Variabilita hlubokých žil stehna

Overview

Žilní systém je známý svou variabilitou, avšak v anatomii je hluboký systém končetin poněkud na okraji zájmu. Ačkoliv několik předchozích anatomických studií již poukázalo na značné rozdíly mezi literárními popisy a pitevními nálezy, jejich závěry zatím nedoznaly většího ohlasu. Naše pitevní nálezy potvrdily, že v. profunda femoris (VPF) může být významnou přímou kolaterálou mezi v. poplitea (VP) a v. femoralis (VF).

Klíčová slova:
hluboké žíly, v. profunda femoris, kolaterály, variety.

ÚVOD

Hluboké stehenní žíly probíhají na dolní končetině mezi kosterními svaly, kryty svalovou fascií. Vena femoralis běží spolu se stejnojmennou tepnou od canalis adductorius až po lig. inguinale. Obě cévy zde běží v lacuna vasorum, žíla mediálněji.

Popis v. femoralis a jejích přítoků je v učebnicích anatomie zkratkovitý a samostatně je obvykle popisována jen v. saphena magna a v. profunda femoris. Mezi možnými přítoky v. profunda femoris pak bývají uvedeny vv. circumflexae femoris mediales et vv. circumflexae femoris laterales, žíla se konstituuje soutokem venae comitantes arteriarum perforantium (1–3).

Pro potřeby klinické praxe byla anatomická nomenklatura v. femoralis aktualizována (4) na:

• vena femoralis communis, společnou stehenní žílu, sahá od soutoku v. femoralis s v. profunda femoris až po lig. inguinale a
• vena femoralis (vlastní stehenní žílu), vzniká z vena poplitea průchodem skrz hiatus tendineus a sahá až po vena femoralis communis.

Klinicky zavedený termín v. femoralis superficialis pro anatomickou v. femoralis není autorizovaný a je topograficky zavádějící (4–6).

Z funkčního hlediska tvoří povrchové i hluboké žíly jednotný celek. Oba systémy jsou propojeny perforátory, žilní chlopně usměrňují tok centripetálně. Hluboký systém odvádí 90 % krve z končetin.

Žilní perforátory (transfasciální spojky mezi žilami povrchovými a hlubokými) jsou v oblasti stehna méně četné než v oblasti bérce a jsou velmi variabilní. Mohou tvořit i systém subfasciálních žil. V oblasti stehna nejčastěji odstupují z přítoků v. saphena magna, většina perforátorů obsahuje chlopně. Na stehně rozlišujeme perforátory (6, 7):

• mediální: anteromediální (spoje v. saphena magna s vena femoralis) a inguinální,
• přední stehenní perforátory (prorážejí m. quadriceps femoris),
• zadní perforátory: posteromediální (skrz adduktory), sciatické a posterolaterální (skrz m. biceps femoris),
• laterální.

Stavba žilní stěny a chlopní vykazuje značnou variabilitu. Vrstvy stěny jsou obdobné jako u tepen, hranice mezi vrstvami jsou ale málo zřetelné. Tunica intima je tvořena endotelem a vrstvou subendotelovou: podélná elastická vlákna se mohou u vén končetin kumulovat do lamina elastica interna. Tunica media je u žil tenčí než u tepen. Tvoří ji kolagenní vazivo s roztroušenými elastickými vlákny. U propulzivních žil nalézáme i buňky hladké svaloviny, které jsou uspořádány do spirálovitých svazků. Tunica adventitia je nejsilnější částí žilní stěny. Je tvořena svazky kolagenních vláken, podélně běžícími elastickými vlákny, u žil končetin zde nacházíme i svazky hladké svaloviny.

Zásadní strukturou žil dolních končetin jsou chlopně. Vyskytují se ve všech žilách distálně od v. iliaca externa. Vznikají jako duplikatura obou vrstev intimy, jsou tvořeny obvykle dvěma, vzácně třemi cípy. Jsou zpravidla distálně pod vyústěním přítoku a zabraňují regurgitaci krve.

Čím distálnější řečistě, tím více chlopní. V. femoralis obsahuje obvykle 2–3 chlopně, v. saphena magna 14–18 (v. saphena parva 20), přičemž vždy minimálně 2 chlopně se nacházejí v safénofemorální nebo safénopopliteální junkci.

Šíře lumen i průběh žil dolní končetiny vykazují významnou variabilitu. Jejím zdrojem mohou být i vývojové abnormality (malformace). Schéma vývoje žil podle Dvořáka (8) je na obrázku 1.

