Primární hyperparatyreóza jako příčina hyperkalcémie u pacientky s karcinomem prsu

Hyperkalcémie u karcinomu prsu vzniká nejčastěji na podkladě metastatického postižení skeletu nebo v důsledku paraneoplastické sekrece parathormon-related peptidu. Kazuistika popisuje 69letou ženu s invazivním duktálním karcinomem prsu a hyperkalcémií (3,4 mmol/l), pro kterou byla odeslána na endokrinologii. Pacientka odmítla standardní onkologickou léčbu a vzhledem k pozitivitě estrogenních receptorů souhlasila pouze s léčbou antiestrogenem. Scintigrafie skeletu neprokázala metastatické postižení. Ve vstupním laboratorním vyšetření byla potvrzena hyperkalcémie, současně hypofosfatémie a významně zvýšený parathormon (793 ng/l). Klinicky pacientka připouštěla bolesti ve skeletu a dyspeptické obtíže. Sonografickým vyšetřením krku byla zjištěna objemná uzlová struma s převahou levého laloku. Scintigrafie příštítných tělísek ukázala pravděpodobné zvětšené příštítné tělísko za dolním polem levého laloku štítnice. Pacientka podstoupila totální tyroidektomii s extirpací příštítného tělíska. Histologické vyšetření ukázalo benigní adenomatózní strumu a benigní adenom příštítného tělíska. V pooperačních odběrech došlo k normalizaci sérového vápníku a postupně se upravila i hodnota parathormonu. Ihned po operaci byla zahájena substituce vitaminem D s vápníkem a vzhledem k diagnostikované osteoporóze byl nasazen bisfosfonát. Případ primární hyperparatyreózy s neobvykle vysokou hodnotou parathormonu u pacientky s nádorem prsu ukazuje, že hyperkalcémie nemusí vždy se základním onkologickým onemocněním souviset. Pro diagnózu primární hyperparatyreózy vedle negativní kostní scintigrafie svědčila vysoká hodnota parathormonu a mírný úbytek kostního minerálu.

Klíčová slova:
hyperkalcémie, parathormon, karcinom prsu, primární hyperparatyreóza.

Úvod

Hyperkalcémie jako projev pokročilého onemocnění doprovází karcinom prsu ve 30–40 %. Vzniká nejčastěji na podkladě metastatického postižení skeletu (osteolytická hyperkalcémie) nebo v důsledku paraneoplastické sekrece PTHrP (parathormon-related peptide), kdy jde o tzv. humorální hyperkalcémii doprovázející malignity (1).

Kazuistika

Kazuistika popisuje 69letou ženu, u které byl diagnostikován invazivní duktální karcinom prsu 30 × 25 mm (T3NxM0). Na endokrinologii byla pacientka odeslána pro hyperkalcémii zjištěnou v rámci kontrol na onkologii (3,4 mmol/l). Scintigrafie skeletu neprokázala metastatické postižení. Pacientka si nepřála podstoupit standardní onkologickou léčbu včetně operace a vzhledem k biopticky potvrzené pozitivitě estrogenních receptorů byla zahájena pouze léčba antiestrogenem fulvestrantem.

Ve vstupním laboratorním vyšetření byla potvrzena hyperkalcémie (celkový vápník 3,23 mmol/l), současně hypofosfatémie, a více než 10násobně zvýšený sérový parathormon (PTH) (tab. 1). Osteoformační kostní markery (kostní alkalická fosfatáza a osteokalcin) byly významně zvýšené, zatímco kolagenní příčné spojky (beta crosslaps) jako ukazatel osteoresorpce byly v normě.

Klinicky pacientka připouštěla bolesti ve skeletu a dyspeptické obtíže. Při vyšetření byla pacientka normotenzní, při palpaci krku byl hmatný zvětšený levý lalok štítnice. V anamnéze již v minulosti zjištěna uzlová struma s převahou levého laloku, ale navrhovaná strumektomie byla odmítnuta.

Sonografickým vyšetřením krku byla potvrzena objemná uzlová struma s převahou levého laloku (pravý lalok 73 × 25 × 24 mm (21,9 ml), levý lalok 80 × 38 × 40mm (60,8 ml)). Scintigrafie příštítných tělísek (časné a pozdní ^99mTc-MIBI) doplněná tomografií ukázala ložisko zvýšené akumulace radiofarmaka za dolním polem levého laloku štítnice hluboko prevertebrálně, které by mohlo odpovídat zvětšenému příštítnému tělísku (obr. 1). Následné sonografické vyšetření zobrazilo neostře ohraničené hypoechogenní ložisko s minimálními průtoky (14 × 18 × 20 mm (2,5 ml)) hluboko pod dolním polem levého laloku štítnice (obr. 2). 

Vzhledem k vzestupu kalcémie až na hodnoty 3,4 mmol/l byl v předoperačním období nasazen cinacalcet v dávce 60 mg denně. Kalcémie se při léčbě pohybovala kolem 3,0 mmol/l.

Pacientka podstoupila totální tyroidektomii se současnou extirpací zvětšeného příštítného tělíska. Histologické vyšetření ukázalo benigní adenomatózní strumu a benigní pseudomultinodózní adenom příštítného tělíska (2,5 × 1,5 cm).

