Ekonomické aspekty péče o duševní zdraví ve vyspělých zemích

Duševní onemocnění je samozřejmě medicínským problémem, na druhé straně nelze ignorovat jeho ekonomické a sociální dopady. Dostupné poznatky ukazují, že hodnocení nákladů duševních onemocnění nemůže být omezené pouze na přímé náklady léčby. Dalšími jsou také náklady systému sociálního zabezpečení a ztráty potenciálního produktu národního hospodářství. Tyto náklady výrazně převyšují samotné náklady léčby. S výjimkou USA je ve všech dalších státech srovnání péče o duševní zdraví financováno z veřejného zdravotního pojištění nebo daňových výnosů. Péče o duševní zdraví je v mnoha státech integrována do systému péče o fyzické zdraví, nicméně často existují rozdíly, co se týče financování a organizace služeb. V posledních desetiletích se péče o duševní zdraví dramaticky proměňuje. Dostupnost nových léčiv a terapeutických postupů umožňuje návrat duševně nemocných zpět na trh práce. Institucionální péče byla nahrazena péčí komunitní, která umožňuje pacientům život v jejich přirozeném prostředí. Reformy veřejných rozpočtů s cílem řídit náklady péče o duševně nemocné pacienty jsou stálou výzvou pro tvůrce zdravotní politiky.

Klíčová slova:
duševní zdraví – ekonomika zdraví – veřejné finance

ÚVOD

Dobré duševní zdraví umožňuje jednotlivcům rozvoj v mnoha oblastech (emocionální, intelektuální i společenské schopnosti). Z dobrého duševního zdraví jednotlivců těží také zaměstnavatelé a obecněji společnost jako celek. Duševní zdraví se odráží ve vztazích jednotlivců a prostředí. Pro zajištění dobrého duševního zdraví hrají významnou úlohu vzdělávací systém, trh práce, příjmová hladina a v neposlední řadě také bydlení [8]. Poruchy duševního zdraví jsou vymezeny v rámci mezinárodní klasifikaci nemocí. Světová zdravotnická organizace nabízí vymezení duševního zdraví ve smyslu zdraví či pohody, která umožňuje jednotlivcům uskutečňovat své schopnosti a vyrovnávat se s běžnými stresovými podněty každodenního života, pracovat produktivně a plodně (úspěšně) a přinášet prospěch pro komunitu kde žije [8].

Duševní onemocnění má samozřejmě především svou medicínskou stránku, ale nelze přehlížet dopady ekonomické a sociální. Lidé s duševním onemocněním se vysokou měrou podílejí na nezaměstnanosti a bezdomovectví, nezanedbatelná je také ztráta v podobě snížené produktivity práce a náklady, které nese nemocný i jeho rodina. Péče o duševní zdraví je pro zdravotnické a sociální systémy bez ohledu na jejich organizační různorodost obvykle poměrně nízkou prioritou a systémy péče selhávají v zajištění integrace mezi různými sektory sociálních služeb, tak i s ekonomikou a trhem práce. Více jak dvě třetiny obyvatel světa žijí ve státech, které vydávají na péči o duševní zdraví méně než 1 % veřejných prostředků na zdravotnictví. Na druhou stranu duševní onemocnění představují nejméně 12 % celkové světové zátěže nemocemi a předpokládá se, že toto procento bude do budoucna dále růst [4]. Také z tohoto důvodu byl jako hlavní problém pro zlepšení péče o duševně nemocné a zdravotní praxe a politiky v této oblasti identifikován nedostatek finančních prostředků.

Cílem této studie je syntéza poznatků o ekonomických aspektech duševního onemocnění, přičemž se omezíme pouze na ekonomicky vyspělé země, které mají rozvinuté zdravotní a sociální systémy. Položíme si následující otázky:

• a)    jaké máme dostupné poznatky o přímých a nepřímých nákladech spojených s duševním onemocněním;
• b)    jakým způsobem je péče o duševní zdraví financována a do jaké míry je způsob financování integrovaný s péčí o fyzické zdraví;
• c)    do jaké míry je péče o duševní zdraví financována z veřejných prostředků;
• d)    k jakým změnám ve struktuře zdravotních služeb dochází a jak ovlivňují sociální a pracovní život osob s duševním onemocněním?

