CT plicní angiografie v diagnostickém algoritmu pacienta s recidivou embolie do plicnice a chronickým selháním ledvin

Úvod: Cílem naší kazuistiky je demonstrovat nadbytečné a potenciálně rizikové použití plicní CT angiografie u pacienta s recidivou embolie do plicnice a chronickou renální nedostatečností.

Materiál a metody: 56letý pacient byl odeslán praktickou lékařkou na urgentní kontrolní scintigrafii plicní perfuze v dubnu 2010 pro námahovou dušnost vzniklou v souvislosti s vysazením antikoagulační léčby. V anamnéze byla oboustranná plicní embolie v březnu 2008 s masivní recidivou v září 2008 rovněž po ukončení antikoagulační léčby. Současná scintigrafie opětovně prokázala oboustrannou embolii do plicnice segmentového až lobárního charakteru a pacient byl odeslán k hospitalizaci na interní kliniku.

Výsledky: Po přijetí byla statimově indikovaná CT plicní angiografie, která prokázala částečně obtékající emboly v lobárních tepnách pro horní a dolní lalok pravé plíce a dolní lalok levé plíce ve shodě s nálezem na scintigrafii. V anamnéze byla chronická hydronefróza pravé ledviny s afunkcí a chronická renální insuficience. Sonografie neprokázala zdroj v žilách DK, hematologicky byl jen lehký deficit faktoru IX, echokardiografie byla normální, onkologický screening byl neprůkazný. Pacient byl po zaléčení Clexanem propuštěn domů, kontrolní vyšetření stran embolie nebylo indikováno.

Závěr: CT plicní angiografie nepřinesla žádnou novou informaci ve srovnání se scintigrafií plicní perfuze. Navíc se jednalo o pacienta s funkčně solitární ledvinou a chronickou renální insuficiencí. Domníváme se proto, že CT plicní angiografie byla nadbytečná a pro pacienta zbytečně riziková. Dále se domníváme, že kontrolní vyšetření po léčbě pro plicní embolii je důležité z hlediska možného vývoje CTEPH a mělo být indikováno.

Klíčová slova:

plicní embolie (PE) – CT plicní angiografie (CTPA) – scintigrafie – chronická renální insuficience (CHRI)

Úvod

V posledních zhruba 20 letech se standardní vyšetřovací metodou pacientů s podezřením na embolii do plicnice stala CT plicní angiografie (CTPA). ¹ Embolie do plicnice je třetí nejčastější akutní příhoda kardiovaskulárního aparátu po infarktu myokardu a mozkové mrtvici a je častou příčinou smrti. Mortalita neléčené akutní plicní embolie je kolem 30 %, zatímco rozpoznaná a léčená plicní embolie má mortalitu kolem 8 %. Zhruba 11 % akutních plicních embolií končí náhlou smrtí. Z pacientů postižených plicní embolií umírají dvě třetiny do dvou hodin. ² Před zavedením multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) byla hlavní zobrazovací metodou plicní scintigrafie. ³ Jako hlavní nevýhoda je v literatuře uváděna nízká diagnostická přesnost jen se střední specificitou, omezená dostupnost, dlouhý vyšetřovací čas a pravděpodobnostní interpretace nálezů. Na druhé straně se jako nevýhoda MDCT uvádí velký objem kontrastní látky a vyšší radiační zátěž, i když tyto parametry se u novějších přístrojů zlepšily.

Cílem naší kazuistiky je demonstrovat nadbytečné a potenciálně rizikové použití plicní CT angiografie u pacienta s recidivou embolie do plicnice a chronickou renální nedostatečností.

Kazuistika

56letý pacient byl odeslán praktickou lékařkou na urgentní kontrolní scintigrafii plicní perfuze v dubnu 2010 pro námahovou dušnost vzniklou v souvislosti s vysazením antikoagulační léčby. V anamnéze byla oboustranná plicní embolie v březnu 2008 s masivní recidivou v září 2008 rovněž po ukončení antikoagulační léčby.

