Úskalí a překážky globální eliminace virové hepatitidy C
Authors:
Laura Krekulová 1,2; Radkin Honzák 1,3
Authors‘ workplace:
Remedis, s. r. o., Praha
1; 4. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze
2; IKEM, Praha
3
Published in:
Čas. Lék. čes. 2020; 159: 213-216
Category:
Review Article
Overview
Cesta k eliminaci virové hepatitidy C (HCV) podle akčního plánu WHO z roku 2016 je podmíněna dosažením kontroly nad epidemií HCV mezi injekčními uživateli drog (PWID). Tato riziková subpopulace většinou nejeví zájem o prevenci, diagnostiku ani léčbu infekce virem hepatitidy C. Problémem není pouze nezájem PWID o změnu zažitých vzorců chování a léčbu infekčních komplikací, ale také neschopnost zdravotního systému této specifické skupině pacientů poskytnout účinnou pomoc. Zvládnutí komunikace s problémovými pacienty je klíčem k úspěšné léčebné intervenci. Zajištění efektivní péče o PWID s chronickou HCV a jejich motivace k léčbě je podmínkou úspěšné eliminace této infekce.
Klíčová slova:
virová hepatitida C – infekce virem hepatitidy C – plán WHO na eliminaci HCV – injekční uživatelé drog (PWID) – mezioborová spolupráce
ÚVOD
Pandemie chronické infekce virem hepatitidy C (HCV infekce) je intenzivně sledována řadu let. Postupně se mění spektrum pacientů, kteří jsou HCV infikováni. Díky zavedení nových účinných virostatik se změnil i náš přístup k léčbě tohoto závažného onemocnění. V roce 2016 byl zveřejněn akční plán Světové zdravotnické organizace (WHO), jehož cílem je globálně eliminovat virovou hepatitidu C do roku 2030.
Výskyt HCV infekce ve světě
Pandemie HCV postihuje s různou prevalencí všechny světadíly. Podle posledních odhadů je celosvětově infikováno 71 milionů osob. Přibližně 1 % světové populace žije s HCV infekcí (1, 2). Přepokládaná globální incidence HCV, odhadovaná matematickým modelováním, v roce 2015 činila 23,7 na 100 000 obyvatel, což znamená 1,75 milionu nově infikovaných (1). Infikované osoby jsou v prvních letech až desetiletích od nákazy zcela bez příznaků, pravděpodobně je proto větší část infikovaných dosud nevyšetřena a nemá HCV diagnostikovánu.
V souvislosti s injekční aplikací psychoaktivních látek je podle nejčerstvějšího odhadu z roku 2019 nakaženo 6,1 milionu jedinců (3, 4). V roce 2015 bylo evidováno 1,7 milionu nových infekcí, z toho 23 % mezi injekčními uživateli drog (PWID) (5, 6). V Evropě dvě třetiny nových HCV infekcí přímo souvisejí s injekční aplikací drog (7). Globální prevalence HCV mezi PWID je odhadována na zhruba 40 % (3, 8).
Výskyt HCV infekce v Česku
Přehled z roku 2001 uvádí séroprevalenci v obecné populaci v České republice 0,2 % (9). Promořenost obecné, nerizikové populace je tedy velmi nízká. Díky moderní diagnostice a dostupné léčbě HCV je aktuálně pravděpodobně ještě nižší a bude dále klesat. Za příznivou situaci vděčíme velmi dobré úrovni zdravotnictví. Po zavedení testování dárců krve a jednorázového injekčního materiálu ve zdravotnictví se hlavní cestou šíření HCV v Česku stala injekční aplikace návykových látek (10). Situace je o to zajímavější, že k masovému rozšíření zneužívání návykových látek došlo ve srovnání s ostatními vyspělými státy relativně pozdě, až v 90. letech 20. století, v souvislosti s politickými změnami v naší zemi.
Poslední publikovaná reprezentativní multicentrická séroprevalenční studie (z roku 2006) provedená mezi PWID, kteří byli klienty nízkoprahových center, udává průměrnou séropozitivitu v této populaci 34,97 %, s významnou variabilitou v jednotlivých regionech (11). Před dvěma lety Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti realizovalo celorepublikovou studii „Séroprevalence VHC u injekčních uživatelů drog 2018“ s cílem zjistit výskyt HCV infekce mezi aktivními PWID. Výsledná séroprevalence v popsané studii je 37,1 %, opět s významnými rozdíly v jednotlivých krajích ČR (12). Pokud se jedná o incidenci HCV infekce mezi PWID v ČR v uplynulé dekádě, hlášeno bylo mezi 11 a 15 případy na 100 sledovaných osob a rok (13).
