Výsledky liečby porúch čuchu po ochorení covid-19 pomocou čuchového tréningu

Overview

Cieľ: Cieľom práce je zistiť u koľkých pacientov s pretrvávajúcou poruchou čuchu, prípadne súčasne aj chuti, ktoré sú podmienené infekciou covid-19, sa dá subjektívne vnímanie čuchu a chuti zlepšiť metódou čuchového tréningu. Metodika: Pacienti, ktorí prekonali infekciu covid-19 (prvá a druhá vlna pandémie v rokoch 2020 a 2021) s poruchu čuchu (hyposmia, anosmia, parosmia, fantosmia) s alebo bez poruchy chuti, a pričom porucha čuchu sa neupravila do jedného mesiaca od vyliečenia, sa prihlásili na webovej stránke www.cuch.sk a požiadali o zaslanie testovacieho setu parfémovaných fixov. Po obdržaní setu sa vyšetrili v domácom prostredí, vyplnili on-line dotazník a zaslali elektronicky na Neurobiologický ústav BMC SAV. U pacientov s potvrdenou hyposmiou a anosmiou nasledovalo ORL vyšetrenie na zmluvných ORL pracoviskách v SR. 117 zaradených pacientov absolvovalo čuchový tréning, 2× denne podľa návodu. Kontrolné vyšetrenie čuchu sa robilo po 3 a 6 mesiacoch tréningu. Stav čuchu a chuti sme hodnotili vstupne aj výstupne podľa vizuálnej analógovej škály (VAS) od 1 do 10. Vstupný stav čuchu dosiahol v priemere 4 podľa VAS, vstupný stav chuti v priemere 2 podľa VAS. Parosmiu malo pri vstupe 28 pacientov, fantosmiu 18, dysgeuziu 20. Výsledky: Zlepšenie čuchu na VAS po čuchovom tréningu sme zaznamenali u 96 pacientov, čo je 73 % zo súboru 117 pacientov s hyposmiou a anosmiou. Výstupný stav čuchu dosiahol po 6 mesiadoch čuchového tréningu úroveň 8 podľa VAS. Zlepšenie chuti sme zaznamenali u 47 čo je 65 % zo súboru 72 pacientov s hypogeuziou a dysgeuziou. Výstupný stav chuti dosiahol po 6 mesiacoch čuchového tréningu úroveň 4 podľa VAS. Pretrvávanie rôznej formy dysgeuzie, parosmie či fantosmie po liečbe bolo u 18 pacientov. Záver: Čuchový (olfaktórny) tréning je v súčasnosti najdôležitejšia rehabilitačná pomôcka pre zlepšenie narušenej čuchovej funkcie po prekonanej infekcii covid-19. Lepšie subjektívne výsledky po 6-mesačnom čuchovom tréningu sa pozorovali pri reštitúcii kvantitatívnej poruchy čuchu, než pri reštitúcii kvantitatívnej poruchy chuti.

Klíčová slova:

anosmia – hyposmia – covid-19 – parosmia – fantosmia – hypogeuzia – dysgeuzia – olfaktórny tréning

Úvod

Od vypuknutia pandémie SARS-CoV-2 v Číne v decembri 2019 sa infekcia šírila najprv po severnej pologuli počas zimnej sezóny. Včasná a presná diagnostika akútneho respiračného syndrómu coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infekcie sa stala kľúčovou pre menežment koronavírusovej (covid-19) pandémie. Lenže v zimnej sezóne sa bežne vyskytujú v komunite aj iné respiračné vírusy, najmä chrípka – influenza. Uvedená epidemiologická situácia komplikovala klinickú diagnózu covid-19, pretože pacienti sa prezentovali rovnakými alebo podobnými príznakmi. Tieto choroby horných dýchacích orgánov sa označujú v epidemiologickej literatúre ako influenza like illness (ILI). Správna diagnóza covid-19 okrem klinických príznakov závisí na pozitivite PCR testu, hoci isté typické diskriminačné znaky sa neskôr opisovali aj na CT zobrazení pľúc [1–3].

Pri depistáži nie je možné použiť tieto diagnostické testy masovo, preto sa hľadali spôsoby, ako selektovať pacientov, ktorí potrebujú vyšetrenie. Už počas skorej fázy vypuknutia pandémie sa začali množiť referencie o poruche čuchu a chuti v súvislosti s infekciou covid-19. Zaujímavé sú údaje o nižšom percentuálnom výskyte u pacientov v Ázii (11–15%) [4]. Naproti tomu sa hyposmia a hypogeuzia častejšie pozorovali u covid-19 pacientov v Európe (34–86 %), Severnej Amerike (19–71 %) a Strednom Východe (36–98 %). Preto sa začala skúmať diagnostická hodnota týchto príznakov [5–9].

