Posudková problematika atopického ekzému v dětském věku do ukončení povinné školní docházky

Posudková problematika atopického ekzému v dětském věku je nejobtížnější z hlediska výběru budoucího povolání, protože pracovní neschopnost ekzematiků je poměrně častá a recidivující. Posudkový lékař se může pozitivně podílet na prevenci pracovní neschopnosti při posuzování zdravotního stavu dítěte před ukončením povinné školní docházky v souvislosti s přiznáním statutu osoby zdravotně znevýhodněné, a tím pomoci k výběru vhodné kvalifikace a následného zaměstnání. Práce ve stručnosti nejdříve pojednává o atopickém ekzému v celém rozsahu – od historie přes etiopatogenezi až po léčbu a prevenci. Ve druhé části se autor zabývá posudkovou problematikou v dětském věku.

Klíčová slova:
atopický ekzém – státní sociální podpora – příspěvek na péči – volba povolání

Definice, historie a názvosloví atopického ekzému

Atopický ekzém je chronické, recidivující, zánětlivé, neinfekční, dědičně podmíněné, silně svědící onemocnění kůže s poruchou kožní bariéry a výraznou suchostí kůže sdružující se často s dalšími atopickými chorobami, jakými jsou rhinitis allergica, asthma bronchiale či conjunctivitis allergica (někteří autoři sem přiřazují i migrénu a alergickou enterokolitidu). Kombinace atopického ekzému a bronchiálního astmatu je známa pod názvem dermorespirační syndrom. Při vyšetření jedince s atopickým ekzémem jsou výše zmíněné atopické choroby zjišťovány v rodinné anamnéze. Atopický ekzém patří mezi onemocnění, která zásadním způsobem ovlivňují kvalitu života nejen postiženého jedince, ale i celé jeho rodiny.

Historicky prvním dokumentovaným nemocným s atopickým ekzémem byl nejpravděpodobněji římský císař Augustus, který trpěl těžkým pruritem a sezonní rinitidou s dušností, jak se můžeme dočíst v díle Gaia Suetonia Tranquilla „De vita caesarum“. Vnuk císaře Augusta císař Claudius míval záchvaty rinokonjunktivitidy a Augustův prasynovec Britannic měl alergii na koňskou srst.

Názvosloví atopického ekzému prodělalo bouřlivý vývoj, který je vždy odrazem určité doby s jistým názorem na jeho etiopatogenezi. Název atopie navrhl v roce 1920 A. F. Coca pro zvláštní skupinu chorob s dědičným základem, které na rozdíl od ostatních alergických a anafylaktických reakcí vznikaly přirozeně, samy od sebe. Teprve v 50. letech 20. století bylo prokázáno, že alergen uvolňuje z bílých krvinek atopiků histamin, a až v roce 1966 izolovali manželé Ishizakovi imunoglobulin E a určili ho jako rozhodující prvek atopických procesů.

Název atopický ekzém je řeckého původu, atopie se v řečtině používá dodnes a znamená nemístnost, nevhodnost, výstřednost. Ekzém je pak odvozen z řeckého slova ekzein, což znamená vyvřít. Pestrost názvů je nesmírná, jako příklad budou uvedeny ty nejčastěji užívané: dermatitis atopica (Sulzberger), eczema constitutionale (Koch), eczema endogenes, eczema infantile, eczema flexurarum, neurodermitis disseminata, prurigo Besnier. Spor o název lze zjednodušit na otázku atopický ekzém nebo atopická dermatitida. Výraz ekzém bývá zvykem používat pro alergický proces, zatímco dermatitida pro nealergický proces. Při patogenetické interpretaci však vznikají rozpory, zda se jedná skutečně o pravý ekzém nebo o dermatitidu. Pojem dermatitida je obecnější a ostatně stále platí, že každý ekzém je dermatitidou, ale ne každá dermatitida je ekzém. V anglosaské literatuře převládá název atopická dermatitida, ve střední Evropě atopický ekzém. V praxi se zatím používají názvy oba, i když Světová alergická organizace navrhla, aby se jako atopický ekzém označovaly pouze případy se zvýšeným IgE. Mezi atopiky existuje ještě skupina bez zvýšeného IgE, tzv. intrinsická forma atopické dermatitidy, která se označuje jako atopiformní. Jedná se o skupinu, u které se uplatňuje pouze nespecifická imunitní reakce. Průběh nemoci je mírnější a rodinná atopická anamnéza je negativní. Z praktického hlediska takové dělení význam nemá [1]. Pro pacienty je nejsrozumitelnější termín atopický ekzém [7].

Atopická konstituce znamená dědičně daný sklon kůže a sliznice reagovat alergicky na různé podněty, kterým se v této situaci říká alergeny. Pojem atopie je definován jako tendence (často familiární) produkovat protilátky třídy IgE jako odpověď na malá množství alergenu. Vrozenou alergií se atopický ekzém zásadně liší od kontaktního alergického ekzému, pro který je charakteristická alergie získaná.

Výskyt

V České republice je prevalence atopického ekzému 10%, celosvětově kolísá mezi 3–15 %, přičemž neustále narůstá. Souvisí to zřejmě se znečištěným životním prostředím, se zvýšeným množstvím domácích alergenů (roztočů – přesněji jejich výkalů), odklonem matek od kojení, vůbec změnou prostředí, ve kterém člověk žije včetně životního stylu (obliba „fast food“ s nejrůznějším kořením apod.). Celá tisíciletí žil člověk společně se zvířaty, nyní bydlí odděleně, takže pravděpodobně jeho imunitní systém není cvičen tak, jak by správně měl. Paradoxně obliba chování domácích zvířátek v bytě vede už jen ke zhoršení nastálé situace. Incidence atopického ekzému je větší v městských aglomeracích než na venkově.

Atopický ekzém je převážně onemocněním kojeneckého a dětského věku (odtud i název eczema infantile). V 16 % se vyskytuje u dětí do 4 let, ve 12 % u dětí do 12 let a ve 3 % u dospělých. První manifestace je u 60 % nemocných v prním roce života. Může se však poprvé manifestovat i v 60 letech, ale to je spíše vzácností. Asi v 75 % případů se ekzém v období puberty zmírní nebo i zhojí, v menším procentu případů nastává i zhoršení. Pokud atopický ekzém přetrvává v dospělém věku, je ve většině případů v mírné podobě. Může se projevovat jen jako např. pulpitis sicca pouhým drobným olupováním kůže na bříšcích prstů. Na druhé straně však i v dospělosti existují velmi torpidní případy atopického ekzému, a to dokonce i s generalizací [5, 6, 7, 9].

