Diferenciální diagnostika bolestí ucha

Bolest ucha, otalgie, může mít mnoho příčin. Některé stavy, jako např. mazová zátka, se dají jednoduše vyřešit přímo v ambulanci. Zánětlivá onemocnění a jejich komplikace mohou na druhou stranu pacienty ohrozit i na životě.

Situaci znesnadňuje sekundární otalgie, kdy se příčina bolesti ucha nalézá v jiné anatomické lokalitě, např. v orofaryngu. Propagace bolesti do ucha by měla v tomto případě sloužit jako varovný signál, protože se může jednat o šíření primárního onemocnění do parafaryngu.

Přehled nejčastějších příčin bolesti ucha společně s jejich typickým klinickým obrazem by měl pomoci rozpoznat závažné stavy, které pacienty ohrožují na životě.

Klíčová slova:

karcinom orofaryngu – otalgie – otitis media – otitis externa

ÚVOD

Bolest ucha, otalgie, je jednou z častých příčin vyhledání lékaře pacientem. Jedná se nejčastěji o mazové zátky či cizí tělesa ve zvukovodu, záněty zvukovodu nebo středního ucha (1). Jde o frekventované diagnózy, které jsou dobře dokumentované v literatuře a praktický lékař je řeší velmi často (2). V tuzemsku je dnes normou, že bolest ucha vyšetřuje lékař odbornosti ORL. Po rozboru anamnézy a pečlivém otoskopickém vyšetření však nebývá diagnóza vždy jasná. Jestliže v uchu není zjevná patologie, pravděpodobně se jedná o bolest přenesenou neboli sekundární. Jde o stav, kdy bolest zprostředkovávají hlavové nervy, které kromě ucha inervují ještě další anatomické struktury (3), proto je velmi důležité znát i senzitivní inervaci ucha. Přehled je k dispozici v tab. 1 (4).

Pro vyšetřování přenesené otalgie není stanoven pevně daný algoritmus. Je nutné vyloučit patologii zubů a temporomandibulárního kloubu a dále pokračovat pečlivým palpačním vyšetřením krku, dutiny ústní či orofaryngu, které může odhalit příčinu, například v angíně či nádoru patrové mandle (5).

CIZÍ TĚLESA A CERUMEN OBTURANS

Problematika cizích těles je častá jak u dětských, tak i u dospělých pacientů. V případě dětí jsou často ve zvukovodu nalézány části hraček, korálky či zelenina (hrášek, fazole) (6). S pomocí mikroskopu obvykle není problém cizí tělesa vizualizovat. Obtížná bývá spíše spolupráce pacienta při pokusu o jejich odstranění, protože nenadálý pohyb hlavy může způsobit poranění zvukovodu, perforaci bubínku či struktur středouší (7).

U dospělých s cizím tělesem ve zvukovodu nacházíme nejčastěji vatičku, která se uvolnila ze štětiček používaných na čištění uší. Čištění uší může způsobit zhoršení sluchu tím, že cerumen zatlačí hlouběji do zvukovodu a zcela ho obturuje. Typicky bývá postižení jednostranné a spojené s pocitem tlaku, bolesti a zhoršeného sluchu na dané straně; pacienty bývá popisováno jako „zalehnutí“ (8). Z těchto důvodů se doporučuje uši nečistit štětičkami, abychom nebránili přirozenému transportu.

V případě, že je cizí těleso ve zvukovodu delší dobu, může se objevit i reaktivní zánět doprovázený výtokem. Je popsán případ, kdy se reaktivní zánět zvukovodu při retinované vatičce zkomplikoval rozvojem nekrotizující externí otitidy a mozkovým abscesem (9). V raritních situacích může cizí těleso dráždit Arnoldův nerv a tím horní dýchací cesty. V tomto případě by příznakem cizího tělesa mohl být i chronický kašel (10). Na takovou anatomickou souvislost je nutno pomýšlet u pacientů, kteří si kromě kašle stěžují také na „zalehnutí“ ucha či zhoršení sluchu.

ZÁNĚTY A JEJICH KOMPLIKACE

Dle anatomické lokalizace rozlišujeme záněty zevního, středního a vnitřního ucha.

Záněty zevního ucha, zejména zvukovodu, jsou typické propagací bolesti do oblasti mandibuly, obzvláště při žvýkání. Vyskytují se při teplém a vlhkém počasí anebo u osob pracujících v prašném prostředí. Jejich predisponujícími faktory jsou drobná poranění zevního zvukovodu, např. při čištění štětičkou, expozici zvukovodu vodě při potápění, koupání, exostóze zvukovodu nebo diabetu mellitu (11). Onemocnění typicky neprovází zvýšená teplota. U dětí se vyskytuje zřídkavě (12).