EKONOMICKÉ A SOCIÁLNÍ DOPADY

Ekonomické náklady spojené s duševními onemocněními jsou velmi různorodé, protože kromě zdravotnictví zasahují do mnoha dalších odvětví národního hospodářství. Celkové náklady na péči o duševní zdraví zahrnují jak přímé náklady ve zdravotnictví, tak také v celkovém objemu výrazně vyšší nepřímé náklady, které vznikají v oblasti sociálního zabezpečení a trhu práce. Podle Americké psychiatrické asociace představují přímé náklady na léčbu a podporu duševně nemocných 17 % celkových nákladů, zbylá část nákladů jde na vrub snížené produktivity práce a programů sociálního zabezpečení. Například při léčbě deprese se v USA odhadovalo, že přímé zdravotnické náklady představují pouze 31 % celkových nákladů. V Německu náklady na léčbu depresivních onemocnění dopadají asi z jedné čtvrtiny do systému zdravotnictví, 30 % dopadá na systém sociálního zabezpečení a více než 40 % nákladů jde na vrub snížené produktivity práce.

Pro ČR je dostupný odhad celkových výdajů na duševní zdraví ze zdravotnictví a sociálního zabezpečení za rok 2006 [2]. Z výsledků vyplývá, že výdaje sociálního zabezpečení (nemocenské a důchodové pojištění), které podle odhadu činily 7,3 mld. Kč, jsou zhruba stejně velké jako odhadnuté výdaje v sektoru zdravotnictví, které činily 8,0 mld. Kč. Celkem výdaje ve výši 15,4 mld. Kč představují 0,48 % hrubého domácího produktu. Jelikož chybí údaje o veřejných i soukromých výdajích na duševní zdraví spojené se zajištěním bydlení, chráněnými dílnami a dalšími sociálními službami, kriminalitou a ztrátami ze snížení produktivity práce, nelze podat kompletní obraz společenských výdajů na duševní zdraví.

Srovnání deseti států OECD (Austrálie, Belgie, Dánsko, Nizozemí, Norsko, Rakousko, Švédsko, Švýcarsko, Velká Británie, USA) v oblasti participace na trhu práce osob s duševním zdravím ukazuje, že podíl osob se závažnými duševními onemocněními na trhu práce je prakticky až o třicet procent nižší než u osob, které žádným duševním onemocněním netrpí. U osob s mírnými problémy s duševním zdravím je tento podíl nižší, nicméně stále velmi dobře patrný [9]. Rovněž se ukazuje, že osoby s duševním onemocněním mají ve všech srovnávaných státech OECD vyšší pravděpodobnost ohrožení relativní chudobou než lidé, kteří žádnou duševní chorobou netrpí. Vysoká pravděpodobnost zasažení chudobou existuje v USA, ve Velké Británii a Austrálii, ale i ve státech s rozvinutým systémem sociálního zabezpečení, jakými jsou Dánsko, Rakousko nebo Švédsko.

Náklady duševních onemocnění, které dopadají na jednotlivce, zaměstnavatele i celou společnost jsou enormní. Podle konzervativních odhadů Mezinárodní organizace práce jsou tyto náklady odhadovány na 3–4 % hrubého domácího produktu Evropské unie. Paradoxně většina nákladů souvisejících se špatným duševním zdravím není realizována v samotném systému péče o zdraví. Duševní onemocnění jsou odpovědná za výrazné snížení potencionálního výkonu pracovníků, vyšší míru nezaměstnanosti a vyšší míru pracovní neschopnosti i nižší produktivitu práce [9]. Duševní onemocnění zasahují zejména lidi v ekonomicky produktivním věku a snižují míru jejich participace na trhu práce a způsobují vznik závislosti na systému sociálního zabezpečení. V dnešní době se odhaduje, že asi jedna třetina až polovina nově vyplácených dávek v určitých oblastech sociálního zabezpečení je čerpána duševně nemocnými. Mezi mladými příjemci z určitých částí sociálního zabezpečení je to dokonce až kolem sedmdesáti procent [9].