Vyšetrenie čuchu a chuti možno použiť ako metódu skríningu na odhalenie infekcie u bezpríznakových nosičov vírusu. Porucha čuchu a chuti môže viesť k preliminárnej diagnóze infekcie covid-19 a je potrebné ju dokázať [9–14]. Skríning je relatívne lacný a rýchly. Je presnejší ako meranie telesnej teploty, takýmto spôsobom možno odhaliť veľkú skupinu chorých, ktorí nemajú horúčku [15]. Kvantitatívna analýza hodnotenia výsledkov štúdie viac ako 76 000 pacientov so symptómami infekcie covid-19 preukázala, že prediktívna hodnota potvrdenej poruchy čuchu a chuti bola vyššia ako existujúca horúčka a perzistentný kašeľ [16]. Hyposmia nie je absolútne špecifická pre covid-19, môže byť súčasťou rinosínusitídy, následkom chrípky či iných vírusových infekcií, ale pokiaľ potrebujeme skríning obyvateľstva, tak skríning čuchu by mal prispieť k rozlíšeniu medzi potenciálne infikovanými a neinfikovanými jednotlivcami. Uvedené štúdie pripúšťali, že nositeľ vírusu SARS-CoV-2 s poruchou čuchu a chuti, bez iných príznakov choroby, môže potichu rozširovať infekciu v komunite medzi ľuďmi s komorbiditami, u ktorých môže byť priebeh choroby závažný až fatálny.

Anosmia ako diagnostický ukazovateľ infekcie covid-19

Pôvodným cieľom našej štúdie mala byť depistáž pozitívnych (infikovaných) paci entov na podklade hyposmie. Vytvorili a predložili sme Dotazník na vyšetrenie čuchu v čase epidémie covid-19 s využitím telemedicíny u občanov SR, ktorý mal slúžiť k včasnej identifikácii infikovaných na podklade zistenej poruchy čuchu. Inak bezpríznakový pacient, ktorý si uvedomuje oslabenie čuchu, by sa zaregistroval na webovej stránke a požiadal o zaslanie sady parfémovaných fixov. Po samovyšetrení v domácich podmienkach a potvrdení hyposmia až anosmie mal požiadať o PCR test na potvrdenie vírusu covid-19. Týmto spôsobom by sme vedeli zlepšiť včasnú diagnostiku pozitívnych pacientov, zlepšiť liečebné výsledky a menežment chorého a rovnako aj včasnou izoláciou zabrániť nekontrolovateľnému šíreniu nákazy. Zavedenie plošného testovania populácie antigénovými testami na Slovensku zmenilo koncepciu našej štúdie. Depistáž pomocou vyšetrenia čuchu stratila význam a sústredili sme sa na vyhľadávanie chorých s pretrvávajúcou poruchou čuchu po prekonanej infekcii covid-19 a na možnosti jej ovplyvnenia.

Navyše v ďalšom priebehu pandémie sa začali objavovať články o kvalitatívnych poruchách čuchu a chuti ktoré pacienti vnímali závažnejšie ako kvantitatívne [17, 18]. Preto v krátkosti definujeme základné pojmy.

Poruchy čuchu i chuti sa delia na kvalitatívne a kvantitatívne. Kvantitatívne predstavujú zníženie až vymiznutie schopnosti čuchového orgánu reagovať na pachovú látku. Označuje sa ako hyposmia až anosmia. Kvalitatívnu poruchu čuchu predstavuje parosmia a fantosmia [19, 20].

Parosmia znamená iné vnímanie bežného čuchového vnemu, na ktorý sme zvyknutí a ktorý si často ani neuvedomujeme v každodennom živote. Najčastejšie sa parosmia objaví po prekonanom vírusovom infekte, akým môže byť chrípka alebo aj bežná nádcha. Postihnutý si po istom časovom odstupe od prekonania virózy uvedomí, že známy čuchový vnem nie je príjemný, napríklad čerstvo uvarená čierna káva je cítiť ako zhorená hrianka alebo spálená guma a podobne.

