Vyšetření mozkové perfuze v rámci diagnostiky smrti mozku - kazuistiky

Mozková smrt je ireverzibilní vymizení všech funkcí celého mozku včetně mozkového kmene. Dle transplantačního zákona je možné odběr orgánu uskutečnit, pokud s tím zemřelý za svého života nevyslovil prokazatelně nesouhlas. Kasuistiky popisují vyšetřovací postupy používané při zjišťování a potvrzování mozkové smrti u pacientů v hlubokém komatu s důrazem na scintigrafii. V současné době jsou jedinými dostupnými techneciem značenými radiofarmaky, která splňují přísná kritéria pro vyšetření smrti celého mozku, HMPAO a Neurolite.

Kaziustika 1. Pětatřicetiletý muž utrpěl kraniotrauma s těžkým poraněním pravé poloviny kalvy s areflexním kómatem na podkladě maligního edému mozku. Neurologická vyšetření potvrzují nález odpovídající smrti mozku. Perfuzní scintigrafie mozku ale mozkovou smrt vylučuje z důvodu prokázání průtoku radiofarmaka karotidami do oblasti neurokrania. Scintigrafie mozku vylučuje mozkovou smrt i po 24 hodinách.

Kazuistika 2. Dvaašedesátiletý pacient upadl z důvodu náhle vzniklé závratě. Počítačová tomografie mozku popisuje krvácení supratentoriálně, do komorového systému a edém v oblasti mozkového kmene. Perfuzní scintigrafie mozku zjišťuje průnik radiofarmaka mozkovou tkání intrakraniálně - diagnóza smrti mozku nemohla být potvrzena. Scintigrafie mozku po 24 hodinách již neprokazuje žádné známky mozkové perfuze – nález svědčí pro mozkovou smrt.

Kazuistika 3. Sedmiletá holčička byla nalezena ve vaně v bezvědomí po neúmyslné intoxikaci oxidem uhelnatým. Byla diagnostikovaná asystolie, apnoe, bilaterálně fixovaná mydriáza, hypotermie a aspirace zvratků. Neurologické vyšetření popisuje nevýbavné kmenové reflexy a hluboké kóma. CT mozku prokazuje edém mozku a mozečku bez krvácení, masivní aspirace do plic bilaterálně a edém plic. Scintigrafií je jednoznačně prokázána nulová perfuze mozkovým řečištěm – nález svědčí pro smrt mozku.

Klíčová slova:
smrt mozku, scintigrafie, kazuistiky

Úvod

Stanovení mozkové smrti a posléze přípustnost odběru orgánů a tkání od případného dárce za účelem poskytování léčebné péče jsou pevně zakotveny v českém právním systému ^1-5. Uplatňuje se princip tzv. předpokládaného souhlasu dárce s odnětím orgánů a tkání po jeho smrti ⁶. Základní vyšetřovací metodou při prokazování mozkové smrti je výpočetní tomografie (CT) mozku. Následujícími metodami jsou neurologické a neurochirurgické vyšetření, angiografické vyšetření mozkových tepen, dopplerovská sonografie nebo perfuzní scintigrafie mozku. Ta se standardně provádí pomocí difuzibilních radiofarmak, snímá se dynamický záznam jako mozková scintiangiografie s následnými statickými snímky, ať už planárními nebo tomografickými.

Kazuistiky popisují postupy a metody při vyšetřování mozkové smrti u pacientů v hlubokém komatu. Na těchto kazuistikách můžeme sledovat, jak složitá a zodpovědná je práce všech odborných zdravotnických týmů, které se na zjišťování a potvrzování mozkové smrti podílejí. Přesná a spolehlivá diagnostika mozkové smrti je stále vysoce aktuální celosvětové téma.

Kasuistika č. 1

35letý muž při hasičském cvičení nešťastně vypadl z motorového člunu a utrpěl rozsáhlý úraz hlavy lodním šroubem. Letecká záchranná služba zajistila na místě intubaci, sedaci a převoz na urgentní příjem naší nemocnice. Pacientovi bylo provedeno neurologické a neurochirurgické vyšetření a výpočetní tomografie mozku (CT). Po těchto vyšetřeních bylo diagnostikováno kraniotrauma s těžkým poraněním pravé poloviny hlavy a mozku s areflexním kómatem na podkladě maligního edému mozku. Angiografie mozku nebyla indikována vzhledem k provedení dekompresivní kraniektomie. Opakovaná neurologická vyšetření potvrzují nález odpovídající smrti mozku (absence kmenových reflexů nad C1). Transkraniální dopplerometrie však opakovaně potvrdila průtok krve v intrakraniálních tepnách. Následné CT vyšetření mozku prokázalo ischemii mozkového kmene s přetrvávajícím průtokem krve supratentoriálně. Na podkladě uvedených vyšetření byla indikována perfuzní scintigrafie mozku. Ta prokázala průtok radiofarmaka (RF) karotidami do oblasti neurokrania a jeho záchyt v mozkové tkáni. Opakovaná scintigrafie mozkové perfuze provedená po 24 hodinách opět vyloučila mozkovou smrt (Obr. 1). Vedoucí lékař transplantačního centra na základě tohoto vyšetření odstupuje od zařazení pacienta do transplantačního programu. Po 14 dnech dochází k úmrtí pacienta.

