Bilancování v pracovním lékařství

Tak jako všechno, má i pracovní život člověka své fáze, začátek a konec, vzestup, vrchol a pokles, a také bilancování. Zatímco v mládí se člověk zamýšlí, do čeho se zapojit, čeho dosáhnout a jaké cesty k tomu zvolit, ve středním období pracovního zapojení řeší otázky, jak příslušné úkoly zvládat, a nakonec, v důchodovém věku, začíná bilancovat a někdy také vytvářet prognostické úvahy o tom, jak se co bude po jeho odchodu dále vyvíjet. Tzv. generační výměna na pracovištích je neodvratná (resp. odvrátit ji může jedině předčasný odchod pracovníka z příslušné pracovní role, tedy situace, kdy pracovní pozice skončí dříve, než proběhla všemi fázemi, které jsou v dlouhodobém pohledu očekávatelné). Když jsem studoval, jeden z mých moudrých učitelů nás upozorňoval, že je nerozumné dělat bilanční studie o tom, co se v minulosti stalo, co tím člověk získal a ztratil, protože jejich závěry jsou velmi rozdílné podle toho, kdo je činí a za jakým účelem. Zcela zakázány jsou bilanční úvahy údajně v tzv. párových vztazích, protože tam každá strana snadno dokáže, že je to právě ten druhý, kdo ze spolupráce nebo soužití získal větší prospěch. Přesto se při generační i jiné výměně určitému bilancování nevyhneme. Hodnotitelem by ale neměla být ta odcházející, nýbrž ta přicházející generace. Ti starší by se měli především snažit, aby to, co při svém odchodu po sobě zanechávají, nebylo spojeno s problémy pro jejich mladší následovníky. Není dobré, když odcházející vedoucí pracovníci zanechají po sobě otevřené problémy a těžko řešitelné situace, jejichž nastolením se sice zviditelnili, ale s nimiž se budou muset potýkat ti, kteří přijdou po jejich odchodu.

Generace mých současníků vedla během svého pracovního života boj za udržení klinického pracovního lékařství a za jeho rozvoj do současné podoby. Nebylo to snadné a to, co dnes připadá mnohým samozřejmé, nebylo takto vnímáno při zásadní transformaci našeho zdravotnictví, která se odehrávala přibližně před čtvrtstoletím.

Především bylo třeba prosadit odmítnutí utopické koncepce, podle které by se spojováním oddělení hygieny práce hygienických stanic s klinickými pracovnělékařskými pracovišti vytvářela „centra pracovního lékařství“ stojící mimo soustavu tehdy existujících zdravotnických zařízení (tedy i mimo nemocnice a polikliniky), v nichž by týmy zdravotníků různých specializací poskytovaly „pod vedením zkušených pracovních lékařů“ komplexní péči všem pracujícím. Tuto na první pohled líbivou koncepci prosazovali především pracovníci hygienických stanic, kteří s ní patrně spojovali své perspektivy ohrožené zásadními změnami probíhajícími v hygienické službě. Při jejím obhajování se často opírali o zmatení pojmů (jako kdyby nechápali, že pracovní lékařství není totéž, jako zdravotní péče o pracující, jako kdyby spolupráce různých odborníků na řešení stejného problému byla totéž, jako jejich integrace do jediného lékařského oboru atd.) a o představu, že organizační strukturu zdravotnických zařízení lze i za nově vzniklých podmínek stanovovat rozhodnutími „shora“. Pro klinické pracovnělékařské pracovníky nebylo snadné zamezit tomu, aby tato koncepce, která podle jejich převažujících názorů byla z řady důvodů nerozumná, nebyla prosazena jako jediná forma možné existence lékařského oboru pracovní lékařství. Stojí za zmínku, že vzniku a rozvoji takto koncipovaných „center pracovního lékařství“ nikdy nic nebránilo ani dosud nebrání, přesto v uvedené podobě nikdy žádné takové centrum nevzniklo.

Jednoznačné nebylo ani začlenění cestovní medicíny do pracovního lékařství, resp. její udržení v rámci tohoto lékařského oboru. Vždy se jednalo o velmi lukrativní část léčebně-preventivní péče, o jejíž poskytování měli zájem lékaři různých odborností, resp. oborů. Když byly po sametové revoluci zrušeny předpisy, které nařizovaly cestovatelům obracet se v souvislosti s cestami do zahraničí na pracovnělékařská pracoviště, nebylo zcela zřejmé, který lékařský obor cestovní medicínu zahrne do své koncepce a vzdělávacího programu. Bylo pravdivě argumentováno skutečností, že do zahraničí nyní vyjíždí mnohonásobně více turistů než pracujících a že zdravotnická problematika pobytu a práce v zahraničí je zčásti stejná jako v naší zemi, zčásti odlišná, přičemž tato odlišnost spočívá především v nutnosti řešit prevenci, diagnostiku a léčbu tropických a subtropických infekčních a parazitárních nemocí, které se u nás téměř nevyskytují, což je náplní oboru infekční lékařství. Nebylo snadné vysvětlit organizátorům našeho zdravotnictví, že na oddělení cestovní medicíny přicházejí i v současnosti z rozhodující části pracovníci před služebními výjezdy do zahraničí (protože turisté mají o péči těchto pracovišť jen minimální zájem), že posouzení zdravotní způsobilosti k pobytu v zahraničí je většinou také nezbytným posouzením zdravotní způsobilosti k práci, že velmi podstatná část cest se děje do oblastí, které nejsou spojeny se závažnými epidemiologickými riziky, že infekční a parazitární nemoci tvoří jen velmi malou část odborné i praktické části cestovního lékařství a že došlo k velmi výrazné redukci povinného očkování před cestami do zahraničí.

