Kochleární implantace v lokální anestezii a analgosedaci

Vážená redakce,

v posledních letech dochází k celkovému stárnutí populace a tento trend je možné očekávat i v následujících desetiletích. Procento populace starší 65 let by se mělo ve vyspělém světě do roku 2050 zvýšit až na 40 %. Tento fakt s sebou nese řadu zásadních konsekvencí, včetně zdravotních. Vyšší průměrný věk populace je nejvýznamnějším faktorem narůstajícího počtu osob s vadou sluchu, která vyžaduje intervenci a rehabilitaci.

Jednou z možností rehabilitace těžkých sluchových vad, kde využití konvenčních sluchadel nepřináší dostatečný efekt, je kochleární implantace. V indikovaných případech se jedná o bezpečnou a velmi efektivní metodu. Z klinické zkušenosti je patrné, že část dospělých pacientů, kteří by z implantace profitovali, jsou odesíláni ze spádových pracovišť pozdě, případně nejsou o této možnosti vůbec informováni. Dle publikací je celosvětově i v západním světě procento využití možností moderních implantabilních technologií nízké, udává se < 10 %. To znamená, že více než devadesáti lidem ze sta s těžkou sluchovou vadou, kteří by mohli profitovat z technologie kochleárních implantátů, se této péče nedostane. Často je důvodem strach z průběhu operace a ovlivnění kvality života důsledky celkové anestezie. Zejména u starších pacientů je úvaha o zátěži spojené s celkovou anestezií nezbytná a musíme ji pečlivě zvážit vždy, když pacientovi nabízíme výkon cílený na zlepšení kvality života. Neopomenutelné jsou ale také známé konsekvence vady sluchu. Její dopad je jasně dokumentován v odborné literatuře. Sluchová deprivace vede zpočátku k obtížím při komunikaci ve společnosti a v akusticky náročnějších situacích. Postupně se sluchově handicapovaný pacient začíná podobným situacím vyhýbat a to vede v dlouhodobém horizontu k sociální izolaci. Sluchová porucha zvyšuje závislost na druhé osobě, nadměrně zatěžuje zdravotní systém, vede k horší orientaci v běžném každodenním životě a je spojena i s vyšším rizikem pádů a úrazů. Uzavírání se do svého světa a snižování sociálních kontaktů způsobuje alteraci psychického stavu a může přispět k rozvoji deprese. Ve velkých studiích je jednoznačně prokázáno, že sluchová porucha bez adekvátní kompenzace způsobuje vyšší incidenci a časnější nástup kognitivních poruch [1].

Z výše uvedeného jednoznačně vyplývá, jak důležitá je časná a adekvátní kompenzace vady sluchu v seniorním věku. Věk by neměl být kontraindikací pří úvaze o kochleární implantaci, ovšem za předpokladu racionální a pečlivé indikace u konkrétního pacienta.

Pro zavedení vnitřní části kochleárního implantátu je zpravidla nutné podstoupit operační výkon v celkové anestezii v délce 45–120 min. Existují možnosti, jak se celkové anestezii vyhnout – lokální a svodná anestezie nebo analgosedace. Všechny varianty fungují i u seniorní populace a zvyšují bezpečnost prováděných operačních zákroků [2]. Zároveň je možné u spolupracujících pacientů získat zpětnou vazbu již v průběhu výkonu. Lokální anestezie a analgosedace jsou využívány i na některých světových pracovištích u kochleárních implantací u starších pacientů a výsledky ukazují vysokou míru bezpečnosti [3, 4].

První kochleární implantace v kombinaci lokální anestezie a analgosedace byla provedena i na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v květnu 2023 u čtyřiaosmdesátiletého pacienta. Celkem bylo úspěšně implantováno v lokání anestezii a analgosedaci již jedenáct pacientů.

