Profesionální bronchiální astma a rýma: Myslíme na ně včas?

Overview

Profesionální bronchiální astma a alergická onemocnění horních cest dýchacích tvoří významnou část nemocí z povolání. Mezi nejčastější alergeny, jež v současné době v České republice způsobují profesionální nemocnění, patří izokyanáty a pšeničná a žitná mouka. Izokyanáty jsou látky, které se vyskytují v automobilovém průmyslu při výrobě polyuretanů, jsou součástí barev, lepidel.

Základem diagnostiky profesionálního alergického astmatu a rýmy jsou specifické provokační testy s látkami z pracoviště. Testy je možné provádět buď v laboratorních podmínkách v expozičním boxu s látkami odebranými hygienickou službou na pracovišti pacienta nebo přímou expozicí pacienta na pracovišti. K objektivizaci testů je při diagnostice bronchiálního astmatu využívána spirometrie a při diagnostice alergické rýmy přední aktivní rinomanometrie. Z prognostického hlediska je důležitá včasná diagnostika a zamezení dalšího kontaktu s profesionálním alergenem.

Klíčová slova:

alergické astma, alergická rýma, iritační astma, iritační rýma, izokyanáty, nemoci z povolání, specifický provokační test

ÚVOD

Onemocnění dýchacích cest mají významné zastoupení v celkovém počtu všech nemocí z povolání. Historicky byly mezi prvními onemocněními spojenými s prací nemoci dýchacích cest vznikající při dobývání a zpracování hornin. Nárůst alergií ve vyspělých státech v minulém století se nevyhnul ani pracovnímu prostředí. Bronchiální astma bylo do seznamu nemocí z povolání v České republice zařazeno v roce 1975. Počty onemocnění profesionálním astmatem je tedy možné sledovat od roku 1976.

Za hlavní noxy způsobující alergická onemocnění mimo pracovní prostředí jsou považovány environmentální alergeny (např. pyly, prach, roztoči). Alergeny, které se vyskytují na pracovišti, jsou neprávem opomíjeny. Je nutné si však uvědomit, že člověk v produktivním věku tráví na pracovišti minimálně třetinu (někdy až polovinu) pracovního dne a látky vyskytující se v tomto prostředí jej ovlivňují. Proto by při diagnostice dechových obtíží měly být vždy zvažovány jako možný potenciální zdroj obtíží i látky z pracovního prostředí.

PROFESIONÁLNÍ BRONCHIÁLNÍ ASTMA

Jako nemoc z povolání lze v České republice hlásit a odškodnit pouze onemocnění, která jsou zařazena pod některou z položek platného Seznamu nemocí z povolání, který tvoří přílohu č. 1 nařízení vlády č. 290/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Bronchiální astma a alergická onemocnění horních cest dýchacích jsou obsaženy v kapitole III, položce 10 zmíněného seznamu. Bronchiální astma jako nemoc z povolání je zde definováno jako onemocnění, které vzniká při práci, u níž je prokázána expozice prachu nebo plynným látkám s alergizujícími či iritujícími účinky. Z této definice tedy vyplývá i základní dělení profesionálního astmatu na astma alergické a iritační.

V České republice je každoročně hlášeno jako nemoc z povolání 40–60 případů bronchiálního astmatu. Konkrétně v roce 2017 bylo hlášeno 48 případů profesionálního astmatu a 19 případů alergické rýmy (z toho v 7 případech byla u jedné osoby hlášena obě onemocnění zároveň) (1). Co se týká zastoupení jednotlivých nox, dlouhodobý trend se významně neměnil do roku 2010. Do té doby byla jako hlavní vyvolávající noxa způsobující profesionální astma nejčastěji identifikována mouka (pšeničná, žitná). V roce 2010 se na první místo dostaly izokyanáty a mimo pokles v letech 2015 a 2016 stále zaujímají první místo (obr. 1, 2). Největší nárůst počtu případů izokyanátového astmatu byl zaznamenán v roce 2012, kdy počty případů dosáhly 54,8 % z celkového počtu hlášených onemocnění profesionálním astmatem (1–8).

