Poruchy duševní a poruchy chování z  pohledu lékařské posudkové činnosti

Problematiku duševních poruch a poruch chování je nutné považovat za celospolečensky závažnou jak pro dopad na vlastní kvalitu života osoby s poruchou duševního zdraví, tak s významným dopadem do činnosti zdravotních i sociálních systémů a zaměstnanosti. Duševní zdraví, duševní poruchy a poruchy chování i související zdravotní a sociální otázky mají také důležité místo v činnosti lékařské posudkové služby. Dopad problematiky duševního zdraví a duševních poruch a poruch chování dokreslují následující skutečnosti, které svědčí o závažnosti a aktuálnosti tohoto tématu.

Klíčová slova:
duševní poruchy – posuzování stupně invalidity – posuzování pracovní neschopnosti – příčiny invalidity

Duševní poruchy a poruchy chování v ČR v systému zdravotní péče

Údaje z oblasti zdravotního stavu a zdravotní péče v ČR uvádějí rostoucí návštěvnost v psychiatrických ambulancích, což svědčí o tom, že jednotlivci mají větší snahu řešit své problémy za pomoci odborníků. Počet osob s  duševními problémy za posledních deset let vzrostl asi o jednu třetinu. Příčina je multifaktoriální a nepochybně velkou roli má proměna pracovních podmínek, nezaměstnanost, vysoká pracovní i osobní zátěž, psychické následky stresu, nerovnosti v sociálním postavení, ztráta jistot a hodnot, následky násilí, drogová problematika, hráčství, kriminalita, a to zejména ve vztahu k „zranitelným obdobím života a ohroženým skupinám.“ Situaci v oblasti duševních poruch a poruch chování a psychiatrické péče dokreslují následující údaje. V psychiatrických ambulancích bylo provedeno v roce 2007 celkem 2,662 mil. vyšetření, z toho v 458 500 případech šlo o první vyšetření na psychiatrii. Nejvíce vyšetření bylo provedeno pro neurotické poruchy – 187 665, dále pro afektivní poruchy – 93 636, z důvodu poruch vyvolaných alkoholismem nebo psychoaktivními látkami – 89 601, pro organické duševní poruchy – 50 388, pro schizofrenii – 41 638, pro poruchy osobnosti – 26 429, pro vývojové poruchy v dětství a dospívání – 21 127, pro mentální retardace – 17 554 a pro ostatní poruchy – 5 497 vyšetření. V roce 2007 bylo nově zjištěno 49 631 neurotických poruch, 17 628 afektivních poruch, 12 919 organických duševních poruch, 10 755 poruch vyvolaných alkoholismem a ostatními psychoaktivními látkami atd. Ve stejném období bylo pro duševní nemoci a poruchy chování vykázáno celkem 31 400 hospitalizací.

Duševní poruchy a poruchy chování v lékařské posudkové činnosti

Rozhodování o dočasné pracovní neschopnosti spolu s prováděním kontroly posuzování dočasné pracovní neschopnosti u pojištěnců s duševní poruchou je obtížné. Klade velké požadavky na zhodnocení stavu psychiky a jejího dopadu na pracovní schopnost, diagnostikování druhu choroby, posouzení její dynamiky, určení prognózy a nasazení vhodné léčby. Všechny tyto zdravotní skutečnosti pak musí být promítnuty ve vztahu k pracovní schopnosti/neschopnosti a schopnosti vykonávat dosavadní nebo jiné zaměstnání, výdělečnou činnost. Součástí přístupu musí být také aspekt sociálního začlenění osoby, její včasné readaptace na práci a pracovní aktivity. V oblasti dočasné pracovní neschopnosti byla v r. 1990 v ČR průměrná délka jedné pracovní neschopnosti pro duševní poruchy a poruchy chování (diagnózy F 00–F 99) 35,5 dne, v roce 2000 již 55 dní a v roce 2007 68,3 dne. Přitom každoročně stoupá i počet případů dočasné pracovní neschopnosti z důvodu duševní nemoci. Za uvedené období tedy došlo k prodloužení doby trvání jedné pracovní neschopnosti z důvodu duševní nemoci o 32,8 dne, přičemž příčiny tohoto jevu nebyly zatím analyzovány a vysvětleny.

Průběh dočasné pracovní neschopnosti je důležitý z hlediska případného přechodu dlouhodobé pracovní neschopnosti do invalidity. K posouzení poklesu výdělečné schopnosti a invalidity pojištěnců s duševními poruchami a poruchami chování je nezbytné, aby posuzující lékaři měli přehled o průběhu nemoci, přičemž by sledované období nemělo být kratší než jeden rok. Jedině sledování průběhu poruchy v delším časovém úseku může přinést objektivní pohled posudkového orgánu na funkční dopady na sociální a pracovní aktivity pojištěnce a jeho výdělečnou schopnost. Posuzování invalidity u duševních nemocí je náročné na odborné znalosti posuzujícího lékaře, důslednou objektivizaci vývoje zdravotního stavu a výdělečné schopnosti (často i několik let zpětně), sledování obrazu a vývoje poruchy a jejího dopadu na sociální a pracovní život pojištěnce. Samostatným a velmi závažným problémem je pak stanovení data vzniku invalidity u pojištěnců trpících duševní poruchou. Tato skutečnost má pro ně dopad ve vztahu k naplnění potřebné doby pojištění a naplnění obou podmínek nároku na invalidní důchod, tj. podmínky zdravotní – uznání plné nebo částečné invalidity a podmínky pojistné – potřebné doby pojištění. V oblasti vývoje invalidizace podle diagnóz podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) až do roku 2001 platilo, že duševní poruchy a poruchy chování zaujímaly 5. místo, a to jak v částečné, tak i plné invaliditě, po kardiovaskulárních a onkologických nemocech (na 1. a 2. místě), nemocech pohybového a nosného ústrojí a nemocech neurologických (na 3. a 4. místě). Tento vývoj se začal po roce 2001 měnit a duševní nemoci stanuly na třetím místě jako příčina částečné invalidity a na čtvrtém místě jako příčina plné invalidity (kromě r. 2004, kdy byly na třetím místě). Přitom v letech 2002–2004 počet nově uznaných plných a částečných invalidit pro duševní nemoci stoupl každoročně cca o jeden tisíc; poté se již situace ustálila na úrovni roku 2002. V roce 2007 bylo pro nemoci duševní a poruchy chování přiznáno 3 382 plných invalidních důchodů a 2 334 částečných invalidních důchodů.