Pro posouzení rozsahu epidemie HCV v Česku tedy musíme vycházet z odhadů velikosti rizikové populace PWID a kvalifikovaných odhadů rizikovosti jejího chování. Můžeme se opřít o výroční zprávy Národního monitorovacího centra, jehož poslední vydaná zpráva zahrnuje zpracovaná data z roku 2018 (12). Při odhadovaném počtu 43 700 PWID v Česku, séroprevalenci 34,97 % a předpokládaném 70% přechodu HCV infekce do chronicity lze vyvodit, že v tuzemsku se pravděpodobně vyskytuje 9500–12 000 aktivních PWID s chronickou HCV infekcí (11, 14).
PLÁN GLOBÁLNÍ ELIMINACE HCV
V roce 2016 prezentovala WHO akční plán, jehož cílem je získat kontrolu nad šířící se HCV infekcí, a následně toto onemocnění eradikovat (6). Plán globální eliminace HCV do roku 2030 předpokládá, že v tomto časovém horizontu musejí být splněny následující cíle:
- snížení počtu nových HCV infekcí o 90 %;
- zvýšení podílu infekčních pacientů, u nichž byla stanovena diagnóza, na 90 %;
- dosáhnout poklesu mortality v souvislosti s jaterními onemocněními o 65 % (6).
Požadavek snížit počet nových případů HCV infekce a zvýšit mezi osobami, u nichž je přítomna, podíl těch, jimž byla diagnostikována, představuje velkou výzvu. PWID tvoří v EU nejrizikovější skupinu pro přenos HCV. Již uvedená skutečnost, že skoro dvě třetiny infikovaných osob o své chorobě vůbec nevědí, podtrhuje nutnost zlepšit a rozšířit dostupnost testování anti-HCV protilátek, a to v rámci Evropské unie i v celosvětovém měřítku (15). V EU je určena diagnóza pouze u 41,2 % nakažených (16).
V diagnostice lze využít i nové technologie, například velmi přesnou metodu založenou na polymerázové řetězové reakci (PCR), a to přímo v terénu při odběru kapilární krve (17).
Důležitým aspekt v léčbě chronických infekcí HCV představují účinná přímo působící virostatika (DAA), v EU využívaná od roku 2014. Díky nim se snížení počtu úmrtí v souvislosti s pokročilou HCV infekcí jeví jako reálné. Režimy založené na DAA jsou v porovnání s předchozími terapeutickými možnostmi účinnější, více pacientů s nimi dosáhne setrvalé virologické odpovědi, a navíc jsou indikované a dobře tolerované i u pacientů s pokročilým jaterním onemocněním nebo komorbiditami (18).
PŘEKÁŽKY GLOBÁLNÍ ELIMINACE INFEKCE HCV
Globální eliminaci, tedy efektivnímu pokrytí infikovaných osob léčbou, stojí v cestě, řečeno velmi zjednodušeně, dva zásadní problémy. Prvním je nutnost získání dostatečného množství finančních zdrojů k zajištění léčby, testování a práce s pacienty. Druhou podstatnou komplikací je výrazně omezená možnost intervence a léčby u osob z rizikových skupin. Právě v těchto populacích dochází k šíření HCV velmi aktivně a tvoří se zde nová ohniska infekce. WHO označila za problematické subpopulace, kterým je třeba věnovat zvýšenou pozornost a péči, tyto skupiny osob:
- pwid
- lidé bez domova
- vězni
- migranti z rozvojových zemí a endemických oblastí pro hcv
- msm (muži praktikující sex s muži)
- pacienti s koinfekcí hiv/hcv
- neinjikující uživatelé drog sdílející pomůcky k podání návykových látek
- příjemci krevních transfuzí a produktů
S výjimkou posledně jmenované rizikové skupiny, tedy příjemců krevních produktů, jde většinou o jedince či skupiny vyřazené z běžné populace a pohybující se zpravidla na jejím okraji. Jedinci z uvedených skupin, které se často překrývají, mají významně omezený přístup k jakékoli zdravotní péči, včetně testování na nemoci přenosné nemoci krví, a tím i k případné léčbě HCV infekce. Důvodů je celá řada: stigmatizace PWID, nedostatek informací, špatná sociální situace, obavy z léčby a jejích nežádoucích účinků, nedůvěra, ale i neempatický přístup zdravotníků a jejich nedostatečné zkušenosti s prací s PWID (19).