Dědičnost

U atopického ekzému hraje významnou roli dědičná dispozice, i když přesný typ dědičnosti zatím nebyl určen. Autozomální dominantní nebo recesivní dědičnost nebyla přesně určena. Dědičnost je polygenní a multifaktoriální s prahovým efektem, což znamená, že ke spoluúčasti více genů přistupují ještě externí provokační faktory, přičemž dosti významnou roli hraje nervová, hormonální a gastrointestinální nevyrovnanost. Pravděpodobnost postižení dětí neatopických rodičů je 19%, při postižení jednoho z rodičů je pravděpodobnost postižení dětí 60%, při atopické zátěži obou rodičů až 80% [5].

V rodinné anamnéze zjišťujeme nejen výskyt atopického ekzému, ale i dalších atopických chorob, jako jsou alergická rinitida, bronchiální astma či alergická konjuktivitida (někteří autoři sem přiřazují i migrénu a alergickou enterokolitidu).

Pro atopické jedince jsou charakteristické určité znaky, které nejsou patognomické, ale vyskytují se ve zvýšeném procentu. V následujícím výčtu uvádím nejčastější, se kterými jsem se během své praxe setkal, a to nejen u pacientů s atopickým ekzémem, ale i u jejich příbuzných, kteří ekzém neměli: hyperlineární dlaně a chodidla, keratosis pilaris, pityriasis simplex alba, dermatitida bříšek prstů (pulpitis sicca), pseudo-Parrotovy jizvy kolem úst, cheilitis sicca, infraorbitální záhyby Dennieho a Morgana, retro a subaurikulární fisury, horizontální záhyby na krku, Hertoghovo znamení (vymizení laterální části obočí), periorbitální pigmentace (halonované oči) [5, 6, 7].

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze je multifaktoriální na základě genetické dispozice. Řazení atopického ekzému mezi časné formy přecitlivělosti I. typu podle Coombse a Gella je možné pouze částečně, protože na jeho patogenezi se podílejí nejen humorální protilátky třídy IgE (dříve označované jako reaginy), čímž nelze vysvětlit chronicitu zánětu, ale také buněčně zprostředkované imunitní mechanismy jako u pozdní přecitlivělosti. Čistě anafylaktický, časný typ přecitlivělosti, jaký existuje např. u kopřivky, nelze u atopického ekzému přiznat. Jedná se tedy o kombinaci I. a IV. typu přecitlivělosti, imunologické abnormality jsou v oblasti humorální i buněčné imunity. Nicméně za klasické alergické onemocnění se již atopický ekzém nepovažuje.

K základním faktorům etiopatogeneze se řadí porucha kožní bariéry [2]. Výše zmíněné odchylky v imunitě se zdají být sekundárním důsledkem porušené kožní bariéry, přes kterou pronikají alergeny. Porucha kožní bariéry totiž způsobuje poruchy hydratace, reparace a pohotovost k nespecifickému zánětu, kdy v suché kůži atopiků je již přítomnost zánětlivých elementů. Navíc je v keratinocytech výrazný deficit antimikrobiálních peptidů, který vede k bakteriální a virové superinfekci, klinicky se projevující jako impetiginizace, veruky, moluska [4]. Na poruše kožní bariéry se podílí mutace genů pro filagrin, což je protein významný pro tvorbu a odlučování rohové vrstvy. Klinicky se tato mutace projevuje ichtyózou a folikulární hyperkeratózou a má významný vliv pro perzistenci atopického ekzému do dospělosti [3]. Dále se na poruše kožní bariéry podílí porucha metabolismu ceramidů, zvýšená apoptóza keratinocytů, zvýšená koncentrace proteáz. V patogenezi atopického ekzému mají význam i neurovaskulární abnormity. Do epidermis zasahují nervová C vlákna pro pruritus. Blokáda beta-adrenergních receptorů na cévách a potních žlázách způsobuje převahu alfa-adrenergních receptorů, jejímž důsledkem je bílý dermografismus (vazokonstrikce po mechanickém podráždění kůže) a dále abnormální reakce potních žlaz na chlad a teplo. Všechny výše uvedené faktory jsou u každého jedince jinak vyjádřeny, a proto existuje velmi rozsáhlá škála klinických projevů [5, 6, 7].

Klinický obraz

Klinické projevy jsou nesmírně pestré a víceméně charakteristické v závislosti na věku jedince a délce trvání onemocnění. Kolísají od frustní deskvamace bříšek prstů (pulpitis sicca) až po generalizované projevy. Můžeme pozorovat živě červené drobné papuly splývající do různě velkých červených ložisek, vezikuly, madidaci, krustoskvamózní ložiska, lichenifikovaná ložiska a četné exkoriace (většinou ze škrábání kvůli značnému svědění). Podle věku rozlišujeme atopický ekzém kojenecký, dětský, dospívajících a dospělých. Klinické projevy vznikají na základě složitých interakcí faktorů genetických a faktorů zevního prostředí. Kůže je celkově suchá a subjektivně udávají nemocní svědění.

Kojenecký atopický ekzém vzniká v drtivém procentu případů od konce 2. měsíce do 6. měsíce věku. Prvními alergeny, se kterými se kojenec setkává, bývají ponejvíce potraviny, a to většinou v souvislosti s přechodem od kojení na umělou výživu. Jedná se především o bílkoviny kravského mléka, vaječný bílek, lepek v pšeničné mouce a další individuální alergeny. Přistupuje rovněž chlorovaná voda, vlna, kožešiny, zapocení apod. První projevy, které předcházejí výsev atopických ložisek, bývají seboroického charakteru a objevují se ve vlasaté části hlavy již v prvních týdnech života. Latinský název těchto projevů je crusta lactea, česky se tomu říká ouročky. Ložiska připomínají přischlé mléko a jsou tvořena pevně lpějícími bílými šupinkami. První typické projevy atopického ekzému se lokalizují na tvářích, čele, případně krku a ušních boltcích. Na zarudlé spodině se objevují drobné papuly a vezikuly, které praskají, vzniká madidace, po zaschnutí krustoskvamy žluté barvy. Exantém silně svědí, škrábáním se tvoří exkoriace, dochází k impetiginizaci a lymfadenitidě. Někdy probíhá onemocnění pod obrazem plenkové dermatitidy. Eflorescence se mohou objevit i na dalších částech těla (např. na končetinách v souvislosti s lezením dítěte), dokonce se může vytvořit i erytrodermie. Onemocnění probíhá ve vlnách se střídavým zhoršováním a zlepšováním. Svědění bývá tak intenzivní, že dítě neodolá škrábání, je plačtivé, podrážděné a špatně spí.

