Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav a kontrolní prohlídky ve vztahu k závažným poruchám zdraví

Posuzování nepříznivého zdravotního stavu posudkovými lékaři je proces se stanovenými pravidly. Posudkoví lékaři sice zkoumají splnění zdravotní podmínky pro různé účely, ale nejedná se o uznávání na základě diagnózy samotné. Pro uznání zdravotní podmínky je nutné objektivní zjištění dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu s funkční poruchou. Podkladem pro přesvědčivý a správný posudek je zdravotnická i jiná dokumentace, která má být úplná. Stanovení data vzniku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu s posudkovým dopadem předpokládá znalosti medicínské i znalosti zákonného rámce dané posudkové problematiky.

Klíčová slova:

dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav – kontrolní lékařské prohlídky pro sociální zabezpečení – Lékařská posudková služba – posudek

ÚVOD

Posuzování zdravotního stavu pro účely sociál­ního zabezpečení provádějí posudkoví lékaři na podkladě legislativních předpisů. Výstupem práce posudkového lékaře je posudek, který je podkladem pro rozhodnutí. Pro vypracování přesvědčivého posudku je nutno shromáždit úplnou zdravotnickou (a podle potřeby i nezdravotnickou) dokumentaci, důkazní břemeno v České republice (ČR) je na straně úřadu, tj. zde lékařské posudkové služby. Z hlediska právního (Správní řád) je kladen důraz na požadavek zjištění stavu věcí, o nichž nejsou důvodné pochybnosti. Posudek musí být přesvědčivý, úplný, konzistentní, přezkoumatelný. Správní orgán je podle ustanovení § 3 Správního řádu (SŘ) povinen postupovat tak, aby byl zjištěn stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti (zásada materiální pravdy), a to v rozsahu, který je nezbytný pro soulad jeho úkonu s požadavky uvedenými v ustanovení § 2 SŘ (zásada legality, zákazu zneužití pravomoci, šetření práv nabytých v dobré víře, proporcionality, ochrany veřejného zájmu, nestranného postupu a rovného přístupu a ochrany legitimního očekávání). K tomu, aby byl zjištěn skutkový stav, o němž nejsou důvodné pochybnosti, si musí správní orgán opatřit nezbytné důkazní prostředky (§ 50 odst. 2 SŘ). Musí být vyvinuto přiměřené úsilí k získání potřebných podkladů pro posudek a být také popsáno. Při hodnocení podkladů je správní orgán povinen přihlížet ke všemu, co v řízení v dané věci vyšlo najevo, tj. nemůže si z důkazního materiálu „vybírat“. Právo nahlížet do spisu a činit si výpisy upravuje § 38 správního řádu.

ZÁKONY, METODIKA

Lékařská posudková služba je při provádění své činnosti vázána zákony a podzákonnými předpisy (vyhlášky k zákonům, přílohy k zákonům a k vyhláškám, metodické pokyny ČSSZ, instrukce z MPSV apod.). Spadá sem také dodržování lékařského tajemství a lékařské etiky. Rizikové situace pro porušení mlčenlivosti jsou i nenápadné – například hovor na chodbě v přítomnosti dalších osob, informace podávané telefonicky jen na podkladě sdělení rodného čísla, informace podané rodičům dospělého dítěte, ale také třeba poskytnutí informací lékařům, u kterých k tomu neexistují žádné důvody vyplývající z jejich pracovního zařazení. Bez souhlasu pacienta mohou do zdravotní dokumentace v nezbytném rozsahu nahlížet např. posudkoví lékaři, znalci v oboru zdravotnictví, SÚKL, NZIS, SÚJB, VOP.

Zákonných předpisů (ve znění pozdějších předpisů), se kterými LPS pracuje, je několik. Základní jsou:

• zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení (v § 8 jsou uvedeny činnosti, které může vykonávat pouze lékař)
• zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění (v § 74 jsou uvedeny činnosti, které provádějí lékaři orgánu nemocenského pojištění, v § 84 a v § 85 je uvedeno, které úkoly může plnit pouze lékař)
• zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, se svou prováděcí vyhláškou č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity a její přílohou
• zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením s přílohou a s prováděcí vyhláškou č. 388/2011 Sb. s přílohami
• zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách s prováděcí vyhláškou č. 505/2006 Sb. a její přílohou č. 1.

