Vývoj léčby žilní trombózy od pijavic k mechanické trombektomii

Overview

Hluboká žilní trombóza (DVT) patří v rozvinutých zemích k nejčastějším onemocněním s významnými socioekonomickými dopady. Závažnost DVT spočívá v možnosti vzniku život ohrožující plicní embolie a k rozvoji chronické žilní insuficience označované jako post‑ trombotický syndrom. K pochopení patofyziologických jevů, které vedou k trombóze, přispěl Virchow popsáním tří základních rizikových mechanismů. K prvním léčebným pokusům patřily v 17. století žilní venepunkce a přikládání pijavic. Prvním antikoagulačním lékem byl heparin, který se dostal do klinické praxe po roce 1935. Následná komercializace perorálních antagonistů vitaminu K (warfarin) a příchod nízkomolekulárního heparinu spolu s kompresní terapií umožnilo rozšíření ambulantní léčby DVT. V poslední době dochází k uplatnění nových perorálních antikoagulancií, které vedou ke zvýšení bezpečnosti pro nižší riziko krvácivých komplikací a zjednodušení léčebného postupu. Dalším krokem ve vývoji terapeutických možností jsou invazivní metody časného odstranění trombu, které celý proces významně zkracují a mají cíl omezit vznik pozdních komplikací. Mezi tyto metody patří lokální katétrem řízená trombolýza s použitím tkáňového aktivátoru plazminogenu, mechanická trombektomie a jejich kombinace v podobě farmako‑mechanické trombektomie. Tato se v současnosti uplatňuje u pacientů s akutní vysokou ilio‑ femorální DVT.

Klíčová slova:

trombolýza – trombektomie – hluboká žilní trombóza

Úvod

Trombóza hlubokého žilního systému je vážným a poměrně častým onemocněním se závažnými socioekonomickými dopady. Společně s infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou patří k nejčastějším postižením kardiovaskulárního systému. Většinou vzniká v žilním systému dolních končetin a pánve, méně častěji pak postihuje horní končetiny. Postižená končetina je pak v akutní fázi bolestivě oteklá s lividním zbarvením a zvýrazněním povrchových žil. Prevalence DVT je v rozvinutých zemích okolo 2 % obyvatel a výskyt klinicky diagnostikované trombózy v České republice je až 25 000 nemocných za jeden rok (1). Závažnost DVT spočívá v možnosti vzniku život ohrožující plicní embolie (PE) a k rozvoji chronické žilní insuficience (otok, ekzém, varixy) označované jako post‑trombotický syndrom (PTS) s invalidizujícím žilním vředem. Celý komplex dysfunkcí a komplikací, které žilní trombóza způsobuje, je pak označován jako žilní trombembolismus (VTE) (1).

Historie VTE je velmi dlouhá a provází lidskou společnost od starověku. Teprve však v posledních 150 letech došlo k porozumění jeho příčiny a k rozvoji léčebných metod a opatření. K pochopení patofyziologických jevů, které vedou k trombóze a následně k plicní embolii přispěl Virchow (1856) (2), který postuloval tři základní rizikové mechanismy: stázu krve, porušení cévní stěny a hyperkoagulační stav. Obavy z možnosti migrace trombu vedly na konci 19. století k zavedení striktní imobilizace pacienta na lůžku a toto dogma pak přetrvávalo v mysli lékařů až do moderní doby. K prvním léčebným pokusům patřily v 17. století žilní venepunkce a přikládání pijavic, které měly, jak se později vědecky potvrdilo, skutečné protisrážlivé účinky v důsledku přítomnosti hirudinu v jejich slinách (3). Prvním skutečným antikoagulačním lékem však byl až heparin, který se dostal do klinické praxe po roce 1935 (4). Vzhledem k jeho jedinečnosti tak vedl k rychlému rozšíření účinné léčby VTE. Intravenózní způsob aplikace heparinu však omezoval délku léčby a teprve komercializace perorálních antagonistů vitaminu K (warfarin) po roce 1954 tak umožnila prodloužit léčbu VTE a nastartovala možnosti ambulantní léčby (5).