Dětský atopický ekzém zahrnuje děti od batolivého věku až do puberty. S přibývajícím věkem mokvavých projevů ubývá a proces přechází do chronicity. Ložiska jsou lichenifikovaná, často s exkoriacemi, v období exacerbace narudlá, ve fázi zklidnění matně žlutavá. Kůže je suchá s jemnou deskvamací, na víčkách můžeme pozorovat až vzhled zvrásnělé kůže. Ložiska mají většinou predilekční lokalizaci na krku, retroaurikulárně, na zápěstích, v loketních jamkách, v podkolenních jamkách, na nártech, v oblasti hlezen, na flexorových partiích končetin. Na bříšcích prstů pozorujeme deskvamaci, zvrásnění kůže (na nohou to bývá často mylně diagnostikováno jako mykóza), kůže dlaní bývá výrazně rozpolíčkovaná (připomíná ruce pradlen). Na obličeji, horních končetinách, horní části trupu, méně na stehnech pozorujeme poměrně často ostře ohraničená, bělavá ložiska s jemnou deskvamací, která se špatně pigmentují, takže jsou patrna především po oslunění. Tento exantém se nazývá pityriasis simplex alba. Nejde o ekzém, ani o mykózu. Jedná se o nealergickou asociovanou dermatózu. Časté jsou pseudo-Parrotovy jizvy kolem úst, ragády v ústních koutcích, natržení ušního lalůčku, pod dolními víčky charakteristické zdvojené záhyby (Dennie-Morgan fold), častá bývá i cheilitida.

Zhoršení nastává často sezonně – na jaře a na podzim, v létě na slunci se stav zlepšuje. K provokačním faktorům se řadí vzdušné alergeny, potraviny, domácí prach, výkaly roztočů, srst zvířat, peří, umělá vlákna, koberce, záclony, hra na písku, zapocení, stres. Ke komplikacím patří impetiginizace, virové bradavice, moluska, eczema herpeticatum Kaposi nebo i erytrodermie. Ještě v předškolním věku se k ekzému připojuje polinóza nebo bronchiální astma. Kombinace atopického ekzému s astmatem bývá nazývána jako dermorespirační syndrom. Ložiska atopického ekzému většinou ustupují a nastává období klidu. V popředí jsou astmatické potíže a děti postupně přecházejí do péče alergologa.

Atopický ekzém dospívajících. Všemi stadii od kojeneckého ekzému až do puberty prochází menšina atopiků. V pubertě dochází často po několika letech klidu k novému vzplanutí, a to z důvodu hormonálních vlivů a nervové lability. U dívek nastává rytmické zhoršování v období kolem menses. Ložiska stále více nabývají charakteru lichenifikovaného ekzému. Vzácností není ani generalizovaný nález, ale nejčastěji zachová ekzém určitou predilekci. Postižena jsou oční víčka, ohyby (eczema flexurarum), často i ruce a nohy. U mladých dívek se často objevuje ekzém prsních bradavek (zduření, zarudnutí, čiré puchýřky, následně mokvání, krusty). Ložiska provázejí exkoriace ze škrábání na podkladě svědění. Na obličeji můžeme pozorovat obraz tzv. acne excoriée des jeunes filles. Zvláště na rukou může onemocnění probíhat velmi torpidně. Nad ručními klouby bývá kůže zarudlá, suchá, s ragádami. Na dlaních se mohou vytvářet dyshidrotické puchýřky, které silně svědí. V tomto období je velmi důležité rozhodnutí o výběru povolání (bude dále pojednáno podrobněji).

Atopický ekzém dospělých. U části pacientů pokračuje atopický ekzém i do dospělosti. Jeho klinický obraz je prakticky totožný s atopickým ekzémem dospívajících. Častější jsou však frustní či minimální formy, kdy jsou ložiska lokalizována jen na určité místo, např. jen na šíji, v podkolenní jamce, na prstech rukou (třeba i jen na laterální straně distálního článku druhého prstu pravé ruky – kvůli této lokalizaci např. jeden z kolegů nemohl dělat chirurgii, protože mytí před operací znamenalo velké dráždění, kterým se ekzém exacerboval až do madidace) [5, 6, 7].

Stanovení diagnózy atopického ekzému

Ke stanovení diagnózy se nejčastěji používají kritéria podle Hanifina a Rajky. Pro diagnózu atopického ekzému svědčí alespoň 3 velké příznaky a 4 malé příznaky. Nutným kritériem podle Bose a Van Leenta je přítomnost alergen specifických protilátek v periferní krvi nebo v kůži.

Kritéria podle Hanifina a Rajky [5, 6, 7, 8, 9]

• Velké příznaky:
  • pruritus,
  • dospělí: flexurální lokalizace a lichenifikace,
  • děti: postižení obličeje nebo lokalizace nad extenzory,
  • chronický nebo chronicky recidivující průběh dermatitidy,
  • atopická anamnéza (osobní nebo rodinná).
• Malé příznaky:
  • xeróza;
  • palmární a plantární linearita;
  • ichtyosis;
  • keratosis pilaris;
  • časná reakce při kožních testech;
  • zvýšený IgE v séru;
  • časné vypuknutí choroby;
  • sklon ke kožním infekcím;
  • ekzém prsních bradavek;
  • cheilitis;
  • recidivující konjunktivitidy;
  • Hertoghovo znamení;
  • Dennie-Morgan fold;
  • keratokonus, přední subkapsulární katarakty;
  • periorbitální hyperpigmentace (halonované oči);
  • obličejová bledost nebo naopak zarudnutí;
  • pityriasis alba;
  • horizontální záhyby po straně krku;
  • svědění při zapocení;
  • nesnášenlivost vlny a detergentů;
  • perifolikulární akcentace;
  • nesnášenlivost některých potravin;
  • ovlivnění průběhu faktory okolního prostředí
  • a emočními vlivy;
  • bílý dermografismus.