Při posuzování se posudkový lékař dotýká také správního řádu (zákona č. 500/2004 Sb., SŘ) a jiných zákonů včetně platných předpisů EU. Ke každému předmětu řízení jsou ještě podrobné metodické pokyny a instrukce. Takzvaná pojistná agenda zahrnuje posuzování pro účely nemocenského a důchodového pojištění, kdy pro přiznání dávky musí klient splňovat nejen podmínku zdravotní, ale také podmínku potřebné doby příslušného pojištění. Takzvaná nepojistná agenda zahrnuje posuzování pro účely některých dávek vyplácených na základě zdravotní podmínky pobočkami úřadů práce. Nezdravotní podmínky pro přiznání dávky posudkový lékař LPS nezkoumá, ani se k nim nevyjadřuje.

DLOUHODOBĚ NEPŘÍZNIVÝ ZDRAVOTNÍ STAV (DNZS)

Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS) je stav definovaný v několika zákonech, na podkladě kterých posudkový lékař LPS posuzuje pro účely různých žádostí a kontrol. Definice DNZS má obvykle dvě podmínky, které musí být současně splněny, aby bylo možné podmínku DNZS uznat. Jedná se o podmínku stran doby trvání nepříznivého zdravotního stavu a pak o dopad nepříznivého zdravotního stavu ve věci konkrétního předmětu řízení. Pouze v případě posuzování pro účely posudku ve věci žádosti o příspěvek na zvláštní pomůcku se jiná než časová podmínka pro uznání DNZS nezkoumá.

Princip DNZS je pro všechny předměty řízení shodný – musí se jednat o stav, který trvá, nebo lze z medicínského hlediska předpokládat, že bude trvat, déle než jeden rok. Pro různé předměty řízení se liší zkoumání „dopadu“ nepříznivého zdravotního stavu s jednoletým trváním. V případě invalidity se zkoumá dopad nepříznivého zdravotního stavu na schopnost pracovat, v případě průkazu osoby zdravotně postižené (OZP) dopad na mobilitu nebo orientaci a v případě posuzování závislosti na péči na zvládání základních životních potřeb (ZŽP). Správné určení DNZS předpokládá použití medicínsko posudkové rozvahy a hodnocení, ale někdy také kvalifikovaného medicínského odhadu. Správné určení DNZS předpokládá přiměřeně široké medicínské znalosti, které posudkovému lékaři umožní odborně posudkově zpracovat podkladovou zdravotnickou dokumentaci (lékařské zprávy a nálezy). Posouzení funkční poruchy zdraví u jedné konkrétní osoby musí být konzistentní, tj. tíže poruchy zdraví nemůže být v různých posudcích hodnocená odlišně. Neodůvodněně odlišné posudkové hodnocení činí posudky nepřesvědčivými, což se týká i data vzniku DNZS a platnosti posudků.

Uznání, že se jedná o DNZS, nemusí mít klientem požadovaný dávkový dopad. DNZS není totéž, co invalidita, a uznaná invalidita není totéž, co přiznaný invalidní důchod. ZDP se zabývá invalidním důchodem, který je podmíněn mj. invaliditou („z důvodu DNZS poklesla pracovní schopnost“). Při určování pracovní schopnosti vychází posudkový lékař z objektivně doloženého zdravotního stavu za účelem zkoumání, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující pracovní schopnost, zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován apod. Náležitosti posudku o invaliditě jsou definovány stejně jako schopnost práce za zcela mimořádných podmínek v prováděcí vyhlášce č. 359/2009 Sb., jejíž přílohou se stanovují procentní míry poklesu pracovní schopnosti podle druhů zdravotního postižení. Způsob hodnocení je ve vyhlášce podrobně popsán – např. kolísavý stav se hodnotí tak, aby stanovená míra poklesu pracovní schopnosti odpovídala průměrnému rozsahu funkčního postižení, v hodnocení lze použít srovnání s funkčním dopadem jiného zdravotního postižení. Srovnatelné hodnocení je v posudkové praxi používáno zřídka i přes to, že by tento postup byl ku prospěchu přesvědčivosti posudku.

