Terapeutická digestivní endoskopie II

Overview

Digestivní endoskopie je v současné době schopna vyšetření celého gastrointestinálního traktu. Na bázi původně čistě diagnostických procedur se v průběhu let vyvinula řada terapeutických modalit, které v některých indikacích nahradily chirurgickou léčbu a metody invazivní radiologie. Kromě metod endoskopické resekce časných neoplazií trávicí trubice hraje digestivní endoskopie důležitou roli v diagnostice a léčbě krvácení a stenóz gastrointestinálního traktu. K léčbě stenóz je využíváno i zavedení plastových nebo samoexpandibilních metalických stentů. Endo­skopická retrográdní cholangiopankreatografie je kombinovaná technika schopná sondovat a intervenovat ve žlučových cestách a pankreatickém vývodu pod skiaskopickou kontrolou. Jejich přímá vizualizace je možné metodou perorální cholangiopankreatoskopie. Endosonograficky navigované drenáže a následné endoskopické nekrekt­omie se staly miniinvazivní alternativou v léčbě peripankreatických tekutinových kolekcí.

Klíčová slova:

digestivní endoskopie – endoskopická dilatace – endoskopická hemostáza – endoskopická retrográdní cholangiopankreatoskopie – endosonografie – cholangiopankreatoskopie – stent

Endoskopická hemostáza

Krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) je jednou z indikací k digestivní endoskopii a lze ho rozdělit podle lokalizace na krvácení z horní části, z dolní části GIT a na tzv. krvácení z nejasného zdroje. Zdroj krvácení z horní části GIT je lokalizován od jícnu až po duodenojejunální ohbí a je tedy dostupný horní endoskopií. Krvácení z dolní části GIT lze lokalizovat koloskopií v oblasti tlus­tého střeva a terminálního ilea. Krvácení z nejasného zdroje („obscure“) není objasněno běžnou endoskopií ani radiologickým vyšetřením tenkého střeva a většinou je prováděna nějaká forma enteroskopie [1]. Krvácení lze dále rozdělit na zjevné („overt“), projevující se hematemezou, melénou nebo enteroragií, a skryté („occul“), které může způsobit sideropenickou anémii a lze ho odhalit přítomností hemoglobinu ve stolici (test na okultní krvácení ve stolici – TOKS). TOKS je také zavedenou součástí screeningového programu kolorektálního karcinomu [2]. Nejčastějšími příčinami krvácení do horního GIT jsou gastroduodenální vředy, gastroezofageální varixy, erozivní ezofagitidy a gastroduodenitidy, angiodysplazie a nádory. Mezi zdroji krvácení v dolní části GIT jsou nejčastěji zastoupeny divertikly, vaskulární malformace, zánětlivé stavy a polypy a nádory tlustého střeva. V obou případech může být krvácení komplikací terapeutické endoskopie, nejčastěji endoskopické resekce.

Většina případů krvácení do GIT buď ustane spontánně, nebo je vyřešena kombinací farmakologické a endo­skopické léčby. Operováno musí být v současné době jen minimum pacientů.

Důležitým faktorem komplikující péči o nemocné s krvácením do GIT je jejich neustále narůstající věk a morbidita a stále větší rozšíření antitrombotické a anti­ko­­agulační léčby, která musí být reflektována jak u pacientů podstupujících terapeutickou endoskopii [3], tak u pacientů ošetřovaných pro krvácení do GIT [4].

Endoskopické metody používané k endoskopické hemo­stáze lze rozdělit na injekční, termické a mechanické.

Injekční hemostáza

Injekční hemostáza spočívá v aplikaci roztoku s hemo­statickým působením do oblasti krvácení pomocí injektoru. Nejčastěji je užíván roztok adrenalinu způsobující vazokonstrikci a současně mechanickou kompresi cév. Jeho výsledkem je většinou pouze přechodná hemostáza, která však vede ke zpřehlednění místa krvácení, které je dále ošetřeno jinou technikou. Dalším typem injekční hemostázy je sklerotizace jícnových varixů, při níž je do varixu injektorem aplikován etoxysklerol, který způsobí trombózu varixu a fibrotické změny cévní stěny. V současné době je při ošetření varixů preferována endoskopická ligace popsaná níže. Při sklerotizaci gastrických varixů se obdobným způsobem používá tkáňové lepidlo histoakryl, obvykle ve směsi s RTG kontrastním lipiodolem (obr. 1).