Problémy s duševním zdravím jsou v rámci populací států OECD relativně běžné a zasahují jak všechny ekonomické skupiny obyvatelstva, tak i všechny věkové skupiny. Podle odhadů Světové zdravotnické organizace uvádí celosvětově určité problémy s duševním zdravím přibližně deset procent dospělé populace. Současné studie ve Spojených státech přinášejí odhady, že kolem 26 % lidí ve věku nad 18 let trpí nějakou poruchou duševního zdraví. To bylo vzhledem k velikosti populace Spojených států v roce 2004 něco kolem 58 milionů lidí. Studie provedené v Evropě došly k podobným závěrům. V posledních dvanácti měsících bylo poruchou duševního zdraví postiženo asi 27 % evropské populace [9].

Hlavní zátěž pro všechny subsystémy představuje menší procento populace, které trpí závažnými duševními onemocněními, jakými jsou např. závažné formy deprese, bipolární afektivní poruchy nebo závislost na drogách. Nejčastějším duševním onemocněním ve státech OECD a obecně ve státech s vysokými příjmy jsou deprese, demence a závislost na alkoholu. Obecně je prevalence duševních poruch přibližně stejná v populaci žen i mužů, ačkoliv depresivní onemocnění jsou běžnější u žen a zneužívání návykových látek u mužů [9].

METODY FINANCOVÁNÍ PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ

Ekonomické údaje o financování péče o duševní zdraví, respektive nákladů na zdravotnické služby v této oblasti poskytují tzv. Národní účty zdraví (System of Health Accounts). OECD společně s členskými i nečlenskými státy stále pracuje na jejich zlepšování, takže aktuálně jsou ve verzi 2011 přesněji vymezeny údaje o financování péče o duševní zdraví. U klasifikace nemocnic jsou údaje obsažené v rámci indikátoru HP.1.2 – Nemocnice (lůžková zařízení) věnující se péči o duševně nemocné. Dalším relevantním indikátorem je HP.2.2 – Zařízení dlouhodobé péče zaměřené na duševní zdraví a léčení závislostí. U ambulantní péče se duševního zdraví přímo dotýká ukazatel HP.3.4.2 – Ambulantní zařízení péče o duševně nemocné a centra léčení závislostí. Vzhledem k tomu, že nová metodika byla vydána v roce 2011, nejsou prozatím k dispozici údaje za jednotlivé členské státy, které by bylo možné srovnat.

Pro financování péče o duševní zdraví lze využít několika možných finančních zdrojů. Prvním způsobem financování jsou přímé platby uživatelů služeb. V rámci států OECD jsou poznatky o vhodnosti tohoto druhu financování péče o duševní zdraví rozporuplné. Studie z USA ukazují, že poptávka po zdravotnických službách v oblasti duševního zdraví je relativně cenově elastická. To může do určité míry ospravedlnit jen poplatky pro udržení spotřeby péče na společensky optimální úrovni, nikoliv poplatky jako hlavní zdroj úhrady služeb [4]. Specifickou situací je nucená hospitalizace nemocného, který s péčí nesouhlasí, či není schopen vyslovit souhlas, přesto by se po něm požadovalo, aby tuto péči hradil.

