Kontroverze v léčbě dny

Autoři pojednávají o současných možnostech v léčbě dny (akutní dnavý záchvat, profylaxe, hypourikemická léčba) a asymptomatické hyperurikemie. Poukazují na rozdíly v jednotlivých doporučených postupech z hlediska spektra používaných léků, jejich preferencí, dávkování, titrování dávek, cílech léčby, i na odlišný přístup v otázkách asympto­matické hyperurikemie. Diskutují o novějších poznatcích o kyselině močové a jejím vztahu k některým neurologickým a kardiovaskulárním nemocem. Zmiňují se také o zcela odlišných doporučených postupech amerických praktických lékařů a jejich principech. Závěrem konstatují, že odpovědi na některé sporné otázky v léčbě dny dají jen výsledky správně zadaných a provedených klinických studií.

Klíčova slova:

alopurinol – dna – glukokortikoidy – kolchicin – kyselina močová – nesteroidní antirevmatika

Úvod

Činnost lékaře v každodenní praxi výrazným způsobem ovlivňují doporučené postupy. Na jednu nemoc však mohou existovat víceré doporučené postupy, které vypracují různé odbornosti, výzkumné skupiny apod. Dna je onemocněním spadajícím do oboru revmatologie, ale v praxi více než 90 % pacientů s dnou léčí ve světě praktičtí lékaři nebo internisté. Jednotlivé doporučené postupy se mohou lišit, ale doposud to nebylo nic zásadního, malé odlišnosti byly i u národních doporučení a většinou šlo o preferenci jednotlivých léků a jejich dávkování [1–4]. Největší rozdíly se týkaly hypourikemické léčby. K zásadním odlišnostem došlo až při vypracování doporučených postupů pro léčbu dny americkými praktickými lékaři – The American College of Physicians (ACP) publikovaných nedávno [5]. Zatímco doporučené postupy amerických a evropských revmatologů [6–10] možno označit jako „léčbu k cíli“, doporučené postupy ACP jsou označovány jako „léčba symptomů“, což autoři zdůvodňují chyběním důkazů pro jiný postup. Dále poukážeme na rozdíly v léčbě akutního dnavého záchvatu, prováděné profylaxe, hypourik­emické léčby a asymptomatické hyperurikemie v posuzovaných doporučených postupech ve světě (tab).

Akutní dnavý záchvat

V léčbě se uplatňují 3 skupiny látek: nesteroidní antirevmatika (NSA), kolchicin a glukokortikoidy. Všechny tyto skupiny pokládáme za léky první volby. Jejich preference v léčbě je v jednotlivých zemích různá. Ve výběru se lékař rozhoduje na základě současných komorbidit pacienta. V britských doporučených postupech se lékař řídí preferencí pacienta, stavem renálních funkcí a přítomností ostatních komorbidit [10]. Správný výběr léku může být u polymorbidního pacienta obtížný i pro zkušeného lékaře. V práci Keenana et al [11] mělo aspoň jednu kontraindikaci pro použití NSA více než 90 % pacientů, pro kolchicin jen 30 %.

Kolchicin

V Evropě je od roku 2016 [8] preferovaným lékem pro léčbu akutního dnavého záchvatu kolchicin, pokud je léčba zahájena do 12 hod od vzniku symptomů a u pacienta nejsou kontraindikace pro jeho použití. Americká doporučení (ACR) uvádějí, že kolchicin lze použít až do 36 hod od začátku záchvatu. Přetrvání použití kolchicinu až do současnosti je zajímavé, protože jednoznačný písemný důkaz o jeho použití v léčbě dny pochází již od Alexandra z Trallu ze 6. století n. l. [12]. K největším změnám došlo v dávkování kolchicinu. Na rozdíl od dřívějška používáme dnes nízké dávky kolchicinu, které jsou, jak se prokázalo, stejně účinné jako dávky vysoké, ale mají méně nežádoucích účinků [13]. V této americké studii byl nízce dávkovaný kolchicin (1,8 mg) 1. den stejně účinný jako vysoké dávky (4,8 mg). Nežádoucí účinky v nízce dávkované skupině byly stejné jako u placebové skupiny [13]. Nízké dávky se v amerických a evropských doporučených postupech liší jen minimálně, což je dáno malým rozdílem obsahu kolchicinu v 1 tabletě – v Evropě 0,5 mg, v USA 0,6 mg. Jako první dávku podáváme 2 tbl., tj. 1 mg u nás a 1,2 mg v USA a za hodinu další tbl (tj. 0,5 vs 0,6 mg). Pokračování léčby není stanoveno jednotně. Další dávka se může aplikovat nejdříve za 12 hod. Obvykle se popisuje jako dávka druhého dne. Podle ACR se může pokračovat v profylaktických dávkách 0,6 mg 1–2krát za den, v zemích s 0,5 mg kolchicinem – maximálně 3krát 0,5 mg za den. V Evropě o pokračování léčby po prvním dni rozhoduje rozsah poškození (monoartikulární resp polyartikulární, velikost postiženého kloubu, intenzita bolesti, odezva na léčbu první den, atd).