Při nepříznivém vývoji se může zánět šířit ze zvukovodu do temporální kosti. Tato klinická jednotka se nazývá otitis externa maligna (13). Název je poněkud zavádějící, protože se nejedná o nádorové onemocnění, ale o svojí povahou a prognózou vysoce nepříznivý klinický stav. Postihuje převážně imunokompromitované, starší pacienty. Průběh bývá přes veškerou péči nezřídka nepříznivý, s letalitou dosahující 20–50 % (14). Projevuje se úpornou bolestí špatně reagující na analgetika a výtokem z ucha. Často bývá přítomná paréza lícního nervu. Stav zpravidla vyžaduje chirurgickou revizi a dlouhodobou antibiotickou terapii. Přes veškerou péči je prognóza pacientů nejistá (15). Typický nález na CT je k dispozici na obr. 1.

Úporná bolest zvukovodu a jeho okolí doprovázená obrnou lícního nervu se objevuje i u herpes zoster oticus. K jeho typickým příznakům patří vertigo a percepční nedoslýchavost (16). Puchýřky, jež jsou pro herpetické onemocnění typické, nemusejí být viditelné. Při podezření na herpetické postižení je vhodné neprodleně zahájit terapii antivirotiky a tím snížit riziko trvalé neuralgie (17).

V období viróz či v sezóně alergií se katar horních cest dýchacích šíří přes Eustachovu trubici do středního ucha. U dětí je Eustachova trubice kratší a prostornější, proto u nich bývá akutní středoušní zánět častější (18). Ve středouší se vytváří a hromadí tekutina, kterou pacient vnímá jako pocit tlaku a „zalehnutí“ ucha. Bubínek je zarudlý a vyklenutý. Obvykle bývá i zvýšená teplota. Může dojít ke spontánní perforaci bubínku s výtokem tekutiny s příměsí krve (19), čímž se pacientovi zpravidla uleví. Progrese stavu z úplného zdraví až k perforaci může trvat i jen několik málo hodin, což svědčí pro vysokou virulenci bakterií, jež se mohou ze středouší šířit do dalších anatomických lokalit, a způsobovat tak mastoiditidu, subperiostální absces, Bezoldův absces (šíření mastoiditidy do podkoží a měkkých tkání krku s vytvořením abscesu typicky pod musculus sternocleidomastoideus) nebo labyrintitidu (20).

V případě, že se do středoušní dutiny, např. při spontánní perforaci bubínku, dostanou epitelové buňky z kůže zvukovodu vytvářející keratin, vzniká cholesteatom (21). Ten může rozrušovat kost, a destruovat tak sluchové kůstky, semicirkulární kanálky, šířit se do hrotu pyramidy nebo způsobovat parézu lícního nervu. Docházet může i k šíření zánětu a vzniku intrakraniálních komplikací, z nichž nejčastější je meningitida, meningoencefalitida, mozkový absces nebo trombóza esovitého splavu (22). Tyto závažné komplikace byly v minulosti poměrně častým následkem neléčeného akutního středoušního zánětu. Nyní jsou častěji popisované jako následek chronické otitis media s cholesteatomem (23) a jsou provázeny alterací stavu pacienta, poruchou vědomí a dalšími neurologickými příznaky a bez promptní a adekvátní léčby jsou spojeny s vysokou úmrtností.

V době před rozšířením antibiotik v běžné klinické praxi byly komplikace středoušního zánětu jednou z nejčastějších příčin úmrtí. Z toho důvodu byla v uplynulých letech v zemích s dostupnou lékařskou péčí antibiotika předepisována až příliš často. Dnes se vzhledem k rezistenci na ně a jejich možným nežádoucím účinkům názor mění a antibiotika se doporučují převážně u nejmenších dětí nebo u oboustranného postižení (24).

Ke zlepšení léčby zásadně přispěl i vývoj techniky, který umožnil rozvinutí operačních postupů za pomoci mikroskopu, čímž se významně snižují chirurgické komplikace onemocnění, zejména poranění lícního nervu. V případě přerušení lícního nervu možnosti mikrochirurgie zvyšují úspěšnost chirurgické rekonstrukce (25).

U zánětlivých onemocnění vnitřního ucha není dominantním problémem bolest, spíše nedoslýchavost či porucha rovnováhy (26), proto se jim nebudeme věnovat podrobněji.