Nemoci přidružené s atopickým ekzémem

Z hlediska posudkového mají tyto choroby významný vliv na výběr povolání, mohou navýšit státní sociální podporu i některé úkony u příspěvku na péči. Mezi ně patří především [5, 6]:

• asthma bronchiale,
• pharyngitis granularis,
• pollinosis,
• febris pollinosa,
• hyperplasia gingivalis,
• conjunctivitis allergica,
• keratokonus,
• cataracta,
• amotio retinae,
• enterocolitis allergica,
• ulcus ventriculi et duodeni,
• nephritis allergica,
• hepatitis allergica,
• emphysema pulmonare,
• urticaria,
• migrenózní cefalea,
• časná léková alergie.

Léčba

V léčbě by mělo být dodrženo několik základních principů: obnovovat porušenou kožní bariéru, zklidnit ložiska ekzému, odstranit kontakt s dráždidly a alergeny úpravou domácího prostředí a vystříhat se kontaktu s těmito látkami mimo domácí prostředí, upravit jídelníček a životosprávu, zjistit a omezit faktory vyvolávající svědění [8].

Z posudkového hlediska se tato problematika promítá do státní sociální podpory a do příspěvku na péči.

Prevence

Cílem prevence je zabránit vzniku onemocnění. Můžeme ji rozdělit na obecnou a cílenou. Obecná prevence je zaměřena na celou populaci a uplatňují se u ní znalosti existence pozitivních a negativních vlivů zevního prostředí na vznik alergie. V principu se snažíme o eliminaci negativních vlivů a o podporování pozitivních vlivů. Cílená prevence je zaměřena na osoby, u kterých existuje větší riziko alergie ve srovnání s běžnou populací. V závislosti na tom, ve které fázi onemocnění se preventivní opatření realizují, rozlišujeme prevenci primární, sekundární a terciární.

Primární prevence se týká těhotných žen a kojenců s atopickou anamnézou u matky či jiných členů rodiny. Atopie se může vyvinout již v těhotenství, protože matka-atopička předává svému dítěti genetickou informaci pro vznik alergie. Plod sám je schopen tvořit specifické IgE protilátky již od poloviny druhého trimestru. Mateřské alergeny, které jsou přítomné v amniové tekutině, se dostávají do kontaktu s kůží plodu a jsou také polykány a resorbovány střevem. Preventivní opatření jsou proto zaměřena na toto období a zahrnují ovlivnění životního prostředí a výživu.

Životní prostředí:

• odstranit kouření tabáku, aktivní i pasivní;
• snížit nebo zabránit expozici alergenům (domácí zvířata, roztoči, švábi);
• odstranit zvlhčování v bytech, protože nadměrná vlhkost vede k množení roztočů a plísní;
• zamezit vlivu polutantů (např. výfukové plyny zvyšují agresivitu pylů).

Výživa:

• plné kojení minimálně 4 měsíce, popř. náhrada mateřského mléka hypoalergenním mlékem kravským;
• nemléčné přípravky podávat dítěti až po 4. měsíci věku.

Sekundární prevence je zaměřena na jedince, u kterých již vznikla alergická senzibilizace. Hlavní snahou je zabránit klinické manifestaci onemocnění, a to vytvořením domácího prostředí bez alergenů a dráždidel, dále pak zabráněním rozvoje alergické reakce různou imunoterapií a v neposlední řadě zabránění vzniku infekcím.

Terciární prevence se týká atopických ekzematiků s manifestními projevy ekzému a jejím cílem je tyto projevy zmírnit a předcházet dalším exacerbacím [9].

Pracovní zařazení – volba povolání, posuzování osoby zdravotně znevýhodněné

Obecně je z hlediska posudkového lékaře důležitá informace, že atopický ekzém je choroba s naprosto nevyzpytatelným průběhem, která se může kdykoli „zhojit“ a kdykoli exacerbovat. Autor pozoroval (jako dermatolog) exacerbaci s mokváním ze zhojeného stavu v průběhu jedné hodiny v zakouřené místnosti. Z tohoto poznatku vyplývá, že posuzování pacienta s atopickým ekzémem nemůže vycházet jen z jednoho posledního dermatologického vyšetření, ve kterém bude např. uvedeno, že ložiska jsou zhojena a přetrvává jen lichenifikace v ohybech a celkově sušší kůže, která je při používání emoliencií zvláčněná. Na toto vyšetření je třeba se dívat jen jako na určitý stav v určitém čase, přičemž tento stav může být kdykoli změněn (k lepšímu či k horšímu). Je třeba mít stále na paměti, že i klinicky zhojený atopik má v sobě neustále zakódovanou schopnost kdykoli reagovat atopicky. Dále je třeba si uvědomit, že průběh onemocnění ovlivňují rovněž psychické faktory, takže se v tomto případě bude u dospívajícího jedince v pubertě hodně projevovat v negativním či pozitivním slova smyslu uspokojení či neuspokojení z práce, nejprve tedy z přípravy na zaměstnání. Pokud možno by tedy volba povolání měla co nejvíce odpovídat zájmům nemocného, aby se docílilo pozitivního naladění, protože negativně naladěný atopik by se mohl na podkladě negativních emocí rozškrabat a tím exacerbovat. Je třeba vždy pamatovat na pomalejší adaptabilitu atopického ekzematika.

Zjednodušeně řečeno je třeba vybudovat atopickému jedinci jeho pracovní potenciál, se kterým pak půjde na trh práce. Tento pracovní potenciál se začíná rodit už na základní škole a na jeho tvorbě se podílejí vedle rodičů a školy i lékaři (pediatr, dermatolog, alergolog, posudkový lékař), protože je nutné vybrat pro daného jedince vhodné povolání. Volba povolání u jedinců s atopickým ekzémem je víceméně sázkou do loterie, protože je prakticky nemožné, abychom našli takové povolání, které by bylo zárukou, že v něm atopický ekzematik nikdy nebude reagovat atopicky, když má tuto schopnost reagovat zakódovanou. Tato reakce může samozřejmě nastat kdykoli a kdekoli, tedy i mimo zaměstnání. V podstatě to znamená, že stejné riziko bude mít i ten jedinec, u kterého se choroba v raném dětství „zhojila“. Takže prognóza, o kterou se v posudkovém lékařství velmi zajímáme, je v tomto případě nadmíru nejistá.

