Nástrahy diagnostického procesu aneb „zamyšlení nad myšlením lékařů“

Stručný přehled diagnostických chyb, kterých se mohou lékaři dopouštět. Zaměřuje se zejména na myšlenkové pasti (cognitive biases) a shrnují postupy jak se těmto pastem vyhnout či minimalizovat jejich vliv.

Klíčová slova:
diferenciální diagnostika, diagnostická chyba, myšlenková past

Úvod

Stanovení správné diagnózy je základním předpokladem poskytnutí adekvátní terapie. V jedné přiléhavé definici je za lékaře považován profesionál, který nejen dokáže diagnózu stanovit, ale je za ni zároveň ochoten převzít osobní odpovědnost (1). Tak jako v každé lidské činnosti však dochází i v diagnostice k chybám. Tyto diagnostické chyby lze rozdělit na tři skupiny (2).

První skupinou jsou chyby systémové, při nichž hrají roli organizační či technické nedostatky v poskytování zdravotní péče (např. přepracovaný personál či rozbitý rentgenový přístroj). Chybám v této skupině lze zabránit, jejich řešení však většinou není v silách jednotlivého lékaře.

Druhou skupinou přestavují chyby nezaviněné (tzv. no fault errors), které mohou být způsobeny nestandardním chováním pacienta (např. sebepoškozování nebo nespolupráce). Již z názvu je zřejmé, že těmto chybám se dá v praxi zabránit jen velmi obtížně.

Do třetí skupiny se řadí chyby kognitivní. Tam patří mezery v odborných znalostech (např. neznalost skutečnosti, že jedním z příznaků akutního koronárního syndromu může být nauzea) a chybné provedení, indikace či interpretace diagnostických testů a manévrů (např. laxní klinické vyšetření nebo chybné vyhodnocení EKG křivky). Prevenci a nápravě těchto dvou podskupin kognitivních chyb se během studia a v praxi zaslouženě věnuje hodně pozornosti.

Do kategorie kognitivních chyb však patří také myšlenkové pasti (tzv. cognitive biases), které se prolínají profesionálním životem každého lékaře, jsou do značné míry zcela přirozenou reakcí lidského mozku na řešení problémů (nejen medicínských), dějí se podvědomě, nevyhýbají se ani zkušeným lékařům a během formálního vzdělávání či v klinické praxi se o nich téměř nemluví.

Diagnostické chyby jsou samozřejmě v reálném světě většinou multifaktoriální, kromě kombinace výše uvedených kategorií se zde uplatňují i další vlivy (např. emoční stav a osobnost lékaře). Problematice diagnostických chyb je věnována v posledních letech značná pozornost zejména v angloamerickém písemnictví.

Jak přemýšlíme

Zjednodušeně lze říci, že myšlení člověka funguje ve dvou základních polohách.

Analytické myšlení je namáhavé, pomalé a závislé na větším zapojení kognitivních funkcí (např. paměti a logiky). Je ovšem spolehlivější, přesnější a méně náchylné k myšlenkovým pastem. Zde si můžeme představit žáka autoškoly, který usilovně přemýšlí nad každým úkonem při řízení vozidla. Tento řidič sice snadněji udělá technickou chybu, dodržuje ale předpisy a věnuje pozornost dopravnímu značení.

Intuitivní myšlení probíhá bez větší námahy, podvědomě, je přirozené, rychlé a automatické. Zároveň je však náchylné ke zmíněným myšlenkovým pastem, navíc je ovlivnitelné kontextem a emocemi. Praktickým příkladem použití intuitivního módu může být technicky bravurní řízení osobního vozidla profesionálním řidičem. Spoléhání na intuici však u tohoto řidiče někdy může vést k chybám, například k přecenění vlastních schopností, přehlédnutí dopravního značení nebo k předpokladu podobně technicky dokonalého řízení i u ostatních řidičů. 

Intuitivní myšlení mnohem častěji, lépe a efektivněji využívají zkušení lékaři (účinnost totiž roste s počtem diagnostikovaných a léčených pacientů). Ve skutečnosti však při řešení problémů často přepínáme mezi těmito dvěma režimy. Cílem účinného rozhodování je tedy využití správného způsobu myšlení v dané situaci za současného vyhnutí se myšlenkovým pastem.

Myšlenkové pasti

Mozek zcela běžné využívá (zejména při intuitivním myšlení) určité podvědomé kognitivní zkratky za účelem šetření energie. V naprosté většině případů je tento mechanismus žádoucí a velmi účinný. Pokud však celý proces vede k chybnému vyřešení problému, mluvíme o myšlenkové pasti (viz tab. 1 a 2). Myšlenkové pasti jsou v praxi neobyčejně rozšířené a jednotlivé typy pastí se často kombinují.

Nezřídka se stává, že zjevně kompetentní lékař neodhalí „jasnou diagnózu XY“, kterou následně na první pohled stanoví jeho kolega. Příčinou tohoto selhání je většinou právě „spadnutí“ do některé z myšlenkových pastí, nikoli odborná neznalost. Myšlenkové pasti jsou nebezpečné v tom, že zkreslují a ovlivňují diagnostický proces, tedy často vedou ke stanovení nesprávné diagnózy, čímž přímo ovlivňují následnou léčbu. Proto je v praxi důležité o těchto nástrahách vědět a pokusit se alespoň některým z nich vyhnout.

Diferenciální diagnostika v praxi

V praxi se při diagnostickém procesu výše zmíněné diagnostické chyby bohužel často kombinují. Náprava systémových chyb přísluší vedení zdravotnického zařízení. S nezaviněnými chybami toho příliš nesvedeme. Odborné chyby se lékaři snaží minimalizovat celoživotním vzděláváním. S určitým úsilím se však lze částečně vyhnout i myšlenkovým pastem. V tab. 3 jsou uvedena některá prakticky využitelná doporučení.

Závěr

V článku byla nastíněna problematika diagnostického procesu a diagnostických chyb se zaměřením na myšlenkové pasti. Stanovení správné diagnózy je zásadním úkolem lékaře, proto by se mělo pregraduální i postgraduální výuce diagnostického myšlení věnovat více pozornosti.

O diagnostických chybách není jednoduché mluvit, jelikož tuto problematiku často ovlivňují také interpersonální vztahy a atmosféra na pracovišti. Je však nutné si uvědomit, že vůči diagnostickým chybám (přinejmenším myšlenkovým pastem) není imunní žádný lékař. Reflektivním přístupem, tedy „myšlením o vlastním myšlení“, lze alespoň některým těmto chybám předejít. Problematika prevence a nápravy myšlenkových pastí (tzv. de-biasing) je ovšem velmi komplikovaná a je předmětem intenzivního výzkumu, podrobnější informace čtenář nalezne ve zdrojích uvedených v seznamu použité literatury (2−7).

Seznam použitých zkratek

EKG   elektrokardiogram

GER   gastroezofageální reflux

CHRI   chronická renální insuficience

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Marek Štefan

Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN

Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02  Praha 6 

Tel.: 775 192 792

e-mail: marekstefan@centrum.cz