Mezinárodní srovnání výkonnosti zdravotnictví ve visegradských zemích

Cílem tohoto příspěvku je zhodnocení výkonnosti zdravotnictví Česka, Maďarska, Polska a Slovenska, které jsou známy jako země Visegradské skupiny. Pro srovnání jsou do hodnocení zahrnuty také Rakousko a Německo, které reprezentují sousedící západoevropské země. Výkonnost zdravotnictví je hodnocena pomocí šesti ukazatelů.

Přestože studie vycházejí z různých metodologií, liší se množinou zahrnutých zemí a časovým obdobím, pozorujeme shodné výsledky. Česko má podle mnoha ukazatelů nejvýkonnější zdravotnictví z visegradských zemí, zatímco Maďarsko má nejméně výkonné. V případě Polska pozorujeme, že ukazatele založené na subjektivních názorech populace naznačují horší výkonnost zdravotnictví než objektivněji orientované ukazatele. Zdá se, že Poláci vidí své zdravotnictví příliš negativně ve srovnání s jeho reálnou výkonností. Pokud jsou do srovnání zařazeny Německo a Rakousko, ukazuje se existující mezera mezi těmito dvěma západními zeměmi a členskými zeměmi Visegradu.

Klíčová slova:
výkonnost zdravotnictví, Visegradská skupina, mezinárodní srovnání

Cílem příspěvku je hodnocení a srovnání výkonnosti zdravotnických systémů Česka, Maďarska, Polska a Slovenska, které jsou známy jako země Visegradské skupiny (V4). Od roku 1989 prošly zdravotnické systémy těchto zemí mnoha zásadními změnami, například financování z daní se změnilo na financování z veřejného zdravotního pojištění, otevřel se mezinárodní trh s léky a přístroji, vznikli soukromí poskytovatelé zdravotních služeb, na zcela jinou úroveň se dostala práva pacientů, a to i díky nově založeným neziskovým organizacím. Všechny čtyři země sice mají systém veřejného zdravotního pojištění, ale liší se v jeho realizaci. Zatímco reformy v Česku a na Slovensku vytvořily systém konkurenčních zdravotních pojišťoven, Maďarsko a Polsko mají jednu národní zdravotní pojišťovnu.

Země V4 se liší ekonomickou výkonností a také podílem výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu (HDP). V obou těchto makroekonomických ukazatelích jsou hodnoty pro země V4 pod průměrem EU (viz tab. 1). Obecně lze říci, že východoevropské země utrácejí na zdravotnictví ze svého HDP menší část proti západoevropským zemím. Tento jev je však možné vysvětlit skutečností, že země s vyšším HDP alokují více procent HDP do zdravotnictví, což je poměrně dobře popsáno v literatuře (1).

Zajímavou a důležitou otázkou pro země V4 je jak zlepšit zdravotnictví na úroveň západní Evropy. Jednou z možností je přímé srovnání se západní Evropou, například v čem je české či polské zdravotnictví horší než německé. Druhou možností je srovnání mezi východoevropskými zeměmi: Proč to soused, který je na tom podobně, umí lépe než já? To v obou případech znamená, že potřebujeme mít k dispozici objektivní ukazatele výkonnosti zdravotnictví. Pro účel popisu a srovnání zdravotnických systémů mohou být použity různé metodologie, z nichž některé zmíníme v tomto sdělení.

MEZINÁRODNÍ SROVNÁNÍ

Mezinárodní srovnání je hojně využívaný nástroj analýzy zdravotní politiky, který vychází z předpokladu, že mezinárodní zkušenosti jsou přenositelné z jedné země do druhé. Mezinárodní srovnání je jistě užitečným, ale na druhé straně také problematickým nástrojem zdravotní politiky. Přetrvávajícím problémem mezinárodního srovnání je omezená dostupnost statistických údajů a také špatné pochopení kontextu jednotlivých zdravotnických systémů. V některých případech je de facto srovnáváno nesrovnatelné, ať již z pohledu metodologického nebo z pohledu datové základny (2, 3).