V případě posuzování invalidity pro účely žádosti o invalidní důchod může být naplněna dikce § 26 ZDP v tom, že se jedná o zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost trvající déle než jeden rok, nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude déle než rok trvat. Při aplikaci dikce vyhlášky č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity a její přílohy, nemusí dosáhnout zjištěný pokles pracovní schopnosti ani minimálních 35 % pro uznání invalidity nejnižšího prvního stupně. V případě uznání invalidity pak nemusí být stanovené datum jejího vzniku shodné s datem vzniku DNZS. Správné určení data vzniku jak DNZS, tak invalidity, má široké dávkové souvislosti a bývá sporným bodem v případě soudních žalob proti rozhodnutí ČSSZ a stížností klientů adresovaných kanceláři Veřejného ochránce práv (VOP). Datum vzniku invalidity v posudku LPS je asi nejčastěji napadaným faktem z kanceláře VOP. Také je to celkem častým důvodem pro přezkumné námitkové řízení nebo k vyvolání KLP invalidity mimo stanovený termín (tzv. mimořádná KLP) z podnětu MPSV nebo ČSSZ. V této souvislosti však platí, že správně stanovené datum invalidity v podstatě neexistuje – existuje jen přesvědčivě odůvodněné datum, ke kterému posuzující lékař invaliditu datuje na základě úplné zdravotnické dokumentace a pracovní anamnézy, případně jiných zjištění s posudkovým dopadem. Jedná se tedy o co možná nejspolehlivější určení data vzniku invalidity. Podle judikatury správních soudů by datum vzniku invalidity mělo být stanoveno ke dni, v němž u klienta došlo ke vzniku takového stupně zdravotního postižení způsobujícího DNZS, který určuje pro invaliditu zákonem stanovenou míru poklesu pracovní schopnosti. Dále se v judikatuře uvádí, že zdravotní stav je objektivní skutečností, která je lékařským vyšetřením pouze verifikována. I proto je opakovaně soudy a z kanceláře VOP uváděno, že stanovení data vzniku invalidity aktuálním odborným nálezem je nepřesvědčivé zejména v případě letitých zdravotních problémů a potíží. Zde je nutné na podkladě dokumentace provést posudkovou rozvahu se zaměřením na vyloučení (nebo potvrzení) skutečnosti, že DNZS vznikl již dříve, před datem vyhotovení nálezu. Častou námitkou soudu bývá, že z posudku není zřejmé, zda se posudkový lékař zabýval také zdravotním stavem posuzované osoby přede dnem vydání odborného nálezu. V posudku se musí posudkový lékař vždy vypořádat s datem uvedeným v žádosti klienta, v případě potřeby také s posudky minulými, včetně dat vzniku, zániku, změny stupně invalidity a doplnit odpovídající výrokovou část.

V případě posuzování pro účely žádosti o průkaz OZP musí být splněna dikce § 9 zákona č. 329/2011 Sb., o trvání nepříznivého zdravotního stavu, ale současně také dikce § 34 o tom, že se jedná o osobu starší jednoho roku s tělesným, smyslovým nebo duševním postižením charakteru DNZS, které podstatně omezuje její schopnost pohyblivosti nebo orientace, včetně osob s PAS. Konkretizace tíže poruchy zdraví pro účely průkazu OZP je uvedena v odst. 2, § 34, jako popis stavu označeného jako středně těžké-těžké-zvlášť těžké nebo úplné – postižení pohyblivosti nebo orientace. Při posuzování zdravotního postižení pro účely průkazu OZP je třeba v postupu ctít pravidlo, že zákon je nad vyhláškou – zde nad přílohou č. 4 prováděcího předpisu, kterým je vyhláška č. 388/2011 Sb. Jako nesprávný je nutno označit postup, kdy se při posuzování primárně hledá v příloze č. 4 odpovídající nebo srovnatelný zdravotní stav, který lze považovat za podstatné omezení schopnosti pohyblivosti a orien­tace. Nejprve je totiž třeba určit, zda zdravotní postižení naplňuje kritéria uvedená v zákoně, a teprve poté aplikovat dikci předmětné přílohy.