Britská doporučení pro léčbu akutního dnavého záchvatu uvádějí kolchicin v dávce 0,5 mg 2–4krát denně [10], což je podobné jako starší evropská doporučení z roku 2006 – kolchicin 3krát 0,5 mg denně [14].

Použití kolchicinu je vhodné i u pacientů s diagnostickou nejistotou, u nichž příznivá odpověď na kolchicin může podpořit diagnózu dny.

U pacientů, kteří současně užívají silné inhibitory cytochromu P450 3A4 (klaritromycin, fluoxetin, keto­konazol a další) nebo inhibitory P-glykoproteinu (cyklo­sporin), dávku kolchicinu redukujeme. Opatrně postupujeme i u pacientů užívajících statiny. V kombinaci s kolchicinem je popisován zvýšený výskyt rabdomyolýz [15]. V nedávno publikované práci nebylo toto zvýšené riziko potvrzené [16], práce však byla kritizována za nevhodně použitou statistickou metodu [17].

Nesteroidní antirevmatika

V léčbě akutního dnavého záchvatu můžeme použít jak tradiční, tak i selektivní COX2 inhibitory [18]. Všechna NSA v léčbě akutního dnavého záchvatu jsou účinná a neexistuje jednoznačný vědecký důkaz, že některá jsou účinnější. Proto jsou rozhodujícím faktorem pro výběr NSA komorbidity pacienta, aby byly nežádoucí účinky NSA co nejmenší. V některých zemích na severu Evropy byla tradičně preferována NSA, ve světě jsou jednoznačně preferována např. v Japonsku [4]. Kolchicin se zde používá jen v profylaxi (0,5 mg/den), nikoli v léčbě akutní dnavé artritidy.

Z farmakologického hlediska bychom měli upřednostňovat NSA s krátkým poločasem (indometacin, diklo­fenak, ketoprofen, ibuprofen), ale dnes se používají i NSA s dlouhým poločasem, např. naproxen (12–17 hod), etorikoxib (20–22 hod). U etorikoxibu to umožňuje dávkování 1krát za den (120 mg). NSA obvykle podáváme v maximálních dávkách minimálně 1. den, při ústupu bolestí a v případně otoku dávku redukujeme. Doporučené postupy ACP doporučují ibuprofen 800 mg 3–4krát denně, což je až 3 200 mg/den, přičemž maximální denní dávka je 2 400 mg. To je také v rozporu s jiným doporučením, podle kterého nemá být denní dávka ibuprofenu > 1 200 mg vzhledem ke kardiovaskulárnímu riziku vyšších dávek ibuprofenu [19].