Kasuistika č. 2

62letý pacient byl pro náhle vzniklou závrať s následným pádem na zem a zvracením hospitalizován na multioborové jednotce intenzivní péče ve spádové nemocnici. Zde bylo provedeno CT vyšetření mozku, které prokázalo krvácení v levé mozečkové hemisféře.

Posléze dochází u pacienta ke zhoršení klinického stavu a upadá do kómatu se zástavou dechu. Ihned byla provedena intubace a napojení na řízenou ventilaci.

Kontrolní CT vyšetření mozku popisuje výraznou progresi nálezu s krvácením supratentoriálně a do komorového systému, patrny jsou známky edému v oblasti mozkového kmene. Pacient měl zachované kmenové reflexy bez tlumení ale bez spontánní dechové aktivity. Pro stále se zhoršující zdravotní stav byl pacient transportován na urgentní příjem naší nemocnice. Neurochirurg konstatuje známky areflexního kómatu a pacient je přijat na anesteziologicko-resuscitační kliniku naší nemocnice. Opakované CT vyšetření mozku potvrzuje objemný hematom v levé mozečkové hemisféře a maligní edém v zadní jámě lební většího rozsahu oproti vyšetření z předchozího pracoviště. Další neurochirurgická vyšetření neprokazují výbavnost žádného ze základních kmenových reflexů a klinicky je stanovena mozková smrt. Doporučená perfuzní scintigrafie mozku zobrazuje průnik radiofarmaka do mozkové tkáně a diagnóza smrti mozku nemůže být potvrzena (Obr. 2). Další CT vyšetření mozku ukazuje progresi nálezu, rozsáhlé krvácení s kompresí mozkového kmene, hydrocefalus a zaniklé bazální cisterny. S odstupem 24 hodin je opakována perfuzní scintigrafie mozku. Na dynamickém záznamu se zobrazují pouze karotidy, průtok radiofarmaka je patrný jen v oblasti skalpu a obličejové části hlavy. Na statických scintigramech mozku není patrná žádná depozice radioaktivity v mozkové tkáni. Lékař nukleární medicíny potvrzuje mozkovou smrt (Obr. 3). Po splnění všech zákonných kritérií pro diagnostiku mozkové smrti byl pacient nabídnut transplantačním koordinátorům jako potencionální dárce. Transplantační tým posléze přistupuje k operaci, při které jsou odebrány orgány a tkáně k transplantačním účelům.

Kasuistika č. 3

Sedmiletá holčička byla nalezena ve vaně v bezvědomí po neúmyslné intoxikaci oxidem uhelnatým (CO) z karmy v koupelně s následným tonutím a masivní aspirací vody do plic s rozvojem edému plic. Asi 15 minut byla prováděna laická resuscitace. Rychlá letecká přeprava (RLP) zahájila kardiopulmonální resuscitaci s nutností opakované defibrilace (6x). Lékař RLP u holčičky zjistil asystolii, apnoe, bilaterálně fixovanou mydriázu, hypotermii a aspiraci zvratků. K obnovení srdeční akce došlo po 45 minutách. Po zdárné resuscitaci je převezena na urgentní příjem naší nemocnice. Provedené neurologické vyšetření popisuje nevýbavné kmenové reflexy a hluboké kóma. CT vyšetření mozku prokazuje edém mozku a mozečku bez krvácení, masivní aspiraci do plic bilaterálně a edém plic. Je přijata na oddělení pediatrické a resuscitační intenzivní péče. Opakované CT vyšetření mozku potvrzuje nadále edém mozku a mozečku, ale se zachovaným komorovým systémem. Dětský neurolog popisuje areaktivní kóma s kompletní kmenovou areflexií na podkladě intoxikace CO a následného utonutí. Vzhledem k neměnícímu se stavu doporučuje dětský neurolog perfuzní scintigrafii mozku. Na scintigrafických snímcích se zobrazily symetricky krční tepny a došlo pouze k zobrazení perfuze v oblasti skalpu a obličeje. Scintigrafie mozku neprokázala průtok RF mozkovým řečištěm ani jeho záchyt v mozkové tkáni a jednoznačně potvrdila mozkovou smrt (Obr. 4). Od odběru orgánů se odstupuje z důvodu nesouhlasu rodičů. Pátý den po příhodě dochází u děvčátka k poklesu srdeční akce a saturace. Od resuscitace se odstupuje a dochází k exitu letalis.

