Avaskulární nekróza hlavice femuru

Avaskulární nekróza hlavice femuru u dospělé populace není onemocnění časté, ale ani raritní. V ortopedické praxi se jedná o jednu z indikací implantace endoprotézy kyčelního kloubu v poměrně nízkém věku. Při včasném záchytu a zahájení terapie se dá oddálit implantace endoprotézy o několik let, což je pro pacienta výhodnější a prospěšné. Následující článek shrnuje základní diagnostické postupy a terapii avaskulární nekrózy hlavice femuru.

Klíčová slova:
avaskulární nekróza hlavice femuru, klasifikace ARCO , crescent sign

Úvod

Avaskulární nekróza (AVN) vzniká v důsledku snížení krevního zásobení hlavice nebo úplného přerušení průtoku krve hlavicí femuru (obr. 1). K poruše prokrvení může dojít v důsledku obliterace cév nebo jejich útlakem okolní tkání. Mezi rizikové faktory pro vznik AVN patří zejména nadměrné užívaní alkoholu, kouření, chemoterapie, anemie, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, systémový lupus erythematodes, stav po nemoci Legg-Calve-Perthes, femoroacetabulární impingement (FAI), zlomenina krčku hlavice stehenní kosti, opakované inzulty v oblasti kyčelního kloubu, potápění (dekompresní nemoc), vaskulitida, zvětšení tubulárních buněk a osteocytů, protruze hlavice do acetabula a další (2). Rizikové faktory jsou přehledně shrnuty v tab. 1.

Klasifikace

Pro hodnocení AVN hlavice femuru se ve světě používá více klasifikací, které vždy zahrnují klinický nález a rtg obraz, resp. nález na základě magnetické rezonance (MRI). V našich podmínkách je nejvíce využívaná klasifikace dle Ficata a klasifikace výboru ARCO (Association Research Circulation Osseous).

Modifikovaná Ficatova verze se používá již od roku 1985 (11) a rozlišuje 5 stadií, která jsou uvedena v tab. 2. Na přechodu stadií 2 a 3 se objevuje tzv. crescent sign (radiolucentní linie pod kloubním povrchem, ekvivalent subchondrální fraktury). Klasifikace ARCO (7) využívá v hodnocení nálezu rtg snímek, MRI nález, dále scintigrafii, funkční vyšetření kosti (stavba a kvalita, osteoporóza, artróza) a histologické vyšetření (biopsie). Klasifikace zahrnuje stadia 0−4 (tab. 3).

Klinické projevy

Klinicky se ANV projevuje zpočátku bolestmi v oblasti třísla a propagací do stehna a hýždě. Časem nastupují také klaudikační bolesti a noční klidové bolesti. V počátečním stadiu onemocnění je fyzikální vyšetření bez větší výpovědní hodnoty. S  rozvojem onemocnění se objevuje bolestivost při pohybu do flexe a addukce v kyčelním kloubu. Pacient má omezenou hybnost v kyčelním kloubu především pro bolest. S progresí onemocnění se klinické projevy stupňují, dochází k postupné limitaci rozsahů pohybu, nárůstu klidové i noční bolesti, kulhání, popř. zkrácení končetiny (4).

Diagnostika

Základním diagnostickým prostředkem je vedle podrobného klinického vyšetření rtg snímek kyčelního kloubu (obr. 2), a to v předozadní a axiální (Lauensteinově) projekci. Rtg vyšetření může odhalit základní patologické rysy v oblasti kyčelního kloubu, odlišit, zda bolesti a limitace způsobuje primární koxartróza, nekróza hlavice, tvořící se osteofyty, nebo jiná patologie v oblasti kyčle.

Projevy nekrózy jsou patrné s určitým časovým odstupem a mohou být zpočátku velmi diskrétní. Vhodným vyšetřením je MRI, které nám umožní časně zjistit přesnější rozsah a staging onemocnění (obr. 3). Dále je v rámci diferenciální diagnostiky zapotřebí provedení základního laboratorního screeningu (krevní obraz, CRP, popřípadě revmatoidní faktory) (4).

Terapie

Terapii AVN lze obecně rozdělit na konzervativní a operační.