Termická hemostáza

Termická hemostáza spočívá v termokoagulaci cévy a okolní tkáně. Nejčastěji jsou používány koagulační kleště (coagrasper), kterými uchopí místo krvácení a tkáň monopolárně zkoagulují. Správné zacílení je potvrzeno tím, že pouhým úchopem se krvácení zastavuje. Oddálením kleští od stěny se navíc snižuje riziko transmurálního poškození trávicí trubice, proto jsou vhodné i při hemostáze ve spodině po endoskopické resekci (obr. 2). Bipolární koagulační sondy mají obě elektrody spirálově umístěny na distálním konci katétru, a proto je možné tlačit proti krvácejícímu místu a současně koagulovat s nízkým rizikem transmurálního poškození. Sondy lze s výhodou použít při ošetření krvácejících chronických vředů, jejichž tuhá spodina může znemožnit jinou hemostatickou metodu. Argo­nová plazmakoagulace (APC) je nekontaktní monopolární metoda používaná k termoablaci symptomatických cévních malformací trávicí trubice, nejčastěji angiektázií, post­radiační kolopatie a gastrické antrální vaskulární ektázie (Gastric Antral Vascular Ectasia – GAVE).

Mechanická hemostáza

Mechanická hemostáza vede k mechanické kompresi krvá­cejících cév. Nejrozšířenější jsou kovové svorky (endo­klipy) různých velikostí a mechanických vlastností, které jsou zavedeny pracovním kanálem endoskopu, rozevřeny před distálním koncem endoskopu a aplikovány na krvácející místo (obr. 3). Odnímatelné smyčky (endoloop) jsou rozvinuty mimo endoskop, nasazeny na stopku pendu­lujícího útvaru a zaškrceny. Nejčastěji jsou užívány při endo­skopické polypektomii objemných stopkatých polypů (obr. 4). Endoskopická ligace je metodou volby k ošetření jícnových varixů a spočívá v nasazení gumových kroužků na varix po jeho nasátí do plastového nástavce na distálním konci endo­skopu (cap). Ligace je užívána jak k ošetření krvá­cejících varixů, tak k eradikaci varixů v primární prevenci krvá­cení (obr. 5). Dle limitovaných zkušeností lze ligací ošetřit i krvácející divertikly tlustého střeva, GAVE a krvácející vnitřní hemoroidy. Ligace je i první fází endoskopické mukózní resekce typu „band and snare“ (EMR-L) [5,6].

Endoskopická dilatace

Endoskopická dilatace hraje důležitou roli v léčbě ste­nóz gastrointestinálních traktu nejčastěji benigních stenóz jícnu a pyloroduodenální oblasti, stenóz v rámci Crohnovy choroby a pooperačních stenóz tračníku. K endo­skopické dilataci jsou vhodné zejména krátké benigní vazivové stenózy a stenózy v anastomózách. Nativní stenózy a stenózy s převahou zánětlivých změn jsou provázeny vyšším rizikem komplikací, jako je perforace a krvácení. Zvláštně obezřetný musí být endo­skopista při dilataci postradiačních a kaustických stenóz a pacientů s achalázií jícnu. Za okamžitý úspěch dilatace se považuje možnost průchodu endoskopem stenózou, klinickým efektem je samozřejmě ústup pasážových obtíží. K dosažení dlouhodobého efektu je často nutné dilatace opakovat, obvykle se stoupajícím průměrem používaného akcesoria. Některé dilatace je vhodné provádět pod skiaskopickou kontrolou, zejména při prvním sezení dilatace a při komplexních stenózách, do značné míry také záleží na dostupnosti skiaskopie a zkušenostech endoskopisty. Dilatace je prováděna i při endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) v podobě balonkové dilatace Vaterské papily bez předchozí papilosfinkterotomie nebo balonkové sfinkteroplastiky po provedené papilosfinkterotomii. Balonky nebo bužie (bougie) o malých průměrech lze pod skia­skopickou kontrolou zavádět po vodiči intraduktálně, a dilatovat tak stenózy žlučových cest a pankreatického vývodu. Balonková dilatace je také užívána k rozšíření stomií při endoskopických drenážích a debridementu tekutinových kolekcí.