Asi největším praktickým problémem mezinárodního srovnání je malá spolehlivost dat, která vyplývá jak z málo rozvinutého statistického systému některých zemí, tak z rozdílných definic: bohužel není vždy lůžko jako lůžko, není vždy lékař jako lékař. Pravděpodobně největší potíže jsou s ukazateli v peněžních jednotkách (např. výdaje na zdravotnictví, HDP, mzda lékařů). Pro převod na americký dolar se používá směnný kurz, preferován je přepočet podle parity kupní síly. Parita kupní síly znamená, že HDP na obyvatele se upraví tak, aby se zohlednily rozdíly v cenové hladině mezi zeměmi. Obvyklým výsledkem přepočtu podle parity kupní síly je určité zmenšení rozdílu mezi ekonomicky silnějšími a ekonomicky slabšími zeměmi. Ani tento postup ovšem neřeší všechny otázky kolem vzájemné porovnatelnosti finančních ukazatelů mezi zeměmi.

Ve zdravotnickém systému lze na makroekonomické úrovni měřit několik typů efektivnosti, které pro ilustraci uvádíme na obr. 1. V prvním sloupci jsou veřejné a soukromé finanční zdroje, které společnost a jednotliví občané alokují do zdravotnictví. Za tyto prostředky jsou nakupovány zdravotnické vstupy (výrobní faktory), jako např. lidské zdroje, zdravotnické přístroje, léky a zdravotnický materiál, jsou stavěny a opravovány nemocniční budovy (druhý sloupec). Je možné měřit, s jakou efektivitou jsou finanční zdroje využity na nákup zdravotnických vstupů. Zdravotnické vstupy na určité úrovni efektivnosti produkují různé typy osobních zdravotních služeb a veřejného zdraví (třetí sloupec).

Zdravotní služby by měly produkovat zlepšení zdravotního stavu, která mohou mít různou podobu, např. nižší úmrtnost, nižší nemocnost nebo zlepšení kvality života (čtvrtý sloupec). Zatímco určité zdravotní výsledky (např. úmrtnost) se běžně sledují v rámci národních systémů zdravotnické statistiky, některá komplexnější hodnocení kvality života je třeba provádět na základě zvláštních šetření. Při hodnocení efektivnosti zdravotnictví můžeme rozlišovat efektivnost finančních zdrojů v produkci zdravotnických vstupů, efektivnost zdravotnických vstupů v produkci zdravotních služeb a efektivnost poskytování zdravotních služeb v produkci zdraví populace. Jde však porovnávat i další úrovně mezi sebou, např. efektivnost vynaložených zdrojů v produkci zdravotních výsledků.

Efektivnost (angl. efficiency) je definována jako určitý vztah mezi vstupy a výstupy. Zdravotnictví můžeme však hodnotit i podle ukazatelů, ve kterých žádný vztah mezi vstupy a výstupy není přímo definován. Například jde o mezinárodní srovnání pomocí střední očekávané délky života nebo pomocí šetření spokojenosti pacientů či občanů. Tyto ukazatele vypovídají o výkonnosti zdravotnictví (angl. performance), nikoli však o efektivnosti. Z tohoto důvodu dáváme i my v článku přednost termínu výkonnost.

METODY HODNOCENÍ A ZDROJE DAT

Důležitým zdrojem dat o zdravotnictví ve vyspělých zemích je rozsáhlá databáze Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD). Dobrá kvalita dat ve zdravotnické databázi OECD není překvapením, protože členy této organizace jsou nejrozvinutější země světa. Máme to štěstí, že unikátní databáze OECD již obsahuje data o visegradských zemích. Zdravotnická data pro země EU sbírá statistický úřad Eurostat a také v tomto případě lze očekávat poměrně vysokou spolehlivost. Pozice Světové zdravotnické organizace (WHO) je mnohem složitější, jelikož údaje z některých méně vyspělých zemí jsou velmi nespolehlivé, či dokonce vůbec neexistují. Evropská data v databázi European Health for All Database budou zřejmě nejspolehlivější. Poslední možností je získat data přímo z národních statistik, což však znamená riziko různých definic určitých ukazatelů. Záleží nyní pouze na výzkumníkovi, která data z těchto dostupných zdrojů vybere pro své hodnocení zdravotnictví.

Velmi úspěšný pokus v oblasti popisu a analýzy zdravotnických systémů je rozvíjen Evropskou observatoří pro zdravotnické systémy a zdravotní politiku (European Observatory on Health Systems and Policies). Evropská observatoř produkuje řadu HiT Health Systems Reviews, což jsou národní reporty, které poskytují detailní popisy zdravotnictví v dané zemi, probíhající reformy a iniciativy. Tyto národní studie jsou připraveny podle jednotné šablony, jež poskytuje detailní vodítka, definice, návrhy pro datové zdroje (4). 

