#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Úskalí a překážky globální eliminace virové hepatitidy C


Authors: Laura Krekulová 1,2;  Radkin Honzák 1,3
Authors‘ workplace: Remedis, s. r. o., Praha 1;  4. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze 2;  IKEM, Praha 3
Published in: Čas. Lék. čes. 2020; 159: 213-216
Category: Review Article

Overview

Cesta k eliminaci virové hepatitidy C (HCV) podle akčního plánu WHO z roku 2016 je podmíněna dosažením kontroly nad epidemií HCV mezi injekčními uživateli drog (PWID). Tato riziková subpopulace většinou nejeví zájem o prevenci, diagnostiku ani léčbu infekce virem hepatitidy C. Problémem není pouze nezájem PWID o změnu zažitých vzorců chování a léčbu infekčních komplikací, ale také neschopnost zdravotního systému této specifické skupině pacientů poskytnout účinnou pomoc. Zvládnutí komunikace s problémovými pacienty je klíčem k úspěšné léčebné intervenci. Zajištění efektivní péče o PWID s chronickou HCV a jejich motivace k léčbě je podmínkou úspěšné eliminace této infekce.

Klíčová slova:

virová hepatitida C – infekce virem hepatitidy C – plán WHO na eliminaci HCV – injekční uživatelé drog (PWID) – mezioborová spolupráce

ÚVOD

Pandemie chronické infekce virem hepatitidy C (HCV infekce) je intenzivně sledována řadu let. Postupně se mění spektrum pacientů, kteří jsou HCV infikováni. Díky zavedení nových účinných virostatik se změnil i náš přístup k léčbě tohoto závažného onemocnění. V roce 2016 byl zveřejněn akční plán Světové zdravotnické organizace (WHO), jehož cílem je globálně eliminovat virovou hepatitidu C do roku 2030.

Výskyt HCV infekce ve světě

Pandemie HCV postihuje s různou prevalencí všechny světadíly. Podle posledních odhadů je celosvětově infikováno 71 milionů osob. Přibližně 1 % světové populace žije s HCV infekcí (1, 2). Přepokládaná globální incidence HCV, odhadovaná matematickým modelováním, v roce 2015 činila 23,7 na 100 000 obyvatel, což znamená 1,75 milionu nově infikovaných (1). Infikované osoby jsou v prvních letech až desetiletích od nákazy zcela bez příznaků, pravděpodobně je proto větší část infikovaných dosud nevyšetřena a nemá HCV diagnostikovánu.

V souvislosti s injekční aplikací psychoaktivních látek je podle nejčerstvějšího odhadu z roku 2019 nakaženo 6,1 milionu jedinců (3, 4). V roce 2015 bylo evidováno 1,7 milionu nových infekcí, z toho 23 % mezi injekčními uživateli drog (PWID) (5, 6). V Evropě dvě třetiny nových HCV infekcí přímo souvisejí s injekční aplikací drog (7). Globální prevalence HCV mezi PWID je odhadována na zhruba 40 % (3, 8).

Výskyt HCV infekce v Česku

Přehled z roku 2001 uvádí séroprevalenci v obecné populaci v České republice 0,2 % (9). Promořenost obecné, nerizikové populace je tedy velmi nízká. Díky moderní diagnostice a dostupné léčbě HCV je aktuálně pravděpodobně ještě nižší a bude dále klesat. Za příznivou situaci vděčíme velmi dobré úrovni zdravotnictví. Po zavedení testování dárců krve a jednorázového injekčního materiálu ve zdravotnictví se hlavní cestou šíření HCV v Česku stala injekční aplikace návykových látek (10). Situace je o to zajímavější, že k masovému rozšíření zneužívání návykových látek došlo ve srovnání s ostatními vyspělými státy relativně pozdě, až v 90. letech 20. století, v souvislosti s politickými změnami v naší zemi.

