¹⁸F-FDG pozitivní kolorektální polyp připomínající metastázu pokročilého melanomu léčeného ipilimumabem

Vzhledem k vysoké diagnostické přesnosti je ¹⁸F-FDG PET/CT často využívanou metodou pro vstupní staging a kontrolní vyšetření u pacientů s maligním melanomem. Ve většině případů primární tumor i jeho metastázy vykazují vysokou metabolickou aktivitu, pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT jsou tak detekovány i drobné léze na hranici rozlišení. V roce 2010 došlo k významnému posunu v léčbě maligního melanomu – byla zahájena etapa využívání moderní imunoterapie. Jednou z prvních účinných látek z této kategorie byl ipilimumab. Uvádíme případ pacientky s recidivujícím metastatickým melanomem s přetrvávající zvýšenou akumulací ¹⁸F-fluorodeoxyglukózy (¹⁸F-FDG) v dutině břišní. Tento nález se neměnil ani během léčby ipilimumabem, nepodařilo se ho identifikovat ani při revizi dutiny břišní. Až při opakovaných ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetřeních se podařilo nalézt korelát v asymptomatickém polypu tlustého střeva, který byl během koloskopie odstraněn. Výsledkem histologického vyšetření byl adenokarcinom in situ ve vilózním adenomu.

Klíčová slova:

PET/CT – imunoterapie – ipilimumab – kolorektální polyp – karcinom in situ

ÚVOD

Incidence melanomu se u nás i celosvětově výrazně zvyšuje při přibližně stacionární mortalitě. Základem léčby melanomu je chirurgický výkon. U pokročilých forem onemocnění (inoperabilní stadium III a stadium IV) se v posledních letech užívá cílená léčba s BRAF a MEK inhibitory a moderní imunoterapie s checkpoint inhibitory. ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření se stalo významnou diagnostickou metodou. Pro maligní melanom je typická mimořádně vysoká akumulace ¹⁸F-FDG jak v primárních ložiscích, tak i metastázách. Na rozdíl od jiných typů nádorů není neobvyklé, že referenční míru akumulace FDG v játrech přesahuje i více než 20násobně. Melanom proto můžeme považovat za téměř ideální malignitu pro zobrazování pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření a interpretace nálezů zpravidla nečiní velké potíže. Vzhledem k tomu, že metastatickým procesem mohou být postiženy téměř všechny orgány či lokalizace, je nutné počítat s rizikem chybné interpretace FDG avidního nálezu např. u nádorové duplicity. Příkladem této situace je i naše kazuistika.

KAZUISTIKA

V roce 2013 byl 41leté ženě po excizi kožní morfy lumbálně vlevo diagnostikován maligní melanom, dle histologického vyšetření klasifikovaný jako pT2bpN2cM0 (stadium IIIB) podle American Joint Committee on Cancer staging system, 7. edice.

Pacientka podstoupila rozsáhlou lokální excizi s biopsií sentinelové lymfatické uzliny následovanou adjuvantním podáním interferonu alfa. V únoru 2015 PET/CT (Obr. 1A) ukázalo zvýšenou akumulaci ¹⁸F-FDG v podkoží levého boku (viz červené šipky) – hodnota SUV_max nejvíce metabolicky aktivní léze byla 4,9. Kromě toho bylo v dutině břišní zřetelné fokální zvýšení metabolické aktivity projikující se do oblasti tračníku (viz modrá šipka) – hodnota SUV_max byla 13,5. Léze v měkkých tkáních levého boku byly resekovány, intraabdominální nález byl bez jasného morfologického korelátu, byl doporučen k dalšímu sledování. Následující vyšetření ¹⁸F-FDG PET/CT provedené v září 2015 (Obr. 1B) bohužel ukázalo nová metastatická ložiska při levém zevním ilickém svazku a v levé tříselné oblasti (červené šipky) – hodnota SUV_max nejvíce metabolicky aktivní léze byla 14,2. Opět bylo detekováno fokální zvýšení akumulace ¹⁸F-FDG v dutině břišní, ložisko ve srovnání s minulým PET/CT vyšetřením zvyšovalo hodnotu SUV_max na 19,3. V CT obrazu nebyl zřetelný morfologický korelát. Pacientka byla indikována k ilioinguinální disekci vlevo a revizi dutiny břišní.

Vzhledem k tomu, že ložisko v dutině břišní nebylo při operaci nalezeno, bylo nutno považovat chirurgický výkon za neradikální a bylo potřeba zvážit systémovou léčbu I. linie. Byla zahájena léčba ipilimumabem v dávce 3 mg/kg každé 3 týdny (celkem 3 aplikace, 4. dávka nepodána pro endokrinní toxicitu – hypofysitis).

