Zkrácení kosti jako operační řešení diference délek končetin

Zkrácení kostí je jednou z možností řešení rozdílné délky končetin. V období kostní nezralosti může být rozdíl v délce kosti 2−5 centimetrů korigován otevřenou nebo zavřenou epifyzeodézou nebo prostřednictvím skobek. Všechny uvedené korekce vyžadují precizní načasování. V období kostní zralosti je výhodnější a bezpečnější využít zkracovací osteotomie femuru na rozdíl od zkrácení tibie. Pro zkrácení přesahující 10 cm jsou vhodnějším řešením prolongace, případně jednodobé výkony na obou končetinách spočívající ve zkracovací osteotomii delší končetiny s vytětím segmentu kosti a jeho následnou implantací na kratší končetinu k jejímu prodloužení. Jsou popsány a zhodnoceny výhody a nevýhody zkrácení a prodloužení při řešení rozdílů v délce končetin.

Klíčová slova:
nestejná délka končetin, zkrácení kosti, epifyzeodéza, prodloužení kosti

Úvod

Nestejná délka končetin (LLD) je významnou skeletální abnormalitou, na jejímž vzniku se podílí řada příčin uvedených v tab. 1 (1).

Jedním z nejběžněji používaných přístupů korekce nestejné délky končetin v dětství i v dospělosti je distrakční osteogeneze (2). Zkrácení a prodloužení kostí patří mezi nejčastější přístupy korekce nestejné délky končetin u dospělých i dětí. Cílem sdělení je posoudit výhody a nevýhody zkrácení a prodloužení kostí a na základě důkazů se pokusit formulovat doporučení pro volbu vhodného operačního postupu.

Indikace k vyšetření

Před zahájením operačního zákroku je nutné přesně zvážit výhody a nevýhody zkrácení a prodloužení kostí. Zkrácení může být preferováno před prodloužením díky jednoduchosti výkonu, menšímu výskytu komplikací, kratší hospitalizaci a nižším nákladům.

Zkrácení kostí může být provedeno jak v období kostní nezralosti, tak i v dospělosti, ale efektivnější se zdá být při korekci délek v rozmezí 2−5 cm (3−7). V dospělosti je preferována zkracovací osteotomie femuru (obvykle v rozmezí 4,5−16 cm) (3−7).

Femorální osteotomie je indikována u pacientů s normálním nebo vyšším vzrůstem při téměř kompletní skeletální zralosti (4). Ačkoliv nejsou publikovány věkové limity, je doporučeno provádět operační zákrok do 45 let věku (4). Femorální zkrácení se jeví bezpečnější oproti tibiálnímu zkrácení. Z femuru může být resekován větší segment kosti. Zkracovací osteotomie tibie (obvykle v rozmezí 3−8 cm) je využívána méně často (3−7) a je doprovázena řadou komplikací (problémy uzávěru operační rány, malnutrice, nekróza kůže). Jediná relevantní studie Broughtona et al. zmiňuje úspěšné výsledky tibiální osteotomie u 12 pacientů s nestejnou délkou končetin mezi 2 a 7,5 cm (8).

Výhody prodloužení kostí spočívají například v zachování tělesné výšky a v provedení operace přímo na postižené končetině. Podrobný přehled výhod a nevýhod zkrácení a prodloužení kostí je shrnut v tab. 2 a 3 (9). 

Pacienti s LLD < 3 cm jsou obvykle velmi dobře kompenzováni, u některých se ale mohou objevit problémy s abnormálním držením těla (10). LLD v rozmezí 1−2 cm je obvykle velmi dobře tolerována, ale u některých pacientů se mohou objevit bolesti zad, pocity nerovnováhy a tyto potíže se objevují i při používání korekčních vložek do bot (11). V těchto případech lze osteotomii zvažovat. Operační zákroky jsou indikovány také u pacientů s avaskulární nekrózou po léčbě vrozené dysplazie kyčlí, u pacientů s Polandovým syndromem, Klippelovým-Trénaunayovým-Weberovým syndromem, Proteovým syndromem a jinými deformitami (12−14).

Předoperační vyšetření

Předoperační vyšetření pacientů s LLD zahrnuje tři základní kroky: klinické vyšetření, vyšetření pomocí zobrazovacích metod a určení predikce růstu.

Klinické vyšetření

Důkladné předoperační vyšetření tvoří nedílnou součást léčby. Nejprve je třeba provést klinické vyšetření délky obou končetin (určení absolutní, anatomické, skutečné a klinické délky obou končetin). Absolutní délka končetin je vzdálenost mezi proximální částí femorální hlavice a kontaktním bodem končetiny se zemí. Anatomická délka je rozdíl mezi proximálním koncem velkého trochanteru a distálním koncem zevního kotníku. Skutečná délka je mezi pupkem a koncem vnitřního kotníku. Klinická délka je určována jako vzdálenost mezi spina illiaca anterior superior a distálním koncem zevního kotníku (15). Klinické vyšetření by mělo vyloučit také strukturální skoliózu.