V pooperačních odběrech došlo k normalizaci sérového vápníku a k významnému poklesu PTH a osteokalcinu, které ale zůstaly mírně zvýšené (tab. 2).

Denzitometrie ukázala významné snížení denzity kostního minerálu v krčku kosti stehenní (T-skóre -2,6) a zejména v distálním předloktí (T-skóre -3,5) (obr. 3). Ihned v pooperačním období byla zahájena substituce vitaminem D3 (2000 IU denně) a vápníkem (1000 mg denně). Vzhledem k diagnostikované osteoporóze byl nasazen bisfosfonát (ibandronát 150 mg měsíčně).

 Kontrolní odběry 3 měsíce po operaci ukázaly přetrvávající normokalcémii, hladina PTH a osteokalcinu se zcela znormalizovala. Pacientka byla klinicky bez obtíží, udávala zlepšení únavy ve srovnání s předoperačním obdobím. 

Diskuze

Kazuistika ukazuje pokročilou primární hyperparatyreózu s neobvykle vysokou hodnotou PTH u pacientky s nádorem prsu. Vzhledem k více než 10násobně zvýšeným hodnotám PTH ve vstupním vyšetření a základní onkologické diagnóze byla zvažována i možnost „chybného“ stanovení PTH, respektive jeho zkřížená reaktivita s PTHrP. Odlišení humorální hyperkalcémie u malignit od primární hyperparatyreózy je ve vztahu k dalšímu postupu a prognóze pacientky s onkologickým onemocněním důležité. V současné době laboratorní stanovení PTH pomocí dvou monoklonálních protilátek možnost zkřížené reakce mezi PTH a PTHrP vylučuje (2).

Hyperkalcémie se současným zvýšením PTH vzniká nejčastěji na podkladě sporadického adenomu příštítného tělíska. Extrémně vysoké hodnoty PTH doprovázejí velmi vzácný karcinom příštítného tělíska. Paratyroidektomie představuje v obou situacích správné řešení a biologickou povahu nádoru dokáže spolehlivě posoudit až jeho histologické vyšetření.

Vzhledem k tomu, že paraneoplastická hyperkalcémie je prognosticky závažné zjištění a pacienti s tímto nálezem většinou nepřežívají déle než několik měsíců, v popsané kazuistice proti humorální hyperkalcémii svědčila delší anamnéza hyperkalcémie dokumentovaná na onkologii a dobrý klinický stav pacientky. Pro primární hyperparatyreózu naopak svědčila vysoká hodnota PTH s převažujícím zvýšením ukazatelů osteoformace a relativně nízký pokles kostního minerálu při denzitometrii. Právě pokles minerálu v oblasti skeletu s převahou kortikální kosti (krček kosti stehenní a distální třetina radia) s relativním šetřením kosti trabekulární typicky doprovází primární hyperparatyreózu (3). Sérový kalcitriol (1,25(OH)₂vitamin D) bývá u primární hyperparatyreózy zvýšený, u humorální hyperkalcémie naopak nízký (1). Odlišnosti v laboratorním obrazu u humorální hyperkalcémie a primární hyperparatyreózy ukazuje tabulka 3.

Primární hyperparatyreóza a karcinom prsu postihují zejména starší ženy, proto jejich koexistence u postmenopauzálních žen není překvapující. Podle některých autorů se primární hyperparatyreóza nalézá u žen s karcinomem prsu dokonce častěji než u žen bez nádorového onemocnění (4, 5). Několik prospektivních studií navíc ukázalo, že ženy s primární hyperparatyreózou v anamnéze mají větší riziko karcinomu prsu ve vyšším věku (6). Toto zjištění by mohlo ukazovat na možný kauzální vztah mezi kalcémií a rizikem karcinomu prsu a bude nutné je ověřit v dalších studiích. 

Závěr

Dokumentovaný případ pokročilé primární hyperparatyreózy s neobvykle vysokou hodnotou PTH u pacientky s nádorem prsu ukazuje, že hyperkalcémie nemusí vždy se základním onkologickým onemocněním souviset. Na primární hyperparatyreózu je nutno pomýšlet zejména, pokud hyperkalcémii doprovází negativní kostní scintigrafie, vysoký PTH, zvýšené osteoformační kostní ukazatele a pouze mírný úbytek kostního minerálu.

Zkratky

1,25(OH)2D3          – 1,25 dihydroxycholekalciferol

BMD              – denzita kostního minerálu

HHM              – humorální hyperkalcémie u malignit

PHP               – primární hyperparatyreóza

PTH               – parathormon

PTHrP           – parathormon-related peptid

TSH               – tyreotropin

Podpořeno grantem IGA MZ ČR 8634-3.

Obrazová dokumentace byla použita s laskavým svolením MUDr. K. Michalové (scintigrafie), MUDr. Z. Nováka (sonografie krku) a MUDr. P. Kasalického (denzitometrie).

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Zajíčková, PhD.

Endokrinologický ústav

Národní 8, 116 94 Praha 1

fax.: +420 224 905 325, e-mail: kzajickova@endo.cz