Za nejobsáhlejší pokus o hodnocení výkonnosti zdravotnictví je považována „Zpráva o světovém zdraví 2000“ (World Health Report 2000), která se pokouší hodnotit zdravotnictví všech zemí světa (5). Podle ní lze identifikovat pět základních cílů zdravotnictví: úroveň zdraví a rozložení zdraví ve společnosti, úroveň vstřícnosti zdravotnictví a rozložení vstřícnosti ve společnosti, a spravedlnost ve financování zdravotnictví. Na základě dotazníkového šetření s 1006 respondenty pak byly stanoveny váhy těchto cílů (viz tab. 2). Váhy lze interpretovat také tak, že celá polovina hodnocení zdravotnictví se týká jiných aspektů než zdraví. „Zpráva o světovém zdraví 2000“ formuluje dva ukazatele výkonnosti zdravotnictví, jednak podle dosažených cílů (attainment) a jednak podle výkonnosti vzhledem k vynaloženým zdrojům (performance). Zdroje jsou měřeny jako zdravotní výdaje na obyvatele v dolarech. Toto rozdělení umožňuje ukázat, jakých výsledků země reálně dosahuje a jakých výsledků by mohla s danými zdroji dosáhnout.

Mackenbach a McKee (7) zkoumali zdravotní politiku v 10vybraných oblastech (např. boj s tabákem, boj s alkoholem, zdraví dětí) ve 43 evropských zemích. V těchto 10 oblastech vybrali 27 procesních a výsledkových ukazatelů a vytvořili též souhrnné skóre zdravotní politiky, které ukazuje na celkovou výkonnost dané země v implementaci efektivních zdravotních politik a opatření. Souhrnné skóre zdravotní politiky zařadíme i do našeho hodnocení výkonnosti zdravotnictví zemí V4.

Společnost Health Consumer Powerhouse publikovala již osmou studii Euro Health Consumer Index 2014, která analyzuje zdravotnictví ve 37 evropských zemích (8). Index je publikován od roku 2006 a srovnává klíčové charakteristiky zdravotní péče z hlediska pacienta a spotřebitele. Za nejlepší zdravotnictví je ve studii hodnoceno nizozemské. Celkem devět západoevropských zemí přesahuje hodnotu 800 bodů z 1000 možných. Následují Rakousko, Francie a Švédsko s hodnotami pod 800 bodů a poté je viditelná určitá mezera, než následuje další skupina zemí, ve které se objevují také první země střední a východní Evropy (Česko, Makedonie) a země Středomoří (Portugalsko, Španělsko). Hodnocení z roku 2014 obsahuje celkem 48 dílčích ukazatelů, což umožňuje relativně komplexní pohled na zdravotnictví dané země. Díky tomu, že jde již o opakovaný, dlouhodobý výzkum, který obsahuje řadu zemí, jež jsou popsány mnoha ukazateli, lze považovat výsledky za velmi vypovídající. Z tohoto důvodu je Euro Health Consumer Index podle mého názoru vhodným podkladem pro tvorbu národní zdravotní politiky. Také tento index zařadíme do hodnocení zemí V4.

Dotazníkové šetření Special Eurobarometer „Bezpečnost pacientů a kvalita péče“ (9) se zabývá změnami, které nastaly od předchozího šetření z roku 2009. Toto šetření proběhlo ve 28 členských zemích EU v období od 23. listopadu do 2. prosince 2013. Celkem proběhlo 27 919 rozhovorů s respondenty z různých sociálních a demografických skupin v jejich rodné řeči. Jedna z otázek šetření zní: „Jak byste ohodnotili celkovou kvalitu zdravotní péče ve své zemi?” Většina občanů EU (71 %) považuje celkovou kvalitu zdravotní péče ve své zemi za dobrou. Na druhé straně však existují velké rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. Obecně lze říci, že respondenti v západních a severních částech Evropy mají pozitivnější mínění o kvalitě zdravotní péče ve své zemi. Do hodnocení zemí V4 využijeme zmíněnou otázku jako subjektivně založený ukazatel kvality zdravotnictví. Je pravdou, že oproti komplexnímu hodnocení, které nabízí například Euro Health Consumer Index, je hodnocení na základě jedné otázky zjednodušené a lze ho argumentačně napadnout. Přesto se domníváme, že celkový pohled občanů (zákazníků, plátců) je z hlediska zdravotněpolitického velmi důležitý. Ukazuje například, zda je zdravotnictví považováno za kvalitní službu, zda jsou či nejsou potřebné jeho reformy, jakou by měly eventuální podporu, zda jsou lidé spokojeni s využitím finančních prostředků, jež do zdravotnictví odvádějí.