Vyšetření pomocí zobrazovacích metod

Klinická vyšetření by měla být doplněna předozadním rentgenovým snímkem bederní páteře včetně lumbosakrálního spojení s blokem pod ploskou kratší nohy tak, aby byl simulován efekt pravděpodobné chirurgické korekce. Ve stoje by také měl být proveden předozadní rentgenový snímek obou končetin s podložením zkrácené končetiny. Délka femuru a tibie by měla být změřena pomocí výpočetní tomografie, která je považována za nejpřesnější metodu (16). Je popisováno i použití magnetické rezonance a ultrazvukových metod (17, 18)

Určení predikce růstu

U pacientů s kostní nezralostí je zcela nezbytným krokem co nejpřesnější předpověď jejich růstu tak, aby bylo možno naplánovat operační zákrok na vhodnou dobu. Často je však operační zákrok prováděn buď příliš pozdě (a pak není rozdíl v délce dostatečně korigován), nebo naopak příliš brzy (kdy je potřeba provést opakovanou korekci). Hlavními faktory podílejícími se na správném načasování operace jsou kostní věk, kostní zralost, velikost kostní inhibice ve zkrácené končetině a předpokládaný stav LLD v době kostní zralosti.

Jednou z široce rozšířených metod pro určení skutečného věku skeletu je Greulichova-Pylova metoda (19), případně Tannerova-Whitehouseova metoda (20). Nicméně přesnost výsledků získaných těmito metodami je kritizována (21−23). Jsou popisovány četné alterace osifikačních mechanismů, které mohou významným způsobem ovlivnit predikci růstu skeletu (21).

V posledních padesáti letech jsou popisovány další metody určení úrovně skutečného růstu. Metoda dle Greena a Andersona (24−26) využívá k predikci růstu výpočtu směrodatné odchylky z chronologického a aktuálního věku skeletu, výšky rodičů, relativní zralosti a růstu jedince. Metoda Menelause a Westha (27, 28) využívá pouze chronologický věk skeletu. Metoda podle Moseleyho využívá lineární závislost růstu dítěte na stupni inhibice růstu ve zkrácené končetině a velmi dobře predikuje provedení a naplánování korektivního chirurgického zákroku (29). Velmi často jsou využívány kombinace metod, ale Moseleyho metoda se jeví jako nejpřesnější (30).

Typy operačních výkonů

LLD může být nejčastěji korigována třemi způsoby: permanentním zastavením růstu delší končetiny prostřednictvím epifyzeodézy, zpomalením růstu delší končetiny pomocí skobek, otevřenou či zavřenou osteotomií femuru nebo tibie s osteosyntézou dlahou či nitrodřeňovým hřebem. Jiné dříve hojně používané metody, např. tongue in groove osteotomie femuru, dnes mají již spíše historický význam (31).

Epifyzeodéza

Distální femorální a proximální tibiální epifyzeodéza je nejčastějším operačním přístupem pro vyrovnání LLD mezi 2 a 5 cm (32). Otevřená epifyzeodéza zahrnuje kyretáž růstové ploténky (fýzy), destrukci perichondrálního vazivového prstence s následným zavedením kostního štěpu přes fýzu prostřednictvím reorientace kostního okénka odstraněného k získání přístupu k růstové ploténce (33).

Perkutánní epifyzeodéza spočívá v zavedení vodicího pinu pod rentgenovou kontrolou, dále dochází k ozřejmení mediální a laterální hranice fýzy a k odstranění malého kostního bločku s destrukcí fýzy malou kyretou (34). Další indikací perkutánní epifyzeodézy je parciální ablace růstové ploténky při angulačních deformitách. Perkutánní epifyzeodéza je spolehlivá miniinvazivní metoda s nízkou morbiditou a vysokou úspěšností při použití různých operačních nástrojů (např. vysokorychlostní zubní vrtačka dle Canaleho a Christiana, případně 4,5mm vrták dle Atara) v klinických i experimentálních studiích (35).

Epifyzeální skobky

Epifyzeální skobky dočasně zastavují longitudinální růst (36). Po vyrovnání LLD jsou skobky odstraněny a růst pokračuje (37). Skobky jsou umísťovány kolmo na růstovou ploténku tak, aby periost a epifyzeální cévy zůstaly intaktní a nedošlo k trvalé zástavě růstu. Pozice skobek by měla být ověřena radiograficky (38). Hlavními indikacemi k použití skobek jsou malé LLD femuru, kostní věk 8−11 let u dívek a 8−13 let u chlapců, současná valgózní deformita nebo rekurvace (38). Někteří autoři navrhují využití skobek jen při obtížném odhadu efektu epifyzeodézy při mnohočetných exostózách a jiných skeletálních dysplaziích s nepravidelným zráním skeletu (1).