Zjednodušeně by se dalo říci, že atopikům vyhovuje takové povolání, kde není žádná zátěž alergeny, iritancii, duševním stresem, přílišnou námahou, přetápěním (atopické ekzematiky dráždí jejich vlastní pot, který způsobuje exacerbace). Za nejvhodnější se jeví jít studovat na střední školu a pak na vysokou. Nedoporučuje se však chemická, zdravotnická ani stavební škola, ze zemědělské průmyslovky lze omilostnit snad jen ekonomiku. Pokud ovšem dítě nemá schopnosti jakoukoli školu zvládnout, nastává problém, protože je nutno individuálně zvážit každý učební poměr. Za nevhodné se považuje povolání ve strojírenství, stavebnictví, hutnictví, v potravinářském a chemickém průmyslu, dále automechanik, kadeřnice, kuchař apod. S určitými omezeními lze schválit povolání prodavač, číšník, hodinář, pošťák apod. V této situaci se už dostáváme k posuzování osoby zdravotně znevýhodněné, kterou lze u dětí uznat nejdříve s ukončením povinné školní docházky v souvislosti s výběrem povolání, protože (jak již bylo opakovaně uvedeno) správné pracovní zařazení může být prevencí exacerbace atopického ekzému a tím i prevencí případných pracovních neschopností, popř. pozdější invalidity. Osobu zdravotně znevýhodněnou upravuje zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, v platném znění (dále jen Z 435/2004). Rozhodování náleží podle § 8 odst. 1 písm. m) Z 435/2004 úřadu práce, za zdravotně znevýhodněnou osobu se podle § 67 odst. 3 považuje fyzická osoba, která má zachovánu schopnost vykonávat soustavné zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, ale její schopnosti být nebo zůstat pracovně začleněna, vykonávat dosavadní povolání nebo využít dosavadní kvalifikaci nebo kvalifikaci získat jsou podstatně omezeny z důvodu jejího dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se pro účely tohoto zákona považuje nepříznivý zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než jeden rok a podstatně omezuje psychické, fyzické nebo smyslové schopnosti a tím i schopnost pracovního uplatnění. Nemoc musí mít negativní vliv na schopnost pracovat nebo kvalifikaci získat. Pokud by toto nebylo splněno, pak se nejedná o nepříznivý zdravotní stav ve vztahu k Z 435/2004. U jedinců s atopickým ekzémem jsou uvedená kritéria splněna vždy. Posuzování dítěte, které končí povinnou školní docházku, je v případě atopického ekzému mnohem komplikovanější nejen vzhledem k povaze onemocnění, ale i vzhledem k tomu, že předpovídáme budoucnost. Při posuzování jedince s atopickým ekzémem je situace ještě navíc složitější o ten fakt, že nálezy odborných lékařů vypovídají o zdravotním stavu jen v daném čase. Atopický ekzematik má však schopnost reagovat atopicky kdykoliv. Je to nenormální reakce na normální podněty, je třeba proto citlivě zhodnotit nejen nálezy odborných lékařů, ale i další okolnosti – sociální situaci, míru schopností a dovedností postiženého – a správně odhadnout, co bude schopen a hlavně ochoten zvládat a učit se. Platnost posudku se v tomto případě stanoví vždy na dobu omezenou koncem přípravy na budoucí povolání. Řízení ve věci osoby zdravotně znevýhodněné probíhá na příslušném úřadu práce na základě žádosti. Posuzování zdravotního stavu náleží posudkovému lékaři lékařské posudkové služby na příslušné okresní správě sociálního zabezpečení [19]. Proti posudku posudkového lékaře se nelze odvolat, lze se však odvolat proti rozhodnutí úřadu práce. Odvolacím orgánem je ministerstvo práce a sociálních věcí (dále jen MPSV), na jehož žádost vypracovávají posudek o zdravotním stavu pro účely odvolacího řízení posudkové komise MPSV.

Význam osoby zdravotně znevýhodněné pro daného jedince spočívá v tom, že podle § 67 odst. 1) Z 435/2004 Sb. se fyzickým osobám se zdravotním postižením poskytuje zvýšená ochrana na trhu práce. Pro případ, že by se atopickému ekzematikovi v jeho přípravě na zaměstnání nebo pak v pracovním poměru nevedlo, má možnost se připravit na jiné zaměstnání v rámci pracovní rehabilitace. Podle § 69 Z 435/2004 mají osoby se zdravotním postižením právo na pracovní rehabilitaci, která zahrnuje zejména poradenskou činnost zaměřenou na volbu povolání, volbu zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti, teoretickou a praktickou přípravu pro zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, zprostředkování, udržení a změnu zaměstnání, změnu povolání a vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti. Klient o tuto rehabilitaci žádá na příslušném úřadu práce. Úřady práce tuto pracovní rehabilitaci zabezpečují a hradí náklady s ní spojené.

Posuzování zdravotního stavu pro účely státní sociální podpory

Charakteristickým příznakem atopického ekzému je svědění a suchá kůže. Kvůli svědění nemůže dítě v noci spát a tím trpí i celá rodina. Suchá kůže celého těla včetně ložisek ekzému vyžaduje neustálé ošetřování, což má za následek zvýšené finanční náklady rodiny na léky, emoliencia, olejové koupele, oblečení pro dítě, povlečení na postel, nákup antialergických pracích prostředků, nároky na dietu, na vytváření domácího prostředí bez prachu, dráždidel a alergenů. Rodina s takovým dítětem je znevýhodněna, proto hlavním záměrem státní sociální podpory, ve které byla zavedena kategorie dítě dlouhodobě nemocné, je poskytnout takto postiženým rodinám určitou finanční pomoc, která by přispěla alespoň k částečnému pokrytí zvýšených životních nákladů, a to formou sociálního příplatku. Děti takto postižené mohou trpět zpomalením psychomotorického vývoje, omezením samostatnosti, zhoršenou adaptací, odtržením od svých vrstevníků, svěděním, nároky na diagnostické a léčebné výkony, opakovanou ústavní péčí, mají potíže při realizaci svých běžných dětských životních potřeb, omezené možnosti a schopnosti podílet se na aktivitách svých vrstevníků, zvládají hůře zátěž denního režimu, který obsahuje zdravotní péči, režimová opatření, dietu, mnohá omezení v kontaktu s určitými látkami i zvířaty.

Státní sociální podpora je upravena zákonem č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, v platném znění (dále jen Z 117/1995) a vyhláškou ministerstva práce a sociálních věcí č. 207/1995 Sb., kterou se stanoví stupně zdravotního postižení a způsob jejich posuzování pro účely dávek státní sociální podpory, v platném znění (dále jen V 207/1995). Podle § 1 Z 117/1995 se stát státní sociální podporou podílí na krytí nákladů na výživu a ostatní základní osobní potřeby dětí a rodin a poskytuje ji i při některých dalších sociálních situacích. Státní sociální podpora se ve stanovených případech poskytuje v závislosti na výši příjmu. Náklady na státní sociální podporu hradí stát.