Glukokortikoidy

Podle doporučených postupů amerických praktiků (ACP) jsou glukokortikoidy jednoznačně preferovaným lékem pro léčbu akutního dnavého záchvatu, neboť jsou bezpečnější i levnější. V ostatních doporučeních (EULAR, ACR, 3e-Initiative) jsou glukokortikoidy alternativou ke kolchicinu a NSA. Glukokortikoidy jsou vysoce účinné a rychle působící látky, které se účinkem vyrovnají NSA [20]. Můžeme je podávat perorálně, intravenózně, intramuskulárně nebo intraartikulárně. Nejčastěji se podává perorálně prednison nebo prednisolon 30–35 mg/den, obvykle v jedné nebo rozděleně ve 2 dávkách. Naproti tomu ACR z roku 2012 doporučují prednison/prednisolon v dávce 0,5 mg/kg/den, což u většiny dobře živených dnavců znamená mnohem vyšší dávky. Nejednota je i v tom, jak dlouho se glukokortikoidy mají podávat. EULAR je doporučuje podávat po dobu 3–5 dní, dávkování podle ACR je umožňuje podávat v režimu plné dávky po dobu 5–10 dní, a potom náhle vysadit, nebo 5 dní plnou dávku, a potom snižovat a do 10. dne vysadit. Jiní autoři doporučují snižovat dávku postupně, aby se snížilo riziko znovuvzplanutí dnavého záchvatu a postupné snižování a vysazení dávky doporučují prodloužit na 10–14 dní a někteří dokonce až na 21 dní [21].

Adrenokortikotropní hormon

Adrenokortikotropní hormon (ACTH) v léčbě akutního dnavého záchvatu byl použit již dávno [22]. Zatímco se ACR postupy zmiňují o možnosti použít ACTH u pacientů, u kterých není možná perorální léčba, v doporučení ACP je možné v léčbě dnavého záchvatu použít ACTH zvířecího původu (40 i.u.). Použití ACTH v Evropě dlouhodobě prosazovali řečtí autoři [23]. Poslední doporučené postupy EULAR se o něm ani nezmiňují.

Kombinovaná léčba

Zahajujeme ji u pacientů s těžkým dnavým záchvatem (bolest 7/10 VAS), u pacientů s dnavou polyartritidou, nebo při postižení více než jednoho velkého kloubu. Nejčastější doporučené kombinace jsou: kolchicin + NSA, perorální glukokortikoidy + kolchicin, intraartikulární glukokortikoidy s některou uvedenou modalitou. Z hlediska dávkování podáváme plnou dávku prvního zvoleného léku a profylaktické dávky dalšího léku do kombinace [7].

Biologická léčba

V roce 2006 se poznalo, že klíčovou roli v zánětu vyvolaném urátovými krystaly má cytokin IL1β [24]. Humánní monoklonální protilátka proti IL1β je kanakinumab. V léčbě akutního dnavého záchvatu 150 mg s.c. v jedné dávce byl účinnější než triamcinolon 40 mg s.c. v jedné dávce [25]. Kritici však namítali, že dávka triamcinolonu, s nímž byl porovnáván, byla poddávkovaná a měla být vyšší – 60 mg, podobně jako v jiných studiích, i v posledním doporučení ACR [7]. Kanakinumab je v této indikaci registrován pouze v Evropě. Je indikován jen u pacientů, u kterých nelze použít kolchicin, NSA a glukokortikoidy.

Anakinra je rekombinantní antagonista receptoru interleukinu 1 (IL1RA). V dávce 100 mg s.c. denně snižovala bolest u pacientů s dnavým záchvatem [26]. Ze 40členné skupiny byla u 23 pacientů anakinra podávána po dobu 3 dnů, u ostatních i déle.

Rilonacept (IL1Trap) je fúzní protein, který blokuje interleukin 1β. Má delší dobu působení než anakinra. V léčbě akutního dnavého záchvatu měl rilonacept v porovnání s indometacinem menší účinnost i častější nežádoucí účinky [27], spíše se s ním počítá v profylaxi při zahájení hypourikemické léčby, protože významně snižoval počet recidiv dnavých záchvatů [28].

Ve většině případů akutní dnavý záchvat netrvá déle než 5–7 dnů, pokud je léčba zahájena včas, tj. do 12–36 hodin od vzniku klinických symptomů.

Profylaxe

Zahájení hypourikemické léčby zvyšuje frekvenci akutních dnavých záchvatů. Vznik nového dnavého záchvatu i při správně prováděné léčbě může podlomit důvěru pacienta a vést ke snížení adherence k léčbě, popřípadě k ukončení léčby. Proto pacientovi doporučujeme profylaktickou léčbu. Ještě před 3 lety panel expertů doporu­čoval zvažovat profylaktickou léčbu na základě individuálního posouzení stavu pacienta (doba trvání nemoci, frekvence dnavých záchvatů, přítomnost tofů apod) [9]. Dnes se provádí rutinně, vždy při nasazení hypourik­emické léčby, resp. i několik dnů předtím, podle Bernala ideálně 1–2 týdny před zahájením hypourikemické léčby [29]. Samozřejmě i dnes zvažujeme riziko a předpokládaný přínos léčby. V případě vysokého rizika profylaxi neprovádíme.