Americká firma Bloomberg vytvořila žebříček zemí podle jejich sklonu k neřesti (10), která je měřena spotřebou alkoholu a cigaret, užíváním drog a hraním hazardu. Určitě stojí za povšimnutí, že tyto čtyři lidské neřesti jsou také významnými determinantami veřejného zdraví. Čtyři ukazatele jsou měřeny jako spotřeba alkoholu na dospělou osobu, spotřeba cigaret na dospělou osobu, roční prevalence užívání drog (procento populace ve věku 15−64 let) a celkové ztráty z hazardu jako podíl hrubého domácího produktu. V celkovém indexu neřesti (decadency index) mají všechny čtyři složky stejnou váhu. V případě alkoholu a cigaret se za dospělou populaci považují obyvatele od 15 let. Samotný ukazatel užívání drog se skládá z dalších pěti dílčích ukazatelů pro různé typy drog. Země s maximální hodnotou v každém kritériu obdrží 25 bodů pro dané kritérium, země s nejnižší hodnotou obdrží nula bodů. Všechny ostatní země jsou hodnoceny na základě jejich pozice mezi maximem a minimem. Body za každou kategorii jsou sečteny do celkového skóre, které se pohybuje v intervalu 0−100 bodů. Vyšší skóre ukazuje vyšší sklon dané společnosti k neřesti. Pouze země, pro něž byla dostupná všechna data ve všech kategoriích, byly zahrnuty do žebříčku (57 zemí).

VÝSLEDKY

Pro každou zemi V4 a každý ukazatel uvádíme dvě hodnoty: hodnocení země v originální studii a pořadí dané země mezi zeměmi V4 (viz tab. 3). V případě „Zpráva o světovém zdraví 2000“ uvádíme dva ukazatele výkonnosti: celkovou výkonnost zdravotnictví (overall health system performance), která bere úvahu všech 5 cílů zdravotnictví (viz tab. 2), a výkonnost zdravotnictví vzhledem k úrovni zdraví (health level performance). Přestože studie vycházejí z různých metodologií, liší se množinou zahrnutých zemí a zvoleným časovým obdobím, můžeme pozorovat podobné výsledky. Česko má podle prvních pěti ukazatelů nejvýkonnější zdravotnictví z visegradských zemí, zatímco Maďarsko nejméně výkonné. Na druhé straně index neřesti od firmy Bloomberg ukazuje, že Česko má velké problémy s důležitými determinantami veřejného zdraví, jako jsou kouření, pití alkoholu, užívání drog a hraní hazardu. To je určitým paradoxem, jelikož Češi jsou nejvíce spokojení se svým zdravotnictvím. Lze litovat, že odstrašující výsledky v indexu neřesti byly pouze okrajově zmíněny v některých médiích, a to pouze jako určitá kuriozita. Podle mého názoru by měly být tyto varující výsledky v maximální míře „marketingově“ využity ministerstvem zdravotnictví v boji proti závislostem (např. v rámci projednávání protialkoholního a protikuřáckého zákona).

V případě Polska pozorujeme, že ukazatele založené na subjektivních názorech populace (Euro Health Consumer Index a Eurobarometer) ukazují horší výkonnost zdravotnictví (čtvrté místo mezi zeměmi V4 v tab. 3) než objektivněji orientované ukazatele, ve kterých Polsko obsazuje 1.−3. místo. Zdá se, že Poláci vidí své zdravotnictví příliš negativně ve srovnání s jeho reálnou výkonností.

V dalším kroku zařadíme do hodnocení Německo a Rakousko jako vzorové západoevropské země. Tyto země sousedí se zeměmi V4, jsou tedy ze stejného středoevropského regionu a lze předpokládat největší shodu sociálních, kulturních i zdravotních podmínek. Výsledky tohoto kroku najdeme v tab. 4. Německo a Rakousko obsazují první dvě místa a zřetelně se opět ukazuje existující mezera mezi zdravotnictvím v tradičních západoevropských zemích a visegradskými zeměmi se společnou komunistickou minulostí. Jedinou výjimkou je index neřesti, ve kterém se Polsko dostává před Rakousko.

