Hypoglykemie jako symptom adrenální dysfunkce u pacientů s diabetes mellitus: vzácná, ale reálná situace

Download PDF English version

Authors: Ludmila Brunerová ¹; Jana Urbanová ¹; Jan Brož ²
Authors‘ workplace: Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha ¹; Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha ²
Published in: Vnitř Lék 2019; 65(4): 300-302
Category:

Overview

Opakované, obtížně vysvětlitelné, popř. těžké hypoglykemie u pacientů s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) mohou být vzácným, ale přesto reálným příznakem manifestace adrenální insuficience (AI). AI se objevuje u přibližně 0,5 % těchto pacientů, většinou několik let po vzniku diabetu, typicky ve středním věku a častěji u žen. Plošné vyšetřování pacientů trpících rekurentními, obvyklými příčinami nevysvětlitelnými hypoglykemickými epizodami na přítomnost AI se však neukázalo jako efektivní, a není tedy doporučováno. Přesto je nutné na AI jako na reálnou příčinu takových hypoglykemií u pacientů s DM1T pamatovat a prověřit u nich současnou přítomnost obvyklejších příznaků AI, kterými jsou především slabost, nechutenství, hubnutí, ortostatická hypotenze, či hyperpigmentace, případně poruchy mineralogramu (hyponatremie).

Klíčová slova:

adrenální dysfunkce

Úvod

Adrenální insuficience (AI) je výsledkem nedostatečné funkce kůry nadledvin. Jejími nejčastějšími příčinami u dospělých jedinců v Evropě jsou autoimunitní adrenalitida (zodpovídající za přibližně 80 % všech případů AI) a tuberkulóza (10–15 %); cévní, neoplastické a genetické příčiny lze nalézt u přibližně 5 % pacientů [1], nelze pominout ani AI ve spojení s léčbou kortikoidy [2–4]. Incidence AI ve vyspělých zemích se v současnosti odhaduje na 4,4–6 případů na milion obyvatel a rok, prevalence pak na 110–140 případů na milion obyvatel.

Patogeneze, klinické projevy i diagnostika AI jsou poměrně dobře známé a byly opakovaně popsány [5–7]. V chronické podobě vedle řady dalších příznaků dominují především slabost (přibližná frekvence 100 % případů), nechutenství (100 %), hubnutí (100 %), ortostatická hypotenze (90 %) a hyperpigmentace (90 %), zatímco přítomnost hypoglykemie je spíše vzácná [5–7].

Cílem článku je upozornit na hypoglykemii jako možný projev manifestace AI u pacientů s diabetem.

Adrenální insuficience a změny v metabolizmu glukózy

Glukokortikoidy umožňují v době hladovění udržet glykemii v normálním rozmezí snížením vychytávání a utilizace glukózy ve svalech a zvýšením produkce glukózy játry (prostřednictvím glukogeneze a glykogenolýzy). Tyto účinky jsou zprostředkovány jednak přímou indukcí enzymů glukoneogeneze, jednak stimulací proteolýzy ve svalech a lipolýzy v tukové tkáni. Zároveň potencují metabolický účinek katecholaminů, glukagonu a růstového hormonu [8], působí tedy proti inzulinu, v důsledku čehož mají tendenci jeho produkci stimulovat. Zatímco nadbytek glukokortikoidů pak může vést cestou inzulinové resistence až k rozvoji diabetu, jejich nedostatek (mimo jiné) naopak k abnormálnímu poklesu glykemie. Hypoglykemie v důsledku AI není u nediabetiků příliš častá, ale skutečně byla v ojedinělých kazuistikách popsána [9–11]. Chihaoui et al ověřovali pomocí zaslepené kontinuální monitorace glykemie riziko hypoglykemie u pacientů s AI (bez diabetu) v průběhu ramadánu, tedy období s lačněním od východu do západu slunce, a přestože došla k nesignifikantnímu rozdílu v počtu hypoglykemií, u 10 % subjektů byla v období lačnění hypoglykemie zachycena a také průměrná hodnota glykemie v tomto období byla signifikantně nižší v porovnání s dny bez lačnění [12].