Fantosmia predstavuje čuchový vnem u pacienta bez objektívneho čuchového podnetu. To znamená, že pacient je presvedčený o existujúcom zápachu (zväčša ide o nepríjemný čuchový prežitok, ktorý sa nazýva aj kakosmia) v jeho bezprostrednom okolí, pričom ostatní ľudia potvrdzujú, že žiaden zápach necítia. Takýto fenomén sa klasifikuje aj ako čuchová halucinácia. Nie je to nový pojem vzniknutý v súvislosti s infekciou covid-19. Čuchové halucinácie sa vyskytovali zriedkavo aj u pacientov s hyposmiou po prekonanej komócii mozgu alebo u pacientov so známymi neurologickými (Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba) a psychiatrickými (chronická intoxikácia a drogová závislosť, schizofrénia) diagnózami. Úlohou otorinolaryngológa je vylúčiť objektívnu príčinu fantosmie spôsobenej infekciou v nose a PND, zhubným nádorom, cudzím telesom, rinolitom a inými.

Kvalitatívna porucha čuchu sa môže vyskytovať spoločne s kvantitatívnou poruchou čuchu hyposmiou/ anosmiou a zlepšenie čuchu môže smerovať k ústupu parosmie či fantosmie, najmä ak vieme identifikovať príčinu poruchy a vieme ju pozitívne ovplyvniť liečbou. Analogické delenie na kvalitatívne a kvantitatívne existuje pri klasifikácii porúch chuti. Zatiaľ čo pri kvantitatívnej poruche hovoríme o hypogeuzii až ageuzii, pri zmene kvality chuťového vnemu hovoríme o dysgeuzii. U pacientov s ochorením covid-19 sa s dysgeuziou stretávame výnimočne. Typická môže byť kovová chuť na jazyku. Dysgeuzia sa v tomto prípade zamieňa s parosmiou. Takmer výlučne ide o nepríjemný chuťový vnem (chuť mäsového pokrmu je nepríjemná, jablko má chuť spáleniny, paprika má chuť hniloby), pre ktorý pacient nie je schopný danú potravu konzumovať. Uvedené vnemy vnikajú pri tzv. retronazálnej olfakcii pri existujúcej parosmii [20].

Patofyziológia poruchy čuchu pri infekcii covid-19

K hlavným a základným príznakom infekcie covid-19 patrí porucha čuchu a chuti. Deficit má dočasný charakter zvyčajne sa čuch aj chuť obnovia po niekoľkých dňoch až týždňoch, v priemere po 7–10 dňoch. Môže byť jediným príznakom infekcie. Samotná anosmia sa odlišuje od iných vírusmi indukovaných porúch svojim náhlym nástupom a rýchlym zotavením. Väčšinou sa pozoruje bez opuchu sliznice a hlienotvorby.

Vírus SARS-CoV má 79–82% genomickú identitu s vírusom SARS-CoV-2, ale pri pandémii SARS sa opisovala anosmia len u jedného pacienta, zatiaľ čo pri pandémii covid-19 je opísaných niekoľko miliónov chorých s poruchou čuchu a chuti. Aká je pravdepodobná patogenéza senzorickej poruchy pri infekcii covid-19? Opísalo sa viacero teórií možného miesta poruchy prenosu čuchového vnemu v čuchovom epiteli olfaktórnej štrbiny a v neurónoch čuchovej dráhy.

Najpravdepodobnejšia teória patogenézy je prienik vírusu do sustentakulárnej (podpornej) bunky čuchového epitelu prostredníctvom membránového proteínu. Vírus spôsobí zánik sustentakulárnej bunky, ale nemusí sa rozvinúť infekcia organizmu s celkovými príznakmi ani s poškodením olfaktórnych neurálnych receptorov. Sustentakulárna bunka sa regeneruje z kmeňových buniek olfaktórneho epitelu a slúži ako opora k správnej funckii olfaktórneho receptoru (obr. 1). Celá hypotéza ešte nie je spoľahlivo histologicky dokázaná [21].