Potvrzení účinnosti a bezpečnosti ambulantní léčby pak přineslo zavedení nízkomolekulárního heparinu (LWMH), jehož aplikace nemusí být ve většině případů monitorována a zjednodušuje tak antikoagulační terapii. Studie prokazující efektivitu LWMH se zahájením časné mobilizace a přechodu léčby do ambulantního sektoru v kombinaci s kompresivními punčochami (1996–2000) znamenaly konec dogmatu klidového režimu (6, 7). V současné době dochází k velkým změnám léčby VTE z důvodu uplatnění přímých orálních antikoagulancií (DOAK), které vedou ke zvýšení bezpečnosti pro nižší riziko krvácivých komplikací a zjednodušení celého procesu (8).

Diagnostika a invazivní léčba VTE

Významným přínosem byla také možnost skutečné diagnostiky VTE, která se v 70. letech minulého století prováděla pomocí venografie a plicní angiografie z přímého vpichu žilního systému a následnou aplikací kontrastní látky. Od 80. let se pak začal využívat ultrazvuk a příchod spirální CT technologie (po roce 2001) pak znamenal možnost neinvazivní diagnostiky plicní embolie (9).

Operační léčba VTE a prevence PE

První dokumentovanou operační léčbou byla ligace žíly nad místem trombózy, kterou provedl Hunter v roce 1784 (10). Vzhledem k absenci účinné léčby se technika ligace rozšířila na oblast pánevních žil, a dokonce dolní duté žíly (IVC) s cílem zabránit šíření trombózy a snížit výskyt PE. Techniky permanentní, přechodné či částečné ligace IVC se udržely až do poloviny 20. století (11). Pro snížení invazivity operační léčby a rizika trombózy IVC tak vývoj vedl k objevu kaválních filtrů. Jejich cílem je filtrovat žilní krev a zachytávat migrující emboly v průběhu IVC a tím předcházet PE. Prvním perkutánním filtrem, který byl zaváděn v lokální anestezii z pouhé punkce, byl Greenfiledův filtr v roce 1981 (12). K rozšíření indikací a nárůstu počtů implantací IVC filtrů pak dochází po zavedení odstranitelných filtrů, které jsou zaváděny na přechodnou dobu v rizikové akutní fázi DVT a následně jsou endovaskulární technikou vytaženy z žilního systému (13). Uplatnění permanentních filtrů u pacientů, kteří nemají rizika pro dlouhodobou antikoagulační léčbu, bylo zpochybněno v roce 1998 studií PREPIC (14, 15). Průkaz vyšší incidence trombózy dolní duté žíly ve skupině pacientů se zavedenými filtry tak vedl k racionalizaci jejich užití a k vytvoření striktních doporučených postupů (16).

Vlastní operační techniky odstranění trombu s cílem rychlé rekanalizace se zachováním funkce žilního systému se rozvíjely od roku 1953 (17). I přes postupný progres chirurgických metod, jako bylo zavedení Fogartyho balonku (1963) nebo provedení přechodné arterio‑venózní spojky (1974), se operační techniky pro svoji invazivitu, velké krevní ztráty a špatnou dlouhodobou průchodnost v klinické praxi neudržely (18). V současnosti se využívá k časnému odstranění trombů farmakologické trombolytické léčby.

Trombolytická a endovaskulární léčba DVT

I když fibrinolytické účinky lidské moče jsou známé již od roku 1861 (Von Brucke), čistou streptokinázu se podařilo připravit až v roce 1947 (Christensen) (19). Pro její toxicitu se začala využívat nejprve lokálně v pneumologických indikacích (rozpouštění pozánětlivých sept a srůstů). Systémový účinek fibrinolytik (streptokináza, plazmin) k léčbě DVT byl zkoumán v 60. letech minulého století, avšak velké množství krvácivých komplikací zabránilo jejich dalšímu využívání (20).