Bronchiální astma lze jako nemoc z povolání hlásit a odškodnit, pokud se jedná o onemocnění nově vzniklé působením látek z pracovního prostředí, tzn. látek přítomných na pracovišti pacienta buď s alergizujícím, nebo iritačním účinkem. Pokud je na pracoviště zařazena osoba s již diagnostikovaným astmatem a onemocnění se začne vlivem pracovních podmínek zhoršovat (např. působením dráždivých látek), jedná se o tzv. astma zhoršované prací a v České republice není možné tento typ astmatu jako nemoc z povolání hlásit a odškodnit. V tomto případě by se jednalo o osobu, která byla na pracoviště nevhodně zařazena. Nevhodnému zařazení pracovníků by měly zamezit pečlivě provedené vstupní pracovnělékařské prohlídky.

Alergické profesionální astma

Alergické (nebo také imunologické) astma vzniká po opakované expozici alergenu, který se nachází na pracovišti pacienta. Jedná se o astma s latencí. Období senzibilizace může být u jednotlivých osob i alergenů rozdílné – může se jednat o dny nebo i roky.

Imunologická odpověď na profesionální alergen může být I. typu (časná reakce spojená s tvorbou imunoglobulinu E (IgE), případně III. a IV. typu (pozdní reakce, bez možnosti průkazu IgE). Mezi nejčastější látky, které způsobují reakci I. typu, patří látky vysokomolekulární (mouka, živočišné a rostlinné alergeny). Imunologickou odpovědí IV. typu se vyznačují nízkomolekulární látky (zejména izokyanáty, dezinfekční prostředky a soli kovů) (9, 10).

Časná imunologická odpověď I. typu má klinickou odezvu většinou do 1 hodiny po kontaktu s alergenem a typicky ji můžeme vidět například u pekařů jako reakci na alergen mouky. Pozdní reakce se objevují většinou s odstupem několika hodin (může to být 4–48 hodin po kontaktu s alergenem) (11). Někdy se můžeme setkat i s tzv. duální odpovědi, kdy se po časné odpovědi objeví bronchospastická reakce znovu s latencí cca 4–8 hodin (11).

Iritační profesionální astma

Iritační astma bylo v 1985 definováno jako astma způsobené vysokou koncentrací látky s iritačními účinky (známé jako RADS – reactive airways dysfunction syndrome). Aby byla tato diagnóza potvrzena, musí být splněno několik podmínek:

1. negativní předchozí anamnéza astmatu;
2. objevení se astmatických symptomů po jedné expozici nebo havárii;
3. expozice iritační látce ve velmi vysoké koncentraci;
4. nástup astmatických obtíží během minut až hodin (do 24 hodin po expozici);
5. přítomnost bronchiální obstrukce reagující na bronchodilataci nebo přítomnost nespecifické bronchiální hyperreaktivity;
6. vyloučení jiných plicních onemocnění.

Bronchiální hyperreaktivita by měla přetrvávat alespoň 3 měsíce po expozici iritační látce (12). Tento typ astmatu se (na rozdíl od astmatu alergického) vyznačuje nepřítomností období senzibilizace. Může se tedy objevit již po prvním kontaktu s danou látkou ve vysoké koncentraci.

Později bylo popsáno i iritační astma po opakovaných expozicích látkám ve vyšší, ale ne extrémní koncentraci. Následně je uváděn také třetí typ možného iritačního astmatu, který je způsoben nižšími koncentracemi iritačních látek a objevuje se po určitém období latence (i několik let) (13). Burge uvádí kritéria, za kterých by tento typ astmatu bylo možné diagnostikovat:

1. nepřítomnost astmatu v anamnéze;
2. období latence od začátku expozice do objevení se obtíží;
3. nepřítomnost masivní expozice látce v minulosti;
4. obtíže jsou vázány na expozici určité konkrétní látce;
5. pozitivní bronchoprovokační test s danou látkou nebo expoziční test na pracovišti;
6. alergický mechanismus je velmi nepravděpodobný (14).

Průkaz tohoto typu astmatu je tedy možný pomocí bronchoprovokačních testů stejně jako u astmatu alergického.

Mezi látky způsobující iritační astma patří ty, které mají buď pouze iritační účinky (např. amoniak, chlorové preparáty, výfukové plyny či ozon), nebo jak iritační, tak senzibilizující účinky (izokyanáty, dezinfekce). Expozice těmto látkám bývá možná jak na pracovišti, tak i mimo něj. Ve zdravotnictví může expozice dezinfekcím a čistícím prostředkům vyvolat jak astma iritační, tak astma alergické. To stejné platí i pro izokyanáty, o kterých je známo, že mohou jak senzibilizovat, tak také působit iritačně. Expozice je velmi častá v automobilovém průmyslu. Pracovní i nepracovní expozice je možná při dlouhodobé expozici chloru nebo ozonu v krytém bazénu u zaměstnanců, ale i plavců, kteří v bazénu pravidelně trénují.