Patofyziológia poruchy chuti pri infekcii covid-19

Poškodenie chuťovej funkcie môže vzniknúť ako následok prieniku vírusu SARS-CoV-2 cez epitelové bunky v dutine ústnej. Bunky vrátane chuťových senzorických produkujú angiotenzin receptor 2, ktorý je vstupnou bránou pre vírus. Možností vstupu do tkanív má vírus viacero, aj prostredníctvom receptorov sekrečných buniek slinných žliaz, alebo tzv. toll like receptorov (TLR) [22, 23]. Naviazaním vírusu na sekrečné bunky žliaz vznikne interferencia s glykoproteínom sprostredkujúcim transport chuťových substancií, čo spôsobí oslabenie alebo stratu chuti [24]. Samotná expresia vs36 až tupných receptorov, najmä takzvaných „mýtnych“ TLR uprednostňuje vnímavosť chuťových pohárikov na SARS-CoV-2 infekcie. Prienik a replikácia vírusu v chuťových pohárikoch sa signifikatne preukázala [25], a teda aj môže priamo ovplyvniť ich činnosť a spôsobiť poruchu chuti [26].

Vzťah medzi čuchovým a chuťovým vnímaním

V bežných podmienkach prostredia je síce možná percepcia chuťových vnemov bez toho, aby sme vnímali aj čuchové podnety, ale väčšinou pri prijímaní potravy sa komplexný chuťový vnem realizuje pomocou tzv. retronazálneho čuchu spoločne s chuťovým vnemom. Prahové hodnoty chuťového vnemu sú vďaka menšej citlivosti chuťových receptorov podstatne vyššie ako pre čuch. Chuťové receptory sa nachádzajú na povrchu jazyka, menej na podnebí a stene hltana a reagujú na látky v potrave pri jedení a pití. Na ich podráždenie je ale potrebných 20 000 viac molekúl ako pri dráždení čuchových buniek. Pri konzumácii jedla čuchový vnem zvyčajne predchádza chuťovému. Pri spracovaní a hltaní potravy sa uplatňuje súčasne retronazálny čuchový vnem na komplexnom čuchovo-chuťovom vnímaní, preto sú pacienti s anosmiou o tento komplexný vnem ochudobnení a interpretujú poruchu čuchu ako poruchu chuti. Hoci vnímanie sladkej, slanej, kyslej a horkej chuti jazykom ostáva neporušené. Typická sťažnosť pacienta je: „Áno, ja síce cítim, že je to slané, ale to jedlo nemá žiadnu chuť!“

Metódy

Pacienti, ktorí prekonali infekciu covid- -19 (prvá a druhá vlna pandémie v rokoch 2020 a 2021) s poruchu čuchu (hyposmia, anosmia, parosmia, fantosmia) s alebo bez poruchy chuti a pričom porucha čuchu sa neupravila do jedného mesiaca od vyliečenia, sa prihlásili na webovej stránke www.cuch.sk a požiadali o zaslanie Testu parfémovaných fixiek (Odourized Markers Test – OMT). OMT bol vyvinutý a validovaný v Českej republike [27]. Je určený na testovanie schopnosti identifikovať pachové látky. Testovací set obsahuje šesť fixiek s rôznymi vôňami. Pomocou testu je možné odlíšiť normosmiu, hyposmiu a anosmiu. Po obdržaní setu sa pacienti vyšetrili v domácom prostredí, vyplnili on-line dotazník, ktorého súčasťou bol samotný test čuchu a zaslali ho elektronicky alebo poštou na Neurobiologický ústav BMC SAV. Pacienti boli testovaní v rámci projektu Čuch a covid-19, ktorý bol schválený Etickou komisiou Košického samosprávneho kraja. Postup vyšetrenia čuchu bol nasledovný:

Vyšetrenie čuchu pomocou testu parfémovaných fixiek – prvá časť

Postup: Otvorte postupne jednotlivé fixky, ovoňajte ich a do tabuľky napíšte, čo Vám pachová látka pripomína. Ak necítite nič, do políčka napíšte „nič necítim“. Ak látku cítite, ale ju nedokážete pomenovať, napíšte aspoň približný názov látky, ktorú ste voňali, resp. čo Vám pripomína. Snažte sa látky pomenovať rôznymi názvami.

Fixky si pri ovoniavaní neprikladajte na kožu – farbia! Nie sú však toxické, v prípade popísania kože je možné ich zmyť vodou.