Snadné nebylo ani udržení posuzování a uznávání nemocí z povolání v rámci klinického pracovního lékařství. O tuto činnost projevily zájem orgány sociálního zabezpečení s tím, že vzhledem k tomu, že nemoc z povolání není jednoznačně lékařským, nýbrž spíše právním pojmem (jde o ty nemoci, za které jistá společnost v určité době poskytuje při splnění arbitrálně stanovených podmínek jejich nositelům příslušné finanční dávky), mohlo by se jejich posuzování a uznávání přenést na stejnou rovinu a strukturu, na nichž jsou společností přiznávány pacientům i jiné finanční benefity, jakými jsou kupř. invalidní důchody, statuty osob zdravotně znevýhodněných, příspěvky za různé stupně závislosti na pomoci jiných fyzických osob atd. Není jasné, zda tato otázka nezůstává stále ještě otevřena a zda jenom současné značné přetížení lékařské posudkové služby realizované v rámci resortu ministerstva práce a sociálních věcí není stěžejním důvodem pro odklad v prosazování výše uvedené koncepce.

Kliničtí pracovní lékaři se stali poskytovateli pracovnělékařských služeb. Ani to nebylo samozřejmé, protože v minulosti mohli tyto služby (i když byly pojmenovávány jinak, kupř. jako péče poskytovaná závodním lékařem nebo závodní preventivní péče) poskytovat lékaři řady jiných odborností. Od roku 2011 jsou k jejímu poskytování odborně kompetentní jedině všeobecní praktičtí lékaři a pracovní lékaři. Nynější situace je jistě lepší než ta, která existovala dříve, nicméně při současné situaci inklinuje řada lékařů, kteří se zajímají o zdravotnickou problematiku působení práce a pracovních podmínek na zdraví, k oboru všeobecné praktické lékařství, protože je to pro jejich životní perspektivy z určitých důvodů výhodnější než se specializovat výhradně jenom na pracovní lékařství. To vede k malému zájmu mladých lékařů o obor pracovní lékařství, což v dlouhodobém pohledu komplikuje až ohrožuje jeho samotnou existenci.

V průběhu minulých let se pracovní lékaři museli vypořádat i s řadou dalších nesnází a úkolů. Bylo třeba adaptovat se na z podstatné části změněnou odbornou náplň pracovního lékařství. Každý lékařský obor se v průběhu času mění, ale zřejmě jen málokterý zaznamenal v posledních cca 30 letech tak výrazné změny jako pracovní lékařství. Některé nemoci, které byly běžné v době, kdy se generace mých současníků začala pracovním lékařstvím zabývat, téměř vymizely, jiné, dříve vzácné nemoci, se dostaly na první příčky, pokud jde o jejich společenský a ekonomický význam i incidenci. Průmyslová toxikologie se svým praktickým dopadem stala jenom nepatrnou částí pracovního lékařství, dříve běžné pneumokoniózy se nejspíše v následujících desetiletích téměř přestanou objevovat (a rozhodně nebudou stěžejní problematikou pracovního lékařství, jakými bývaly dříve), těžiště klinického pracovního lékařství se přesunulo do oblasti ortopedických a neurologických nemocí způsobených přetěžováním pohybového aparátu a přenosem nadlimitních vibrací na ruce. V brzké budoucnosti bude třeba řešit dosud nevídané problémy, jakými je třeba určování výše odškodnění za ztížení společenského uplatnění u velkého množství pacientů, u nichž bylo za nemoc z povolání ve smyslu platných předpisů uznáno onemocnění koronavirem covid-19, nebo posuzování a uznávání onemocnění páteře za nemoci z povolání (neboť tyto nemoci se patrně dostanou v příštím roce do seznamu nemocí z povolání, byť proti vůli a přesvědčení většiny klinických pracovních lékařů a dalších subjektů).

Je obvyklé končit úvahy o minulosti a budoucnosti řešených věcí chválou toho, co bylo vykonáno, a optimistickými prognózami. Minulá realita však ve skutečnosti ideální být nemusela a budoucnost je převážně nevyzpytatelná. Je lepší sdělovat posluchačům pravdu nebo naději? Když jsem byl mlád a moji vrstevníci rovněž, museli jsme povinně manifestovat, jak správné je to, v čem žijeme, a deklarovat, že bojujeme za „lepší příští“. Nyní společně se svými přáteli a kolegy naší odcházející generace přeji všem svým následovníkům: Doufejme, že to „lepší příští“ bude příště lepší.

Praha 21. 12. 2021

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA