URČOVÁNÍ SCHOPNOSTI SOUSTAVNÉ VÝDĚLEČNÉ ČINNOSTI JEDINCE

Autorky sdělení seznamují čtenáře s některými z testů, které byly vybrány pro hodnocení pracovního potenciálu jedince, tedy hodnocení schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Byla použita kombinace dotazníkového testu a objektivního hodnocení jedince.

Autorky uvádějí nejen přínos těchto testů, ale také nedostatky a návrh na odbourání nalezených nedostatků.

Klíčová slova:
omezení aktivity – pracovní potenciál – hodnocení soběstačnosti – osoby se zdravotním postižením – Activity Matching Ability System – test funkčních schopností – pracovní křivka – funkční test motoriky horní končetiny

Úvod

Úraz či onemocnění často zanechá dlouhodobé nebo trvalé následky a tedy omezení aktivity jedince a nastolí otázku, zda se jedinec může vrátit zpět do původního nebo nastoupit do jiného zaměstnání a za jakých podmínek (eventuálně zda je schopen rekvalifikace a pokud ano, tak jaké). Pokud není jedinec schopen vykonávat soustavnou výdělečnou činnost, je potřebné určit pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Při určování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti jedince se podle zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, vychází z jeho zdravotního stavu doloženého výsledky funkčních vyšetření a z jeho schopnosti vykonávat práce odpovídající zachovalým tělesným, smyslovým a duševním schopnostem. Abychom mohli odpovědět na výše uvedené otázky a zjistit zachovalé tělesné, smyslové a duševní schopnosti, je nezbytné vyšetřit funkční potenciál jedince.

V současné době jsou velkým problémem onemocnění pohybového aparátu. Nemoci svalové a kosterní soustavy jsou na prvním místě nově přiznaných invalidních důchodů a to jak plných, tak částečných. Onemocnění pohybového aparátu jsou také častou příčinou pracovních neschopností. V České republice jsou na druhém místě příčin krátkodobé a dlouhodobé pracovní neschopnosti. Jedná se hlavně o vertebrogenní obtíže, dále o osteoartrózu nosných kloubů a páteře a o skupinu chronických zánětlivých revmatických chorob. Z kostních onemocnění stojí na prvním místě osteoporóza. Další místo zaujímají poranění a otravy. Zaměřili jsme se tedy převážně na uvedené skupiny diagnóz (viz dále).

Pro hodnocení byly zvažovány testy hodnotící soběstačnost FIM (Functional Independence Measure, test funkční soběstačnosti, funkční míra soběstačnosti, funkční test hodnocení nezávislosti) a Barthelův index. Byly vybrány proto, že se jedná o velmi účinné a široce rozšířené testy, které hodnotí funkční nezávislost.

Tyto testy byly při výběru porovnávány s dalšími testy. Pro zjišťování pracovního potenciálu jedince byl nakonec zvolen test odvozený z britského dotazníku PCA (modifikovaný test PCA pod názvem Test funkčních schopností), protože z našeho pohledu obsahuje fyzické a psychické aktivity, které jsou potřebné pro výkon práce. Test je zároveň jednoduchý, použitelný větším počtem subjektů. Test PCA hodnotí zručnost, dosahování, zvedání a přenášení, toleranci stresu, plnění úkolů, výdrž sedu a další.

Dále byl vybrán dotazníkový test AMAS „Activity Matching Ability System“.

V průběhu testování jsme testy doplnili o test Pracovní křivka používaný na našem pracovišti několik let a Funkční test horní končetiny (uváděný také pod názvem Funkční test motoriky ruky), velmi rozšířený na rehabilitačních odděleních naší republiky.

Soubor testovaných

Testovali jsme 60 pacientů, z toho 23 mužů a 37 žen, ve věku od 21 do 60 let.

Ve skupině byli jedinci se vzděláním od základního po vysokoškolské, nejpočetnější skupinu tvořili vyučení a pacienti s úplným středním odborným vzděláním.

Co se týká zastoupení diagnóz podle MKN, nejpočetnější skupinu tvořily dorzalgie (58 %), nemoci nervové soustavy (22 %), poranění a úrazy (20 %).

Dotazníkový test AMAS „Activity Matching Ability System“

Test AMAS byl vyvinut na univerzitě Loughborough ve Velké Británii asi před 25 lety a modifikován (modernizován) byl v r. 2002. (Z materiálů volně dostupných na internetu přeložil MUDr. Alexander Vávra, Rehabilitační centrum KN Pardubice). Dotazník AMAS slouží k porovnání schopností uchazeče s nároky pracoviště a poskytuje komplexní pohled na jedince, na jeho schopnosti vykonávat práci.

AMAS je velmi přínosný nástroj pro hodnocení těch, kteří hledají práci, zejména jedinců s disabilitou (omezením aktivity) nebo jsou jinak znevýhodněni na trhu práce. Umožňuje jedinci ohodnotit vlastní schopnosti v kontextu práce.

Otázky se vztahují k tomu, zda by klient mohl vykonávat určité úkony, kdyby byly součástí jeho budoucí práce. Tytéž otázky mohou být použity současně k popisu zamýšleného pracovního místa.

Klient vyjádří, zda:

• aktivitu může vykonávat bez problémů;
• má určité potíže s dotyčnou aktivitou, pak je zde příležitost popsat, o jaké potíže se jedná;
• tuto činnost nemůže vykonávat.

Nejde o hodnocení výkonu v dané práci, ale o snahu zjistit, jestli klient může uvedený úkon vykonávat. Nehodnotí jeho kvalitu. Zjišťuje, jaké pomůcky (ortézy, brýle, kontaktní čočky) a léky klient užívá, popř. které další pomůcky by mohly klientovi usnadnit návrat do pracovního procesu. Jedná se o sebehodnocení schopnosti vykonávat práci za určitých pracovních podmínek.

Otázky se týkají:

• sluchu a komunikace,
• zraku a vnímání,
• polohy a pohybu,
• pohybu po pracovišti,
• dolních končetin,
• horních končetin,
• vlivu prostředí,
• kognitivních funkcí,
• schopností obsluhy přístrojů a displeje.

Dotazník AMAS vyplňovali klienti v rámci modelové situace „sed“ (kancelářská práce), kterou rovněž začleňujeme do vyšetření pracovních schopností. Tím jsme měli možnost přímé konzultace nad otázkami, které se zdály klientům nejasné.

• Při zhodnocení dotazníků jsme přihlíželi k Testu funkčních schopností – u některých klientů se rozchází subjektivní hodnocení klienta v dotazníku AMAS a naše objektivní hodnocení v  Testu funkčních schopností.
• Subjektivní hodnocení klientů, kteří jsou motivováni k práci, více odpovídá reálnému hodnocení v Testu funkčních schopností.
• Klient se u dotazníku musí zamyslet nad podmínkami práce, kterou vykonává nebo by mohl vykonávat.
• Je-li klient pozitivně motivován k práci, test dobře poslouží k orientaci na pracovní podmínky pro budoucí práci.
• Při zhodnocení se negativně projeví subjektivní sebehodnocení u klientů, kteří se obávají určitých podmínek při práci (pracovní činnosti) a u těch, kteří nemají zájem pracovat.

Dotazníkový test byl dále předložen klientům, kteří jsou zařazeni do projektu,za účelem získání práce a jsou tedy motivováni pracovat. Zadání testu bylo srozumitelné, jasné, bez problémů ho pochopili všichni klienti, nevadila jim délka testu (cca 45 minut).

Každý si vždy našel svou odpověď (což bylo důležité pro motivaci a jejich spokojenost – snaha zařadit se mezi „zdravé“ lidi).

Test funkčních schopností

Modifikovaný test PCA „Personal Capability Assessment“

(Byly použity informace volně dostupné na internetu, pro veřejné použití originálního testu je nutný souhlas vlastníka. Přeložil MUDr. Alexander Vávra, Rehabilitační centrum KN Pardubice).

Popis originálního testu

Hlavním důvodem stanovení funkční schopností je připravit podklady k rozhodnutí, zda má jedinec nárok na podporu. Hlavní využití je zjištění, zda jedinec může pracovat navzdory svému onemocnění.

V originále jde o dotazníkový test, který je používán ve Velké Británii školenými lékaři (musí mít certifikát, jejich práce je podrobována periodickým kontrolám).

Test je vhodný pro klienty, kteří udávají, že nemohou pracovat. Není důležité o jakou nemoc se jedná, ale jak tato nemoc ovlivňuje schopnost klienta provést uvedené úkoly. Používá se při dlouhodobé pracovní neschopnosti. Klient vyjadřuje své schopnosti. Je dán také prostor popsat problémy, které má s provedením těchto činností.

V testu jsou uvedeny dvě skupiny činností, jedna popisuje fyzické problémy, druhá psychické.

Každá činnost je rozdělena na 4–8 odpovědí, které vyjadřují schopnost klienta vykonat určitý úkon (od „nemá žádné problémy“, po „absolutní neschopnost provést činnost“). Každé odpovědi jsou přiřazeny body od 0 do 15. Sčítají se nejvyšší hodnoty bodů. Tam, kde jedinec udává poruchy duševní, je nutné získat informace o závažnosti problému od praktického lékaře.

Těžká duševní onemocnění a další vyjmenované nemoci jako tetraplegie, progresivní zánětlivá onemocnění kloubů, zhoubné nemoci, demence a další se netestují. Rovněž pokud je plánován terapeutický výkon.

V našich podmínkách se jeví přínosné převést tento test na praktické provedení daných úloh a hodnocení zaškoleným ergoterapeutem. V této podobě byl test v rámci projektu vyvinut a byla ověřována jeho validita.

Hodnocení

Bodové hodnocení v našich podmínkách odhalí závažnost postižení a nasměruje další testování, popř. za speciálně upravených pracovních podmínek. Test hodnotíme společně s ostatními uvedenými testy.

Pracovní křivka

Jako další z celé baterie testů jsme zvolili test „Pracovní křivka“.

Dosud nejrozšířenější forma pracovní křivky (jako testu s mnoha variantami) je tzv. Pauliho zkouška, Pauliho test. Naším pramenem při předkládání a následném vyhodnocování testu byl český překlad Ivany Koplíkové: Pracovní křivka podle Emila Kraepelina a Richarda Pauliho. Zároveň jsme sledovali doporučení a závěry z příručky Činnost center rehabilitace z roku 1997 (viz níže).

Principem testování je dlouhodobé sčítání jednomístných čísel. Sčítání jednomístných čísel bylo zavedeno již na počátku výzkumu a je zajímavé, že až na nepatrné změny se uspořádání pokusu s počítáním nijak zásadně nezměnilo, pouze se specifikovalo vyhodnocování.

Při testování jde tedy o naučenou, zautomatizovanou intelektově senzomotorickou činnost. V této činnosti se projevují individuální zvláštnosti práce zkoumané osoby.

Z požadavků testu na klienta vyplývá, že ho lze předkládat osobám, které zvládly operaci sčítání. Pro jednotlivé věkové skupiny jsou vytvořeny příslušné normy.

Test jsme zadávali pouze individuálně, i když ho lze snímat také hromadně.Vždy jsme ho zařadili na začátek baterie testů. Může se zdát, že se sice jedná o naprosto jednoduchý úkol (sčítání), pro některé osoby ovšem může být i sčítání namáhavé. Klienti by proto neměli být unavení předcházející činností.

Materiálově není test nijak náročný. Důležitý je testový sešit – tzn. početní list, tužka, hodinky, informační tabule, plocha na psaní pro klienta.

Postup

Po instrukci a zácviku na dvou řádcích začíná vyšetřovaná osoba sčítat.

Každé tři minuty je dán ergoterapeutem signál. Nejlepším se zdá být užití výrazného zvukového signálu, jako např. zazvonění apod. Po dvacátém časovém intervalu, tj. po 60 minutách je test ukončen.

Při našem výzkumu jsme zvolili i kratší variantu testu podle již výše uvedené příručky Činnost center rehabilitace. Zde je čas omezen na 30 minut, také s tříminutovými časovými intervaly. Při výběru nejvhodnější délky testu jsme se snažili vycházet:

1. ze schopností a předpokladů samotného klienta,
2. z nároků konkrétní pracovní profese na člověka (informačním pramenem pro nás byly především profesiogramy dostupné v České republice).

U některých profesí je dán důraz např. na svalovou sílu či pohybovou zdatnost. Pak je zde možno použít zkrácenou verzi testu. Naopak některá pracovní místa kladou zvýšené nároky na ukázněnost, přesnost a určitou míru soustředění. Potom je vhodné test nezkracovat a ponechat v plné délce 60 minut. Vše se ovšem odvíjí od klienta samotného. Test je možné v průběhu z 30minutové verze prodloužit na 60 minut. Vše je tak flexibilní, v rukou ergoterapeuta.

Pracovní křivka se pro nás stává současně také ideální modelovou situací práce v sedu. Již z povahy určitých profesí můžeme zjistit, zda je práce monotónní a náročná na strnulou, jednostrannou pracovní polohu, nebo naopak je při práci možno střídat pracovní polohy. I to může být dalším kritériem výběru vhodné délky testu.

Simulovali jsme některé faktory, které se v konkrétním zaměstnání mohou projevit a určitým způsobem působit na pozornost a tím i výkonnost klienta. Zároveň se ukázalo, že pro některé klienty je 60minutová náročnost testu naprosto nezvladatelná. Někteří klienti test nedokončili pro únavu. Tím jsme si ověřili fakt, že je důležité přizpůsobit délku testování konkrétnímu klientovi a uvažovanému pracovnímu místu.

Výsledky

Test jsme vyhodnocovali graficky. Získali jsme tak přehlednou pracovní křivku. Na osu x jsme nanášeli tříminutové intervaly, na osu y pak množství součtů v jednotlivých časových intervalech. Východiskem pro interpretaci tak pro nás byla jednak výška křivky a dále i samotný průběh křivky. Zjišťovaných znaků pracovní křivky je však více. Lze je zanést do škál jednodimenzionálních nebo dvojdimenzionálních.

Mezi veškeré zjišťované znaky pracovní křivky patří:

1. průměrné množství součtů (hlavní znak pracovní křivky),
2. začáteční nárůst pracovního tempa (začáteční medián),
3. konečný nárůst pracovního tempa (koncový medián),
4. chyby,
5. opravy,
6. kolísání (rozdíl mezi množstvím součtů v jednotlivých dílčích časech).

Nespornou výhodou testu je ten fakt, že vše je možno popsat verbálně.

Ve vyšetřovaném souboru byli klienti v produktivním věku. Především u této věkové skupiny je třeba řešit včasné hodnocení pracovního potenciálu a tím nejvhodnější a zároveň nejrychlejší umístění na trhu práce. Nehrozí tak ztráta pracovních návyků a motivace k výkonu.

Funkční test horní končetiny

V průběhu používání „Testu funkčních schopností“ vyplynula potřeba doplnit tento test o vyšetření funkce ruky. Z mnoha variant dostupných testů (test ruky je např. součástí testů Ergos, Blankenship FCE atd.) jsme vybrali test, který se běžně používá na našem i jiných rehabilitačních pracovištích, uvedený v literatuře pod názvem „Funkční test motoriky ruky“ či „Funkční test horní končetiny (HK)“.

Původ, autor: Francie, prof. Tardieu.

Účel užití: Využívá se ke stanovení poruch funkce horní končetiny, úchopu a zručnosti.

Adaptace na podmínky v ČR: převzato od prof. Tardieu z Francie a upraveno pro podmínky v ČR pracovníky pražské neurologické kliniky pod vedením prof. MUDr. J. Pfeiffera, DrSc.

V indikovaných případech jsme použili „Funkční test ruky“ podle Nováka (popsán ve skriptech H. Šíblová a kol.: Vyšetřovací metody hybného systému, 1994).

V testování se přihlíží k testování dominantní a nedominantní horní končetiny, ke koordinaci ruka-oko, ruka- -ruka, ruka-ústa atd. V indikovaných případech doporučujeme vyšetření dalších druhů úchopů.

Diskuse

Výhody AMAS

• Jedná se o dotazníkové zjištění ochoty klienta přizpůsobit se určitým pracovním podmínkám, konkrétnímu pracovnímu prostředí, pracovním činnostem atd., napovídá, jaké mohou být osobnostní předpoklady klienta pracovat (z pohledu klienta).
• Hodnotí zájem klienta pracovat.
• Hodnotí ochotu a možnosti klienta modifikovat jeho požadavky na pracovní místo, pracovní podmínky a pracovní prostředí.
• Dotazník porovnává zdravotní požadavky na klienta s jeho aktuálním zdravotním stavem.
• Orientace ve schopnostech klienta usnadní uplatnění v původním zaměstnání nebo v příbuzných profesích, popř. rekvalifikaci.