Izokyanátové astma

Jak již bylo uvedeno, izokyanáty patří v současné době mezi nejčastější příčiny profesionálního astmatu u nás. Jedná se o reaktivní dusíkaté chemické látky obsahující izokyanátovou funkční skupinu (R-N=C=O). Spolu s polyoly slouží jako vstupní surovina k výrobě polyuretanu a jsou považovány i v celosvětovém měřítku za hlavní příčinu profesionálního astmatu (15). Mezi nejznámější zástupce těchto látek patří diizokyanáty – látky se dvěma izokyanátovými skupinami: 2,4-toluendiizokyanát (TDI), hexamethylen‑1,6-diizokyanát (HDI), difenylmethan‑4,4´-diizokyanát (MDI) (15).

Použití izokyanátů je široké. Kromě již zmiňované výroby polyuretanů jsou součástí montážních pěn a tmelů (používaných při spárování dveří a oken), mohou být součástí lepidel a barev (11). Nejčastěji se diizokyanáty vyskytují v provozech spojených s automobilovým průmyslem. Vyrábějí se z nich polyuretanové potahové materiály interiéru aut (tzv. umělá kůže), výplně sedaček z polyuretanové pěny, lepidla s diizokyanáty se používají při kompletaci jednotlivých automobilových dílů.

Imunologické reakce popisované v souvislosti s izokyanáty mohou být časné i pozdní. Poločas nevázaných specifických protilátek IgE je krátký (přibližně 2 dny) (16–18). Krátká období (i týdny) strávená mimo pracoviště (tedy mimo expozici) mohou vést k poklesu koncentrací specifického IgE na úroveň, kterou klasické testy nedokáží zjistit (19). Vzhledem k faktu, že pacienti se k vyšetření na pracoviště zabývající se diagnostikou nemocí z povolání dostávají často po delší době (někdy až po půl roce v pracovní neschopnosti), je pravděpodobnost zachycení specifického IgE malá.

Kromě inhalační cesty je jako možný způsob senzibilizace uváděna i cesta kožní. Podle studií prováděných se zvířaty mohou izokyanáty prostupovat kůží a navozovat systémovou senzibilizaci, jež při následné expozici dýchacích cest může vést k rozvoji astmatu (15).

Diagnostika profesionálního astmatu

Diagnostika profesionálního astmatu je v České republice založená na průkazu specifické bronchiální hyperreaktivity potvrzené bronchoprovokačními testy s látkami z pracoviště. Při diagnostice astmatu obecně je využíváno také nespecifických bronchoprovokačních testů (v ČR nejčastěji s metacholinem), jež potvrzují nespecifickou bronchiální hyperreaktivitu typickou pro bronchiální astma. Další významnou součástí diagnostiky astmatu je průkaz senzibilizace na příslušný alergen – detekcí specifických IgE protilátek, případně pomocí prick testů s profesionálními alergeny. Tato vyšetření jsou však při šetření nemocí z povolání výrazně limitovaná dostupností testovacích sad, kdy pro profesionální alergeny bývají obvykle k dispozici pouze potravinové alergeny (včetně mouky), srst zvířat, diizokyanáty (HDI, MDI, TDI), latex, některé dezinfekce, tabák – dle možností laboratoří poskytujících tyto služby.

Vlastní provedení specifických bronchoprovokačních testů je spojeno s expozicí látkám, jejichž vzorky odebere hygienická služba na pracovišti pacienta. V případě, že není možné odebrat látky na pracovišti (např. z důvodu možné změny vlastnosti látek během transportu nebo skladování), nebo v případě, že není možné v laboratorních podmínkách napodobit technologické postupy realizované na pracovišti, provádí se specifický bronchoprovokační expoziční test přímo na pracovišti pacienta.