Z 117/1995 sjednotil státní sociální dávky, odstranil systém plošného poskytování dávek bez ohledu na příjmovou situaci rodin a vazbou na životní minimum stanovil valorizační mechanismus. V rámci státní sociální podpory se poskytují dávky závislé na výši příjmu (přídavek na dítě, sociální příspěvek, příspěvek na bydlení) a ostatní dávky (rodičovský příspěvek, dávky pěstounské péče, porodné, pohřebné). Nárok na některé dávky a jejich výše jsou závislé na dlouhodobě nepříznivém zdravotním stavu a stupni zdravotního postižení oprávněné osoby. Jedná se o rodičovský příspěvek, dávky pěstounské péče, sociální příplatek.

Podle § 9 Z 117/1995 se za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav považuje pro účely tohoto zákona nepříznivý zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než jeden rok. V případě atopického ekzému je tato podmínka splněna vždy. V systému státní sociální podpory se však neodškodňuje samotná diagnóza, nýbrž se odškodňují důsledky, projevující se v uspokojování běžných životních potřeb, tedy handicap, což jsou sociální důsledky zdravotního postižení. Handicap pro dítě postižené atopickým ekzémem znamená zvýšené životní náklady a ovlivnění normálního denního způsobu života.

Handicap je nepříznivá situace vyplývající z poruchy nebo disability. Je to nesoulad mezi výkonem dítěte a tím, co se od něho očekává. Nepříznivá situace vzniká jako důsledek toho, že není schopno se přizpůsobit normám prostředí, ve kterém žije. Porucha představuje narušení na úrovni orgánů: porucha imunity (atopie), porucha kožní bariéry, snížený práh pro svědění atd. Disabilita představuje narušení na úrovni osoby: v osobní péči, v zapojení se do kolektivu, do her apod. Tyto charakteristické známky jsou pak součástí lékařského modelu choroby (neboli zdravotního postižení). Handicap je jevem společenským a je relativní, protože samotná osoba i její okolí mohou připisovat odchylce určitý význam. Celý řetězec lze pak propojit: choroba (postižení)-porucha-disabilita-handicap neboli vnitřní situace-vnější projev-objektivní projev-sociální důsledky [10].

Stupeň zdravotního postižení, který se stanovuje v souladu s V 207/1995, vyjadřuje míru funkční poruchy způsobující uspokojování běžných životních potřeb. Funkční poruchou se rozumí nedostatek tělesných, smyslových a duševních schopností.

V případě dítěte s atopickým ekzémem se jedná především o handicap v životních aktivitách, kterým se rozumí neschopnost osoby trávit svůj čas smysluplnou činností, jaká je obvyklá pro daný věk, pohlaví a sociální postavení (zahrnuje tedy i dětské hry, výchovu dětí, zájmové aktivity, domácí práce a jiné obdobné činnosti). Stupeň zdravotního postižení v procentech je kvalifikovaným numerickým vyjádřením obvyklého handicapu provázejícího příslušné zdravotní postižení. Činí-li z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu stupeň zdravotního postižení:

• od 20 % do 49 %, považuje se nezaopatřené dítě za dlouhodobě nemocné;
• od 50 % do 79 %, považuje se osoba za dlouhodobě zdravotně postiženou;
• od 80 % do 100 %, považuje se osoba za dlouhodobě těžce zdravotně postiženou.

Stupně zdravotního postižení vyjádřené v procentech se stanoví podle druhů zdravotního postižení uvedených v příloze V 207/1995. Kožní onemocnění jsou uvedena v kapitole XIII., atopický ekzém v položce 2.2: „Ekzém endogenní, atopická dermatitis při déle trvajícím výskytu s generalizovanými kožními projevy.“ Stupeň zdravotního postižení v procentech se u této položky pohybuje od 30 do 50. Konkrétní stupeň se stanoví podle závažnosti a rozsahu onemocnění, svědění, mokvání, pálení apod. Stupeň zdravotního postižení se určuje podle základní příčiny dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, tedy v tomto případě atopického ekzému neboli atopický ekzém je příčinou rozhodující. Nicméně atopický ekzém je často doprovázen dalšími chorobami, jako je alergická konjunktivitida, senná rýma, recidivující bronchitidy, bronchiální astma, potravinová alergie, celiakie atd. V případě, kdy se na vzniku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu podílí více příčin, lze v souladu s § 3 odst. 2 V 207/1997 navýšit stupeň zdravotního postižení až o 20 %, a to podle rozsahu jejich důsledků na dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Položku 2.2 kapitoly XIII. tedy použijeme v případech generalizovaných projevů.

Pokud se nebude jednat o generalizovaný výsev kožních projevů, budeme se řídit kapitolou XIII., položkou 2.: „Kožní záněty, vznikající na alergickém podkladě s častými akutními exacerbacemi a rozsáhlým výskytem“. Stupeň zdravotního postižení se zde pohybuje od 20 do 30 %. V případě navýšení o 20 % pro další doprovodné choroby se můžeme dostat až na 50 %. Každý případ se samozřejmě posuzuje individuálně.

Žádost se podává na příslušném úřadu práce. Posuzování zdravotního stavu náleží posudkovému lékaři lékařské posudkové služby na příslušné okresní správě sociálního zabezpečení [19]. Platnost posudku se stanoví s ohledem na obvyklou dynamiku zdravotního postižení, zpravidla na dobu 1–5 let. Proti posudku se nelze odvolat.

O výsledku řízení informuje úřad práce žadatele, který může do 30 dnů podat námitky. Úřad práce vydává rozhodnutí, proti kterému lze podat odvolání. Odvolacím orgánem je Krajský úřad a posudek o zdravotním stavu pro účely odvolacího řízení vypracovávají posudkové komise MPSV, a to na žádost Krajského úřadu. Podle § 71 Z 117/1995 odvolání nemá odkladný účinek.

Příspěvek na péči

Rodina s atopickým dítětem má zvýšené finanční náklady, které již byly uvedeny. K řešení této nepříznivé sociální situace lze využít i příspěvek na péči, podmínky poskytnutí jsou upraveny v zákoně č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění (dále jen Z 108/2006), a dále vyhláškou č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, v platném znění (dále jen V 505/2006).

Výše příspěvku na péči nezávisí na příjmu rodiny, ani na její majetkové situaci, nýbrž závisí především na dlouhodobě nepříznivém zdravotním stavu, který má vliv na péči o vlastní osobu a soběstačnost. Poskytuje se tedy osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci. Náklady na tento příspěvek se hradí ze státního rozpočtu.