Druhým způsobem financování je systém soukromého zdravotního pojištění. Toto pojištění je v některých zemích poskytováno jako jeden ze zaměstnaneckých benefitů, případně jej nakupují jednotlivci sami. Naopak v jiných státech není soukromé zdravotní pojištění příliš rozvinuté (včetně ČR). Základem soukromého zdravotního pojištění je posouzení zdravotního stavu jedince a jeho schopnost toto pojištění platit. Individuální výpočet rizika, což znamená vysoké pojistné, vytváří pro duševně nemocné jak teoretické, tak i praktické překážky spotřeby tohoto druhu služeb. Do rozsahu soukromého zdravotního pojištění nejsou služby týkající se duševního zdraví často zahrnuty. Například v Chile je hrazeno omezené množství výkonů, v některých evropských státech jsou sice služby v rámci soukromého zdravotního pojištění hrazené, nicméně pojištěnci platí vyšší příspěvky. Pokud je soukromé pojištění sjednáno jako pojištění celoživotní, jsou často lidé trpící duševními poruchami a onemocněními ve značném finančním riziku souvisejícím s vysokými náklady péče. Zkušenost z USA naznačuje, že soukromé pojištění, přestože je značně regulované, není efektivní ani spravedlivé. V USA není do některých zdravotních plánů v rámci soukromého zdravotního pojištění péče o duševní zdraví vůbec začleněna (zejména pokud pojištění sjednává občan sám s tím, že situace u pojištění sjednávaných zaměstnavatelem je odlišná) a zájemci o pojištění tohoto druhu péče na ni musí se zdravotní pojišťovnou uzavírat zvláštní smlouvu [4]. V Nizozemsku, kde existuje systém soukromého (povinného) pojištění, je péče o duševní zdraví vyřazena ze soukromého pojištění a je hrazena z veřejných prostředků.

Třetím možným způsobem financování je sociální (veřejné, povinné) zdravotní pojištění. Sociální zdravotní pojištění je založeno na povinných odvodech příspěvků na zdravotní pojištění, které jsou odvozeny od příjmu pojištěnce. Tento model je charakteristický pro mnohé evropské státy (např. ČR, SR, Německo, Francie), ale také například pro Japonsko. Ve většině vyspělých států je péče o duševní zdraví součástí standardu a není ze systému vyjmuta. Péče je tak dostupná pro všechny občany. Podobně je tomu také při financování z daňových výnosů, které je v rámci vyspělých zemí také relativně rozšířené (např. Spojené království, Švédsko, Itálie, Španělsko). Obecně jsou výkony v oblasti péče o duševní zdraví v rámci těchto dvou solidárních systémů financování hrazené poměrně štědře.

Ani jeden ze systémů financování péče o duševní zdraví nelze považovat za ideální. Pokud bychom měli diskutovat o výhodách a nevýhodách jednotlivých systémů, lze shrnout [4], že přímé platby nejsou nejvhodnějším modelem financování vzhledem k tomu, že dostupnost péče (některých služeb) může záviset na schopnosti pacienta s duševním onemocněním platit. Také soukromé zdravotní pojištění má ve vztahu k financování péče o duševně nemocné některé nevýhody, které jsou odvozeny buď od faktické nepojistitelnosti tohoto typu rizik, nebo od příliš vysokých plateb pojistného, které odráží potenciální riziko na straně poskytovatele soukromého zdravotního pojištění a činí jej pro duševně nemocné naprosto nedostupným. V rámci systémů veřejného zdravotního pojištění byly problémy identifikovány především v oblasti místní a typové dostupnosti zdravotnických služeb pro pojištěnce. Také modely, které jsou založené na financování z daňových výnosů, nelze považovat za ideální, a to vzhledem k tomu, že priority, které jsou kladeny na péči o duševně nemocné, nejsou v rámci procesu rozpočtování dostatečně zohledněny.

Péče o duševní zdraví je ve většině ekonomicky vyspělých států financována pomocí kombinace daňových výnosů, veřejného zdravotního pojištění a soukromého zdravotního pojištění. V chudých zemích je nejčastějším druhem financování pomocí přímé platby pacientů. K přímým platbám se v této oblasti přidávají rovněž finanční prostředky, které jsou generovány v rámci nestátních neziskových organizací a ze zahraniční pomoci.