Čierna fixka vonia ako:

popíšte vôňu/ pach fixky (pomenujte ju jedným, alebo viacerými slovami)

Žltá fixka vonia ako:

popíšte vôňu/ pach fixky (pomenujte ju jedným, alebo viacerými slovami)

Hnedá fixka vonia ako:

popíšte vôňu/ pach fixky (pomenujte ju jedným, alebo viacerými slovami)

Modrá fixka vonia ako:

popíšte vôňu/ pach fixky (pomenujte ju jedným, alebo viacerými slovami)

Zelená fixka vonia ako:

popíšte vôňu/ pach fixky (pomenujte ju jedným, alebo viacerými slovami)

Červená fixka vonia ako:

popíšte vôňu/ pach fixky (pomenujte ju jedným, alebo viacerými slovami)

Vyšetrenie čuchu pomocou testu parfémovaných fixiek – druhá časť

Postup: Opäť ovoňajte jednotlivé fixky a označte/ vyberte najpriliehavejšie názvy pre pachové látky. Ak ani jedna z ponúknutých možností nie je vhodná, vyberte si tú, ktorá má najbližšie k ovoniavanej látke. Zaškrtnite odpoveď aj v prípade, že nič necítite.

Čierna fixka vonia ako:

vyberte odpoveď

sladké drievko čierne korenie paprika ríbezľa

Žltá fixka vonia ako:

vyberte odpoveď

banán citrón jablko ananás

Hnedá fixka vonia ako:

vyberte odpoveď

čokoláda čierny čaj škorica káva

Modrá fixka vonia ako:

vyberte odpoveď

slivka jahoda černica čučoriedka

Zelená fixka vonia ako:

vyberte odpoveď

paprika jablko kivi banán

Červená fixka vonia ako:

vyberte odpoveď

pomaranč mandarínka jahoda ríbezľa

Výsledok čuchového testu Vám zašleme na Vašu e-mailovú adresu.

Zadajte svoj e-mail:

Dotazníky vyhodnocovali vedecké pracovníčky Neurobiologického ústavu BMC SAV v Košiciach podľa Vodičky et al. [28]. V prvej časti testu pacient za každú pomenovanú vôňu pacient dostal 1 bod. Pokiaľ nedokázal vôňu pomenovať, alebo označil fixky rovnakým názvom, nezískal žiaden bod. V tejto časti je bodový zisk 0–6 bodov.

V druhej časti testu za každú správnu odpoveď získal pacient 1 bod. V tejto časti je tiež možný zisk 0–6 bodov. Maximálny bodový zisk pri použití OMT je 12 bodov. Rozmedzie 0–5 ukazuje na pravdepodobnú anosmiu, 6–8 bodov na hyposmiu, 9–12 bodov svedčí pre normosmiu.

Pacienti s hyposmiou a anosmiou (celkový zisk do 8 bodov v dotazníku) minimálne mesiac po prekonaní covid-19 infekcie sa odoslali na ORL ambulanciu podľa miesta bydliska na vyšetrenie a liečbu.

Indikované vyšetrenia nosovej dutiny sa robili na obvodných, oddielenských aj klinických ORL ambulanciách v Košiciach, Prešove, Humennom, Banskej Bystrici, Ružomberku, Žiline, Trenčíne, Trnave, Nitre a v Bratislave. Spočívali v pozornej anamnéze, endoskopii nosa, kontrolnom vyšetrení čuchu. Laboratórne vyšetrenia neboli podmienkou pre zaradenie do súboru, zobrazenie (MR nosa PND a rinobázy) sa využívalo len v prípade podozrenia na expanziu v oblasti rinobázy, alebo chronickú rinosínusitídu s polypmi. Každý pacient zaradený do sledovaného súboru sa evidoval vo vyšetrovacom protokole, ktorý zostavil dr. Varga.

Materiál

Od decembra 2020 do septembra 2021 požiadalo 1 081 pacientov, ktorí prekonali covid-19 infekciu, o zaslanie sady parfémovaných fixov, pretože mali pocit pretrvávajúceho zhoršenia čuchu. Dotazníky správne vyplnilo a odoslalo 850 z nich (tab. 1).

Porucha čuchu (anosmia a hyposmia) bola potvrdená u 699 pacientov, čo predstavuje 82,24 % zo všetkých otestovaných (tab. 2).

Nemocní s poruchou čuchu (699 pacientov) dostalo zoznam 12 ORL pracovísk na Slovensku, na ktorých mali možnosť absolvovať odborné vyšetrenie a liečbu.

Na vyšetrenie na niektorom z uvedených pracovísk sa prihlásilo celkom 138 pacientov; 21 sme museli so súboru vyradiť, pretože neprišli na žiadnu kontrolu a nereagovali na výzvu. Hodnotíme 117 pacientov, čo je 18,1 % z celkového počtu 699 pacientov s verifikovanou poruchou čuchu trvajúcou minimálne 1 mesiac po prekonanej covid-19 infekcii; 86 malo anosmiu, 31 hyposmiu (tab. 3).