Postup kochleární implantace v lokální anestezii

Kochleární implantace v lokální anestezii se v základních bodech neliší od výkonu v celkové anestezii. Má však některá specifika, které ovlivňují postup a umožňují provedení plánované operace. Není možné využít monitoraci lícního nervu, proto je nutné pečlivé předoperační plánování a zhodnocení zobrazovacích metod. U pacientů s případnou atypií spánkové kosti je nutné raději plánovat výkon v celkové anestezii. Pacient je na operačním stole v otologické pozici, s podloženou hlavou pohodlně natočenou směrem od operatéra. V průběhu výkonu je prováděna kontinuální monitorace EKG, saturace pulzním oxymetrem a je neinvazivně měřen krevní tlak. Dýchací cesty jsou volné, pacient dýchá spontánně. Kyslík podáváme obličejovou maskou do blízkosti dýchacích cest. Pro lokální anestezii jsou používána lokální anestetika s delším poločasem jako lidocain nebo bupivacain, v kombinaci s adrenalinem v poměru 1: 50 000. Anestetikum je aplikováno podkožně, následně pod periost na zadní stěnu zvukovodu, cestou zevního zvukovodu, dále široce do retroaurikulární oblasti a poté do oblasti budoucího lůžka implantátu. Celkové množství použitého anestetika je 7–15 ml. Před incizí je nutné počkat dostatečně dlouhou dobu na nástup účinku látky. Analgezie je na začátku operace zajištěna intravenózním podáním sufentanilu a v průběhu operace paracetamolem. Mírná sedace je navozena podáním midazolamu a následně kontinuálním podáváním propofolu. Pacient je probuditelný, oslovitelný, může spolupracovat, ale ideálně během výkonu pospává. Někteří autoři preferují nepoužívat sedaci pro zajištění optimální spolupráce pacienta [3]. V průběhu práce s měkkými tkáněmi pacient většinou nevnímá bolest, ale může cítit až nepříjemně vibrace vznikající při kortikální mastoidektomii, zejména při práci v blízkosti tegmen tympani. Proto se nedoporučuje tegmen konturovat příliš těsně, jak je obvyklé u výkonů v celkové anestezii. Bezprostředně po otevření aditus ad antrum je nad kovadlinku vložen gelaspon s lokálním anestetikem, který brání zatékání irigační tekutiny a zajistí snížení citlivosti pro práci v bubínkové dutině. Po otevření posteriorní tympanotomie je nutné věnovat pozornost lokální anestezii na sliznici kolem okrouhlého okénka a na promontoriu, ale je třeba chránit vnitřní ucho před průnikem anestetika. Vzhledem ke standardní aplikaci lokálních kortikoidů (hydrokortizon 10 mg/ml) do oblasti okrouhlého okénka, nejdříve odklopíme sliznice nad membránou okénka, následně do jamky okénka vložíme gelaspon s roztokem kortikoidu a poté na promontorium a do hypotympana gelaspon s lokálním anestetikem. Při manipulaci v oblasti okrouhlého okénka je nutné se vyvarovat extenzivního odsávání nebo výplachů chladným roztokem, aby nedošlo k vyvolání kalorické iritace vnitřního ucha. V mezidobí je standardně připraveno lůžko pro tělo implantátu a pro výstup svazku elektrod. V další fázi operace jsou odstraněny gelaspony a po opakovaném výplachu hydrokortizonem protnuta adekvátně membrána okrouhlého okénka. Dostatečné otevření membrány je nutné jako prevence vyvolání tlakové vlny ve vnitřním uchu, čímž se zabrání bezprostředním vestibulárním obtížím pacienta nebo zhoršení reziduálního sluchu. Po zavedení elektrodového svazku do scala tympani je stabilizována poloha, standardně používáme sklo-ionomerní cement k fixaci svazku k zadní stěně zadního zvukovodu. Poté je několika drobnými kousky svalu uzavřena komunikace do vnitřního ucha, ukládání musí být opět velmi jemné, aby nedošlo k podráždění vestibulárního systému a vyvolání vertiga. Impedance jsou měřeny v automatickém režimu, měření elektricky stimulovaného složeného akčního potenciálu je prováděno s krajní opatrností pro možnost vyvolání příliš silného stimulu, který by pacient mohl vnímat negativně, v podobě hlasitého zvuku až bolesti.

Operační pole uzavíráme běžným způsobem, do dutiny mastoidektomie vložíme gelaspon, oblasti kolem výstupu elektrodového svazku pečlivě utěsníme kostním prachem nebo gelasponem, sešijeme muskulární lalok a poté podkoží a kůže ve dvou vrstvách. Výkon končí šetrnou kompresí, kterou necháváme do následujícího dne. Uložení elektrodového svazku je ověřeno standardním RTG snímkem následující den po operaci, kdy pacient odchází domů.

Rehabilitace začíná po aktivaci řečového procesoru v odstupu 2–4 týdnů po operaci, v závislosti na stavu měkkých tkání v retroaurikulární oblasti.

Využití kombinace lokální anestezie a analgosedace nám umožnilo indikovat kochleární implantaci u celkem jedenácti pacientů s vyšším rizikem pro celkovou anestezii. Uvedený postup se osvědčil a plánujeme jeho použití i u dalších pacientů. Věříme, že usnadníme dostupnost nejefektivnější rehabilitační metody pro pacienty s těžkou vadou sluchu i ve vyšším věku či s přidruženými riziky. Základem je však individuální zhodnocení klinického nálezu a pečlivě provedená indikace.

Grantová podpora

Tato práce vznikla v rámci programu Cooperatio, poskytovaného Univerzitou Karlovou, vědní oblast „Surgical disciplines“, a grantem AZV NW24J-06-00119.

Prohlášení o střetu zájmu

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.