Zatímco ACR doporučuje v profylaxi výběr ze všech 3 možností a podáváme nízké dávky uvedených léků: kolchicin (0,5–1 mg/den), NSA (např. naproxen 250 mg 2krát denně), glukokortikoidy jako léky 2. linie (prednison/prednisolon pod 10 mg/den), EULAR preferuje nízké dávky kolchicinu a jen v případě jeho kontraindikací můžeme použít nízké dávky NSA. Glukokortikoidy v profylaxi EULAR neuvádí, podobně jako britské doporučené postupy, a zdůvodňují to chyběním důkazů o jejich prospěšnosti.

Ani z hlediska doby trvání profylaxe neexistuje jednotné stanovisko, ale jednotlivá doporučení se více méně shodují: ACP více než 2 měsíce, ACR 3–6 měsíců (podle upřesňujících kritérií), EULAR 6 měsíců. Britské doporučené postupy se také kloní k 6 měsícům, i když konstatují, že podklady pro určení optimální doby trvání profylaxe v literatuře chybí [10]. Citují práci, ve které autoři sledovali recidivu dnavého záchvatu ve 3 skupinách s různou dobou trvání profylaxe kolchicinem (3–6 měsíců, 7–9 a 12 měsíců). Rekurence akutního dnavého záchvatu v jednotlivých skupinách byla 54 %, 28 % a 23 % [30]. Současně upozorňují, že u dlouhodobé profylaxe je třeba zvážit její riziko ve vztahu ke komorbiditám a současně užívaným lékům i lékovým interakcím. Někteří známí autoři doporučují ještě delší trvání profylaxe, a to 6–12 měsíců, zejména u tofózní dny [31].

Hypourikemická léčba

U hypourikemické léčby nebyla v minulosti jasná shoda hlavně v tom, u koho ji indikujeme, kdy se má začít a jaká je cílová hodnota kyseliny močové (KM).

Indikace a doba zahájení hypourikemické léčby

V minulosti se léčba hyperurikemie začínala až za několik týdnů po odeznění dnavého záchvatu a ještě před 10 lety evropské doporučené postupy doporučovaly hypo­urik­emickou léčbu jen u závažných forem dny, u lehčích forem po 1. dnavém záchvatu ponechávaly rozhodnutí o zahájení léčby podle vyhodnoceného rizika a preferencí pacienta [14]. Dřívější britská doporučení uvádějí u lehkých forem zahájit léčbu až po 2. dnavém záchvatu [32].

Dnes je situace zcela jiná a podle posledních evropských, britských a amerických doporučení má být pacientovi nabídnuta hypourikemická léčba při stanovení diagnózy dny. Podle posledních evropských doporučení je léčba indikována vždy u pacientů s opakovaným dnavým záchvatem, s přítomností tofů, dnavou artropatií a urolitiázou. Doporučuje se také mladým jedincům (pod 40 let věku), pacientům s vysokou hodnotou kyseliny močové (nad 480 μmol/l) a přítomností komorbidit (poškození ledvin, arteriální hypertenze, isch­emická choroba srdeční nebo srdeční selhání). Na rozdíl od minulosti je dnes možné hypourikemickou léčbu zahájit již během akutního dnavého záchvatu. Hypo­urik­emická léčba alopurinolem zahájená během akutního dnavého záchvatu neprodlužovala dnavý záchvat [33], v jiné studii alopurinol neovlivňoval denní bolest, recidivu, nebo zánětlivé markery [34]. Evropská doporučení se o zahájení hypourikemické léčby během akutního dnavého záchvatu blíže nevyjadřují, jen konstatují, že léčbu možno začít v období prvního akutního záchvatu. Britské postupy doporučují informovat pacienta o hypo­urikemické léčbě až po odeznění bolesti, aby mohl lépe vnímat poučení o přínosech a riziku léčby a spolurozhodovat o jejím případném zavedení.