Pri vstupnom vyšetrení sme bližšie klasifikovali poruchu čuchu a chuti na podklade subjektívnych údajov každého pacienta. Okrem klasifikácie čuchovej poruchy podľa VAS (1–10) sme registrovali aj druh parosmie a fantosmie, čiže pacient s anosmiou, ktorý mal súčasne aj kvalitatívnu poruchu čuchu, sa zaznačil do formulára samostatne. Analogicky sme podľa VAS (1–10) kvantitatívne hodnotili poruchu chuti a súčasne aj dysgeuziu ( parageuziu), ak ju pacient vedel definovať (tab. 4).

Zmena chuťového vnemu sa u niektorých pacientov ťažko klasifikovala, 52-krát sme údaje hodnotili ako hypogeuzia a u 20 pacientov ako dysgeuzia. Samostatná porucha čuchu bez poruchy chuti bola u 45 pacientov. Naopak, pacienta s poruchou chuti bez poruchy čuchu sme v súbore nemali.

Rozdelenie súboru podľa pohlavia: zo 117 pacientov bolo 81 žien (69 %) a 36 mužov (31 %).

Priemerný vek pacientov bol 42 rokov.

Bližšiu klasifikáciu kvalitatívnej poruchy čuchu a chuti uvádzame v nasledovne: z 28 pacientov s parosmiou cítilo 6 pri čuchovom vneme hnilobu, 5 nejakú chemikáliu, 3 dym, 3 fekálie, 2 vývratky, 2 spálenú gumu, 1 nasládly zápach, 1 tlejúce lístie, 5 nevedeli identifikovať.

Z 18 pacientov s fantosmiou cítili neustále, alebo len keď sa na to sústredili, 3 pach dymu, 3 hnilobný pach, 2 zatuchlinu, 1 pokazené mäso, 1 moč, 1 cibuľu, 1 naftu, 1 starý cesnak, 1 pokazené vajce, 4 bez bližšej identifikácie, ale nepríjemný.

Z 20 pacientov s dysgeuziou udávalo pri kontakte s potravou nasledovné chute v DÚ: 2 kovová chuť jedla, 2 jedlo je nepríjemne kyslé, 1 nepríjemné je len mäso, 1 paprika má chuť hniloby, 1 všetko chutí ako spálená hrianka, 1 všetko chutí ako cibuľa, 1 všetko ako rybacina, 2 káva je odporná, 1 bylinkový čaj je odporný, 1 čokoláda je nepríjemná, 2 pachuť hniloby, 5 nevie bližšie definovať, ale chuť je nepríjemná.

Výsledky

Zlepšenie čuchu i chuti po čuchovom tréningu uvádzame v diagrame (obr. 2). Predstavuje to zlepšenie podľa VAS v porovnaní začiatok liečby, VAS po 3 mesiacoch a VAS po 6 mesiacoch. Čuch sa zlepšil v priemere o 4 stupne a chuť o dva stupne VAS od 1 do 10.

Klinický nález v nose v zmysle nezávažnej chronickej rinosínusitídy, deviácie nosovej priehradky a iných štrukturálnych zmien sa zistil u 37 pacientov, čo je takmer tretina súboru. Nebol dôvodom na vyradenie pacienta zo súboru. Vyradili sme len pacienta s chronickou rinosínusitídou s polypmi.

Zlepšenie čuchu po čuchovom tréningu sme zaznamenali u 96 pacientov, čo je 73 % zo súboru 117 pacientov s hyposmiou a anosmiou. Znamená to, že u 21 pacientov sa čuch po liečbe nezlepšil. U nikoho sa počas čuchového tréningu nezhoršil.

Zlepšenie chuti sme zaznamenali u 47, čo je 65 % zo súboru 72 pacientov s hypogeuziou a dysgeuziou. Pretrvávanie rôznej formy dysgeuzie, parosmie či fantosmie po liečbe bolo u 18 pacientov.