Česká republika je svým postavením, a to nejen v případě zdravotnictví, jakoby sevřena mezi Západem a Východem. ČR je poměrně úspěšná, pokud se srovnává s Východem, ale při srovnání se Západem se ukáže tvrdá realita, že i po 25 let sociální a ekonomické transformace je tamní úroveň pro naši zemi dosud nedosažitelná. Znamená to, že Česko se má stále co učit, co zlepšovat. Mezinárodní srovnání je jednou z dostupných možností. S ohledem na odstrašující pozici Česka v Indexu neřesti vyplývá, že nejvíce zaostáváme v uplatňování efektivní zdravotní politiky v oblasti omezování zdravotně rizikového chování. Čeští politici by tak mohli najít inspiraci nejen v západních zemích, ale zřejmě také v Polsku, které dosahuje podstatně lepších výsledků.

ZÁVĚR

Jsme poměrně dobře schopni porovnávat země podle zdravotního stavu, ale už se nám daří daleko méně, pokud chceme hodnotit výkonnost zdravotnických systémů. Nicméně přestože autoři zde zmíněných studií využívali různé metody, vycházeli z různých zdrojů dat a různých časových období, lze pozorovat zásadní trendy. Zřejmě nepřesně, zřejmě z jiných pohledů, nicméně měříme to stejné. Ukazuje se, že v porovnání s rakouským a německým sousedem visegradské země stále zaostávají, což se projevuje prakticky ve všech zahrnutých hodnoceních zdravotnictví.

Země V4 během 25 let prošly zásadní sociální a ekonomickou transformací. Přesto historická zátěž totalitního režimu je stále znát a ovlivňuje ekonomické postavení zemí, sociální i zdravotní politiku. Jedno důležité pozorování tedy z porovnání Východ versus Západ vyplývá, a to že totalitní minulost má delší budoucnost, než se očekávalo.

Hodnocení výkonnosti ve zdravotnictví je pro výzkumníky výzvou. Jsme schopni srovnávat zdraví populace pomocí různých ukazatelů, ovšem chybí nám dobré ukazatele pro hodnocení zdravotnických systémů. Veřejné zdraví a podpora zdraví nejsou obvykle do hodnocení zdravotnictví zahrnuty vůbec.

Mezinárodní srovnání není jednoduchou záležitostí. Musíme si být vědomi omezení mezinárodního srovnání, která jsou jak na straně dostupných dat, tak na straně použité metodologie (2, 3). Někdy je lepší zaměřit se pouze na nějakou část zdravotnictví a tu zkoumat detailněji. Například publikace (11) a (12) se zaměřují na péči o duševní zdraví. Při interpretaci výsledků je také třeba vzít v úvahu účel, pro který bylo mezinárodního srovnání prováděno. Zdá se, že nejlepší strategií je zřejmě mít kromě kvantitativních ukazatelů rovněž znalosti o sociálním, ekonomickém a kulturním prostředí, ve kterém zdravotnictví funguje. Kombinace kvantitativních dat s informacemi obsaženými v Health Systems Reviews od Evropské observatoře se zdá být nejlepším předpokladem pro dobrou mezinárodní srovnávací analýzu.

Přes všechny zmíněné těžkosti mezinárodní srovnání poskytuje velké možnosti pro vzájemné učení mezi zeměmi a poskytuje aktérům zdravotní politiky možnost identifikovat oblasti, jejichž výkonnost je nad očekávání dobrá nebo naopak za očekáváními zaostává. Ještě důležitější je, že srovnání poskytuje podněty k pochopení toho, co je hnací silou pozorované výkonnosti, jakož i návod k tomu, kde hledat možná řešení (6).

Poděkování

Výzkum byl zpracován za podpory dlouhodobého koncepčního rozvoje vědy a výzkumu Fakulty informatiky a statistiky VŠE v Praze.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.

Fakulta informatiky a statistiky

Vysoká škola ekonomická v Praze

nám. Winstona Churchilla 4, 130 00 Praha 3

Tel.: 606 579 340

e-mail: dlouhy@vse.cz