Poslední publikovaná reprezentativní multicentrická séroprevalenční studie (z roku 2006) provedená mezi PWID, kteří byli klienty nízkoprahových center, udává průměrnou séropozitivitu v této populaci 34,97 %, s významnou variabilitou v jednotlivých regionech (11). Před dvěma lety Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti realizovalo celorepublikovou studii „Séroprevalence VHC u injekčních uživatelů drog 2018“ s cílem zjistit výskyt HCV infekce mezi aktivními PWID. Výsledná séroprevalence v popsané studii je 37,1 %, opět s významnými rozdíly v jednotlivých krajích ČR (12). Pokud se jedná o incidenci HCV infekce mezi PWID v ČR v uplynulé dekádě, hlášeno bylo mezi 11 a 15 případy na 100 sledovaných osob a rok (13).

Pro posouzení rozsahu epidemie HCV v Česku tedy musíme vycházet z odhadů velikosti rizikové populace PWID a kvalifikovaných odhadů rizikovosti jejího chování. Můžeme se opřít o výroční zprávy Národního monitorovacího centra, jehož poslední vydaná zpráva zahrnuje zpracovaná data z roku 2018 (12). Při odhadovaném počtu 43 700 PWID v Česku, séroprevalenci 34,97 % a předpokládaném 70% přechodu HCV infekce do chronicity lze vyvodit, že v tuzemsku se pravděpodobně vyskytuje 9500–12 000 aktivních PWID s chronickou HCV infekcí (11, 14).

PLÁN GLOBÁLNÍ ELIMINACE HCV

V roce 2016 prezentovala WHO akční plán, jehož cílem je získat kontrolu nad šířící se HCV infekcí, a následně toto onemocnění eradikovat (6). Plán globální eliminace HCV do roku 2030 předpokládá, že v tomto časovém horizontu musejí být splněny následující cíle:

  •  snížení počtu nových HCV infekcí o 90 %;
  •  zvýšení podílu infekčních pacientů, u nichž byla stanovena diagnóza, na 90 %;
  •  dosáhnout poklesu mortality v souvislosti s jaterními onemocněními o 65 % (6).

Požadavek snížit počet nových případů HCV infekce a zvýšit mezi osobami, u nichž je přítomna, podíl těch, jimž byla diagnostikována, představuje velkou výzvu. PWID tvoří v EU nejrizikovější skupinu pro přenos HCV. Již uvedená skutečnost, že skoro dvě třetiny infikovaných osob o své chorobě vůbec nevědí, podtrhuje nutnost zlepšit a rozšířit dostupnost testování anti-HCV protilátek, a to v rámci Evropské unie i v celosvětovém měřítku (15). V EU je určena diagnóza pouze u 41,2 % nakažených (16).

V diagnostice lze využít i nové technologie, například velmi přesnou metodu založenou na polymerázové řetězové reakci (PCR), a to přímo v terénu při odběru kapilární krve (17).

Důležitým aspekt v léčbě chronických infekcí HCV představují účinná přímo působící virostatika (DAA), v EU využívaná od roku 2014. Díky nim se snížení počtu úmrtí v souvislosti s pokročilou HCV infekcí jeví jako reálné. Režimy založené na DAA jsou v porovnání s předchozími terapeutickými možnostmi účinnější, více pacientů s nimi dosáhne setrvalé virologické odpovědi, a navíc jsou indikované a dobře tolerované i u pacientů s pokročilým jaterním onemocněním nebo komorbiditami (18).

PŘEKÁŽKY GLOBÁLNÍ ELIMINACE INFEKCE HCV

Globální eliminaci, tedy efektivnímu pokrytí infikovaných osob léčbou, stojí v cestě, řečeno velmi zjednodušeně, dva zásadní problémy. Prvním je nutnost získání dostatečného množství finančních zdrojů k zajištění léčby, testování a práce s pacienty. Druhou podstatnou komplikací je výrazně omezená možnost intervence a léčby u osob z rizikových skupin. Právě v těchto populacích dochází k šíření HCV velmi aktivně a tvoří se zde nová ohniska infekce. WHO označila za problematické subpopulace, kterým je třeba věnovat zvýšenou pozornost a péči, tyto skupiny osob:

  •  pwid
  •  lidé bez domova
  •  vězni
  •  migranti z rozvojových zemí a endemických oblastí pro hcv
  •  msm (muži praktikující sex s muži)
  •  pacienti s koinfekcí hiv/hcv
  •  neinjikující uživatelé drog sdílející pomůcky k podání návykových látek
  •  příjemci krevních transfuzí a produktů