Moderní léčbou k časnému odstranění žilního trombu je dnes lokální katétrem řízená trombolýza (CDT), při které je aplikováno trombolytikum, nejčastěji tkáňový aktivátor plazminogenu (rt‑PA) přímo do trombu. Tato léčba je prováděna z perkutánního přístupu do žilního systému, kdy se zavede katétr do místa trombogenního uzávěru. Lokální aplikace vede ke snížení celkové dávky fibrinolytika a tím ke snížení krvácivých komplikací. Po rozpuštění trombů se v žilním systému obvykle demaskuje stenóza, která byla příčinou uzávěru. Žilní stenózy jsou dilatovány pomocí perkutánní angioplastiky (PTA) a implantace speciálních stentů (21). Tento agresivní způsob léčby žilní trombózy byl představen Sembou a Dakem v roce 1994 (22). Bezpečnost a efektivitu lokální trombolýzy prokázal multicentrický registr v roce 1999 (Mewissen) (23). Randomizovaná studie CaVenT (2006–2014) porovnávala účinnost CTD a následné antikoagulace oproti samotné antikoagulační léčbě u pacientů s proximální DVT dolních končetin. V 5letém sledování prokázala snížení rizika výskytu PTS v intervenované skupině o 28 % (43 % oproti 71 %) (24).

Dalším zdokonalením intervenční léčby bylo zavedení perkutánní mechanické trombektomie (MT), tedy aktivní fragmentace trombů a jejich odsátí pomocí speciálních katétrů. Trombektomie se kombinuje zároveň s lokální trombolýzou ke zvýšení efektivity léčby. Farmako‑mechanická trombektomie (PMT) je označení způsobu léčby, kdy nejprve katétr pulzně vstřikuje do místa uzávěru trombolytikum (Power Pulse) a provádí se tak akcelerovaná lokální trombolýza. Po natrávení trombu se s odstupem 30 minut přepne katétr na odsávání a natrávený trombus je aktivně aspirován do rezervoáru (25). Kromě zefektivnění zákroku a zkrácení doby léčby je předpoklad nižší incidence dlouhodobých komplikací a potenciální snížení celkových nákladů léčby VTE. V současnosti je PMT indikována u pacientů s akutní vysokou ilio‑femorální DVT, u které je vyšší riziko vzniku PS.

Randomizovaná studie ATTRACT (2009–2014) porovnávala léčbu PMT a následné antikoagulační léčby oproti antikoagulační léčbě samotné a prokázala nižší výskyt závažného PTS v podskupině pacientů s ilio‑femorální DVT (18 % v intervenované skupině oproti 24 % ve skupině s konzervativní léčbou). Nevýhodou v této studii byl malý počet nemocných s DVT v pánevní oblasti a mírně vyšší výskyt závažných krvácivých komplikací v intervenované skupině (1,7 % oproti 0,3 %). Studie byla také zatížena rozdílností v technice trombektomie při použití různých typů katétrů. Dostupné metaanalýzy porovnávající PMT léčbu pomocí systému AngioJet (Boston Scientific, USA) u DVT oproti standardní CDT terapii pak přinesly průkaz snížení celkové dávky trombolytika, snížení rizika krvácení, zkrácení délky celkové léčby a hospitalizace a vyšší primární průchodnost za 6 měsíců po zákroku u pacientů léčených PMT. Data o incidenci PTS zůstávají nejednoznačná (26, 27). Nevýhodou agresivnější PMT je pak riziko renální insuficience, proto by měla být indikována přísně individuálně u pacientů s dobrými renálními funkcemi. V oblasti MT probíhá rychlý rozvoj, je například zkoumán přínos ultrazvuku na akceleraci lokální trombolýzy a probíhá také vývoj speciálních katétrů k aktivní léčbě masivní PE.