U klientů, kteří jsou opravdu motivováni k práci, slouží tento dotazník ke zhodnocení možností, které klient má. Jsou to především ti, kteří opravdu chtějí zjistit, jaké mají schopnosti.

Hodnocení vyznívá velmi dobře u jedinců se zdravotním postižením.

Nedostatky testu AMAS

• Neřeší dopravu do zaměstnání – ve smyslu schopností dopravit se sám nebo s asistentem, eventuálně nutnost úpravy vozidla. Doporučujeme doplnit do dotazníku „Testu funkčních schopností“.
• Hodnocení kvality a kvantity práce. Řeší Pracovní křivka.
• U vertebrogenních onemocnění – zvedání a přenášení těžkých břemen. Řeší Isernhagen WS FCE.

Výhody Testu funkčních schopností

• Jedná se o hodnocení aktivity (podle ICF schopnosti provedení úkolu nebo činnosti), ne pouze hodnocení poruchy funkce či struktury orgánu.
• Test je vhodný pro klienty, kteří udávají, že nemohou pracovat.
• Obsahuje fyzické a psychické činnosti, které jsou potřebné pro výkon práce: zručnost, dosahování, zvedání a přenášení břemen, toleranci stresu, kontakt s lidmi, plnění úkolů, každodenní činnosti, výdrž sedu a další.
• Fyzické aktivity jsou hodnoceny objektivně ergoterapeutem.
• Časově nenáročný.
• Bodové hodnocení v našich podmínkách udává závažnost postižení a nasměruje další testování.

Nedostatky Testu funkčních schopností

• Zručnost: u některých zaměstnání je důležitá manuální zručnost, např. má-li klient pracovat v úkolu, eventuálně vykonávat práci náročnou na detail.

Důležitý je úchop, jemná a hrubá motorika, koordinace, grafomotorika, svalová síla. Testování jsme proto doplnili o „Funkční test motoriky ruky“ („Funkční test horní končetiny“), v indikovaných případech jsme zařadili vyšetření dalších úchopů.

• Dosahování: chybí pro práci důležité dosahování pod horizontálu (zásuvka), v horizontále (pracovní deska), nad horizontálu (police) a dosahování do stran (pásová výroba). Řeší Isernhagen WS FCE.
• Zvedání a přenášení s použitím paží a horní části těla: chybí zvedání břemen těžších než 2,5 kg. Řeší Isernhagen WS FCE.

Výhody Pracovní křivky

Má bezesporu široké využití v psychodiagnostice, v poradenství či v psychologii práce. Pro nás se stala nástrojem ke zjišťování pracovní výkonnosti jedince a stability jeho výkonu. Zároveň byla vhodnou modelovou pracovní situací – práce vsedě.

Test poukazuje na celkové chování, individuální typ pracovní výkonnosti, zejména pokud jde o dlouhodobé chování, které v praktické práci stojí v popředí.

Pracovní křivka má použití široké, proto by neměla být opomíjena. Naší snahou je zařadit pracovní křivku (vedle dalších testů a dotazníků) do skupiny testů vhodných k hodnocení pracovního potenciálu osob.

Závěr

Ve svém sdělení „Určování schopnosti soustavné výdělečné činnosti jedince“ jsme uvedli pouze některé možnosti hodnocení funkční schopnosti jedince.

Byla použita kombinace dotazníkového testu a objektivního hodnocení jedince. Sdělení má být výzvou k ověřování uvedených testů a dalších vhodných testů při hodnocení funkčního potenciálu jedince. Zjišťování funkčního potenciálu jedince jistě přispěje k jeho participaci nejen v pracovním procesu, ale také ve společnosti.

Navržené testování lze podle našich zkušeností uplatnit i jako podklad pro rozhodování posudkových lékařů. K tomuto účelu by bylo potřebné námi navrhované testy ověřit speciálně pro tuto situaci zvlášť k tomu určenou studií vhodného rozsahu. Tím by byl naplněn paragraf 39 zákona č. 155/1995 Sb., ve kterém je uvedeno, že posudkový lékař rozhoduje na základě funkčního vyšetření.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladislava Míková

Rehabilitační oddělení Okresní nemocnice Tábor

e-mail: vladislava.mikova@ontab.cz