Adrenální insuficience a diabetes mellitus

Epidemiologie

Autoimunitní forma AI (Addisonova choroba) může být asociována s dalšími autoimunitními onemocněními a vyskytovat se v rámci autoimunitních polyglandulárních syndromů (APS1 a APS2). K rozvoji AI dochází přibližně u 0,5 % pacientů s diabetes mellitus 1. typu (DM1T), obvykle ve středním věku, několik let po vzniku diabetu, častěji u žen [13–15]. U pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) má AI pravděpodobně prevalenci přibližně populační, jak naznačuje nesignifikantní rozdíl v prevalenci DM2T mezi pacienty s AI ve švédské studii (4,2 % u pacientů s AI vs 3,1 % v populaci) [16].

Hypoglykemie jako projev manifestace adrenální insuficience u diabetiků

Opakované hypoglykemie i těžké hypoglykemie jako příznak manifestace AI byly popsány v řadě kazuistik u dospělých i dětských pacientů s DM1T [17–24], u kterého je frekvence hypoglykemií obecně nejvyšší. V rozsáhlejší studii Likhari et al [25] zjišťovali přítomnost AI u diabetiků 1. typu s opakovanými hypoglykemiemi, u kterých nebyla nalezena jasná souvislost s obvyklými rizikovými faktory pro vznik hypoglykemie (tj. především s aplikací inzulinu, příjmem sacharidů a fyzickou aktivitou). Mezi 95 pacienty prokázali AI pomocí ACTH (synaktenového) testu pouze v jediném případě. Autoři z tohoto výsledku vyvozují, že opakované hypoglykemie, i bez obvyklých vysvětlujících příčin, jsou zřídkakdy způsobeny manifestací AI a doporučují zdrženlivost při odesílání takových pacientů k vyšetření AI.

U pacientů s DM2T jsme podobnou kazuistiku, jako jsou výše uvedené, při procházení databází nenalezli. Ve studii analyzující riziko hypoglykemie u 32 545 diabetiků 2. typu léčených inzulinem však byla AI popsána jako zdaleka nejvíce rizikový faktor (komorbidita) pro vznik hypoglykemie, byť AI stižených pacientů bylo v souboru pouze 30 [26].

Závěr

U přibližně 0,5 % pacientů s DM1T se většinou s odstupem několika let po diagnóze diabetu objeví i AI. Snížení produkce či absence kortikoidních hormonů pak může zvýšit riziko hypoglykemie. Opakované, jinak nevysvětlitelné, popř. též těžké hypoglykemie jako manifestace AI jsou u pacientů s DM1T popsanou, avšak nepříliš často vídanou situací. Plošné testování pacientů s DM1T na AI není s ohledem na ekonomické náklady zavedeno. Efektivní není ani screening u pacientů s nevysvětlitelnými rekurentními hypoglykemiemi. Přesto je na možnost, že takové hypoglykemie mohou být projevem aktuální manifestace AI, nutné myslet, zvlášť v přítomnosti dalších symptomů svědčících pro možnou AI, jakými jsou slabost, nechutenství, hubnutí, ortostatická hypotenze, či hyperpigmentace, případně poruchy mineralogramu (hyponatremie).

MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D.