S výjimkou posledně jmenované rizikové skupiny, tedy příjemců krevních produktů, jde většinou o jedince či skupiny vyřazené z běžné populace a pohybující se zpravidla na jejím okraji. Jedinci z uvedených skupin, které se často překrývají, mají významně omezený přístup k jakékoli zdravotní péči, včetně testování na nemoci přenosné nemoci krví, a tím i k případné léčbě HCV infekce. Důvodů je celá řada: stigmatizace PWID, nedostatek informací, špatná sociální situace, obavy z léčby a jejích nežádoucích účinků, nedůvěra, ale i neempatický přístup zdravotníků a jejich nedostatečné zkušenosti s prací s PWID (19).

Eliminace HCV kontrolou epidemie mezi PWID

Z většiny názorů expertů i matematických modelů vyplývá shoda, že k dosažení kontroly nad HCV infekcí je potřeba získat kontrolu nad epidemií HCV mezi PWID. Podmínkou této strategie je zvýšení pokrytí opioidními substitučními programy (OST – opioid substitution treatment) a výměnnými programy. V současné době pouze 1 % celosvětové populace PWID žije v oblastech s dostatečnou nabídkou služeb, které dovedou zmenšit újmu (harm-reduction) (20).

Studie prokázaly, že OST snižuje riziko nové HCV infekce mezi účastníky těchto programů o 50 % a až na 74 % se efekt substituce zvýší při souběžném používání výhradně nových sterilních pomůcek k injekční aplikaci. Pouze širší nabídka harm-reduction programů a nelimitovaná léčba režimy DAA v populaci s rizikovým chováním reálně povede k poklesu incidence HCV v této skupině. Nová strategie „léčba jako prevence HCV“ aplikovaná mezi PWID je efektivní (21).

V boji o eliminaci HCV infekce jsou PWID klíčovou podskupinou, jejíž dostatečné zajištění musí tvořit součást národních plánů a prioritu ve zdravotní politice. Cílený a proaktivní přístup a strategie „léčba jako prevence HCV“ mezi PWID povede k eliminaci HCV jen tehdy, půjde-li ruku v ruce s komplexní léčbou a s harm-reduction programy v daných komunitách (20). Dostupnost terapie HCV a počty specificky léčených PWID byly a jsou stále velmi nízké (22).

Je potřeba, aby součástí eliminační strategie bylo odstranění systémových překážek, jako je kriminalizace PWID nebo restrikce při dosažení léčby HCV u aktivních uživatelů psychoaktivních látek (23). Studie z reálného života potvrdila, že souběžné užívání drog při léčbě chronické infekce HCV využitím DAA nesnižuje pravděpodobnost vyléčení a dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR) (24). Realizace podobného programu je závislá na politické podpoře, vyjasnění zdravotních priorit a dostatečných finančních prostředcích (14).

Další problém u PWID představují plánované eradikace reinfekce. Po léčbě obnášející užívání DAA bylo mezi 74 účastníky studie C-EDGE CO-STAR, kteří dosáhli SVR a následně opět injekčně aplikovali drogy, pozorováno 4,2 reinfekce na 100 osob za rok (25). Je potřeba akceptovat, že reinfekce se budou v populaci PWID objevovat pravděpodobně s ještě vyšší frekvencí. Potřebujeme proto zůstat s PWID v kontaktu i po proběhlé léčbě. Je efektivní dále dlouhodobě podporovat jejich účast ve výměnných programech a OST a současně jim nabízet opakované testování na HCV – ideálně 2× do roka a vždy po epizodách rizikového chování. Dostatečné pokrytí PWID léčbou zahrnující DAA povede ke snížení počtu infikovaných osob, a tím následně také ke zmenšení rizika reinfekcí při kontinuálním rizikovém chování již přeléčených jedinců (5, 26).

Praktické aspekty ovlivnění epidemie HCV mezi PWID

V teoretické rovině je situace jasná a máme potřebné matematické modely i studijní data.

Virová hepatitida C se v éře DAA řadí mezi léčitelné nemoci. Nejohroženější skupinu tvoří PWID, a proto je potřeba přistupovat u nich ke komplexní terapii, tedy včetně léčby HCV infekce. V praxi však narážíme na téměř absolutní neslučitelnost skupiny PWID a poskytovatelů zdravotní péče.