V roce 2008 pacient prodělal pneumonii léčenou antibiotiky, jinak byla osobní i rodinná anamnéza nevýznamná. Fyzikální vyšetření bylo bez patologického nálezu, z biochemických vyšetření měl vyšší ureu (6,28 mmol/l) a kreatinin (147 mmol/l). Hematologické vyšetření potvrdilo normální koagulační parametry, normální hladinu troponinu a vysokou hladinu D-dimerů (6910 mg/l). EKG křivka byla fyziologická, bez vývoje, skiagram hrudníku byl s normálním nálezem. Echokardiografické vyšetření prokázalo trikuspidální regurgitaci se známkami těžké plicní hypertenze, velikost pravé srdeční komory byla normální. Sonografické vyšetření břicha prokázalo chronickou hydronefrózu pravé ledviny s vymizením funkčního parenchymu, urologické konzilium navíc potvrdilo hypertrofii prostaty.

Scintigrafie plicní perfuze provedená 5. 3. 2008 prokázala oboustranné segmentové defekty perfuze (Obr. 1), scintigrafie plicní ventilace provedená následující den potvrdila oboustrannou embolii do plicnice. (Obr. 2) Pacientovi jsme doporučili kontrolní vyšetření s odstupem k posouzení rekanalizace.

Klinický diagnostický závěr v březnu 2008 zněl: Oboustranná plicní embolie, těžká plicní hypertenze, stp. kolapsu s bezvědomím, hypertenze I. st., hydronefróza vpravo k dovyšetření – byla doporučena dynamická scintigrafie ledvin. Pacient byl léčen Warfarinem 5 mg denně, byl mu nasazen Tritace, Helicid a Ibalgin, byl předán do péče interní ambulance.

Následně ambulantně provedená dynamická scintigrafie ledvin prokázala funkčně solitární levou ledvin s normální globální funkcí (Obr. 3), kontrolní scintigrafie plicní perfuze provedená 31. 3. 2008 potvrdila téměř kompletní rekanalizaci. (Obr. 4)

V červnu 2008 při léčbě Warfarinem odeslala praktická lékařka pacienta na kontrolní scintigrafii plicní perfuze, která neprokázala patologické změny. V září 2008 byla po půl roce ukončena léčba Warfarinem. Nicméně pacientovi se zhoršila dušnost a 21. 9. 2008 byl opět přijat k hospitalizaci. Laboratorně měl vysokou hladinu D-dimerů, vyšší hladinu kreatininu, echokardiografický nález byl normální. Opět provedená scintigrafie plicní perfuze potvrdila oboustrannou recidivu embolie do plicnice (Obr. 5), kontrolní scintigrafie provedená za 4 týdny po atace prokázala kompletní rekanalizaci. (Obr. 6) Vzhledem k recidivující embolii do plicnice byl pacientovi proveden onkologický screening s negativním nálezem, byla provedena vyšetření na přítomnost trombofilie také s negativním nálezem, rovněž vyšetření žilního systému DK neprokázalo zdroj embolie do plicnice. Pacientovi byl po přechodné léčbě nízkomolekulárním heparinem opět nasazen Warfarin. Antikoagulační léčba byla tentokrát prodloužena téměř na dva roky a v únoru 2010 hematolog doporučil postupné vysazení Warfarinu.

Recentní scintigrafie provedená na naší klinice 26. 4. 2010 opětovně prokázala oboustrannou embolii do plicnice segmentového až lobárního charakteru

(Obr. 7) a pacient byl odeslán k hospitalizaci na interní kliniku. Po přijetí byla statimově indikovaná CT plicní angiografie (Obr. 8A, B), která prokázala částečně obtékající emboly v lobárních tepnách pro horní a dolní lalok pravé plíce a dolní lalok levé plíce ve shodě s nálezem na scintigrafii. V anamnéze byla chronická hydronefróza pravé ledviny s afunkcí a chronická renální insuficience. Sonografie neprokázala zdroj v žilách DK, hematologicky byl jen lehký deficit faktoru IX, echokardiografie byla normální, onkologický screening byl neprůkazný. Pacient byl po zaléčení Clexanem propuštěn domů, kontrolní vyšetření scintigrafie plicní perfuze nebylo indikováno.