Kromě rychlejšího dosažení cílových hodnot urik­emie se za hlavní výhodu včasného nasazení hypourik­emické léčby pokládá zlepšená adherence k léčbě. Obvyklý alopurinol tak pacient dostává v období akutního dnavého záchvatu, a ne až v období, kdy je už zcela bez obtíží a tehdy mu „vnucujeme“ lék na celoživotní léčbu. Až 50 % pacientů po prvním roce přestává alopurinol užívat [35,36].

Cíl hypourikemické léčby

Cílem hypourikemické léčby je dosažení hodnot KM < 360 μmol/l (6 mg/dl). V tom se shodují poslední doporučení ACR i EULAR. Obě doporučení umožňují snížit hodnotu KM < 300 μmol/l (5 mg/dl) u závažných forem dny, např. k rychlejšímu vyplavování urátů z dnavých tofů.

Britská doporučení současná i minulá [10,32] mají přísnější cílové hodnoty, a to vždy < 300 μmol/l (5 mg/dl) na začátku léčby. O uvolnění chronické léčby (KM < 360 μmol/l) lze uvažovat např. u pacientů s úplným vymizením tofů a bez ostatních klinických známek onemocnění.

Zcela odlišný přístup doporučují ACP. Jsou proti zahájení hypourikemické léčby u většiny pacientů po 1. záchvatu a také u pacientů, u kterých jsou dnavé záchvaty málo časté (méně než 2 záchvaty za rok). Zvýšené riziko je u pacientů s urikemií > 476 μmol/l (8 mg/dl). S těmi lékař probírá rizika a eventuální přínos léčby, ekonomickou náročnost a nechá pacienta rozhodnout, zda preferuje chronickou hypourikemickou léčbu, nebo jen symptomatickou léčbu nových dnavých záchvatů. Na rozdíl od ACR, EULAR, 3e-Initiative nepodporují pravidelné kontroly sérových koncentrací KM, ani titraci dávek léků za účelem dosažení jejich cílových koncentrací. Připomínáme, že členové panelu pro vypracování postupů nesměli mít žádné vztahy s výrobci léků. Publikování těchto doporučení vyvolalo odmítavé reakce ze strany revmatologů [37,38], mají však i své zastánce [39,40].

Inhibitory xantinoxidázy

Lékem první volby v Evropě je inhibitor xantinoxidázy – alopurinol. Na rozdíl od minulosti léčbu začínáme nízkými dávkami alopurinolu, které postupně zvyšujeme. Začínající dávka je 100 mg, kterou zvyšujeme po 100 mg každé 2–4 týdny až po dosažení požadovaného cíle (v USA zvyšují dávku o 50–100 mg po 2–5 týdnech). Nejčastější aplikovaná celková denní dávka v Evropě je 300 mg/den, při které velká část pacientů nedosáhne požadovaného snížení KM. Maximální denní dávka alopurinolu je 800 mg, v Británii 900 mg, takže je zde velký prostor pro zvyšování, avšak o bezpečnosti dlouhodobé léčby vysokými dávkami chybí klinické údaje. V dávce 600–800 mg denně dosáhne cílovou hodnotu KM 75–80 % léčených [8,41,42].

Vyplavování urátů z organizmu při hypourikemické léčbě trvá poměrně dlouho, což potvrdila i nedávno publikovaná práce [43]. Pacienti užívali > 300 mg alopurinolu denně a průměrná doba léčby trvala 5,1 let. Přesto u pacientů s urikemií < 360 μmol/l byla prokázána depozita urátů až u 46,9 % a ve skupině s urikemií > 360 μmol/l dokonce u 90 % pacientů [43]. Autoři se domnívají, že cílové hodnoty KM musí být ještě nižší než současně doporučované.

U Korejců, Číňanů (populace Chan) a Thajců se před nasazením alopurinolu provádí test na přítomnost genu HLA B*5801. Přítomnost tohoto genu zvyšuje riziko hyper­senzitivní reakce s vysokou mortalitou. Riziko zvyšují také některé léky (např. tiazidová diuretika), poškození ledvin nebo vyšší startovací dávky [44].