V případě posuzování závislosti na péči pro účely žádosti o příspěvek na péči musí být splněna dikce § 3, písm. c) zákona č. 108/2006 Sb., kde je uvedena podmínka o trvání nepříznivého zdravotního stavu společně s podmínkou, že tento nepříznivý zdravotní stav omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání ZŽP. V § 8 je doplnění pro osoby mladší 18 let, kde se uvádí jako nutná ještě podmínka každodenní mimořádné péče jiné fyzické osoby, u dětí se zkoumá tato mimořádnost vzhledem k věku. Pokud posuzovaná fyzická osoba nemá takové zdravotní postižení, které dlouhodobě omezuje (bude omezovat) její funkční schopnosti nutné pro zvládání jednotlivých ZŽP, není naplněno kritérium definované v § 3 ZSS. To znamená, že ani závažné onemocnění či zdravotní postižení, které neomezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání ZŽP, nesplňuje podmínku pro uznání DNZS. Ve výroku se pak objeví text, že se nejedná o DNZS, neboť zvládá všechny ZŽP. V případě, že ještě nelze uznat za splněnou časovou podmínku, neboť zdravotní stav posuzované osoby není stabilizován, léčba trvá a zlepšení funkčních poruch organismu posuzované osoby je pravděpodobné, tak se také nejedná o DNZS. Do výroku ale v takovém případě patří sdělení, že zvládání ZŽP se nehodnotí. Typicky se to týká stavů po polytraumatech s nekomplikovaným hojením, kdy je podána žádost o příspěvek na péči v krátké době po úrazu.

Obecně platí, že den závažné zdravotní příhody (úraz, CMP, KPR) nelze, až na vzácné a velmi dobře odůvodněné výjimky, považovat za datum vzniku DNZS ani invalidity. Z medicínského hlediska je prakticky nemožné v den příhody odhadnout prognózu funkční poruchy po ukončení léčby. I bolestné se hodnotí až po stabilizaci stavu (Nařízení vlády č. 276/2015 Sb., § 5). V době podání žádosti již existuje nějaká zdravotnická dokumentace, podle které lze kvalifikovaným odhadem stanovit vznik DNZS. Například u prokrvácené rozsáhlé ischémie mozku s provalením do komor (podle popisu zobrazovacího vyšetření CT, MR) lze odhadnout, že těžké neurologické postižení bude trvalé. Dalším příkladem může být stav po gangréně s amputací u staršího diabetika s těžkými orgánovými komplikacemi (zejména s nefropatií, ale také s angiopatií, neuropatií), kdy je prognóza přežití špatná a pravděpodobnost úspěšného zrehabilitování mizivá.

Den zjištění závažné onkologické diagnózy s nemožností jiné léčby než paliativní a symptomatické z medicínského hlediska je datem zjištění DNZS, a v odůvodněných případech může být i datem s dávkovým dopadem (např. invalidity). Nově diagnostikovaný karcinom s metastázami, s hubnutím, s depresivitou a se syndromem chronické bolesti zcela jistě splňuje podmínku DNZS do budoucna, ale za použití klinického myšlení lze také konstatovat, že choroba byla přítomna vysoce pravděpodobně až jistě několik měsíců, když jsou nyní zjištěny již komplikace nádorového onemocnění. Podobná posudková úvaha je na místě také u právě diagnostikovaných duševních chorob a poruch, kdy mohly být projevy onemocnění přítomny i roky, ale z různých příčin byla diagnóza stanovena až nyní. Problematické bývá stanovení data vzniku u invalidity, kdy je třeba posudkově medicínsky zkoumat zdravotní stav a nenechat se ovlivnit ne/existencí důchodového či nemocenského pojištění. Vyhláška č. 359/2009 Sb. ani jiný zákon neobsahují podmínku, že by invaliditě musela předcházet dočasná pracovní neschopnost či jiná karenční doba. Při posuzování nepříznivého zdravotního stavu je nutno používat medicínské myšlení, nikoliv kalendář.

OMEZENÍ PLATNOSTI POSUDKU, U INVALIDITY STANOVENÍ DATA KONTROLNÍ LÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY

Efektivitu při stanovování KLP a doby platnosti posudků v nepojistné agendě řeší metodický pokyn LPS č. 4/2013. V případě posouzení pro účely žádosti o příspěvek na zvláštní pomůcku se platnost posudku nestanovuje. Stanovení KLP u invalidity a omezení platnosti posudku pro účely posouzení průkazu OZP a závislosti na péči je posudkově odůvodněné v případech, kdy očekáváme stabilizaci či zlepšení nepříznivého zdravotního stavu s posudkovým dopadem. To znamená, že na základě kontrolního posouzení pravděpodobně dojde ke snížení nebo oduznání dávky pro zlepšení funkčních poruch zdraví nebo pro adaptaci.