Balonková dilatace

Balonková dilatace je nejčastěji užívaným typem dilatace. Pod endoskopickou kontrolou je pracovním kanálem endoskopu zaveden desuflovaný balonek různého typu, po vodiči je zaveden do stenózy a pod určitým tlakem je distendován vodou. Existují různé typy balonků, které pod určitým tlakem dosahují definovaného zevního průměru (Controlled Radial Expansion – CRE). Výhodou je přímá endoskopická kontrola dilatace a dosažitelnost prakticky celé trávicí trubice, nevýhodou je zejména cena jednorázového akcesoria (obr. 6).

Bužiová (bugiová) dilatace

Bužiová dilatace spočívá v zavedení postupně se rozšiřujících válců definovaného průměru, které jsou po vodiči nebo bez vodiče zaváděny do jícnu. Výhodou je zejména nižší cena opakovaně použitelných bužií a možnost dilatace bez endoskopie, nevýhodou použití limitované na jícen a v některých případech na rektum [7].

Zavedení stentů

Stenty jsou používány k zajištění průchodnosti trávicí trubice, žlučových cest a pankreatického vývodu při jejich zúžení benigními nebo maligními procesy. Zavedení stentů může být kombinováno s endoskopickou dilatací.

Samoexpandibilní metalické stenty

Samoexpandibilní metalické stenty (self-expandable metallic stent – SEMS) jsou vyrobeny z oceli nebo niti­nolu a dodávány a zaváděny ve svinutém stavu. Díky jejich tvarové paměti se po zavedení rozvinou do definovaného průměru a délky. SEMS jsou nejčastěji zaváděny do jícnu, duodena a tlustého střeva při jejich maligní obstrukci. Zatímco v jícnu se jedná o zavedenou paliativní metodu, v oblasti tlustého střeva jsou užívány zřídka, a to u pacientů se stenózujícím karcinomem v levé části tračníku a vysokým perioperačním rizikem. Samostatnou kapitolou je použití SEMS při stenóze žlučových cest, opět obvykle při jejich maligní obstrukci (obr. 7). Některé typy SEMS jsou částečně nebo zcela potaženy polymerní membránou. Potažené stenty jsou spojeny s vyšším rizikem migrace, ale nedochází k prorůstání nádorové tkáně, u stentů nepotažených je tomu naopak. Potažené stenty lze užít k přechodnému zavedení a dilataci benigních stenóz jícnu a žlučových cest. Zvláštním typem potažených stenů jsou stenty užívané k endoskopické drenáži tekutinových kolekcí, a tzv. Danišův stent užívaný v léčbě jinak neřešitelného krvácení z jícnových varixů.

Plastové stenty

Plastové stenty jsou preformované trubice různých typů, které jsou zaváděny pracovním kanálem endoskopu nejčastěji do žlučových cest (obr. 8, s. 697) a pankreatického vývodu k překlenutí stenózy, zatím nevyřešené litiázy nebo transmurálně po drenáži tekutinových kolekcí. Na rozdíl od SEMS je jejich cena nízká a zavedení jednoduché, nevýhodou je nutnost jejich pravidelné výměny nebo u maligních stenóz jejich výměna za SEMS ve druhé době [8–11].

Endoskopická retrográdní cholangio­pankreatografie

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je kombinovaná endoskopická a radiologická metoda vyvinutá k vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. Původně byla určena k diagnostice onemocnění žlučových cest a pankreatu, ale na tomto poli byla postupně nahrazena neinvazivními metodami jako je výpočetní tomografie (CT), zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) a endoskopická ultrasonografie (EUSG). V současnosti je ERCP indikováno prakticky výhradně s terapeutickým záměrem. K ERCP je používán duodenoskop s laterální optikou a Albaranovým můstkem, který umožňuje aktivní zdvih endoskopického akcesoria. Duodenoskop je nejdříve zaveden do duodena a po vizualizaci Vaterovy papily je zkrácen vyrovnáním ohybu po velké kurvatuře žaludku. Poté je přes papilu sondován choledochus nebo pankreatický vývod (obr. 9, s. 697), aplikována kontrastní látka a na skiaskopickém monitoru zobrazen cholangiogram nebo pankreatikogram (obr. 10) [12].