V USA je prvoliniovým lékem i febuxostat. Začínající dávka je 40 mg, kterou titrujeme na 80 mg, a pokud jsme nedosáhli cílových hodnot KM, můžeme zvyšovat až na 120 mg/den. Výhodou febuxostatu je, že u lehkého a středně těžkého poškození ledvin nemusíme redukovat dávku. V Evropě je febuxostat lékem druhé linie. Podáváme ho až v případě, že alopurinol nelze použít, nebo při podávání alopurinolu nebylo dosaženo cíle. Americká FDA nedávno oznámila, že podle předběžných výsledků analýz léčba febuxostatem zvyšuje kardiovaskulární riziko [45].

Urikosurika

Mezi starší přípravky patří probenecid, sulfinpyrazon a benz­­bromaron. Žádný z nich není v současné době v ČR registrován, lze je zajistit pouze na mimořádný dovoz. Počáteční dávka probenecidu je 250 mg 2krát denně p.o., po týdnu se zvyšuje na 500 mg 2krát denně a dále ho můžeme titrovat až k maximální denní dávce 2 000 mg. Často se používá v kombinaci s inhibitory xantinoxidázy.

V posledních letech ožívá zájem o bezbromaron, který byl v roce 2003 stažen výrobcem (Sanofi Synthelabo) z trhu pro hepatotoxicitu. Později se ukázalo, že toto riziko v evropské populaci je relativně nízké (1 : 17 000) a v některých evropských zemích byl znovu zaveden do léčby, obvykle s indikačním omezením [29]. Benzbromaron je účinnější než probenecid. Startovací dávka benzbromaronu je 50 mg denně, podle potřeby se zvyšuje po 50 mg až do maximální dávky 200 mg za den. Pravidelně se provádějí kontroly markerů jaterního poškození, častěji zejména v prvním roce léčby. V USA benzbromaron není a nikdy nebyl povolen.

Lesinurad inhibuje proteinové transportéry v ledvinách, a tím blokuje reabsorpci KM v ledvinách [46]. FDA ho povolila v prosinci roku 2015 a vzápětí také EMA pro léčbu refrakterní hyperurikemie. V léčbě může být použit jen v kombinaci s inhibitory xantinoxidázy [47]. Je kontraindikován u dialyzovaných nebo u pacientů s glomerulární filtrací < 30 ml/min. Při léčbě jsou popisovány častější kardiovaskulární příhody (akutní infarkt myokardu a cévní mozková příhoda) i renální poškození. V Evropě se používá v dávce 200 mg 1krát denně.

Urikázy

Peglotikáza byla nedávno stažena výrobcem z evropského trhu. V USA se nadále používá, a to v případě neúspěšné léčby inhibitory xantinoxidázy, urikosuriky, nebo jejich kombinacemi. Peglotikáza má časté nežádoucí účinky.

Rasburikáza je urikáza podobná peglotikáze (bez polyetylenglykolu) s krátkým poločasem a používá se v onkologii jako profylaxe a léčba akutní hyperurikemie při chemoterapii (tumor lysis syndrom) [48].

Asymptomatická hyperurikemie

V současnosti neexistuje jednotná definice hyperurik­emie, protože různé populace mají odlišné hodnoty urik­emie. Při epidemiologickém přístupu (průměr + 2 SD) bychom v různých populacích zjišťovali odlišné hodnoty. Proto byl upřednostněn fyzikálně-chemický přístup vycházející z rozpustnosti urátu. Při hodnotách 404–416 μmol/l [6,8–7,0 mg/dl] je kyselina močová v plazmě v nasyceném roztoku, v němž za určitých okolností může krystalizovat ve formě natrium urátových krystalů. Za horní limit normy kyseliny močové se obecně v lidské populaci pokládá koncentrace v séru 416 μmol/l (7 mg/dl) při normálním pH (7,4) a teplotě 37 °C. V literatuře se nejčastěji tradovala horní hranice normy 420 μmol/l pro muže a 360 μmol/l (6 mg/ml) pro ženy, poslední návrh respektovaných autorů je pro všechny 360 μmol/l (6 mg/dl) [49]. Pro úplnost uvádíme, že hypourikemie je nejčastěji definována jako hodnota KM ≤ 2 mg/dl (119 μmol/l) [50].