Žádost o příspěvek se podává na obecním úřadu obce s rozšířenou působností, která o příspěvku rozhoduje. Řízení o přiznání příspěvku může být zahájeno též z moci úřední. Nárok na příspěvek nemá osoba mladší jednoho roku. Žádost o příspěvek musí kromě náležitostí stanovených správním řádem dále obsahovat označení osoby blízké nebo jiné fyzické osoby anebo právnické osoby, která osobě poskytuje nebo bude poskytovat péči, pokud je tato skutečnost známa při podání žádosti.

Obecní úřad obce s rozšířenou působností provádí pro účely rozhodování o příspěvku sociální šetření, při kterém se zjišťuje schopnost samostatného života osoby v přirozeném sociálním prostředí z hlediska péče o vlastní osobu a soběstačnosti. Sociální šetření provádí sociální pracovník. Obecní úřad obce s rozšířenou působností zašle příslušné okresní správě sociálního zabezpečení žádost o posouzení stupně závislosti osoby; součástí této žádosti je písemný záznam o sociálním šetření a kopie žádosti osoby o příspěvek. Posuzování zdravotního stavu náleží posudkovému lékaři lékařské posudkové služby zmíněné okresní správy sociálního zabezpečení [19]. Proti rozhodnutí obecního úřadu obce s rozšířenou působností je možno podat odvolání. O odvolání rozhoduje krajský úřad, pro účely odvolacího řízení posuzuje MPSV svými posudkovými komisemi. Odvolání nemá odkladný účinek.

Při posuzování stupně závislosti osoby vychází okresní správa sociálního zabezpečení ze zdravotního stavu osoby doloženého nálezem ošetřujícího lékaře, z výsledků sociálního šetření a zjištění potřeb osoby, popř. z výsledků funkčního vyšetření a z výsledku vlastního vyšetření posuzujícího lékaře.

Posuzující lékař okresní správy sociálního zabezpečení nejprve prokáže, zda se jedná o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, který je v § 3 odst. c) Z 108/2006 definován jako nepříznivý zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než jeden rok a který omezuje duševní, smyslové nebo fyzické schopnosti a má vliv na péči o vlastní osobu a soběstačnost. Ke splnění podmínky dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu v tomto případě je třeba, aby dítě nezvládalo alespoň jeden úkon. Poté posuzující lékař vyhodnotí výsledek sociálního šetření, a to s ohledem na to, zda zjištěné skutečnosti v sociálním šetření jsou, nebo nejsou v souladu se zjištěnými údaji o zdravotním stavu, protože sociální pracovník nemá medicínské vzdělání ani medicínské zkušenosti, aby mohl vždy spolehlivě rozhodnout, zda posuzovaná osoba zvládá či nezvládá daný úkon. Případný rozdíl mezi sociálním šetřením a lékařským posouzením musí být v posudkovém zhodnocení vysvětlen.

Jednotlivé úkony, které se hodností při posuzování péče o vlastní osobu a soběstačnosti jsou uvedeny v § 9 Z 108/2006. Pro stanovení stupně závislosti se úkony sčítají. Pokud je osoba schopna zvládnout některý z úkonů jen částečně, považuje se takový úkon pro účely hodnocení za úkon, který není schopna zvládnout.

Při posuzování osoby do 18 let věku se porovnává rozsah, intenzita a náročnost pomoci a dohledu se zdravou fyzickou osobou téhož věku. Bližší vymezení úkonů a způsob jejich hodnocení stanoví V 505/2006. V § 1 zmíněné vyhlášky se uvádí, že schopnost osoby zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti se hodnotí podle činností, které jsou pro jednotlivé úkony stanoveny v příloze č. 1 k této vyhlášce. Při hodnocení schopnosti osoby zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti se posuzuje, zda je osoba schopna dlouhodobě, samostatně, spolehlivě a opakovaně rozpoznat potřebu úkonu, úkon fyzicky provádět obvyklým způsobem a kontrolovat správnost provádění úkonu.

U atopického ekzému postihujícího dítě do ukončení povinné školní docházky lze zvažovat následující úkony:

I. Úkony péče o vlastní osobu

• a) přípravy stravy – dítě vyžaduje pomoc a dohled při výběru dietně vhodných potravin. U osob do 5 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu; u osob do 18 let věku se hodnotí, zda z důvodu zdravotního postižení potřebují při úkonu mimořádnou pomoc, a to i u osob do 5 let věku, kdy se jinak nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při tomto úkonu. (Mimořádnou pomocí se podle § 10 Z 108/2006 rozumí pomoc, která rozsahem, intenzitou nebo náročností podstatně přesahuje pomoc poskytovanou osobě téhož věku.)
• d) mytí těla – dítě potřebuje pomoc nebo dohled při výběru vhodných mycích a ošetřovacích prostředků. U osob do 3 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu;
• e) koupání nebo sprchování – dítě potřebuje pomoc nebo dohled při aplikaci léčebných přísad do koupele a při péči o pokožku po koupeli. U osob do 6 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu;
• f) péče o ústa, vlasy, nehty – v případě postižení kštice je třeba pomoci nebo dohledu při péči o pokožku hlavy. U osob do 3 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu, u osob do 7 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při činnostech uvedených v bodech 2–4 (česání vlasů, čištění nehtů, stříhání nebo opilování nehtů, holení), u osob do 15 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při činnostech uvedených v bodě 4 (holení);
• q) provedení si jednoduchého ošetření – dítě potřebuje pomoc nebo dohled při ošetřování kůže, při výběru a aplikaci dermatologických extern podle pokynů lékaře. U osob do 7 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu; u osob do 18 let věku se hodnotí, zda z důvodu zdravotního postižení potřebují při úkonu mimořádnou pomoc, a to i u osob do 7 let věku, kdy se jinak nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při tomto úkonu;
• r) dodržování léčebného režimu – dítě potřebuje pomoc nebo dohled při dodržování pokynů ošetřujícího lékaře a při pravidelném užívání léků, extern, diety, vyvarování se kontaktu s dráždidly a alergeny. U osob do 7 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu, u osob do 18 let věku se hodnotí, zda z důvodu zdravotního postižení potřebují při úkonu mimořádnou pomoc, a to i u osob do 7 let věku, kdy se jinak nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při tomto úkonu.