PWID často trpí nejen svou komorbiditou (závislostí a infekcí, krví přenosnou chorobou), ale také nedostatkem informací. Nevědí nebo nechtějí vědět, zda jsou infikováni ani že HCV infekci je možné léčit i vyléčit. Mnozí už mají za sebou vlastní nedobrou zkušenost s terapií interferonem nebo sledovali někoho známého při léčbě v éře interferonových režimů. V obavách z nežádoucích účinků – aktuálně již neopodstatněných – odmítají rizikoví klienti i léčbu novými virostatiky, která jsou nejen účinnější, ale i prosta nepříjemných vedlejších efektů. Edukace a šíření nových informací jsou ve skupině PWID obtížné. Osvěta je možná například cestou terénních programů nebo adiktologických poraden. Terénní pracovníci často fungují jako mentoři a poradci sociálně vyloučených klientů, dá se říci jako novodobí trubadúři. Při dostatečném množství informací, ale i praktických rad, kde je možné nechat se otestovat, vyšetřit fibroscanem a kde je možné zahájit léčbu pomocí DAA i přes současnou závislost na návykových látkách, je zde reálná šance na zlepšení situace.

Abychom dosáhli kontroly nad šířením HCV infekce mezi PWID, je potřeba kromě zvýšení jejich informovanosti i motivace k léčbě také zlepšit dostupnost zdravotní péče pro tuto vyloučenou skupinu. Dlouhodobý kontakt s pacientem z řad PWID během léčby HCV infekce a po jejím úspěšném dokončení je klíčový pro redukci rizika reinfekcí.

Znalost, či spíše neznalost problému vede velmi často k neopodstatněné obavě ze závislých pacientů, jejich nepředvídatelného chování a předpokládané agrese a obecně k pocitu vlastního ohrožení, často i v souvislosti s infekčními chorobami, kterými mohou trpět, a tedy šířit je dále. Pro zlepšení situace je potřeba změnit postoje obou zmíněných skupin, které jsou v interakci: většinové medicínské veřejnosti a závislých pacientů, kteří by se chtěli léčit.

ZÁVĚR

Plán globální eliminace HCV infekce je reálný. WHO nás postavila před úkol, k jehož splnění jsme teoreticky velmi dobře připraveni. Máme dostatečně senzitivní a specifické diagnostické testy, jsou k dispozici neinvazivní vyšetřovací techniky pro stanovení pokročilosti hepatální léze a v neposlední řadě máme velmi účinnou a pohodlnou léčbu. Úspěšně jsme překonali éru hepatitidy non-A, non-B, jaterních biopsií a léčby interferonovými režimy s řadou nežádoucích účinků a komplikací, které pacientům zhoršovaly kvalitu života. Komunikace s PWID je náročná. Naučíme-li se ale vycházet a pracovat i s touto skupinou nemocných, zbavíme se zbytečného stresu, staneme se sami vnitřně zralejšími … a snad také globálně eliminujeme virovou hepatitidu C!

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů.

Seznam použitých zkratek

DAA   přímo působící virostatika (directly acting antivirals)

EU       Evropská unie

HCV    virus hepatitidy C, virová hepatitida C

HIV     virus lidské imunodeficience

MSM   muži praktikující sex s muži

OST    opioidní substituční léčba

PWID osoby injekčně užívající drogy (people who inject drugs)

VHC    virová hepatitida typu C

WHO Světová zdravotnická organizace

SVR    setrvalá virologická odpověď

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Laura Krekulová, Ph.D.

4. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2, 128 00  Praha 2

Tel.: 224 962 506

e-mail: laura.krekulova@lf1.cuni.cz


Sources
  1. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization, Ženeva, 2017.
  2. Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 161–176.
  3. Hajarizadeh B, Cunningham EB, Reid H et al. Direct-acting antiviral treatment for hepatitis C among people who use or inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 754–767.
  4. Grebely J, Larney S, Peacock A et al. Global, regional, and country-level estimates of hepatitis C infection among people who have recently injected drugs. Addiction 2019; 114: 150–166.
  5. Wiessing L, Ferri M, Grady B et al. Hepatitis C virus infection epidemiology among people who inject drugs in Europe: a systematic review of data for scaling up treatment and prevention. PLoS One 2014; 9: 1099–1109.
  6. World Health Organisation. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021: towards ending viral hepatitis. Dostupné na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246177/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?sequence=1
  7. Degenhardt L, Charlson F, Stanaway J et al. Estimating the burden of disease attributable to injecting drug use as a risk factor for HIV, hepatitis C, and hepatitis B: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Infect Dis 2016; 16: 1385–1398.
  8. Degenhardt L, Peacock A, Colledge S et al. Global prevalence of injecting drug use and sociodemographic characteristics and prevalence of HIV, HBV, and HCV in people who inject drugs: a multistage systematic review. Lancet Glob Health 2017; 5: e1192–e1207.
  9. Němeček V, Částková J, Fritz P et al. The 2001 serological survey in the Czech Republic – viral hepatitis. Cent Eur J Public Health 2003; 11 (suppl.): 54–61.
  10. Mravčík V, Chomynová P, Grohmannová K a kol. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog pro Evropské monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti: Česká republika. Úřad vlády ČR, Praha, 2017.
  11. Zábranský T, Mravčík V, Korčišová B et al. Hepatitis C virus infection among injecting drug users in the Czech Republic – prevalence and associated factors. Eur Addict Res 2006; 12: 151–160.
  12. Mravčík V, Chomynová P, Grohmannová K a kol. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2018. Úřad vlády ČR, Praha, 2019.
  13. Mravčík V (ed.). Výskyt VHC u injekčních uživatelů drog: výsledky studie prováděné mezi klienty nízkoprahových zařízení v letech 2002–2005. Úřad vlády ČR, Praha, 2009.
  14. Eliminace virové hepatitidy typu C mezi uživateli drog v České republice: východiska a akční plán na období 2019–2021. Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti, Praha, 2019.
  15. Dennistron MM, Klevens RM, McQuillan GM et al. Awareness of infection, knowledge of hepatitis C, and medical follow-up among individuals testing positive for hepatitis C: National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2008. Hepatol 2012; 55: 1652–1661.
  16. Sharma SA, Feld JJ. Acute hepatitis C: management in the rapidly evolving world of HCV. Curr Gastroenterol Rep 2014; 16: 371.
  17. Tucker JD, Meyers K, Best J et al. The HepTestContest: a global innovation contest to identify approaches to hepatitis B and C testing. BMC Infect Dis 2017; 17: 701.
  18. Mitchell O, Gurakar A. Management of hepatitis C post-liver transplantation: a comprehensive review. JCTH 2015; 3: 140–148.
  19. Eliminace virové hepatitidy typu C mezi uživateli drog v České republice: východiska a akční plán na období 2019–2021. Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti, Praha, 2019.
  20. Larney S, Peacock A, Leung J et al. Global, regional, and country-level coverage of interventions to prevent and manage HIV and hepatitis C among people who inject drugs: a systematic review. Lancet Glob Health 2017; 5: e1208–e1220.
  21. Hickman M, De Angelis D, Vickerman P et al. Hepatitis C virus treatment as prevention in people who inject drugs. Curr Opin Infect Dis 2015; 28: 576–582.
  22. Midgard H, Bramness JG, Skurtveit S et al. Hepatitis C treatment uptake among patients who have received opioid substitution treatment: a population-based study. PLoS One 2016; 11: e0166451.
  23. Wolfe D, Carrieri MP, Shepard D. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Lancet 2010; 376: 355–366.
  24. Christensen S, Buggish P, Mauss S et al. Direct-acting antiviral treatment of chronic HCV-infected patients on opioid substitution therapy: still a concern in clinical practice? Addiction 2018; 113: 868–882.
  25. Dore GJ, Grebely J, Altice F et al. Hepatitis C Virus (HCV) reinfection and injecting risk behavior following elbasvir (EBR)/Grazoprevir (GZR) treatment in participants on opiate agonist therapy (OAT): Co-STAR Part B. Hepatol 2017; 66, 112A.
  26. Page K, Morris MD, Hahn JA et al. Injection drug use and hepatitis C virus infection in young adult injectors: using evidence to inform comprehensive prevention. Clin Infect Dis 2013; 57: S32–S38.
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental Hygienist
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#