Jacob et al. [6] pro evropské země odhadují, že v průměru činí výdaje na duševní zdraví 6,3 % z celkových výdajů na zdravotnictví. Tato průměrná hodnota však zakrývá značnou variabilitu daného ukazatele mezi jednotlivými zeměmi. Pro ČR je k dispozici odhad výdajů za rok 2006 [3], podle kterého šlo ve zdravotnictví na péči o duševní zdraví 9,1 miliardy Kč, což představuje 4,1 % z celkových výdajů na zdravotnictví. Více než polovina těchto prostředků je spotřebována v psychiatrických léčebnách. To ukazuje na možné nedostatečné financování péče o duševní zdraví v ČR a nedostatek prostředků alokovaných na komunitní péči.

PŘÍKLADY FINANCOVÁNÍ PÉČE O DUŠEVNÍ ZDRAVÍ

Rakousko je státem s dlouhou tradicí financování zdravotní a sociální politiky z veřejných zdrojů prostřednictví systémů sociálního pojištění. Z tohoto uspořádání vyplývá také způsob financování péče o duševní zdraví. Stejně jako v dalších státech je financování péče o duševní zdraví charakteristické svou pozicí na rozhraní dvou systémů – zdravotnictví a sociálního zabezpečení (sociálních služeb). Péče o duševní zdraví zahrnuje jak primární, tak i sekundární péči včetně psychoterapie, služeb komunitní péče, jakými jsou psychosociální služby, bydlení, denní péče, dlouhodobá institucionální péče a služby pracovní rehabilitace. Nemocniční péče, péče praktických lékařů a specializovaná psychiatrická ambulantní péče jsou řazeny podle zákona do sektoru zdravotnictví, zatímco dlouhodobá institucionální péče patří do sektoru sociálních služeb. Většina služeb je poskytována v rámci veřejného a neziskového sektoru, ale vyskytují se také soukromá zisková zařízení a soukromí lékaři, kteří nemají smlouvy se zdravotními pojišťovnami [7].

Samotné financování je založeno na systému sociálního zdravotního pojištění, které pokrývá v současné době 98 % populace. Sociální zdravotní pojištění pokrývá více než polovinu celkových nákladů rakouského zdravotnictví, přibližně čtvrtina připadá na daňové výnosy a poslední čtvrtinu tvoří soukromé výdaje. Úhrady nemocniční péče jsou založené na výkonovém principu s využitím klasifikačního systému DRG (v Rakousku nazvaný LKF – výkonové financování nemocnic). Financování nemocniční péče o duševní zdraví je tedy založené na výkonovém financování a náklady jsou kalkulovány v rámci příslušné nákladové skupiny. Praktičtí lékaři a psychiatři-specialisté získávají úhrady na základě paušálních a výkonových úhrad, jejichž výše je předmětem každoročního vyjednávání s příslušnými orgány v rámci systému sociálního zdravotního pojištění. Služby v oboru psychoterapie jsou poskytovány zpravidla soukromými lékaři, kteří vyžadují od pacientů přímou úhradu. Pacienti mají možnost zpětně a v omezené míře (na omezenou dobu) žádat úhradu těchto nákladů od své zdravotní pojišťovny. Zcela odlišné je financování a úhrady v rámci systému sociálních služeb, ty jsou hrazeny jak ze systému sociálního pojištění, tak i formou přímých plateb uživatelů služeb. Další formou financování jsou daňové výnosy. Situace se liší v jednotlivých spolkových zemích a pouze velmi málo služeb je zcela placeno z veřejných zdrojů. Určitým vývojovým trendem je využívání prostředků soukromého zdravotního pojištění v této oblasti [7].