Diskusia

Vo všeobecnosti možno povedať, že samostatná porucha čuchu je výzva pre otolaryngológa, ale prakticky neexistuje osvedčená a presvedčivá liečebná metóda [29]. Opisuje sa podávanie kortikosteroidov celkovo, lokálne, podávanie vazoaktívnych preparátov, hemoreologík, teofylínu, antibiotík, využíva sa akupunktúra. Kortikosteroidy podávané celkovo môžu pozitívne ovplyvniť čuchovú funkciu, efekt je často krátkodobý a po vysadení liečby sa stráca [30]. Štúdie s dlhodobým zlepšením čuchovej funkcie po podávaní intranazálneho kortikoidu [31], pentoxifylínu [32] a teofylínu [33, 34] sa v literatúre vyskytujú, ale nemajú univerzálny dosah. Fleiner et al. porovnávajú úspešnosť intranazálne podávaných kortikoidov spolu s olfaktórnym tréningom oproti samotnému tréningu [35]. Výsledky štúdie sa prikláňajú k kombinovanému postupu. V našom súbore sa podávali INKS prevažne len u pacientov s patologickým nálezom v nose a PND v zmysle chronickej hyperplastickej rinitídy, alebo chronickej rinosínusitídy bez polypov, nemôžeme preto hodnotiť výsledky liečby u každej skupiny zvlášť a porovnávať ich. Rovnako indikácia a chirurgická liečba deviovanej priehradky nebola zameraná na ovplyvnenie anosmie či ageuzie a nie je predmetom hodnotenia v sledovanom súbore.

Súčasne sa čoraz viac dostáva do pozornosti metóda čuchového (olfaktórneho) tréningu ako najdôležitejšia rehabilitačná pomôcka pre zlepšenie narušenej čuchovej funkcie [36–41]. Štúdie potvrdzujú názor, že pri pretrvávajúcej postkovidovej poruche čuchu sa dosiahnu lepšie výsledky reštitúcie čuchu tréningom, ako keď postihnutý pre to neurobí nič. Podstatou metódy je dráždenie čuchového orgánu prirodzenými neagresívnymi čuchovými vnemami na pravidelnej dennej báze aspoň 6 mesiacov. Využívajú sa esencie, ktoré si pacient môže zadovážiť v predajni potravín, lekárni či špecializovaných prevádzkach. Štandardne sa odporúčajú 4: esencia s vôňou citrónu, ruže, klinčekov, eukalyptu. Pacient trénuje svoj čuch denne aspoň 2× krátkymi vdychmi nad nádobkou so širokým otvorom s obsahom esencie. Čuchová stimulácia nad jednou nádobkou nemá byť dlhšia ako 10 sekúnd. Nasleduje výmena nádobky s ďalším čuchovým podnetom až po absolvovanie všetkých vôní.

Čuchový tréning nie je cielene zameraný na ovplyvnenie poruchy chuti. Ide len o predpoklad, že zlepšením čuchových funkcií sa upraví aj retronazálny čuch, a teda aj komplexný chuťový a čuchový vnem. Vychádzame z opísaného modelu pôsobenia koronavírusu na podporné bunky čuchového epitelu, ktoré dávajú istú nádej, že poškodenie funkcie čuchového orgánu je reverzibilné, pretože samotné olfaktórne receptorové bunky nemusia byť zničené a sú schopné znova viesť vzruchy po reštitúcii epitelu, regenerácii podporných buniek a obnovení činnosti cílií. Aj samotné čuchové receptorové bunky sa obnovujú. Viaceré štúdie ukazujú, že približne 50 % pacientov s miernym priebehom covidu má poruchu čuchu a chuti [5, 42, 43]. V priebehu choroby a po jej prekonaní sa približne u 50 % čuch a chuť znova obnovia, asi u 40 % sa príznaky zmiernia a u 10 % sa nezlepšia alebo ešte zhoršia [11, 44]. Údaje sú relatívne vzhľadom k tomu, že sa nepoužívajú objektívne vyšetrenia kvality čuchu. Ani jednotné štandardizované vyšetrovacie testy. Rovnako to bolo aj v našom súbore, nepoužili sme parfémované fixky na kontrolné vyšetrenie.