Pro posuzování stupně závislosti, schopnosti zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti u osob s duševní poruchou je zejména stěžejní, zda je zjištěn dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, zda je osoba schopna dlouhodobě, samostatně, spolehlivě a opakovaně rozpoznat potřebu úkonu, úkon provádět obvyklým způsobem a kontrolovat správnost provedení úkonu. Uvedené skutečnosti umožňují postihnout dopad duševní poruchy na kvalitu života osoby a správně vyhodnotit neschopnost a závislost. Osoby s duševními poruchami selhávají nejprve v oblasti soběstačnosti, kdy nejsou schopny se přiměřeně sociálně začlenit do společnosti, do komunity, nezvládají např. obstarání osobních záležitostí, zapojení se do sociálních aktivit odpovídajících věku, uspořádání času, plánování života, nakládání s penězi, komunikaci, nakupování, vaření, úkony péče o domácnost a další; z úkonů péče o vlastní osobu pak vždy jde o selhávání v schopnosti se ošetřit, dodržovat léčebný program. Teprve u velmi těžkých poruch dochází k selhávání péče o vlastní osobu, např. hygienické úkony, oblékání, stravování a další. V roce 2007 byly duševní poruchy a poruchy chování na třetím místě příčin závislosti podle diagnostických skupin podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN), na prvním místě byly nemoci oběhové soustavy, na druhém nemoci svalové a kosterní soustavy. V roce 2007 byl některý ze stupňů závislosti u osob s duševními chorobami uznán v 90 % posuzovaných případů, tj. u 19 329 osob; pouze asi v 10 % nebyl uznán žádný stupeň závislosti. Pro srovnání je nutno uvést, že v celém souboru posuzovaných osob ve věci stupně závislosti bez ohledu na diagnózu dochází k neuznání závislosti asi ve 20 % případů. V případě osob s duševními poruchami a poruchami chování závislost nebyla uznána u 2 237 osob; závislost ve stupni I byla uznána u 3 724 osob, závislost ve stupni II u 4 348 osob, závislost ve stupni III u 4 540 osob a závislost ve stupni IV u 6 686 osob.

Pro úplnost je nutno dodat, že potřeby osob s duševními poruchami a poruchami chování jsou kompenzovány i v dalších systémech –  sociální péče, státní sociální podpory a zaměstnanosti. V těchto systémech v uplynulých letech Česká správa sociálního zabezpečení vedla statistiku pouze z hlediska počtu podaných posudků, nikoliv podle výsledku posouzení zdravotního stavu ve vztahu k jednotlivým posudkově medicínským kategoriím a jednotlivým skupinám zdravotních postižení (podle MKN). Mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany – zejména mimořádné výhody III. stupně s průkazem ZTP/P jsou přiznávány občanům se střední, těžkou nebo hlubokou mentální retardací nebo demencí nebo s psychickým postižením s dlouhodobými poruchami orientace a komunikace. Samozřejmě i u jiných duševních poruch a poruch chování lze případně uznat také mimořádné výhody I. nebo II. stupně, pokud působí poruchy orientace, ale méně závažné než citované stupně mentální retardace nebo demence, na principu funkční srovnatelnosti důsledků zdravotního postižení, kdy se nabízí např. srovnatelnost se závrativými stavy nebo s hluchotou. Rodiči nezaopatřeného dítěte je možno přiznat příspěvek na zakoupení nebo celkovou opravu motorového vozidla, jde-li o dítě starší tří let mentálně postižené, jehož mentální postižení odůvodňuje přiznání mimořádných výhod pro těžce zdravotně postižené občany III. stupně. V systému státní sociální podpory je možno v případě duševních poruch a poruch chování diferencovaně, podle rozsahu a tíže zdravotního postižení, uznat některý ze tří stupňů zdravotního postižení, tj. dítě dlouhodobě nemocné, dlouhodobě zdravotně postiženou osobu nebo dlouhodobě těžce zdravotně postiženou osobu. V systému zaměstnanosti je možno uznat osobě s duševní poruchou nebo poruchou chování status osoby zdravotně znevýhodněné, pokud má taková osoba zachovánu schopnost vykonávat soustavné zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, ale její schopnosti být nebo zůstat pracovně začleněna, vykonávat dosavadní povolání nebo využít dosavadní kvalifikaci nebo kvalifikaci získat jsou podstatně omezeny z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu.

Závěr

Údaje o činnosti lékařské posudkové služby a výsledky posuzování zdravotního stavu osob s duševními poruchami a poruchami chování ukazují, že duševní poruchy a poruchy chování mají své nezastupitelné místo v každém sociálním a posudkovém systému a že potřeby osob s duševním postižením jsou respektovány. Poruchy duševní a poruchy chování jsou celospolečensky závažné a ekonomicky významné jak pro zdravotní, tak i pro sociální systémy a zaměstnanost i ve vztahu k otázkám sociálního začlenění či vyloučení.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Zvoníková

Společnost posudkového lékařství ČLS JEP

IPVZ

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkove@ipvz.cz