Léčba DVT pomocí PMT v Hradci Králové

K akcelerované léčbě DVT v našem centru používáme systém PMT AngioJet (Boston Scientific, USA), který se skládá z katétru zaváděného do pacienta a konzole, která obsahuje mechanickou pumpu. Léčba je indikována individuálně u pacientů s vysokou proximální ilio‑femorální žilní trombózou. K léčbě jsou indikování i pacienti s přesahem trombózy do IVC. Po stanovení diagnózy DVT zahajujeme antikoagulační terapii LWMH dle standardů našeho centra. Endovaskulární léčba je prováděna na angiografickém sále v lokální anestezii a nitrožilní sedaci za polohy pacienta na břiše. Pod ultrazvukovou navigací z vpichu popliteální žíly se zavede vodič přes trombotický uzávěr až do IVC (Obr. 1). Následně se pomocí speciálního 8 F katétru ZelanteDVT (Boston Scientific, USA) pulzně aplikuje rt‑PA (Actilyse, Boehringer Ingelheim, Francie) do trombu. Instilace trombolytika probíhá od periferní části uzávěru centrálně, proximální přechodovou zónu (v délce 10 mm) mezi uzávěrem a průchodnou IVC zachováváme intaktní ke snížení rizika PE. Maximální množství podaného trombolytika je v iniciální fázi 20 mg rt‑PA. Po 30 minutách působení se přepne přístroj do modu pro trombektomii a provádíme stejným katétrem aspiraci natrávených trombotických hmot (Obr. 2). Aspirovaný materiál je odsáván do plastikového rezervoáru. V případě zjištění žilní stenózy provádíme její dilataci pomocí PTA balonku (Obr. 3). Při potvrzení pánevního kompresivního syndromu zavádíme následně žilní stent (Obr. 4). Pokud po primární PMT přetrvávají významné nástěnné tromby s pomalým tokem, pokračujeme v CDT a provádíme kontrolu po 12 hodinách. Současně s trombolýzou probíhá antikoagulační terapie. Po ukončení případné trombolýzy pokračujeme v léčbě pomocí LWMH po dobu 2 dnů s následným přechodem na DOAK. Jako technicky úspěšnou léčbu hodnotíme, pokud dojde k rekanalizaci uzavřeného žilního systému a k obnovení žilního toku.

Samozřejmou součástí následné terapie je kompresivní léčba pomocí punčoch a časná mobilizace pacienta. Průchodnost rekanalizovaného žilního úseku je u našich pacientů kontrolována pomocí ultrazvuku před dimisí a následně 1 měsíc od výkonu.

V období prosince 2018 až prosince 2021 bylo v našem centru léčeno pomocí PMT systému AngioJet celkem 20 pacientů. Jednalo se o 9 mužů a 11 žen, průměrného věku 40 roků (16–67 let). K léčbě byli indikováni pacienti s akutní ilio‑femorální DVT se vznikem obtíží ≤ 14 dnů. Pacienti s vysokým rizikem krvácení, nemocní s významnou renální insuficiencí a polymorbidní pacienti s krátkou životní expektancí byli kontraindikováni. Ze závažných komplikací jsme zaznamenali krvácení do hrudní stěny po neúspěšné kanylaci v. subclavia. U jednoho pacienta došlo k menší infekci hematomu v podkolenní jamce v místě vpichu, která si vyžádala týdenní antibiotickou léčbu. V dalším případě se krátce po ukončení výkonu objevila třesavka, tachykardie a hypertenze, které spontánně ustoupily. Zákrok byl technicky úspěšný u všech pacientů, krátkodobá 30denní primární průchodnost rekanalizovaného úseku byla zachována v 18/20 případů. Jeden pacient byl z důvodu časného uzávěru úspěšně opakovaně intervenován 4. den po léčbě.

Dlouhodobý přínos léčby pomocí PMT, vliv na incidenci pozdních komplikací, zejména PTS, a srovnání s ostatními metodami bude nutné ověřit v dalších studiích.

Závěr

Vývoj léčby DVT zaznamenal v posledních 50 letech velké změny a vedl k uplatnění farmakologické antikoagulační terapie a kompresivní léčby. Vedle LWMH velký přínos a zvýšení bezpečnosti terapie přinesly DOAK přípravky, které obvykle nevyžadují nutnost pravidelné laboratorní monitorace a vedly ke snížení závažných krvácivých komplikací až o 30 % (8).

K urychlení rozpuštění rozsáhlé žilní trombózy k obnovení průchodnosti žil a záchraně chlopenního aparátu se v současně době využívá lokální trombolýza pomocí CDT nebo PMT. Právě akcelerovaná trombektomie pomocí PMT systému AngioJet je v našem centru preferovanou léčbou u pacientů s rozsáhlou ilio‑femorální DVT. Krátkodobé výsledky prokazují vysokou bezpečnost a efektivitu PMT léčby, dlouhodobý přínos bude nutné ověřit v dalších studiích.

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti DIAG.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Jan Raupach, Ph.D.

jan.raupach@fnhk.cz
Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

Cit. zkr: Vnitř Lék. 2022;68(8):508-512
Článek přijat redakcí: 22. 9. 2022
Článek přijat po recenzích: 3. 11. 2022