Diskuze

Plicní scintigrafie je léty prověřená metoda pro diagnostiku embolie do plicnice. ¹ Scintigrafie plicní perfuze byla zavedena do praxe v 60. letech 20. století pro sledování regionální distribuce průtoku krve plicním parenchymem, v 70. letech pak byla přidána scintigrafie plicní ventilace, která byla schopná pomoci odlišit defekty perfuze způsobené PE (ventilace zachovaná) od defektů perfuze způsobených primárně plicním onemocněním (shodná porucha perfuze i ventilace). ⁴ Po zavedení CTPA ji kliničtí lékaři přijali v této indikaci jako metodu volby. Svědčí pro to např. i zkušenosti z našeho pracoviště, kdy počet pacientů s podezřením na PE indikovaných za rok k plicní scintigrafii poklesl z 1718 před instalací MDCT na 369 po jeho instalaci. ⁵ Tuto změnu myšlení dobře ilustruje i naše kazuistika. MDCT byla v naší nemocnici instalována v roce 2009. Pacient byl v roce 2008 vyšetřován standardně plicní scintigrafií, což se v roce 2010 výrazně změnilo. Ačkoli jsme poslední nález pacienta uzavřeli i vzhledem k předchozím vyšetřením jednoznačně jako embolii do plicnice, byl klinikem náš závěr interpretován jen jako podezření a byla indikována CTPA. A to i přes to, že pacient měl funkčně solitární ledvinu s chronickou renální insuficiencí.

Dříve byl vyšetřovací algoritmus výběru zobrazovací metody při podezření na PE založen na sekvenci klinického obrazu, pravděpodobnosti PE, zdravotního stavu pacienta, dostupnosti zobrazovacích metod, riziku jodové kontrastní látky, radiační zátěži a ceně. Po zavedení MDCT se zdá, že kliničtí lékaři směřují pacienta rovnou na CTPA bez zvažování zmíněných faktorů. ⁶ Jako silné stránky CTPA se obvykle uvádí vysoká přesnost, nízká variabilita mezi hodnotiteli, detekce alternativní choroby, dostupnost v mimopracovní době a rychlost snímání, mezi slabé stránky patří vysoká radiační zátěž, vedlejší účinky jodové kontrastní látky (nefrotoxicita, chemotoxicita, alergie), vyšší cena a problém interpretace náhodných nálezů subsegmentových embolů. Mezi silné stránky scintigrafie patří vysoká negativní předpovědní hodnota u pacientů s nízkou předtestovou pravděpodobností a vysoká předpovědní hodnota u pacientů s vysokou předtestovou pravděpodobností, bezpečnost u vybraných skupin pacientů (těhotné, pacienti s CHRI) a nízká radiační zátěž, jako slabiny se uvádí nízká specificita, vyšší variabilita mezi hodnotiteli, špatná dostupnost v mimopracovní době a delší čas snímání. Přitom je rovněž známé, že defekty v náplni kontrastní látky ve větvích plicnice nekorespondují vždy s perfuzními defekty detekovanými na scintigrafii plicní perfuze a naopak. ⁷ Scintigrafie je rovněž vhodnější pro sledování dalšího vývoje a hodnocení rekanalizace embolie. Nejobávanější komplikací PE je totiž chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH), invalidizující a potenciálně smrtelná choroba. Pro včasný záchyt této komplikace je vhodné provést scintigrafii plicní perfuze v době stanovení diagnózy PE a následně časně za 1–4 týdny a dále za 3, 6 a 12 měsíců. Plicní scintigrafie je také vhodná u mladých lidí bez plicní patologie s normálním skiagramem hrudníku. Je tedy třeba mít na paměti, že při překotném přebírání nových metod není potřeba s vaničkou vylít také dítě. ⁶ Plicní scintigrafie je stále vhodnější u pacientů s nízkou a s vysokou předtestovou pravděpodobností a normálním skiagramem hrudníku, u pacientů alergických na jodovou kontrastní látku, s renální nedostatečností, s myelomem a paraproteinemií, s hyperthyreózou, u těhotných a pro sledování rekanalizace a detekce rozvoje možné CTEPH.

Závěr

CT plicní angiografie nepřinesla u našeho pacienta žádnou novou informaci ve srovnání se scintigrafií plicní perfuze. Navíc se jednalo o pacienta s funkčně solitární ledvinou a chronickou renální insuficiencí. Domníváme se proto, že CT plicní angiografie byla nadbytečná a pro pacienta zbytečně riziková. Dále se domníváme, že kontrolní vyšetření po léčbě pro plicní embolii je důležité z hlediska možného vývoje CTEPH eventuálně recidivy PE a mělo být indikováno.

otto.lang@fnkv.cz