsou odstraňovány 10.–12. den po operaci na chirurgické ambulanci. 

Pooperační rehabilitace se neliší od způsobu cvičení u moderních implantátů ošetřujících jen proximální část pažní kosti. Stejně jako v těchto případech je nutné počítat s dlouhodobou rehabilitací trvající 6 měsíců až rok několikrát denně s aktivní účastí pacienta.

VÝSLEDKY

Použité implantáty

Nejčastěji použitým hřebem byl hřeb délky 250 mm. Rozložení jednotlivých hřebů je uvedeno v tabulce 2. K proximálnímu zajištění hřebu byly použity 2 šrouby 7x, 3 šrouby 12x a 4 šrouby pouze jednou.Ve střední části hřebu byl použit jeden metafyzární šroub 7x, dva šrouby také 7x a ve zbylých šesti případech metafyzární šrouby nebyly použity. Distálně jsme hřeb zajišťovali jedním šroubem 13x, dvěma šrouby 5x a 2x byl hřeb ponechán bez distálního zajištění. Během operace jsme 4x provedli v metafyzární oblasti pomocnou incisi a otevřenou reposici, z toho jsme ve 3 případech následně doplňovali osteosyntézu pomocnou cerkláží ke stabilizaci šikmé metafyzární zlomeniny.

Délka operace byla v průměru 60,3 (35–120) minut a průměrná doba RTG osvitu byla 5,8 (1,5–15,3) min.

Funkční výsledky

Během roku 2 pacienti z našeho souboru zemřeli na nesouvisející onemocnění, jedna žena po 2 měsících od operace na bronchopneumonii na oddělení LDN a jeden muž na onkologické onemocnění 6 měsíců od operace. Jeden z operovaných pacientů se nedostavil ani k jedné z pooperačních kontrol.

Funkční výsledky byly hodnoceny dvakrát, po 6 měsících a 12 měsících, podle relativního Constantova-Murleyova skóre u dvaceti pacientů (87 %). Výsledky jsou souhrnně zaznamenány do tabulky 3.

S parézou n. radialis jsme se setkali 4x, třikrát z toho vznikla v průběhu úrazu, jednou byla zaznamenána iatrogenní paréza až po operaci a vznikla nejspíše přetažením fragmentů při zavřené repozici. Ve všech případech došlo ke spontánní úpravě (Obr. 4a, b, c, d). S nejzávažnější komplikací jsme se setkali u pacienta s bronchogenním karcinomem. Etážová zlomenina se zhojila jen v metafýze, v diafýze se vytvořil pakloub (Obr. 5a, b). Pro základní onemocnění nemohla být provedena reoperace a tak následně došlo ke zlomení hřebu. U dvou pacientek došlo k uvolnění a laterální migraci celkem 3 šroubů, které byly zavedeny do střední části hřebu (Obr. 6a, b). Jednalo se vždy o šikmé zlomeniny v metafýze u pacientek s osteoporózou. Po odstranění šroubů a úpravě rehabilitačního programu došlo v obou případech ke zhojení. Žádný hřeb jsme neodstraňovali, pětkrát jsme provedli extrakci jednotlivých šroubů. Nebyla zaznamenána hluboká infekce, jednou jsme se setkali s větším hematomem v operační ráně, pro který byla provedena revize a drenáž.

RTG snímky ve 2 případech prokázaly lehkou prominenci proximální části hřebu asi o 2 mm nad obrys hlavice s mírným impingementem. V obou případech byl funkční výsledek s elevací pod 90 stupňů, ale obě pacientky byly s výsledkem spokojené a nechtěly hřeb odstranit. Mimo již uvedený vznik pakloubu se zlomením hřebu se všichni pacienti zhojili. Souhrn komplikací je uveden v tabulce 4.

Subjektivní hodnocení pacientů bylo příznivé, všichni ocenili možnost časné rehabilitace a schopnost brzké sebeobsluhy. Závěrečné relativní Constantovo-Murleyovo skóre po 12 měsících bylo 83,6 (v rozmezí 46–100) bodů. 

DISKUSE

Dlouholeté zkušenosti se zajištěným hřebováním dlouhých kostí vedly ke snaze rozšířit indikace do metafyzárních oblastí dlouhých kostí. Velký zájem zaznamenala hlavně oblast proximálního humeru. Množství hřebů fungujících na různých principech umožňuje nyní stabilně ošetřit dříve velmi obtížně operovatelné zlomeniny. Většina prezentovaných prací se zabývá spíše krátkými variantami těchto hřebů [1, 2, 4, 9, 14, 18, 22], pouze několik sdělení uvádí zkušenosti s dlouhými hřeby [8, 17, 19, 20]. Velikost našeho souboru je na hranici kvalitního statistického zhodnocení, nicméně jsme preferovali dvouleté období s delším sledováním. Průměrný operační čas 56 minut zahrnuje i úpravu polohy paže při distálním zajištění a poměrně častý limitovaný přístup usnadňující repozici v metafyzární části. Zkušenosti 4 operatérů neměly na délku operačního času vliv, protože všichni operující již měli dostatečné zkušenosti s krátkou verzí hřebu. Doba RTG osvitu je podstatně delší než u krátkého hřebu, je prodloužena nejen o RTG kontrolu repozice zlomeniny, ale i o čas nutný pro distální zajištění. Průměrný čas RTG záření souboru byl ovlivněn jedním extrémním případem, kdy osvit činil téměř 16 minut!