Osteotomie

Resekce femuru nebo tibie pro vyrovnání LLD je možná jen při dosažení zralosti skeletu. Preferována je spíše resekce femuru než tibie, ale i ta je v indikovaných případech možná (obr. 3, 4a, 4b, 4c). Zkrácení femuru je indikované u adolescentů s LLD blízko kostní zralosti nebo u mladých dospělých, zřídka u pacientů ve věku > 45 let. Výhodou oproti zkracování tibie je vytnutí většího fragmentu kosti a významně vyšší bezpečnost. Zkrácení tibie přináší zvýšené riziko poruch hojení rány, vyšší incidenci kožních nekróz a může vést k abnormálním tělesným proporcím s lokalizovaným nárůstem objemu končetiny (3−7).

Subtrochanterické osteotomie jsou indikované u pacientů s LLD a coxa valga nebo vara, často provázenou zvýšenou femorální anteverzí (7). Subtrochanterické femorální osteotomie umožňují při užití čepelové dlahy korigovat přidruženou deformitu zejména u krátkých LLD v rozmezí 3−4 cm (4, 39) (obr. 1, 2a, 2b, 2c).

Dalšími možnostmi přístupu s velmi dobrými výsledky u pacientů s LLD 4−6 cm bez angulační deformity jsou jednoduchá transverzální osteotomie střední části femuru (tzv. diafyzární osteotomie) s resekcí kostního segmentu nebo step-cut osteotomie s resekcí kosti z obou fragmentů s následným intramedulárním spojením pomocí hřebování (40) či dlahové osteosyntézy (41).

Suprakondylické femorální osteotomie jsou indikované u pacientů s LLD při genu varum, genu valgum nebo genu recurvatum (42). Jsou technicky složitější než předcházející techniky, je nutné dosáhnout adekvátní repozice a bezpečné fixace (42). Pro LLD delší než 10 cm je možné využít postup dle D’Aubigne a Dubousetta spočívající v provedení jednodobého bilaterálního femorálního přístupu, kdy je zkrácen dlouhý femur a kostní štěp získaný z tohoto femuru je využit k prodloužení kratšího femuru. Tento přístup je doporučován u starších dětí, adolescentů a dospělých (43).

Komplikace

Výsledek perkutánní epifyzeodézy závisí na správném načasování. I přes řadu dobrých výsledků je jich stále 10–30 % neuspokojivých (44). Hlavními příčinami neúspěchu jsou špatná predikce růstu a korekce, špatné načasování a odhad kostního věku. Četné studie zmiňují překorigování, nedokorigování, částečnou zástavu růstu, angulační deformity, neurovaskulární komplikace, exostózy, infekce a omezení hybnosti kloubu (44−47).

Nejčastějšími komplikacemi při použití epifyzárních skobek jsou asymetrický růst a genu valgum, varum, případně recurvatum, sekundární laxity kolene, infekce, migrace skobek, ztráta korekce po odstranění skobek, paréza peronea (26, 48, 49, 50). U tibiální osteotomie se četně vyskytují infekce, slabosti lýtkových svalů, osové deformity, prodloužené hojení, paklouby a kožní nekrózy (4). Femorální osteotomie může být dosti často provázena slabostí kvadricepsu s deficitem extenze kolene a genu recurvatum v důsledku slabosti hamstringů (51, 52). Subtrochanterická osteotomie vyžaduje laterální přístup a technicky složitější je extrakce dlahy (53). Nitrodřeňové hřebování může být nestabilní, mohou se vyskytnout i rotační deformity, častá je subtrochanterická bolest. Může také docházet ke ztrátě aktivní extenze, genu recurvatum, tvorbě pakloubů, angulacím při zlomení zajišťovacích šroubů nebo ke zlomeninám hřebů (40, 53).

Závěr

Zkrácení kostí je i přes skutečnost, že vyžaduje exaktní načasování výkonu, vhodným způsobem řešení korekce LLD. Do dosažení kostní zralosti při LLD 2−5 cm je možno využít epifyzeodézu, případně skobky. U zkratů delších než 5 cm je vhodnější využít prolongaci končetiny (54). V období kostní zralosti je zkrácení femuru bezpečnější než zkrácení tibie, tyto přístupy lze použít pouze pro pacienty s LLD v rozmezí 2,5−7 cm ve femuru a do 3 cm v tibii. Použití subtrochanterické nebo suprakondylické osteotomie umožňuje okamžitou korekci přidružené kostní deformity. Diafyzární osteotomie může využívat otevřeného nebo uzavřeného přístupu. Fixační techniky nejčastěji využívají dlahu nebo nitrodřeňový hřeb doplněný dlahou, který brání malrotaci.

Seznam použitých zkratek

LLD    nestejná délka končetin

Adresa pro korespondenci:

as. MUDr. Jan Kotaška

Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol

V úvalu 84

150 06  Praha 5

Tel.: 602 619 273

e-mail: jan.kotaska@email.cz