II. Úkony soběstačnosti

• e) uspořádání času, plánování života – potřeba péče o kůži a vyvarování se kontaktu s dráždidly a alergeny narušuje využití času podle potřeb a zájmů. U osob do 3 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu, u osob do 7 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při činnostech uvedených v bodech 2 a 3 (plánování a uspořádání osobních aktivit během dne a během týdne, rozdělení času na pracovní a domácí aktivity a na volný čas);
• f) zapojení se do sociálních aktivit odpovídajících věku – možnosti návštěvy kolektivních zařízení, hry, sport, rekreace a jiné společenské aktivity jsou narušeny nutností vystříhání se kontaktu s dráždidly a alergeny i vlastním potem, který atopický ekzém zhoršuje. U osob do 3 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu;
• g) obstarávání si potravin a běžných předmětů (nakupování) – dítě vyžaduje pomoc nebo dohled při výběru vhodného složení potravin a nápojů. U osob do 7 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu;
• h) vaření, ohřívání jednoduchého jídla – dítě potřebuje pomoc nebo dohled při sestavení plánu jídla a při dávkování surovin a přísad, respektive při ohřívání daného jídla vhodným způsobem. U osob do 7 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu, u osob do 15 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při činnostech uvedených v bodech 1–4 (sestavení plánu jídla, očištění a nakrájení potřebných surovin, dávkování surovin a přísad, vlastní příprava jednoduchého jídla);
• i) mytí nádobí – dítě s eczema atopicum si nesmí máčet ruce ve vodě s detergenty. U osob do 10 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu;
• j) běžný úklid v domácnosti – prach a kontakt s čisticími prostředky ekzém zhoršuje. U osob do 12 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu;
• l) přepírání drobného prádla – praní drobného prádla v ruce je pro dítě s atopickým ekzémem kontraindikováno. U osob do 10 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu;
• q) udržování pořádku v domácnosti, nakládání s odpady – prach a čisticí prostředky ekzém zhoršují. U osob do 7 let věku se nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonu.

Z uvedeného vyplývá, že v případě dětí s atopickým ekzémem se může závislost na druhé osobě promítnout až do 14 úkonů v závislosti na věku. Závislost na věku je ošetřena v § 2 V 505/2006, kde se uvádí, že u osob do 18 let věku se při hodnocení schopnosti zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti nepřihlíží k potřebě pomoci a dohledu při úkonech nebo některých činnostech v rámci úkonů stanovených v příloze č. 1 k této vyhlášce, které tyto osoby nejsou schopny bez pomoci nebo dohledu zvládat z důvodu nízkého věku a tomu odpovídajícímu stavu vývoje tělesných, smyslových a duševních funkcí a praktických dovedností, nutných pro péči o vlastní osobu a soběstačnost. V závislosti na věku lze dosáhnout přibližně následujícího počtu úkonů (výčet jednotlivých úkonů není uveden záměrně podle abecedy, nýbrž pořadí je uvedeno tak, jak postupně s věkem jsou jednotlivé úkony posuzovány):

• do 3 let 3 úkony (I. a, q, r)
• do 5 let 5 úkonů (I. a, q, r, d, II. f)
• do 7 let 6 úkonů (I. a, q, r, d, e II. f)
• do 10 let 11 úkonů (I. a, q, r, d, e, f II. f, e, g, h, q)
• do 12 let 13 úkonů (I. a, q, r, d, e, f II. f, e, g, h, q, i, l)
• do 15 let 14 úkonů (I. a, q, r, d, e, f II. f, e, g, h, q, i, l, j)

U dítěte do 3 let byl zjištěn nedostatečný počet úkonů, protože pro přiznání závislosti ve stupni I. je u osoby do 18 let věku třeba každodenní pomoci nebo dohledu při více než 4 úkonech péče o vlastní osobu a soběstačnosti.

U dítěte nad 3 roky do 5 let věku lze dosáhnout 5 úkonů, nad 5 let do 7 let 6 úkonů, což odpovídá I. stupni závislosti.

U dítěte nad 7 let do 10 let věku lze dosáhnout 11 úkonů, nad 10 let do 12 let věku 13 úkonů, nad 12 let do 15 let věku 14 úkonů, což odpovídá vždy II. stupni závislosti, u kterého je třeba u osoby do 18 let věku každodenní pomoci nebo dohledu při více než 10 úkonech péče o vlastní osobu a soběstačnosti.

V případě, že dítě bude mít k atopickému ekzému přidruženy další choroby, může být počet nezvládaných úkonů vyšší. Každý případ je samozřejmě nutno posuzovat individuálně, je třeba znát školní anamnézu dítěte, protože u mentálně normálně vyzrálého dítěte ve 14 letech lze jen stěží očekávat, že nebude schopno zvládat nakupování potravin, dodržování léčebného režimu apod. Víme, že tyto děti perfektně ovládají počítače, internet a jsou schopné naučit se veškeré informace o své chorobě.

Platnost posudku se stanoví s ohledem na obvyklou dynamiku zdravotního postižení a věk. U atopického ekzému můžeme čekat časté zvraty jak k lepšímu, tak k horšímu, proto stanovíme raději kratší platnost, obvykle na 1–3 roky.

Závěr

Při řešení posudkové problematiky atopického ekzému u dětí do ukončení povinné školní docházky je zřejmé, že jde o řešení komplexního problému, který obsahuje tři základní aspekty: medicínský, ekonomický a sociální.

Medicínský aspekt spočívá v tom, že každý posudkový výrok je současně léčebně preventivním opatřením. Pokud uznáme dítě osobou zdravotně znevýhodněnou, eliminujeme tím vlivy zevního prostředí, které by mohly ekzém exacerbovat. Aspekt ekonomický spočívá v tom, že pokud zvolí atopický jedinec vhodné zaměstnání předejde se častým pracovním neschopnostem a tím ekonomickým ztrátám. Aspekt sociální spočívá v tom, že poskytnutím státní sociální podpory nebo příspěvku na péči se řeší sociální situace handicapovaných atopických ekzematiků.

Během své dermatologické praxe měl autor možnost pozorovat na několika tisících pacientů s atopickým ekzémem, že se jedná o nenormální reakci na normální podněty. Otázka nezní, jak atopický ekzém vyléčit, ale spíše jak s atopickým ekzémem žít. Kdykoli může dojít k remisi nebo exacerbaci.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Petr Vaníček
Referát LPS ČSSZ
třída Tomáše Bati 3792
762 61 Zlín
e-mail: Petr.Vanicek@cssz.cz