Velkou chybou je zavedení hřebu bez dosažení dostatečného kontaktu úlomků. Takový způsob fixace výrazně prodlužuje dobu hojení, případně vytváří předpoklady pro vznik pakloubu. Dostatečný kontakt úlomků je nezbytný pro rychlost hojení, v našem souboru jsme zaznamenali 2 případy, kdy úlomky neměly dostatečný kontakt, výsledkem byl v jednom případě pakloub a v druhém prodloužené hojení. Oba případy byly na počátku sledovaného souboru a v pozdějším období jsme spíše volili přídatnou cerkláž. Operační technika v oblasti proximálního humeru je shodná s použitím krátkých variant hřebu, stejné je místo zavedení i proximální jištění. Velký rozdíl je v možnostech využití metafyzárních šroubů jako pomocných fixačních prvků podstatně zlepšujících pevnost a stabilitu osteosyntézy. Zároveň tyto šrouby pomáhají udržet správné postavení dlouze šikmých zlomenin a zlomenin s mezifragmentem zasahujících do metafýzy (Obr. 7a, b). Množství použitých úhlově stabilních šroubů se řídí typem zlomeniny, obecně platí: u dvouúlomkových zlomenin hlavice stačí ve většině případů 2 šrouby, u víceúlomkových se jejich počet zvyšuje. My jsme použili nejčastěji 3 šrouby. Množství distálních šroubů je často diskutováno [10, 21, 23]. V našem souboru jsme použili většinou jeden šroub, obecně platí, čím distálnější lokalizace zlomeniny, tím je vhodnější zajišťovat 2 šrouby. Potíže s distálním zajištěním vyplývaly z počátečního hledání optimální polohy paže pro RTG prosvícení, nakonec se nám osvědčilo upažení a podložení na RTG transparentní stolek. Dva případy lehké prominence hřebu nad obrys hlavice neměly klinický význam. Oproti standardnímu hřebu kde se někdy setkáváme s problémem odhadnout správné zahloubení hřebu je u Targon PH kvalitní měrka a hlavně zajišťovací šrouby při ideálním zanoření fixují přesně velký hrbol ve správné výšce, takže orientace je snadnější. K protruzi hřebu tak dochází spíše v pooperačním období při varotizaci hlavice nebo při avaskulární nekróze. S těmito komplikacemi jsme se setkali častěji u krátkých hřebů. Komplikace v našem souboru nepřekročily srovnatelné soubory [1, 4, 6, 7, 17, 19, 20]. Parézu n. radialis jsme zaznamenali 4x, z toho 3x již při předoperačním vyšetření, jednou pak následkem přetažení úlomků při zavřené repozici. Tato čísla odpovídají lokalizaci zlomeniny a při konzervativně vedené léčbě dochází k úpravě deficitu. Na vzniku parézy se může podílet nešetrná manipulace s končetinou během vyšetřování. Někteří autoři zaznamenali peroperační parézu při zajištění hřebu z laterální strany [10]. V našem souboru volíme zajištění z ventrální strany z limitovaného přístupu. V literatuře popisované iatrogenní poranění a. brachialis jsme nezaznamenali [21].

Oproti klasickému hřebu je podstatně menší výskyt komplikací týkající se proximálního jištění a nižší výskyt ztráty korekce, v našem souboru jsme měli pouze 2 pacientky s minimální protruzí hřebu proximálně a laterální migrace šroubů se týkala jen metafyzárních klasických jistících šroubů a to jen ve 3 případech [10]. Na funkční výsledek tyto komplikace vliv neměly.

ZÁVĚR

Hlavní indikací hřebu Targon PH long jsou proximální metafyzární zlomeniny pažní kosti zasahující do hlavice, u kterých se vyskytlo nejvíce komplikací při ošetřování standardními zajištěnými hřeby. Další velmi vhodnou indikací jsou etážové a patologické zlomeniny. Hřeb Targon PH long díky úhlově stabilním šroubům anatomicky rozmístěných v proximální části, zajišťuje velkou stabilitu proximálního úlomku a zároveň vhodnou volbou metafyzárních a distálních šroubů poskytuje i dostatečnou stabilitu distálního úlomku. Miniinvazivní operace šetří měkké tkáně a snižují operační trauma, což se projevuje na délce hospitalizace. Při dobrém kontaktu úlomků nejsou komplikace s hojením.

Při vybavení pracoviště instrumentariem pro zajištěné hřebování proximálního humeru, použití dlouhých verzí hřebu nevyžaduje další technické vybavení. 

MUDr. J. Šrám

Traumacentrum Krajské nemocnice Liberec

Husova 10

46063  Liberec

e- mail: jaroslav.sram@nemlib.cz