Současný systém má některá omezení, která vyplývají z jeho pozice na pomezí dvou velkých systémů – zdravotního a sociálního zabezpečení. Dochází k omezování lůžkové péče o duševně nemocné pacienty a její nahrazování péčí komunitní, která však spadá do oblasti sociálních služeb, a tento posun se projevuje v rostoucích přímých platbách uživatelů služeb a jejich rodin.

Velká Británie je země charakteristická systémem zdravotnictví financovaným z daňových výnosů. Ve Velké Británii je široce uplatňováno plánování zdravotnických služeb v rámci malých územních celků v závislosti na složení populace, zdravotním stavu a dalších ukazatelích prostřednictvím nižších organizačních jednotek systému Národní zdravotní služby (National Health Service). Na tomto základě je sestavován index potřeby péče o duševní zdraví. Jedná se o kompozitní ukazatel, který kombinuje řadu indikátorů potřeb péče a potřebu, která je zjištěna v rámci šetření o zdraví v Anglii. Míra alokace prostředků se liší podle jednotlivých regionů jak v závislosti na zjištěné spotřebě, tak i podle umístění lůžkových zařízení dlouhodobé péče. Lokální nákupčí (primary care trusts) mají možnost utratit více či méně prostředků na péči o duševní zdraví. Nákupčí jsou vázáni povinností zajistit služby v kvalitě a rozsahu, který odpovídá národnímu rámci služeb péče o duševní zdraví stanovený ministerstvem zdravotnictví. Podporovány jsou služby, které vycházejí z poznatků medicíny založené na důkazech [7].

Bulharsko je příkladem postkomunistické země, která prošla složitým obdobím sociální a ekonomické transformace a je nyní členským státem Evropské unie. Bulharsko bylo zasaženo světovou ekonomickou krizí a hrubý domácí produkt v roce 2009 poklesl    o 5,5 %. Nezaměstnanost se v roce 2011 pohybuje na úrovni 11 % (Eurostat). Zdravotnictví bylo původně financováno ze státního rozpočtu, což však bylo změněno na financování ze zdravotního pojištění. Výdaje na zdravotnictví se pohybují kolem 7 % hrubého domácího produktu. V zemi existuje vysoký počet nepojištěných, což prohlubuje problémy systému veřejného zdravotního pojištění. Podle některých údajů neplatí veřejné zdravotní pojištění až jeden milion občanů [1, 10]. Jsou to jednak samoplátci nebo etnické menšiny (Romové, Turci). Například v případě hospitalizace nepojištěného pacienta se rodina složí na doplacení pojistného za posledních šest měsíců, aby byl obnoven status pojištěnce. Pokud tedy zdravotní stav nevyžaduje zdravotní péči, pojistné neplatí.

Péče o duševní zdraví není finančně integrována do zdravotního pojištění. Veškerá lůžková psychiatrická péče, která zahrnuje péči v psychiatrických léčebnách, na psychiatrických odděleních v nemocnicích a lůžkovou péči v komunitních psychiatrických centrech, je hrazena ze státního rozpočtu. Ambulantní psychiatrická péče je oproti tomu hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Kromě toho existují i zcela privátní ambulantní zařízení, která nemají kontrakt s pojišťovnou.

V sousedním Rumunsku je financování péče o duševní zdraví součástí financování celkové péče o zdraví. Veřejné prostředky na financování zdravotnictví pocházejí ze dvou hlavních zdrojů: z veřejného zdravotního pojištění (asi dvě třetiny) a státního rozpočtu (asi třetina). Zdravotní pojištění je v Rumunsku povinné. Neformální platby u lékaře existují v Rumunsku dlouho a jsou hluboko zakořeněny. Struktura poskytování péče o duševní zdraví nadále zůstává orientována na psychiatrické léčebny a je podřízena biologickému modelu zdraví. Jsou však připraveny a postupně realizovány reformy směrem ke komunitní péči.