MALIGNÍ ONEMOCNĚNÍ A OTALGIE

Zhoubná onemocnění ucha nebo temporální kosti jsou poměrně vzácná. Tvoří pouze 0,2 % všech nádorů postihujících oblast hlavy a krku (27). Nejčastější histologickou jednotkou je dlaždicobuněčný karcinom. Objevuje se zpravidla v páté či šesté dekádě a postihuje častěji muže než ženy (28). Za rizikové faktory se považují expozice slunečnému záření a také předchozí radioterapie. Asociace s absolvováním léčby karcinomu nosohltanu byla potvrzena u Asiatů (29).

Onemocnění většinou začíná drobnou kožní či slizniční změnou, která bývá bolestivá, proto je v prvních stadiích často mylně léčena jako zánětlivá léze. Masa měkké tkáně ve zvukovodu bývá popisována až u pokročilého stadia onemocnění, proto je potřeba u pacientů s nehojící se afekcí ve zvukovodu pomýšlet i na malignitu a odebrat vzorek k histologickému vyšetření (30).

Paradoxně je asi nejčastější malignitou, která se projevuje otalgií, karcinom patrové mandle. V ORL oblasti jde o jednu z nejčastějších onkologických diagnóz. Aktuální publikace, která zkoumala příčinu otalgie, zjistila, že tonzilární bolest je její příčinou až ve 31,3 % případů. Naštěstí jsou do tohoto čísla započítané i benigní afekce v čele s akutní tonzilitidou či faryngitidou (31). Na karcinom tonzily je nutno pomýšlet především u pacientů s přítomnými rizikovými faktory (kouřením, abúzem alkoholu, rizikovým sexuálním chováním) a v případě, že se při vyšetření pohledem nezdají tonzily podezřelé, je vhodné doplnit ještě vyšetření pohmatem, které může objevit zatuhnutí (32).

JINÉ PŘÍČINY OTALGIE

U sekundární otalgie bývá druhou nejčastější příčinou (po tonzilární bolesti) odontogení etiologie, a to ve 23 % případů (31). Typicky bývají postiženy zuby dolní čelisti, kdy je nejčastějším problémem zubní kaz. Odontogení bolest ucha se však může objevit i za „fyziologických“ podmínek, a to při prořezávání zubů (33). Neméně často se setkáváme s otalgií z důvodu artrózy čelistního kloubu. Vyskytuje se obzvláště u pacientů v šestém deceniu a starších, kteří mají známky artrózy i v jiných lokalizacích (polyartróza) (34).

Velmi častým problémem bývá také bolest způsobená patologií krční páteře, která způsobuje iritaci míšních kořenů (35). Vzhledem k tomu, že senzitivní inervaci ucha zajišťují jak míšní, tak hlavové nervy, může i postižení hlavových nervů způsobit otalgii. Jedná se zejména o neuralgii týkající se nervus trigeminus, ale je popsána rovněž bolest v oblasti ucha při postižení nervus glossopharyngeus (36). Otalgii může zapříčinit též processus styloideus elongatus, většinou v kombinaci s bolestí v krku a v obličeji. Postižení může a nemusí být oboustranné. Soubor příznaků při tomto onemocnění je známý pod názvem Eagleův syndrom (37).

Raritním důvodem otalgie je dráždění nervus vagus při akutní či subakutní tyreoiditidě. Dominujícími příznaky jsou ovšem zduření a bolest v oblasti štítné žlázy, což by nás mělo přivést na správnou příčinu obtíží pacienta (38).

ZÁVĚR

Otalgie může mít široké spektrum příčin. Nejčastěji se jedná o záněty zvukovodu či středního ucha. Nesmíme zapomínat ani na možné komplikace zánětů a jejich šíření, které může být až životu nebezpečné. V případě, že není zjevná příčina v uchu, je nutno pomýšlet na sekundární otalgii a u pacienta je nutné pečlivé ORL vyšetření zaměřené na stav chrupu, čelistního kloubu a patrových mandlí. Až poté, co jsou tyto nejpravděpodobnější příčiny otalgie vyloučeny, je možné pomýšlet na vzácné příčiny otalgie, jako je např. prodloužený processus styloideus.

Seznam zkratek

• CT - výpočetní tomografie
• ORL  - otorinolaryngologie

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou firmou.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jan Bouček, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84, 150 06  Praha

Tel.: 224 434 357

e-mail: Jan.Boucek@fnmotol.cz