Endoskopická papilosfinkterotomie

Zásadním terapeutickým zásahem při ERCP je endoskopická papilosfinkterotomie (EPT), která spočívá v protětí svaloviny Oddiho svěrače pomocí speciálního nástroje, tzv. sfinkterotomu. Výkon vede ke ztrátě svěračové funkce a k otevření přístupu do choledochu nebo pankreatického vývodu (obr. 11). Zavedení EPT do klinické praxe umožnilo rozvoj pankreatobiliární endoskopické terapie [13]. Alternativou biliární sfinkterotomie je balonková dilatace papily. Při řešení choledocholitiázy je dilatace srovnatelně účinná jako sfinkterotomie. Výhodou je nižší riziko krvácení a eliminace rizik plynoucích z dlouhodobé ztráty funkce Oddiho svěrače. Nevýhodou je vysoké riziko závažných komplikací v důsledku post-ERCP pankreatitidy. Z těchto důvodů je její použití vyhrazeno pouze pro speciální situace, jako je koagulopatie, chirurgicky změněná anatomie nebo intradivertikulární papila [14].

Balonková sfinkteroplastika

Nově zavedenou alternativou velké biliární sfinkterotomie a mechanické litotrypse u nemocných s velkou choledocholitiázou je balonková sfinkteroplastika, při níž po provedení sfinkterotomie dilatujeme ústí choledochu dilatačním balonkem na průměr odpovídající jeho šířce pod konkrementem (obr. 12) [15]. Po získání přístupu do žlučových cest pomocí EPT, balonkovou dilatací nebo sfinkteroplastikou navazují další terapeutické výkony. Jedná se především o extrakci choledocholitiázy nebo hepatikolitiázy, ke které lze použít různé typy extrakčních (tzv. Dormia) košíků nebo balonkových katétrů (obr. 13). V některých případech je nejprve nutné konkrement fragmentovat, což je nejčastěji možné pomocí speciálně upraveného extrakčního košíku (mechanická litotrypse) [16]. Další možností je intraduktální litotrypse rázovou vlnou a laserem nebo extra­korporální litotrypsí. Další často užívanou terapeutickou modalitou je zavedení stentů k zajištění drenáže žlučových cest nebo pankreatického vývodu. V praxi jsou k dispozici různé typy plastových nebo SEMS [17,18]. V případě podezření na neoplastickou stenózu nebo lézi žlučových cest a pankreatického vývodu lze odebrat vzorky k cytologickému nebo histologickému vyšetření. Nejčastěji je využíván tzv. brushing s cytologickým stěrem z oblasti stenózy nebo klešťová biopsie pod skiaskopickou kontrolou, nevýhodou je jejich nízká senzitivita [19].

Metoda ERCP je zatížena významným rizikem závažných komplikací, a to i v případě jejího správného provedení. Typickou komplikací je post-ERCP akutní pankreatitida, kterou definujeme jako nově vzniklou nebo zhoršenou bolest břicha s nejméně 3násobným zvýšením sérové koncentrace amylázy za 24 hod po ERCP. Zásadním předpokladem k omezení rizika jejího vzniku je uvážlivá indikace každé ERCP. Platí pravidlo, že ERCP škodí nejvíce těm pacientům, kteří ji nejméně potřebují. Dalším aspektem ERCP je zkušenost endoskopisty a koncentrace ERCP do specializovaných center [20]. Základním doporučením k profylaxi post-ERCP pankreatitidy je dostatečná hydratace před výkonem a aplikace 100 mg diklofenaku nebo indometacinu ve formě rektálního čípku před nebo bezprostředně po ERCP a přechodné zavedení profylaktického pankreatického stentu u pacientů s vysokým rizikem post-ERCP pankreatitidy (např. po opakované nechtěné kanylaci pankreatického vývodu) [21,22]. Komplikace EPT zahrnují kromě post-ERCP pankreatitidy také opožděné krvácení a perforaci v místě řezu. Ztráta funkce Oddiho sfinkteru může být z dlouhodobého hlediska provázena vznikem choledocholitiázy a vazivové stenózy papily. Obavy z karcinogenního vlivu EPT se naštěstí nepotvrdily [23,24].