U člověka je terminální žilní pleteň drenována z ploutvičkovitého základu dolních končetin marginálními žilami – v. marginalis tibialis et fibularis. V marginalis tibialis zaniká, z v. marginalis fibularis vzniká hlavní kmen ústící nejprve do v. cardinalis posterior, později do v. hypogastrica. Distální úsek v. marginalis fibularis běží od kolena povrchně a tvoří v. saphena parva, proximální úsek je uložen v hloubce pod flexory stehna a provází jako v. ischiadica stejnojmennou tepnu a nerv do foramen infrapiriforme. Později se vytváří v. saphena magna a v. femoralis, která se proximálně napojuje na v. ischiadica. Ta ale spolu s tepnou posléze zaniká a hlavní cévní kmeny se formují na přední straně stehna. Z původní v. ischiadica zbývá v. glutea inferior, která se může stát variabilní kolaterálou jako tzv. v. femoralis dorsalis (9).

U žilních anomálií a malformací se rozlišují:

• ageneze – vrozené chybění žíly nebo žilního segmentu,
• aplazie – žíla je založena, avšak velikost je minimální,
• hypoplazie – méně vyjádřená aplazie (průměr žíly < 50 % normálu),
• dysplazie – komplexní abnormalita vývoje žíly (velikosti, struktury, průběhu),
• žilní aneuryzma,
• zdvojení žíly (částečné nebo úplné) – nejčastěji u v. femoralis nebo v. poplitea,
• perzistující embryonální žíly – nejčastěji v. ischiadica. 

KAZUISTIKA

Variabilitu přítoků v. femoralis můžeme potvrdit i vlastními pozorováními. Při pitevních cvičeních jsme na podzim minulého roku našli na obou končetinách 80letého muže atypickou žílu o průměru asi 1 cm, která probíhala jako kolaterála v. femoralis (obr. 2a,b).

Nezdvojená žíla o průměru 0,95 cm odstupovala z v. poplitea. V jejím průběhu v regio femoris posterior byly patrny četné svalové přítoky, 10 cm pod tuber ischiadicum činil její průměr již 1,2 cm (průměr a. profunda femoris byl v téže úrovni 0,9 cm). Žíla ústila z laterální strany do v. femoralis 13 cm pod lig. inguinale. Průměr žíly v místě vústění byl 1,2 cm. Chlop­ně byly orientovány centripetálně. Histologické vyšetření prokázalo obvyklou stavbu žilní stěny.

Následně prováděné cílené pitvy distálního úseku v. femoralis u čtyř žen a dvou mužů (věk 73–88 let) prokázaly přítomnost obdobného nálezu u tří z jedenácti pitvaných končetin, z toho u jednoho muže bilaterálně, u jedné ženy pouze jednostranně (druhá končetina byla použita pro jiné výukové účely, pitva tedy nebyla možná). 

DISKUZE

I přes závažnost hluboké žilní trombózy je v anatomické i klinické literatuře věnována variabilitě hlubokých žil dolní končetiny malá pozornost. Na významné rozdíly mezi pitevními nálezy a literárními popisy poukázalo již několik anatomických studií (10, 11). Variabilitě spojení v. profunda femoris s žilami ve fossa poplitea se nejpodrobněji věnuje práce autorů Mavor et al., která vychází z pitvy 22 končetin a zvláštní pozornost zaměřuje zejména na spojení v. profunda femoris s žilami ve fossa poplitea. Autoři popisují přímé spojení VPF s VP ve 38 % přes přímé a ve 48 % přes nepřímé přítoky. Tedy v 86 % byla v. profunda femoris shledána potencionální kolaterálou dolního femoropopliteálního segmentu.

V. femoropoplitea, která se v některých zdrojích (3, 4, 12) popisuje jako varietní žíla na zadní straně stehna ústící do v. saphena parva, není ve většině  zahraničních učebnic zaznamenána a nesetkali jsme se s ní ani v našich pitevních nálezech. Je možné, že šlo v popisovaných případech také o varietní v. profunda femoris. 

ZÁVĚR

Varietní v. profunda femoris, která se jako poměrně mohutná žíla spojuje s v. poplitea, může být významnou kolaterálou při uzávěru v. femoralis v canalis adductorius, např. při traumatické trombóze. Znalost této variety může být užitečná i při interpretaci některých zobrazovacích metod.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lada Eberlová

Ústav anatomie LF UK

Karlovarská 48, 301 00 Plzeň

e-mail: lada.eberlova@lfp.cuni.cz