V Evropě i USA se asymptomatická hyperurikemie medikamentózně neléčí, i když je jakkoliv vysoká (nemluvíme o sekundárních příčinách hyperurikemie a ojedinělých výjimkách, např. u pacientů s urolitiázou apod). Hyperurik­emii pokládají za laboratorní nález, ne nemoc. Moderní vyšetřovací metody však prokazují depozita urátu v organizmu také u asymptomatické hyper­urikemie [43,51], což vyvolává mezi odborníky diskusi o změně dosavadního postupu [52,53]. Naproti tomu v Japonsku a Číně se léčí i asymptomatická hyperurikemie (v Japonsku v případě, že je hyperurikemie > 476 μmol/l (8 mg/dl), v závislosti na přítomnosti komorbidit) [4]. V Číně se asymptomatická hyper­urikemie léčí vždy, pokud je > 535,5 μmol/l (9 mg/dl). V případě, že je u pacienta přítomen i jen jeden kardiovaskulární rizikový faktor, se asymptomatická hyperurikemie léčí už od hodnoty 476 μmol/l (8 mg/dl). Cílové hodnoty léčby asymptomatické hyperurikemie jsou stejné jako u dny, tj. < 360 μmol/l [54].

Dlouho tradovaný názor, že KM je jen inertní, odpadový produkt metabolizmu purinů, je dávno překonaný. Dnes víme, že KM má důležitou roli v regulaci nitrobunečného metabolizmu [55–57]. Zatímco hyper­urikemii se připisuje protektivní efekt u neurologických onemocnění [58,59], naopak zhoršené vyhlídky jsou popisovány u kardiovaskulárních [61] a renálních onemocnění [62,63]. Někteří autoři pokládají hyperurikemii za nezávislý rizikový faktor pro velké kardiovaskulární příhody [64].

Stejně důležitá jako farmakologická je i nefarmakologická léčba dny [65], která není předmětem sporu a o které se vzhledem k rozsahu článku zmiňujeme jen okrajově. Nefarmakologická léčba musí být individualizovaná podle životního stylu pacienta, stavu onemocnění, komorbidit, užívání dalších léků a vytýčených cílů. Důležitá jsou dietní opatření (vyloučení červeného masa, mořských plodů, alkoholu, jídel a nápojů s vysokým obsahem fruktózy atd), redukce hmotnosti a pravidelné cvičení.

Závěr

Přesto, že dna byla známa již ve starověku [66], i v dnešní době je onemocněním s mnoha nejasnostmi. Zatímco v léčbě akutního dnavého záchvatu jsou stanoviska odborníků víceméně jednotná, ve všem ostatním se liší. Doporučené postupy jsou doporučené, ne nařízené. Nemusí a ani nemohou být vhodné pro některé pacienty, protože každý pacient je originál. Konečné rozhodnutí je vždy na ošetřujícím lékaři, aby na základě současných znalostí zvolil nejvhodnější postup pro konkrétního pacienta. V našich podmínkách se většina lékařů bude držet doporučených postupů evropských revmatologů (EULAR). Také autoři článku jsou stoupenci těchto doporučení. Přesto jsou však doporučené postupy ACP cenné v tom, že odvážně poukázaly na to, „že císař je nahý“, tj. pro podstatnou část doporučení neexistují podklady z klinických studií, resp. nejde o tvrzení na podkladě důkazů, ale o subjektivní názory skupiny expertů, navíc často spolupracujících s farmaceutickým průmyslem. To má významný dopad i do jiných oborů. V klinických studiích, ze kterých se vychází při tvorbě doporučení, se často sledují odvozené markery (jak lék ovlivňuje např. krevní tlak, cholesterol, glykemii atd, ne tvrdá data – morbiditu, mortalitu atd). Také cílová hodnota KM < 360 μmol/l (6 mg/dl) v doporučených postupech ACR byla získána na základě retrospektivního hodnocení studií sledujících hodnoty KM (odvozený marker) místo projevů klinických (frekvence dnavých epizod) [67]. Proto jednoznačné odpovědi na sporné otázky v léčbě dny přinesou až výsledky správně zadaných a provedených klinických studií.

prof. MUDr. Štefan Alušík, CSc.

alusik@ipvz.cz

Katedra vnitřního lékařství IPVZ, Praha

www.ipvz.cz

Doručeno do redakce 30. 1. 2018

Přijato po recenzi 10. 3. 2018