Akutní psychiatrická péče nabízí přijatelné standardy psychiatrické péče a životní podmínky pro pacienty. Mezi problémy patří mnoho pacientů na pokoji, nedostatek sociálních pracovníků, psychologů a specialistů na pracovní terapii. Je velký rozdíl mezi akutní psychiatrickou péčí a péčí pro chronické pacienty, neboť podmínky péče jsou neadekvátní a zčásti nepřijatelné. Většina zařízení je přeplněná pacienty, chybí koncepty pro individuální terapii a rehabilitaci. V některých zařízeních jsou podmínky, které nejsou v souladu s běžnými evropskými standardy péče o chronické psychiatrické pacienty, jako např. postele se dvěma pacienty, pacienti, kteří jsou celý den v pyžamu, nedostatek kvalifikovaného personálu.

Systém zdravotnictví, který je založen na financování ze zdrojů soukromého zdravotního pojištění, představují Spojené státy americké. Jde o jedinou vyspělou zemi, která nemá zajištěno univerzální zdravotní pojištění pro své občany, a v zemi proto existuje značný počet nepojištěných či nedostatečně pojištěných osob. Je určitým paradoxem, že USA mají nejdražší zdravotnictví na světě a mají přitom problém se zajištěním základní zdravotní péče pro všechny. Financování ze soukromého pojištění je proto doplněno o federální programy pro určité ekonomicky znevýhodněné skupiny obyvatel, které jsou financovány z daní.

Financování péče o duševní zdraví se v USA výrazně liší od celkového systému financování zdravotnictví. Jde především o to, že péče o duševní zdraví je financována z veřejných zdrojů asi z 61 %, zatímco celkově je zdravotní péče z těchto zdrojů financována pouze ze 45 %. Nejvyšší výdaje (28 % v roce 2005) na tento druh péče lze zaznamenat z programu MEDICAID (financuje především zdravotní péči pro chudé), podíl financování pomocí programu MEDICARE (financuje zdravotní péči o seniory) je pouze 7%. [5]. Péče o duševní zdraví je součástí soukromého zdravotního pojištění, ovšem pouze v omezené míře. Nicméně prakticky všechny programy soukromého zdravotního pojištění (přibližně 27 % v roce 2005), které nakupují pro své zaměstnance zaměstnavatelé, tuto péči v daných limitech hradí. Velmi zajímavý je případ Kalifornie, kde je významná část péče o duševně nemocné financována z „milionářské daně“ ve výši 1 % z příjmů nad jeden milión amerických dolarů [11]. Celkově výdaje na péči o duševní zdraví a zejména výdaje na adiktologickou péči rostly pomaleji než celkové výdaje na zdravotnictví. Důvodem jsou vyšší míra přímých plateb, využívání systému řízené péče a nízká míra využívání velkých přístrojů zdravotnické techniky [5].

ZMĚNY VE STRUKTUŘE PÉČE

Vývoj farmaceutické léčby v oblasti duševních onemocnění je důležitý zejména z hlediska sociálního začlenění a začlenění duševně nemocných na trhu práce. Obrovské změny, které se v rámci této léčby v posledních čtyřiceti letech odehrály, a posun péče z nemocnic, respektive lůžkových zařízení, do systému integrované komunitní péče by bez psychotropních léčiv nebyl možný. Dostupnost účinných léčiv společně s novými způsoby psychosociálních a psychoterapeutických intervencí umožnil deinstitucionalizaci pacientů. Farmakologická léčba je rovněž důležitá pro léčbu méně závažných duševních onemocnění. Nejrozšířenějšími léčivy jsou v oblasti péče o duševní zdraví antidepresiva. Údaje z databáze OECD Health Data ukazují, že se v posledním desetiletí jejich užívání zvýšilo ve všech členských státech.

V mnoha vyspělých zemích se systém péče o duševně nemocné v posledních dekádách změnil zásadním způsobem. Reformy péče o duševní zdraví, společně s rostoucí dostupností psychotropních léčiv vedly k zásadní přeměně od lůžkové péče ve specializovaných zařízeních k systému komunitních služeb. Ačkoliv proces této deinstitucionalizace probíhal v různých státech odlišně, lze shrnout několik základních principů, mezi které patří [9] deinstitucionalizace a omezování počtu psychiatrických lůžek, rozvoj komunitních psychiatrických služeb, integrace péče o duševně nemocné do celkového zdravotnického systému, integrace psychiatrických služeb se službami sociálními a komunitními.