V laboratorních podmínkách je pacient exponován látkám z pracoviště nejčastěji po dobu 30 minut. Lze ji ovšem individuálně upravit dle rizikovosti – tzn. v případě přítomnosti výrazné reakce v minulosti je pacient exponován kratší dobu a následně je expozice postupně prodlužována (přerušovaná expozice). Expozice probíhá v uzavřené expoziční kabině s řízeným odtahem vzduchu, což umožní jak dosažení určité požadované koncentrace noxy v ovzduší kabiny, tak ochranu vyšetřujícího zdravotnického personálu. Pacient v expoziční kabině manipuluje s testovanou látkou a simuluje práci prováděnou na pracovišti.

V případě expozičního testu přímo na pracovišti pacienta je délka testu upravována dle charakteru práce (aby byly postiženy všechny operace, při kterých přichází do styku s látkami potenciálně podezřelými z vyvolání alergické reakce). Nejčastěji činí délka pobytu na pracovišti 2 hodiny. Test se provádí u hospitalizovaného pacienta, který se po jeho ukončení vrací zpět na lůžkové oddělení, aby bylo možné zachytit odpovědi pozdního typu a včas zasáhnout v případě bronchospastické reakce.

Test je vždy prováděn za přítomnosti lékaře a vyškoleného personálu. Spirometrie je průběžně měřena po celou dobu sledování pacienta. Za jasně pozitivní výsledek testu je považován pokles parametru FEV₁ (objem vzduchu vydechnutý za 1 sekundu usilovného výdechu) o minimálně 20 % proti stavu před testem. V případě poklesu FEV₁ o 15–20 % jsou hodnoceny jako významné i změny ve vedlejších parametrech: MEF_{25, 50, 75} (maximální průtoky vydechnutého vzduchu v různých úrovních usilovné vitální kapacity [25 %, 50 %, 75 %], kdy je požadován pokles alespoň o 30 %), vzestup proudové rezistence dýchacích cest o 100 % proti stavu před testem (11).

U pacientů, kteří jsou léčeni antiastmatiky a kteří před posuzováním profesionality jejich onemocnění již byli vyřazeni z inkriminovaného pracovního prostředí (pracovní neschopnost, ukončení pracovního poměru apod.), je vhodné před zahájením vyšetření léky vysadit, aby nedocházelo k ovlivnění testů. Inhalační kortikosteroidy se obvykle vysazují 6 týdnů před testy, dlouhodobě působící bronchodilatancia 48 hodin a krátkodobě působící bronchodilatancia 12 hodin před testy (20). Pokud zdravotní stav nemocného neumožní vysadit zavedenou antiastmatickou léčbu, je možné ponechat léčbu inhalačními kortikosteroidy a před testem vysadit pouze bronchodilatační léky. Před provedením testů je také důležité zjistit stav kontroly astmatu, tj. zda u pacienta nedochází k významným změnám ve ventilačních parametrech v průběhu 24 hodin i bez předchozí expozice podezírané noxe.

Kromě měření spirometrie je také během testů možné sledovat změny zánětlivých parametrů v indukovaném sputu, měřit frakčně exhalovaný oxid dusnatý (Fe_NO) nebo sledovat změnu nespecifické bronchiální hyperreaktivity před testy či expozicí na pracovišti a po nich (11, 21).

Pro diagnostiku iritačního astmatu je v případě RADS důležitý průkaz vysoké koncentrace iritační látky, což bývá obvykle spojeno s havárii, o které bývá k dispozici zápis, a splnění Brooksových kritérií. V případě iritačního astmatu s latencí se stejně jako u astmatu alergického používají k diagnostice bronchoprovokační testy.

PROFESIONÁLNÍ RÝMA

Stejně jako astma můžeme i profesionální rýmu rozdělit na alergickou a iritační. U alergické rýmy dominuje svědění, kýchání, vodnatá sekrece z nosu a nosní blokáda. Mezi nejvýznamnější alergeny způsobující alergickou rýmu na pracovišti patří mouka (pšeničná, žitná). Na rozdíl od astmatu nedošlo k významné změně ve spektru vyvolávajících alergenů ani s nárůstem expozice izokyanátům v pracovním prostředí. U iritační rýmy (na rozdíl od alergické) převažují známky podráždění horních cest dýchacích (nosní obstrukce a vodnatá sekrece) nad dalšími příznaky, které doprovázejí spíše alergickou rýmu (kýchání, svědění). Laboratorní nález také často neukazuje eozinofilii (22).