Perorální cholangiopankreatoskopie

Perorální cholangiopankreatoskopie je metoda umožňují přímé endoskopické vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. V současné době je nejčastěji užívána technika „mother-baby“ cholangioskopie, která navazuje na ERCP. Nejrozšířenější je systém ovládaný jedním endo­skopistou (Spyglass DS). Jedná se o jednorázový ultra­tenký endoskop („baby“), který je zaveden pracovním kanálem klasického duodenoskopu („mother“). Chol­angioskop disponuje samostatným ovládáním, oplachovými kanálky a pracovním kanálem, kterým lze zavést speciální bioptické kleště nebo sondu k elektrohydraulické nebo laserové litotrypsi.

Nejčastější indikací k provedení cholangioskopie jsou indeterminované biliární striktury (obr. 14), stanovení intraduktálního rozsahu neoplastických lézí žlučových cest a pankreatického vývodu před plánovaným operačním řešením, selektivní kanylace žlučovodů a intraduktální litotrypse obtížné choledocholitiázy (obr. 15). Při diagnostice indeterminovaných stenóz jsou s výhodou využívány vizuálně navigované biopsie, které dosahují významně vyšší senzitivity než biopsie nebo brushing prováděné během standardního ERCP [25].

Terapeutická endosonografie

Podobně jako jiné endoskopické metody byla i terapeu­tická endosonografie (EUSG) původně vyvinuta jako čistě diagnostická technika. Zásadní změnu umožnil vývoj lineárního echoendoskopu, který umožňuje EUSG navigaci jehly nebo jiného terapeutického akcesoria. Tera­peutická EUS nyní představuje minimálně inva­zivní alternativu některým metodám chirurgie a inter­venční radiologie [26].

EUSG navigovaná drenáž pankreatických tekutinových kolekcí je nejčastější a v běžné praxi jedinou široce akceptovanou technikou terapeutické EUSG. Po EUSG vizualizaci tekutinové kolekce (obr. 16) a lokalizaci optimálního místa pro drenáž je dutina punktována jehlovým nožem, kterým je do dutiny zaveden vodič. Punkční kanál je poté rozšířen cystotomem a dila­tačním balonem na průměr 8–10 mm. Nakonec je do kanálu zavedeno několik plastových (tzv. „double-pigtal“) stentů nebo některý ze speciálních celopotažených metalických stentů (obr. 17). V případě, že kolekce obsahuje kromě tekutiny také nekrotickou tkáň (Walled-Off Pancreatic Necrosis – WOPN), tak na drenážní výkon obvykle s určitým odstupem navazuje endoskopická nekrektomie. Pokud jsme k drenáži použili plastové stenty, musí být přechodně extrahovány, kanál je dilatován balonkem na 15–20 mm a do dutiny je zaveden gastroskop, kterým jsou nekrotické hmoty mechanicky a oplachem odstraňovány. Při použití metalických stentů je endoskop zaváděn přímo stentem bez potřeby jeho výměny (obr. 18). Endoskopické nekrektomie je obvykle nutno opakovat do úplného vyčištění a vygranulování stěny dutiny. V některých případech je vhodné zavedení nazocystického drénu s kontinuálním proplachem dutiny. Endoultrasonograficky navigovaná drenáž a nekrektomie představují miniinvazivní alternativu chirurgické drenáže. V randomizovaných studiích jsou klinický efekt a riziko komplikací u obou přístupů totožné, výhoda EUS navigované drenáže spočívá v kratší době hospitalizace a nižší ceně [27,28].

EUSG navigované drenáže žlučových cest je možné využít u pacientů s obstrukcí extrahepatálních žlučovodů, u kterých drenáž nelze zajistit transpapilárně při ERCP. Obvykle se jedná o paliativní řešení u pacientů s pokročilou malignitou hepatopankreatobiliární oblasti a může nahradit pro pacienta méně komfortní nebo z nějakého důvodu nevhodnou perkutánní drenáž (perkutánní transhepatální drenáž – PTD). Dalším výkonem terapeutické EUSG může být EUSG navigovaná blokáda celiakálního plexu s aplikací lokálního anestetika u pacientů s algickou formou chronické pankreatitidy. Obdobným výkonem je EUSG navigovaná neurolýza s aplikací koncentrovaného alkoholu do oblasti celiakálního plexu u pacientů s refrakterní bolestí při pokročilém nádoru pankreatu [29].