Důvody pro tento vývoj nelze spatřovat pouze v rozvoji medicíny založené na poznatcích (evidence-based medicine), ale také v zastávání určitých hodnotových ideálů a rostoucím zájmu o kvalitu života duševně nemocných pacientů a snahu zapojit je do života místních společenství. Vychází se přitom z předpokladu, že samotný život v místním společenství má kromě lidského rozměru také terapeutický účinek [9].

První z cílů transformace, tj. omezení počtu hospitalizovaných pacientů, respektive snížení počtu lůžek psychiatrické péče, se podařilo dosáhnout. V USA se počet lůžek na sto tisíc obyvatel snížil za dvacet let z 339 na 21. V Evropě se počet těchto lůžek mezi lety 1970 a 1990 snížil o polovinu. Například ve Švédsku se mezi lety 1986 a 2009 počet lůžek snížil přibližně o 80 % z 250 na 50, v Dánsku mezi lety 1980 a 2009 ze 180 na 60. V Austrálii se mezi lety 1980 a 2006 snížil počet lůžek ze 140 na 40 lůžek na sto tisíc obyvatel [9]. Naproti tomu je patrný trend růstu počtu lékařů psychiatrů. Přitom velmi vysoký počet lékařů psychiatrů najdeme ve Švýcarsku, kde na tisíc obyvatel připadá přibližně 0,45 lékaře. Naopak relativně nízký počet vykazují USA a Švédsko. Není ovšem možné jednoznačně konstatovat, že by určitý systém financování nebo úhrad péče o duševní zdraví měl přímý vliv na počet lékařů psychiatrů.

ZÁVĚR

Nahromaděné poznatky ukazují, že při hodnocení nákladů na péči o duševní zdraví se nelze omezovat na přímé zdravotnické výdaje. Naopak, nepřímé náklady sociálních systémů a ztráty v národním hospodářství mohou zdravotnické náklady značně převyšovat. Kromě Spojených států amerických je péče o duševní zdraví hrazená ze solidárního zdravotního pojištění nebo z daní. Péče o duševní zdraví je v mnoha zemích integrována s péčí o fyzické zdraví, existuje však mnoho různých specifických finančních a organizačních odlišností. Přímé platby pacientů nejsou v této oblasti péče nejvhodnějším finančním zdrojem. Péče o duševní zdraví prošla v uplynulých desetiletích dramatickými změnami. Dostupnost nových léků rozšířila terapeutické možnosti, což zároveň znamenalo šanci duševně nemocných navrátit se do společnosti a na trh práce. Institucionalizace duševně nemocných byla nahrazena programy komunitní péče s cílem udržet nemocné v jejich přirozeném prostředí.

Jakékoliv reformy ve zdravotnictví jsou dlouhodobým a náročným procesem a ve své podstatě se vždy zpožďují, komplikují a jsou realizovány pouze částečně. Reformovat samotné veřejné rozpočty pro zvládání nákladů na péči o duševní zdraví se ukazuje jednak jako obtížné, jednak nepostačující. Péče o duševní zdraví je znevýhodněna v tom, že má při uvažovaných reformách nízkou prioritu a nepovedené reformy jsou pro tento podfinancovaný sektor potenciálním ohrožením.

Článek vznikl za podpory Grantové agentury ČR, v rámci projektu P403/10/0041 Financing and Resource Allocation in Mental Health Care in Central and Eastern Europe.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Miroslav Barták, Ph.D.

Fakulta sociálně ekonomická, Moskevská 54, 

400 96  Ústí nad Labem

e-mail: Miroslav.bartak@ujep.cz