Diagnostika profesionální alergické rýmy

Diagnostika profesionální alergické rýmy je založena na provedení nazálního provokačního testu. Test je prováděn za stejných podmínek jako výše popsaný bronchoprovokační test (tj. v expoziční kabině v laboratorních podmínkách nebo přímou expozicí pacienta na pracovišti). V alergologii prováděné nazální provokační testy přímou aplikaci látky na nosní sliznici pacienta se většinou v pracovním lékařství nevyužívají pro absenci standardizovaných alergenů a s ohledem na charakter látek, které často není možné aplikovat přímo na sliznici. Při nazálním provokačním testu sledujeme intenzitu reakce (sekrece z nosu, kýchání, svědění, nosní obstrukci).

Stupeň nosní obstrukce je možné objektivizovat měřením pomocí rinomanometrie, kdy získáváme údaj o nosním průtoku (tzv. flow v ml/s) při průchodu vzduchu skrz jednotlivé nosní průduchy a nosní rezistenci. Standardně je k provádění nazálních provokačních testů doporučena přední aktivní rinomanometrie a jako referenční hodnoty naměřené při tlaku 150 Pa. Za pozitivní považujeme test, pokud nosní průtok poklesne alespoň o 40 % a nosní rezistence vzroste alespoň o 60 % proti stavu před testem a jsou přítomné příznaky rýmy (11, 23).

ZÁVĚR

Z prognostického hlediska je pro vývoj onemocnění profesionálním astmatem nebo rýmou důležitá časná diagnostika, aby bylo včas zamezeno progresi onemocnění. V ideálním případě by po zamezení kontaktu pacienta s prokázaným profesionálním alergenem měly obtíže vymizet. U naprosté většiny pacientů však při následných kontrolách po vyřazení z kontaktu s profesionálním alergenem sice zaznamenáváme zlepšení, ale příznaky bronchiálního astmatu nebo chronické rýmy již zcela nevymizí. Důvodem je fakt, že dotyční přicházejí k diagnostice často s již rozvinutým onemocněním a kromě senzibilizace na profesionální alergen se u nich postupně vyvíjí i senzibilizace na jiné neprofesionální alergeny.

V anamnéze je nutné neopomíjet pracovní anamnézu, která může právě na původ obtíží upozornit (pacient pracující jako pekař s moukou nebo pracovník v automobilovém průmyslu přicházející do kontaktu s lepidly, pracující při výrobě polyuretanů, s barvami nebo pryskyřicemi). Nezastupitelná je zde pozice lékařů pracovnělékařské služby (dříve závodní lékaři) a praktických lékařů jako lékařů první linie, se kterými pacient nejčastěji přichází do kontaktu. V rámci pracovnělékařských prohlídek je důležité klást cíleně dotazy na konkrétní možné dechové obtíže, kašel, příznaky rýmy, pokud je vyšetřován zaměstnanec z pracoviště, kde se vyskytují známé alergeny. Při vyšetření u specialistů je pak vhodné nemyslet pouze na senzibilizaci na nepracovní alergeny, jejichž screening je standardně při vyšetření prováděn, ale i na možné alergeny pracovní.

Při podezření na profesionalitu obtíží je tedy důležité včasné odeslání pacienta k vyšetření na příslušné pracoviště zabývající se diagnostikou nemocí z povolání. Seznam pracovišť se nachází na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR a stránkách odborných společností: Společnosti pracovního lékařství ČLS JEP (www.pracovni-lekarstvi.cz) a Společnosti nemocí z povolání (www.spolecnostnemocizpovolani.cz).

Čestné prohlášení

Autorky práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

Fe_NO      vydechovaný oxid dusnatý

FEV₁     objem vzduchu vydechnutý za 1 sekundu usilovného výdechu

IgE         imunoglobulin E

HDI        hexamethylen-1,6-diizokyanát

MDI       difenylmethan-4,4´-diizokyanát

MEF_{25, 50, 75}      maximální průtoky vydechnutého vzduchu v různých úrovních usilovné vitální kapacity (25 %, 50 %, 75 %)

RADS    reactive airways dysfunction syndrome

TDI        2,4-toluendiizokyanát

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavlína Klusáčková, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze

Na Bojišti 1, 120 00  Praha 2

Tel.: 224 964 514, 224 964 538

e-mail: pavlina.klusackova@vfn.cz