Eliminace HCV kontrolou epidemie mezi PWID
Z většiny názorů expertů i matematických modelů vyplývá shoda, že k dosažení kontroly nad HCV infekcí je potřeba získat kontrolu nad epidemií HCV mezi PWID. Podmínkou této strategie je zvýšení pokrytí opioidními substitučními programy (OST – opioid substitution treatment) a výměnnými programy. V současné době pouze 1 % celosvětové populace PWID žije v oblastech s dostatečnou nabídkou služeb, které dovedou zmenšit újmu (harm-reduction) (20).
Studie prokázaly, že OST snižuje riziko nové HCV infekce mezi účastníky těchto programů o 50 % a až na 74 % se efekt substituce zvýší při souběžném používání výhradně nových sterilních pomůcek k injekční aplikaci. Pouze širší nabídka harm-reduction programů a nelimitovaná léčba režimy DAA v populaci s rizikovým chováním reálně povede k poklesu incidence HCV v této skupině. Nová strategie „léčba jako prevence HCV“ aplikovaná mezi PWID je efektivní (21).
V boji o eliminaci HCV infekce jsou PWID klíčovou podskupinou, jejíž dostatečné zajištění musí tvořit součást národních plánů a prioritu ve zdravotní politice. Cílený a proaktivní přístup a strategie „léčba jako prevence HCV“ mezi PWID povede k eliminaci HCV jen tehdy, půjde-li ruku v ruce s komplexní léčbou a s harm-reduction programy v daných komunitách (20). Dostupnost terapie HCV a počty specificky léčených PWID byly a jsou stále velmi nízké (22).
Je potřeba, aby součástí eliminační strategie bylo odstranění systémových překážek, jako je kriminalizace PWID nebo restrikce při dosažení léčby HCV u aktivních uživatelů psychoaktivních látek (23). Studie z reálného života potvrdila, že souběžné užívání drog při léčbě chronické infekce HCV využitím DAA nesnižuje pravděpodobnost vyléčení a dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR) (24). Realizace podobného programu je závislá na politické podpoře, vyjasnění zdravotních priorit a dostatečných finančních prostředcích (14).
Další problém u PWID představují plánované eradikace reinfekce. Po léčbě obnášející užívání DAA bylo mezi 74 účastníky studie C-EDGE CO-STAR, kteří dosáhli SVR a následně opět injekčně aplikovali drogy, pozorováno 4,2 reinfekce na 100 osob za rok (25). Je potřeba akceptovat, že reinfekce se budou v populaci PWID objevovat pravděpodobně s ještě vyšší frekvencí. Potřebujeme proto zůstat s PWID v kontaktu i po proběhlé léčbě. Je efektivní dále dlouhodobě podporovat jejich účast ve výměnných programech a OST a současně jim nabízet opakované testování na HCV – ideálně 2× do roka a vždy po epizodách rizikového chování. Dostatečné pokrytí PWID léčbou zahrnující DAA povede ke snížení počtu infikovaných osob, a tím následně také ke zmenšení rizika reinfekcí při kontinuálním rizikovém chování již přeléčených jedinců (5, 26).
Praktické aspekty ovlivnění epidemie HCV mezi PWID
V teoretické rovině je situace jasná a máme potřebné matematické modely i studijní data.
Virová hepatitida C se v éře DAA řadí mezi léčitelné nemoci. Nejohroženější skupinu tvoří PWID, a proto je potřeba přistupovat u nich ke komplexní terapii, tedy včetně léčby HCV infekce. V praxi však narážíme na téměř absolutní neslučitelnost skupiny PWID a poskytovatelů zdravotní péče.