brunerova@seznam.cz

Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

www.fnkv.cz

Doručeno do redakce 3. 10. 2018

Přijato po recenzi 31. 1. 2019

Sources

Betterle C, Morlin L. Autoimmune Addison’s disease. Endocr Dev 2011; 20: 161–172. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1159/000321239>.
Broersen LH, Pereira AM, Jorgensen JO et al. Adrenal insufficiency in corticosteroids use: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100(6): 2171–2180. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015–1218>.
Joseph RM, Hunter AL. Systemic glucocorticoid therapy and adrenal insufficiency in adults: A systematic review. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(1): 133–141. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.03.001>.
Løvås K, Husebye ES. High prevalence and increasing incidence of Addison’s disease in western Norway. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56(6): 787.
Bancos I, Hahner S, Tomlinson J et al. Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3(3): 216–226. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S2213–8587(14)70142–1>.
Kršek M. Pacient s adrenokortikální insuficiencí v ordinaci internisty. Interní Med 2011; 13(4): 163–166.
Gabalec F, Čáp J. Adrenální insuficience. Vnitř Lék 2015; 61(10): 858–861.
Kuo T, McQueen A, Chen TC et al. Regulation of Glucose Homeostasis by Glucocorticoids. Adv Exp Med Biol 2015; 872: 99–126. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/978–1-4939–2895–8_5>.
Meyer G, Hackemann A, Reusch J et al. Nocturnal Hypoglycemia Identified by a Continuous Glucose Monitoring System in Patients with Primary Adrenal Insufficiency (Addison’s Disease). Diabetes Technol Ther 2012; 14(5): 386–388. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/dia.2011.0158>.
Petersen KS, Rushworth RL, Clifton PM et al. Recurrent nocturnal hypoglycaemia as a cause of morning fatigue in treated Addison‘s disease--favourable response to dietary management: a case report. BMC Endocr Disord 2015; 15: 61. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/s12902–015–0058–6>.
Diéguez Felechosa MD, Valdés Gallego N, García-Alcalde Fernández ML et al. Hypoglycemia as a manifestation of iatrogenic adrenal insufficiency due to topical steroids. Endocrinol Nutr 2013; 60(9): e21-e22. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.01.005>.
Chihaoui M, Grira W, Bettaieb J et al. The risk for hypoglycemia during Ramadan fasting in patients with adrenal insufficiency. Nutrition 2018; 45: 99–103. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.nut.2017.07.014>.
Barker JM. Clinical review: type 1 diabetes associated autoimmunity: natural history, genetic associations, and screening. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(4): 1210–1217. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jc.2005–1679>.
Betterle C, Zanette F, Pedini B et al. Clinical and subclinical organ-specific autoimmune manifestations in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients and their first-degree relatives. Diabetologia 1984; 26(6): 431–436.
Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N Engl J Med 2004; 350(20): 2068–2079. <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra030158>.
Dalin F, Nordling Eriksson G, Dahlqvist P et al. Clinical and Immunological Characteristics of Autoimmune Addison Disease: A Nationwide Swedish Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102(2): 379–389. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jc.2016–2522>.
Hardy KJ, Burge MR, Boyle PJ et al. A treatable cause of recurrent severe hypoglycaemia. Diabetes Care 1994; 17(7): 722–724.
Phornphutkul C, Boney CM, Gruppuso PA. A novel presentation of Addison disease: hypoglycemia unawareness in an adolescent with insulin‐dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1998; 132(5): 882–884.
Passanisi S, Timpanaro T, Lo Presti D et al. Recurrent hypoglycaemia in type-1 diabetes mellitus may unravel the association with Addison‘s disease: a case report. BMC Res Notes 2014; 7: 634. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1186/1756–0500–7-634>.
Armstrong L, Bell PM. Addison‘s disease presenting as reduced insulin requirement in insulin dependent diabetes. BMJ 1996; 312(7046): 1601–1602.
McAulay V, Frier BM. Addison‘s disease in type 1 diabetes presenting with recurrent hypoglycaemia. Postgrad Med J 2000; 76(894): 230–232.
Thomas JB, Petrovsky N, Ambler GR. Addison‘s disease presenting in four adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2004; 5(4): 207–211. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1399–543X.2004.00056.x>.
Sakane N, Yoshida T, Yoshioka K et al. Severe hypoglycaemia and type1 diabetes with isolated ACTH deficiency. Diabetes Care 1995; 18(12): 1621–1622.
Schroter W, Arends J, Runte L et al. Hypoglycemia with loss of consciousness during insulin therapy as an initial symptom of Addison‘s disease. Report of 2 cases. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110(21): 840–842. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1055/s-2008–1068915>.
Likhari T, Magzoub S, Griffiths MJ et al. Screening for Addison‘s disease in patients with type 1 diabetes mellitus and recurrent hypoglycaemia. Postgrad Med J 2007; 83(980): 420–421. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/pgmj.2007.058321>.
Kostev K, Dippel F, Rathmann W. Predictors of hypoglycaemia in insulin-treated type 2 diabetes patients in primary care: A retrospective database analysis. Prim Care Diabetes 2014; 8(2): 127–131. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.pcd.2013.10.001>.