Zlepšenie čuchu v sledovanom súbore 117 pacientov bolo podľa VAS síce u 73 %, ale to znamená, že u 27 % sa čuch vôbec nezlepšil. Zlepšil sa takmer vždy iba u pacientov s hyposmiou, ojedinele sme sledovali nápravu do normosmie, resp. čuchu ako pred infikovaním covid-19. Prevažná časť pacientov s parosmiou, fantosmiou a dysgeuziou mala niektorý z príznakov aj po poslednej kontrole, po 6 mesiacoch čuchového tréningu. Na kvalitatívne poruchy čuchu a chuti sme nemali VAS škálu a vieme ich hodnotiť iba na základe údajov pacienta. Myslíme si, že do značnej miery išlo o adaptáciu na parosmiu, či fantosmiu, ktorá spôsobila zmenu interpretácie závažnosti príznakov. Typická odpoveď bola: „Ten zápach alebo pachuť cítim stále, ale už som zvykol,“ alebo „Už to je len niekedy, a nevadí mi to.“ Celkovo viacej sťažností bolo zo strany žien ako mužov. V extrémnom prípade riešila pacientka parosmiu tak, že si pred jedením potravy prstami uzavrela nos a po prehltnutí sa znova nadýchla.

Podobné výsledky olfaktórneho tréningu udávajú posledné publikované štúdie [38, 45–47], liečebné postupy sa ešte kombinujú vizuálnou podporou [45] alebo kombináciou éterických olejov s priaznivým účinkom na sliznicu nosa [46]. V zhode s názormi autorov štúdií konštatujeme, že pacientom treba pomôcť v snahe o obnovu zmyslových vnemov čuchu aj chuti, pretože ich dlhotrvajúca strata vedie k nechutenstvu, môže viesť strate na váhe, sociálnej izolácii až depresii. Obava z možnej alimentárnej otravy či otravy plynom pri anosmii môže vústiť do fóbie. Obava je však oprávnená a pacienti musia byť lekárom poučení o možnom riziku. Nutná je vizuálna kontrola potravín, kontrola ich exspirácie a prípadne aj inštalácia detektorov dymu v domácnosti.

Záver

Pretrvávajúca porucha čuchu a chuti po prekonaní infekcie covid-19 môže byť závažným príznakom zhoršujúcim kvalitu života pacientov. Vystupuje do popredia najmä u tých, ktorí prekonali ľahkú až strednú formu infekcie a nemajú iné celkové trvalé zhoršenie zdravotného stavu. Patofyziologický mechanizmus poruchy celkom nepoznáme a nevieme ani, či je reverzibilná alebo nie. Pozitívny účinok celkovej liečby anosmie kortikoidmi, hemoreologikami ani hyperbarickou oxygenoterapiou (HBO) nie je uspokojivo preukázaný. Rehabilitácia poruchy čuchu pomocou tréningu sa javí ako lacná a pritom jednoduchá metóda, ktorá opakovanou stimuláciou čuchového epitelu má navodiť zlepšenie a obnovu fyziologických pochodov v čuchovej dráhe. Čuchový tréning má byť pravidelný, na dennej báze a má trvať aspoň 6 mesiacov. Zlepšenie čuchu na VAS po čuchovom tréningu sme zaznamenali u 96 pacientov čo je 73 % zo súboru 117 pacientov s hyposmiou a anosmiou po prekonanej infekcii covid-19. Výstupný stav čuchu dosiahol po 6 mesiadoch čuchového tréningu úroveň 8 podľa VAS. Zlepšenie chuti sme zaznamenali u 47, čo je 65 % zo súboru 72 pacientov s hypogeuziou a dysgeuziou po prekonanej infekcii covid-19. Výstupný stav chuti dosiahol po 6 mesiacoch čuchového tréningu úroveň 4 podľa VAS. Pretrvávanie rôznej formy dysgeuzie, parosmie či fantosmie po liečbe bolo u 18 pacientov.

Poďakovanie

Projekt Čuch a covid-19 bol realizovaný vďaka finančnej podpore občianskeho združenia Združenie pre podporu neurovedného vý skumu a za pomoci Biomedicínskeho centra SAV.

Prehlásenie o konflikte záujmov

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikovaním tohto článku nie je v žiadnom konflikte záujmov. Vznik a publikácia článku neboli podporované žiadnou farmaceutickou firmou. Prehlásenie platí aj pre všetkých spoluautorov.

ORCID autorov

P. Doležal ORCID 0000-0001-8230-6879,

M. Martončíková ORCID 0000-0001-5418-1693,

V. Čalkovský ORCID 0000-0002-0368-8395,

R. Zigo ORCID 0000-0002-8376-9717,

T. Pniak ORCID 0000-0002-4231-7028.

Prijato k recenzii: 22. 6. 2022

Prijato do tlače: 22. 8. 2022

doc. MUDr. Pavel Doležal, CSc., mim. prof.

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie

hlavy a krku

SZU a UNsM Bratislava

Satinského 1

811 08 Bratislava

dolpavel@gmail.com