PWID často trpí nejen svou komorbiditou (závislostí a infekcí, krví přenosnou chorobou), ale také nedostatkem informací. Nevědí nebo nechtějí vědět, zda jsou infikováni ani že HCV infekci je možné léčit i vyléčit. Mnozí už mají za sebou vlastní nedobrou zkušenost s terapií interferonem nebo sledovali někoho známého při léčbě v éře interferonových režimů. V obavách z nežádoucích účinků – aktuálně již neopodstatněných – odmítají rizikoví klienti i léčbu novými virostatiky, která jsou nejen účinnější, ale i prosta nepříjemných vedlejších efektů. Edukace a šíření nových informací jsou ve skupině PWID obtížné. Osvěta je možná například cestou terénních programů nebo adiktologických poraden. Terénní pracovníci často fungují jako mentoři a poradci sociálně vyloučených klientů, dá se říci jako novodobí trubadúři. Při dostatečném množství informací, ale i praktických rad, kde je možné nechat se otestovat, vyšetřit fibroscanem a kde je možné zahájit léčbu pomocí DAA i přes současnou závislost na návykových látkách, je zde reálná šance na zlepšení situace.
Abychom dosáhli kontroly nad šířením HCV infekce mezi PWID, je potřeba kromě zvýšení jejich informovanosti i motivace k léčbě také zlepšit dostupnost zdravotní péče pro tuto vyloučenou skupinu. Dlouhodobý kontakt s pacientem z řad PWID během léčby HCV infekce a po jejím úspěšném dokončení je klíčový pro redukci rizika reinfekcí.
Znalost, či spíše neznalost problému vede velmi často k neopodstatněné obavě ze závislých pacientů, jejich nepředvídatelného chování a předpokládané agrese a obecně k pocitu vlastního ohrožení, často i v souvislosti s infekčními chorobami, kterými mohou trpět, a tedy šířit je dále. Pro zlepšení situace je potřeba změnit postoje obou zmíněných skupin, které jsou v interakci: většinové medicínské veřejnosti a závislých pacientů, kteří by se chtěli léčit.
ZÁVĚR
Plán globální eliminace HCV infekce je reálný. WHO nás postavila před úkol, k jehož splnění jsme teoreticky velmi dobře připraveni. Máme dostatečně senzitivní a specifické diagnostické testy, jsou k dispozici neinvazivní vyšetřovací techniky pro stanovení pokročilosti hepatální léze a v neposlední řadě máme velmi účinnou a pohodlnou léčbu. Úspěšně jsme překonali éru hepatitidy non-A, non-B, jaterních biopsií a léčby interferonovými režimy s řadou nežádoucích účinků a komplikací, které pacientům zhoršovaly kvalitu života. Komunikace s PWID je náročná. Naučíme-li se ale vycházet a pracovat i s touto skupinou nemocných, zbavíme se zbytečného stresu, staneme se sami vnitřně zralejšími … a snad také globálně eliminujeme virovou hepatitidu C!
Čestné prohlášení
Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů.
Seznam použitých zkratek
DAA přímo působící virostatika (directly acting antivirals)
EU Evropská unie
HCV virus hepatitidy C, virová hepatitida C
HIV virus lidské imunodeficience
MSM muži praktikující sex s muži
OST opioidní substituční léčba
PWID osoby injekčně užívající drogy (people who inject drugs)
VHC virová hepatitida typu C
WHO Světová zdravotnická organizace
SVR setrvalá virologická odpověď
Adresa pro korespondenci:
MUDr. Laura Krekulová, Ph.D.
4. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN
U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2
Tel.: 224 962 506
e-mail: laura.krekulova@lf1.cuni.cz
Sources
- World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization, Ženeva, 2017.
- Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 161–176.
- Hajarizadeh B, Cunningham EB, Reid H et al. Direct-acting antiviral treatment for hepatitis C among people who use or inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 754–767.
- Grebely J, Larney S, Peacock A et al. Global, regional, and country-level estimates of hepatitis C infection among people who have recently injected drugs. Addiction 2019; 114: 150–166.
- Wiessing L, Ferri M, Grady B et al. Hepatitis C virus infection epidemiology among people who inject drugs in Europe: a systematic review of data for scaling up treatment and prevention. PLoS One 2014; 9: 1099–1109.
- World Health Organisation. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021: towards ending viral hepatitis. Dostupné na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246177/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf?sequence=1
- Degenhardt L, Charlson F, Stanaway J et al. Estimating the burden of disease attributable to injecting drug use as a risk factor for HIV, hepatitis C, and hepatitis B: findings from the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Infect Dis 2016; 16: 1385–1398.
- Degenhardt L, Peacock A, Colledge S et al. Global prevalence of injecting drug use and sociodemographic characteristics and prevalence of HIV, HBV, and HCV in people who inject drugs: a multistage systematic review. Lancet Glob Health 2017; 5: e1192–e1207.