V počátečních fázích onemocnění volíme vždy konzervativní přístup, ve kterém pokračujeme tak dlouho, jak to je možné (10). Důležité je odlehčování postižené končetiny chůzí o francouzských holích nebo s berlemi. Samozřejmostí jsou nesteroidní antiflogistika, jež působí analgeticky a snižují okolní zánětlivou reakci, pokud jsou brána alespoň několik dní. Snahou je zabránit kolapsu nekrotického okrsku hlavice, který by vedl k deformaci sférického tvaru hlavice a tím i k inkongruenci kloubu. V prvotních stadiích můžeme s výhodou předepsat léky na podporu vazodilatace a léky přispívající ke stimulaci obnovy kostní tkáně, například fluor nebo želatinový hydrolyzát. Neméně důležitá je cílená rehabilitace s postupy k dosažení uvolnění kolemkloubních tkání se správnou centrací hlavice kyčelního kloubu a využití analgetického a hyperemického efektu fyzikální terapie (magnetoterapie, vysoce výkonný laser) (2). Hlavní úlohou konzervativní terapie je co nejvíc oddálit následnou operaci.

Možnosti operační terapie jsou relativně limitované. Můžeme se pokusit o návrty hlavice s cílem zlepšit její prokrvení a současným efektem uvolnit dekomprese při útlaku. V některých případech lze provést transtrochanterickou dekompresi hlavice odfrézováním dutým vrtákem. Lze postupovat také za pomoci techniky řízené luxace hlavice femuru s provedením exkochleace nekrózy s následnou plombáží (5). V některých případech se provádí záchovná operace pomocí svalově-kostního štěpu (13). Výše uvedené postupy jsou však proveditelné jen v počátečních stadiích AVN. K zabránění kolapsu jsou vyvinuty tantalové implantáty či rozpínací prstence nebo balonky, které drží tvar hlavice a zabraňují kolapsu. Dlouhodobé výsledky však nejsou k dispozici.

Při vyšším stadiu, pokud rozsah nekrózy dovolí, je možnou metodou volby v rámci operačního řešení provedení resurfacingu hlavice femuru (obr. 4). Jedná se o částečné odstranění povrchu hlavice, kdy odstraněnou část nahradíme syntetickým či kovovým materiálem. V úvahu také přichází parciální náhrada hlavice kosti stehenní speciální „knoflíkovou“ endoprotézou. Daný typ operace se provádí především u mladších pacientů, kterým bolest výrazně omezuje kvalitu života a omezuje je v běžných denních aktivitách. Hlavním důvodem k provedení tohoto typu zákroku je oddálení implantace standardní totální endoprotézy kyčelního kloubu (obr. 5).

Je-li poškození hlavice rozsáhlé nebo pokud v posledním stadiu onemocnění došlo k jejímu zborcení, přistupujeme přímo k totální náhradě kyčelního kloubu.

Diskuse

Avaskulární nekróza hlavice femuru je závažné onemocnění, které obvykle vede k nevyhnutelným artrotickým změnám kyčelního kloubu (2). Je třeba pečlivě posoudit výhodnost a možný prospěch záchranné chirurgické léčby u mladých pacientů ve srovnání s konzervativní terapií na straně jedné a finálním řešením v podobě totální kloubní náhrady na straně druhé. Po vyčerpání konzervativních možností terapie dávají autoři přednost záchovnému typu operace, reprezentovanému například návrty, dekompresí, popřípadě plombáží hlavice, autolognímu kostnímu štěpu nebo svalově-kostnímu graftu (5, 8, 13). Na našem pracovišti volíme podobné metody jako jiní autoři (core decompresion) (5, 6). Nemáme žádné zkušenosti s cévními náhradami, což se zdá být další účinný způsob terapie (5). Někteří autoři se domnívají, že konstrukční augmentace zeslabené subchondrální kosti je jedním z hlavních faktorů revitalizace hlavice stehenní kosti (1, 4, 8, 12).

Efektivita operačního postupu se může měnit podle rozsahu nekrózy zjištěného před operací, respektive během ní (5, 10). Jsme přesvědčeni, že v rámci předoperačního plánování je vždy nutné vzít v úvahu polohu nekrotické zóny v hlavici stehenní kosti určující prognózu rozvoje dalších nekrotických změn. Stejně tak je důležitá fyzická aktivita pacienta (6). Je třeba brát v úvahu také rizikové faktory (tab. 1). Pokud je onemocnění zachyceno příliš pozdě, v době, kdy je progrese ve vyšším stadiu (tab. 3), častěji volíme provedení definitivního výkonu v podobě totální endoprotézy kyčelního kloubu.

Závěrem je nutné dodat, že včasné odhalení nástupu AVN i jeho příčiny a následné odstranění spolu s podpůrnou terapií může oddálit plný rozvoj onemocnění a definitivní operační řešení (4, 10).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. et Bc. Peter Porubský

Klinika dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

Tel.: 224 432 801

e-mail: peterporubsky@hotmail.com