Diskuse

Častou indikací scintigrafie mozkové perfuze je zhodnocení krevního průtoku při podezření na smrt mozku. Guidelines pro klinickou diagnózu smrti mozku a standardní operační postupy pro mozkovou angiografii a scintigrafii mozku k potvrzení smrti mozku zahrnují opakovaná neurologická vyšetření se zvláštním zaměřením na absenci reflexů mozkového kmene (minimální doba mezi prvním a druhým neurologickým vyšetřením jsou 4 hodiny) ⁷. Podle Nařízení vlády ČR č. 436/2002 ¹ a tzv. Transplantačního zákona číslo 285/2002 ⁴ k ověření nevratnosti klinických známek smrti mozku je nutné provést mozkovou angiografii nebo mozkovou perfuzní scintigrafii. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) stanovuje odbornou způsobilost lékařů zjišťujících smrt a lékařů provádějících vyšetření potvrzující nevratnost klinických známek smrti mozku.

Princip angiografického vyšetření vychází z předpokladu, že při smrti mozku dochází k nárůstu mozkového edému s následným vzestupem nitrolebního tlaku, který nakonec převýší tlak systolický (kritický uzavírací tlak) a postupně dojde k zástavě mozkové cirkulace. Zástava mozkové cirkulace je definována jako neproniknutí kontrastní látky dále než k bázi mozkové. Při angiografii mozku je požadováno, aby byla provedena při minimálním středním arteriálním tlaku 60 torrů u dětí a 80 torrů u dospělých, aby se vyloučilo, že zástava mozkové cirkulace je způsobena nízkým systolickým (perfuzním) tlakem. Angiografické vyšetření mozkových tepen při prokazování smrti mozku je nevhodné u pacientů se ztrátovým poraněním kalvy a po kraniotraumatech s neurochirurgickou intervencí, kdy může zůstat průtok krve mozkem nebo jeho částí zachován. Průtok kontrastní látky do některé mozkové tepny smrt mozku nevylučuje, ale z medicínských důvodů nelze u těchto nemocných angiografií smrt mozku potvrdit. V těchto případech je přínosnější provést perfuzní scintigrafii mozku.

Metoda scintigrafického postupu je založena na guidelines České společnosti nukleární medicíny ⁷, jež mj. čerpaly z guidelines americké Společnosti nukleární medicíny (SNM) ⁸. Aby byla splněna kritéria mozkové smrti, je nutné, aby chyběla perfuze v supratentoriální a infratentoriální oblasti jak mozku, tak mozečku 9. Za mezní nálezy považujeme zachování minimální perfuze mozku a absence záchytu v jeho parenchymu či výpadky záchytu v parenchymu mozku. Je také možné provést semikvantitativní hodnocení (např. výpočet indexu průtoku krve nebo index opožděného vychytávání – delayed uptake index) ¹⁰. Souhlasíme se Spiethem et al. ^{8, 9}, že bez použití radiofarmak zachycených v mozkové tkáni po relativně dlouhou dobu není přesné hodnocení scintigrafie mozkové perfuze možné. V současné době jsou HMPAO a Neurolite jedinými dostupnými techneciem značenými radiofarmaky, která splňují přísná kritéria pro klinické potvrzení smrti celého mozku ^11,12. Provádíme vizuální kvalitativní hodnocení přítomnosti nebo absence opožděné mozkové akumulace jednoho z těchto dvou radiofarmak. Po dynamické a statické scintigrafii je možné doplnit SPECT vyšetření ¹³. Podle našich dosavadních dlouholetých zkušeností SPECT mozku ani provádění některých výpočtů není k průkazu mozkové smrti nutné.

V naší sestavě pacientů byla mozková smrt stanovena nebo nepotvrzena bez problémů pomocí statické a dynamické scintigrafie bez SPECT mozku a bez výpočtu semikvantitativních parametrů.

Závěr

Lidské orgány pro potřeby transplantace lze darovat vždy jen bezplatně a dobrovolně. Výběr nejvhodnějších příjemců je založen na principu medicínské naléhavosti a rovnosti čekatelů. Vzhledem k rozvoji resuscitačních pracovišť s transplantačním programem je přesná a spolehlivá diagnostika mozkové smrti vysoce aktuálním tématem. Scintigrafie mozkové perfuze pro průkaz mozkové smrti hraje důležitou roli ve vyšetřovacím algoritmu. Je to metoda neinvazivní, technicky nenáročná, plně vyhovující, vysoce senzitivní a prakticky bez možnosti falešně pozitivního nálezu. Také ji lze kdykoli opakovat a na rozdíl od angiografie nepoužívá kontrastní látky (alergie, nefrotoxicita).

Adresa pro korespondenci:

Drahoslava Nováková,

Otakar Kraft,

Radoslava Drozdková

Klinika nukleární medicíny, FN Ostrava

draha.novakova@centrum.cz