- Němeček V, Částková J, Fritz P et al. The 2001 serological survey in the Czech Republic – viral hepatitis. Cent Eur J Public Health 2003; 11 (suppl.): 54–61.
- Mravčík V, Chomynová P, Grohmannová K a kol. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog pro Evropské monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti: Česká republika. Úřad vlády ČR, Praha, 2017.
- Zábranský T, Mravčík V, Korčišová B et al. Hepatitis C virus infection among injecting drug users in the Czech Republic – prevalence and associated factors. Eur Addict Res 2006; 12: 151–160.
- Mravčík V, Chomynová P, Grohmannová K a kol. Výroční zpráva o stavu ve věcech drog v České republice v roce 2018. Úřad vlády ČR, Praha, 2019.
- Mravčík V (ed.). Výskyt VHC u injekčních uživatelů drog: výsledky studie prováděné mezi klienty nízkoprahových zařízení v letech 2002–2005. Úřad vlády ČR, Praha, 2009.
- Eliminace virové hepatitidy typu C mezi uživateli drog v České republice: východiska a akční plán na období 2019–2021. Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti, Praha, 2019.
- Dennistron MM, Klevens RM, McQuillan GM et al. Awareness of infection, knowledge of hepatitis C, and medical follow-up among individuals testing positive for hepatitis C: National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2008. Hepatol 2012; 55: 1652–1661.
- Sharma SA, Feld JJ. Acute hepatitis C: management in the rapidly evolving world of HCV. Curr Gastroenterol Rep 2014; 16: 371.
- Tucker JD, Meyers K, Best J et al. The HepTestContest: a global innovation contest to identify approaches to hepatitis B and C testing. BMC Infect Dis 2017; 17: 701.
- Mitchell O, Gurakar A. Management of hepatitis C post-liver transplantation: a comprehensive review. JCTH 2015; 3: 140–148.
- Eliminace virové hepatitidy typu C mezi uživateli drog v České republice: východiska a akční plán na období 2019–2021. Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti, Praha, 2019.
- Larney S, Peacock A, Leung J et al. Global, regional, and country-level coverage of interventions to prevent and manage HIV and hepatitis C among people who inject drugs: a systematic review. Lancet Glob Health 2017; 5: e1208–e1220.
- Hickman M, De Angelis D, Vickerman P et al. Hepatitis C virus treatment as prevention in people who inject drugs. Curr Opin Infect Dis 2015; 28: 576–582.
- Midgard H, Bramness JG, Skurtveit S et al. Hepatitis C treatment uptake among patients who have received opioid substitution treatment: a population-based study. PLoS One 2016; 11: e0166451.
- Wolfe D, Carrieri MP, Shepard D. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Lancet 2010; 376: 355–366.
- Christensen S, Buggish P, Mauss S et al. Direct-acting antiviral treatment of chronic HCV-infected patients on opioid substitution therapy: still a concern in clinical practice? Addiction 2018; 113: 868–882.
- Dore GJ, Grebely J, Altice F et al. Hepatitis C Virus (HCV) reinfection and injecting risk behavior following elbasvir (EBR)/Grazoprevir (GZR) treatment in participants on opiate agonist therapy (OAT): Co-STAR Part B. Hepatol 2017; 66, 112A.
- Page K, Morris MD, Hahn JA et al. Injection drug use and hepatitis C virus infection in young adult injectors: using evidence to inform comprehensive prevention. Clin Infect Dis 2013; 57: S32–S38.
Labels
Addictology Allergology and clinical immunology Angiology Audiology Clinical biochemistry Dermatology & STDs Paediatric gastroenterology Paediatric surgery Paediatric cardiology Paediatric neurology Paediatric ENT Paediatric psychiatry Paediatric rheumatology Diabetology Pharmacy Vascular surgery Pain management Dental HygienistArticle was published in
Journal of Czech Physicians
![Issue 6](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/2bc1777d7ccd205680a677ba304a074a.jpeg)
Most read in this issue
- Průzkumný vrt: jak správně připravit, provést a vyhodnotit séroprevalenční studii
- Role cévní chirurgie v onkologické chirurgii
- Názory a postoje expertů k elektronizaci českého zdravotnictví (předběžná zpráva z realizace prvé vlny studie DELPHI)
- Veřejné wittenberské pitvy Jana Jessenia