V únoru 2016 bylo v rámci restagingu provedeno kontrolní ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření. V dutině břišní byl patrný téměř identický nález ložiskové hyperkumulace ¹⁸F-FDG (SUV_max = 21,9). (Obr. 2A) Tentokrát byl v CT obrazu detekovatelný korelát v podobě ložiska ve stěně tračníku (cca 20 mm v příčném průměru). (Obr. 2B a 2C)

Během koloskopie byl nalezen polyp kulovitého tvaru s nepatrnou stopkou, byla provedena endoskopická polypektomie. Histologický nález odpovídal vilóznímu adenomu s low grade dysplazií, s multifokálním přechodem v komplexní struktury intramukózního G1 adenokarcinomu. (Obr. 3)

Follow-up vyšetření v prosinci 2016 bylo negativní, bez průkazu patologické akumulace ¹⁸F-FDG. Pacientka je bez průkazu aktivity základního onemocnění do května 2019. (Obr. 4)

DISKUZE

Prognóza pacientů s pokročilým melanomem se zavedením moderní léčby výrazně zlepšila. Jak cílená léčba (BRAF a MEK inhibitory), tak i moderní imunoterapie s checkpoint inhibitory (ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab) zvýšily četnost léčebných odpovědí a významně prodloužily čas bez progrese onemocnění a celkové přežití. Navíc se podstatně zvýšil počet dlouhodobě žijících pacientů, což můžeme pozorovat zvláště u imunoterapie. Anti-CTLA-4 (cytotoxic T lymfocyt antigen 4) protilátka ipilimumab se dnes sice v monoterapii pro nižší účinnost a vyšší toxicitu ve srovnání s anti-PD-1 (programme death 1) protilátkami užívá málo, je však nedílnou součástí kombinovaných režimů. Můžeme ale říci, že ipilimumab jednoznačně splnil svoji historickou úlohu. ¹ Díky ipilimumabu jsme se mohli seznámit se základními vlastnostmi nové léčebné metody, jako je nástup a trvání léčebné odpovědi, možnost pseudoprogrese, nové typy imunitně podmíněných vedlejších účinků. Na křivkách přežití se přibližně po 3 letech od započetí léčby ipilimumabem vytvořilo plató, které odpovídá skupině dlouhodobě žijících pacientů. Dle publikované analýzy 1861 pacientů z deseti prospektivních a dvou retrospektivních studií (1257 předléčených a 604 nepředléčených pacientů) léčených dávkou 3 mg/kg (965 pacientů) nebo 10 mg/kg (706 pacientů) bylo dosaženo mediánu celkového přežití (OS – overall survival) 11,4 měsíce a 3letého OS u 22 % pacientů (26 % nepředléčení, 20 % předléčení). Při následné analýze s rozšířením souboru o dalších 2985 pacientů ze specifického léčebného programu (celkem 4846 pacientů) byl zaznamenán medián OS 9,5 měsíců a 3letý OS byl dosažen u 21 % pacientů. ² Tyto výsledky potvrdily potenciál moderní imunoterapie v léčbě maligního melanomu a naše pacientka je toho jednoznačným důkazem.

Mnoha studiemi bylo prokázáno, že ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření má vysokou specificitu jak pro časné (77–100 %), tak pro pokročilé (92–98 %) melanomy, zatímco senzitivita v těchto stadiích byla podstatně nižší (0–67 % versus 68–87 %). ³ Náhodně zjištěná fokální akumulace ¹⁸F-FDG v tlustém střevě se vyskytuje až u 3,6 % ¹⁸F-FDG PET/CT vyšetření a většinu případů tvoří maligní nebo premaligní stavy. Důležité je, že SUV_max nekoreluje se stupněm diferenciace nebo agresivity onemocnění. ^4-6 Opakovaně bylo prokázané, že kolorektální karcinom in situ může vykazovat zvýšené vychytávání ¹⁸F-FDG. ⁷

Metastázy maligního melanomu ve většině případů vykazují vysokou akumulaci ¹⁸F-FDG. ⁸ Vzhledem k této vlastnosti je pomocí ¹⁸F-FDG PET/CT možno detekovat i drobné léze na hranici rozlišení PET skeneru. ¹⁸F-FDG PET/CT je proto ideální metodou ke sledování vývoje onemocnění u pacientů s maligním elanomem.

ZÁVĚR

Případ naší pacientky potvrzuje již dokázaný fakt, že SUV_max  patologického ložiska vždy nekoreluje s agresivitou onemocnění. PET/CT obraz u moderní imunoterapie navíc může být modifikován probíhající imunitní reakcí. Při diagnostických nejasnostech je nutné u onkologického pacienta uvažovat i o možnosti nádorové duplicity. V klinické praxi se s vícečetnými malignitami setkáváme poměrně často.

Institucionální podpora MOÚ: MZ ČR – RVO (MOÚ, 00209805) a podpora projektem LO 1413.

rkoukalova@mou.cz