Ostatní intervence během digestivní endoskopie

Nazojejunální sonda je určená ke kontinuální aplikaci definované stravy do tenkého střeva. Její zavedení je možné pod radiologickou kontrolou, alternativou je její endoskopické zavedení. Endoskopem je dosaženo orálního jejuna a poté je zaveden vodič, po kterém je naslepo zasunuta sonda. S výhodou lze využít tenkého nazálního gastroskopu se zavedením vodiče přímo jednou z nosních dírek.

U pacientů, kteří nejsou dlouhodobě schopni per­orálního příjmu lze provést perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG). Nejčastěji je PEG zaváděn metodou „pull“ – v lokální anestezii pod kontrolou gastroskopu je přes břišní stěnu do žaludku zavedeno lanko. To je posléze s endoskopem vytaženo z úst, na jeho konec je navázána sonda a ta je vtažena zpět do žaludku a přes břišní stěnu ven. Ve správné pozici udržují PEG disky na žaludeční i kožní straně sondy. Podmínkou zavedení PEG je průchodnost jícnu pro endoskop [30].

Digestivní endoskopie je používána k extrakci cizích těles z oblasti jícnu, žaludku a rekta, a to nejčastěji u dětí a psychiatrických nemocných [31] (obr. 19, s. 701).

Méně invazivní alternativou chirurgické léčby sym­ptomatických Zenkerových divertiklů je endoskopická divertikulotomie nebo septotomie, při níž dochází k protětí septa divertiklu i se snopci krikofaryngeálního svalu pod endoskopickou kontrolou [32] (obr. 20).

Perorální endoskopická myotomie (POEM) je perspektivní alternativou chirurgické Hellerovy myotomie v léčbě achalázie. V oblasti středního jícnu se provede incize, do které se zavede endoskop a postupnou disekcí v submukóze se až do oblasti kardie vytvoří submukózní tunel. Dojde tak k obnažení cirkulární svaloviny jícnu, které se postupně přetne. V závěru se slizniční vstup do submukózního tunelu uzavře endoklipy [33,34]. Analogickou proceduru lze provést v antru žaludku s přetětím svaloviny pyloru při řešení refrakterní gastroparézy (G-POEM) [35]. Metodu submukózních tunelů lze využít i při endoskopické exstirpaci některých subepiteliálních tumorů jícnu a žaludku.

Dekomprese tlustého střeva při koloskopii může být úspěšně použita při léčbě intestinální pseudoobstrukce a ve vybraných případech i v léčbě toxického megakolon. Do tlustého střeva lze přechodně zavést dekompresní sondu. Provedením koloskopie lze docílit i detorze volvulu sigmoidea.

Při recidivující nebo chronické pseudoobstrukci lze provést tzv. perkutánní endoskopickou cékostomii (PEC), v praxi je však využívána vzácně.

Jedním ze způsobů transplantace fekální mikrobiota je aplikace suspenze během koloskopie. V současné době je hlavní indikací transplantace recidivující klostridiová kolitida [36–38].

Rychle se rozvíjející částí digestivní endoskopie jsou tzv. endoskopické bariatrické výkony. Jejich příkladem je zavedení intragastrických balonků snižujících funkční objem žaludku, dále aspirační terapie spočívající v odsávání žaludečního obsahu speciální perkutánní gastrostomií (A-Tube). Analogií chirurgické sleeve resekce je endoskopická gastroplastika, která zmenšuje objem žaludku nařasením stěny v linii velké kurvatury pomocí speciálního šicího zařízení napojeného na endoskop (Apollo). Zajímavým konceptem je omezení kontaktu sliznice orálních částí tenkého střeva s tráveninou pomocí plastového rukávce zakotveného v pyloru (Endobarrier) nebo ablace sliznice duodena s její následnou remodelací (mucosal resurfacing). Zdá se, že oba postupy mohou modifikací enterokrinní činnosti sliznice duodena pozitivně ovlivnit nejen obezitu, ale i průběh diabetu 2. typu. Pomocí endoskopicky zavedených magnetů lze vytvořit i různé typy enteroenterálních anastomóz nahrazující klasické bypassové operace [39,40].

doc. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

ondrej.urban@fnol.cz

II. interní klinika – gastroenterologická a hepatologická LF UP a FN Olomouc

www.fnol.cz

Doručeno do redakce: 30. 10. 2017

Přijato po recenzi: 18. 4. 2018