Longova metoda operace hemoroidů a prolapsu sliznice anorekta (PPH) – zkušenosti 8 let

Autor na základě víceletých zkušeností s Longovou metodou (PPH) operace pro hemoroidální onemocnění a prolaps anorektální sliznice popisuje hlavní výhody a nevýhody tohoto výkonu. Longovu metodu hodnotí jako možnost radikálního a bezpečného řešení pokročilého hemoroidálního onemocnění.

Klíčová slova:
Longova metoda – PPH – operace hemoroidů

_ÚVOD

Longova metoda spočívá v resekci sliznice a submukózy rekta nad linea dentata a v sutuře jemnými svorkami. Dochází tím zároveň k elevaci prolabované sliznice směrem orálním. Tak je vyřešena hlavní příčina onemocnění – uvolnění sliznice rekta. Zákrok je prováděn v oblasti se slabou senzitivní inervací, pooperační bolesti jsou proto malé, a hojení rychlé. Jiné metody (Milligan, Whitehead) řeší jen následek, nevylučují proto recidivu onemocnění, jsou velmi bolestivé a hojení je výrazně delší.

Longovu metodu (PPH) operace hemoroidálního onemocnění a prolapsu rektální sliznice používáme již od roku 1999, nejprve 3 roky v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského a pak 5 let v Nemocnici Na Františku v Praze.

Provedli jsme celkem více než 700 operací, uskutečnili jsme množství školicích akcí pro chirurgy z celé České republiky v podobě teoretického školení i praktického nácviku na operačním sále.

Nejčastější indikací k operaci bylo hemoroidální onemocnění III.–IV. stupně. Všichni pacienti s anorektálními obtížemi jsou vyšetřeni v naší koloproktologické poradně a je jim doporučen vhodný terapeutický postup (konzervativní nebo operační). Současně jim podrobně vysvětlujeme výhody a nevýhody jednotlivých zákroků. U všech pacientů je provedeno minimálně anoskopické vyšetření, u všech pacientů starších 50 let nebo tam, kde je pozitivní rodinná anamnéza, doporučujeme koloskopické vyšetření k vyloučení nádorového onemocnění. Požadujeme standardní předoperační vyšetření, v anam-néze pátráme po užívání antikoagulancií a antiflogistik. Pacientům,u kterých je vhodná operace Longovou metodou, princip této metody vždy podrobně vysvětlíme. Pacienti někdy žádají Longovu operaci i v případech, kdy není vhodná, pak se jim snažíme doporučit jiný léčebný postup.

Operaci provádíme zásadně za krátké hospitalizace, výkon provádíme buď v celkové anestezii nebo ve spinální. Do domácího ošetřování propouštíme pacienty 2. až 3. pooperační den, pracovní neschopnost bývá průměrně 10 dní. Pacienty kontrolujeme za 2 týdny po propuštění.

S větším počtem uskutečněných operací se vyskytly také určité problémy a komplikace. Nejčastější peroperační komplikací je krvácení ze svorkové sutury, proto po odstranění stapleru kontrolujeme přiloženým semicirkulárním anoskopem suturu. Vzniklé krvácení je možné dobře ošetřit křížovým stehem. K poranění rektovaginálního septa, jak je popisováno v literatuře, u našich pacientek naštěstí nikdy nedošlo – vždy před „odpálením“ stapleru kontrolujeme eventuální vtažení vaginální sliznice do hlavice stapleru. Pooperačně někdy dochází k časnému krvácení (do 5 % operovaných), které je třeba ošetřit chirurgicky opichem.

Pozdní krvácení po propuštění pacienta do domácího ošetřování, které je nutno ošetřit chirurgicky, je velmi vzácné, u našich pacientů k tomu došlo pouze ve 4 případech. Všichni tito pacienti připustili větší užívání analgetik (indometacin).

Samostatnou kapitolou jsou větší zevní hemoroidy, které Longova metoda nevyřeší, nebo vznik kožních duplikatur, které pacienta obtěžují hlavně při hygieně.

Podle našich zkušeností je nejlépe zevní hemoroidy v jedné době při Longově operaci ošetřit pomocí excize koagulací elektrokauterem nebo harmonickým skalpelem, nejlépe ještě před založením cirkulárního stehu. V případě excize zevních uzlů je nutná dokonalá hemostáza. Použitím PPH stapleru dojde ke „vtažení“ místa excize směrem orálním a ke krvácení může docházet nepozorovaně do rektální ampuly!

Další možnou pozdní komplikací je vznik stenózy sutury, proto je nutná pooperační kontrola s eventuální dilatací. Stenóza bývá jen krátká v místě svorek, nikdy nedochází ke stenóze anu jako po klasických operacích (Milligan, Whitehead).

Stenóza u našich pacientů, kterou jsme museli řešit dilatací v celkové anestezii, vznikla v 6 případech.

Pooperační bolesti udávají pacienti velmi variabilní, někteří nevyžadují žádná analgetika, někdy je ale nutné podání i opiátů.

Největším problémem Longovy metody je zatím nevyřešené financování, pacient si musí stapler hradit sám a v současné době není možná finanční spoluúčast.

_ZÁVĚR

Longovu metodu (PPH) je možno považovat za radikální, spolehlivou a bezpečnou metodu operace pokročilého hemoroidálního onemocnění a prolapsu anorektální sliznice. Sama operace je jednoduchá, ale vyžaduje dokonalé provedení, jinak může vést k závažnému poškození pacienta (např. vznik rektovaginální píštěle, krvácení). Před operací je vždy nutné vyloučit eventuální malignitu střeva!

MUDr. Jan Král

Chirurgické oddělení

Nemocnice na Františku

Praha