Konstantní judikatura uznává 3 okruhy příčin, které mohou vést ke snížení stupně invalidity či k jejímu oduznání (aplikovat lze přiměřeně i na nepojistný systém):

1. posudkově významné zlepšení zdravotního stavu,
2. stabilizace zdravotního stavu spojená s adaptací posuzované osoby na zdravotní postižení a obnovením pracovní schopnosti (mobility, orientace, soběstačnosti),
3. dřívější posudkové nadhodnocení zdravotního stavu, tzv. posudkový omyl.

S předchozími posudky se musí posudkový lékař vypořádat a změnu posudkového náhledu patřičně odůvodnit na základě úplné zdravotnické a jiné dokumentace.

Za účelem hospodárnosti a efektivity procesů je doporučeno sjednocení dob platnosti a KLP, které mají být v případě omezení platnosti posudku přesvědčivě odůvodněny. Očekávané zhoršení zdravotního stavu není důvodem ke KLP či k omezení platnosti posudků. Rovněž není důvodné uznání zdravotní podmínky za splněné na dobu jednoho roku či méně z posudkových rozpaků. Člověk se totiž více soustředí na ztrátu než na zisk, proto z psychologického hlediska lidé hůře vnímají oduznání dávky než její nezískání. Čím více úsilí vloží osoba do získání dávky (a paměť je ošidná), tím silnější pouto si k ní vytvoří. Celé je to ještě komplikovanější tím, že k něčemu si člověk může vytvořit vztah dříve, než to ve skutečnosti začne vlastnit. Aplikováno pro účely LPS: domněnka o „nároku“ na dávku se v mysli žadatele stane „právem“ v době čekání na výsledek posouzení. Uznání zdravotní podmínky za splněné z rozpaků s předpokladem změny za rok („kdy už bude jasno“) je téměř jistě krokem k budoucímu konfliktu.

ZÁVĚR

Posudek je podkladem pro rozhodnutí a zároveň vizitkou osob na něm se podílejících. Posudek má být správný, úplný, přesvědčivý a přezkoumatelný. Obsah posudku pro všechny předměty řízení může být stručný, ale zároveň musí obsahovat nepodkročitelné minimum dané zákonnými a podzákonnými předpisy, ze kterých vychází metodika lékařské posudkové služby:

1. vyjádření se ke stanovení a datu DNZS ve smyslu platných právních předpisů;
2. stanovení data DNZS s posudkovým dopadem (dopad podle předmětu řízení) – posudkově a medicínsky odůvodněné datum vzniku u invalidity, u nepojistných systémů je datum posouzení určen zadavatelem;
3. citace z posudkově významných podkladů (identifikovatelné, dohledatelné);
4. posudkově a medicínsky odůvodněné datum KLP u invalidity a platnosti posudků u nepojistných systémů nebo stanovení trvalé, sjednocení těchto dat, kontrola konzistentnosti výsledků posouzení;
5. kontrola shody první diagnózy a její statistické značky (posudkově nosná porucha zdraví) s dikcí posudku – diagnóza pro DNZS je jiná, než diagnóza pro akutní stav.

Použité zkratky

CMP centrální mozková příhoda

ČSSZ Česká správa sociálního zabezpečení

DNZS dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

EU Evropská unie

KLP kontrolní lékařská prohlídka

KPR kardiopulmonální resuscitace

LPS lékařská posudková služba

MPSV Ministerstvo práce a sociálních věcí

NZIS Národní zdravotnický informační systém

PAS poruchy autistického spektra

Průkaz OZP průkaz osoby zdravotně postižené

SÚJB Státní ústav pro jadernou bezpečnost

SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv

SŘ správní řád, zákon č. 500/2004 Sb.

VOP Veřejný ochránce práv

ZDP zákon o důchodovém pojištění, č. 155/1995 Sb.

ZNP zákon o nemocenském pojištění, č. 187/2006 Sb.

ZSS zákon o sociálních službách

ZŽP základní životní potřeby

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Venclová

Česká správa sociálního zabezpečení

Křížová 25

225 08 Praha 5

e-mail: dr.janave@seznam.cz