Rotačná tromboelastometria v terapii život ohrozujúceho krvácania

Overview

Krvácanie a koagulopatia je častým problémom na pôde internej medicíny. V prípade život ohrozujúceho krvácania má v diagnostike a terapii koagulopatie veľký význam metóda rotačnej tromboelastometrie (ROTEM). Na rozdiel od bežne používaných testov, ako je protrombínový čas a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, táto metóda hodnotí zrážanie plnej krvi, a to pri lôžku pacienta. Používanie ROTEM k rýchlej diagnostike a cielenej terapii koagulopatie vedie k zníženiu krvácania, a tým aj k zníženiu podávania transfúznych prípravkov. ROTEM je ako viskoelastická metóda zakomponovaná v súčasných európskych a česko-slovenských odporúčaných postupoch pre manažment život ohrozujúceho krvácania. V tomto článku prinášame čitateľovi informácie o metóde a rovnako aj jednoduchú schému k terapii koagulopatie vedenú ROTEM.

Kľúčové slová:
koagulopatia – krvácanie – tromboelastometria

Úvod

Život ohrozujúce krvácanie môže sprevádzať nielen traumatické či perioperačné stavy, ale je častou príčinou hemoragického šoku a následnej smrti aj u pacientov s internistickou diagnózou hepatopatie, cirhózy pečene či žalúdočných a duodenálnych vredov, ako to popisujú autori Matlach et al vo svojom článku „Letální případy krvácení do horní části gastrointestinálního traktu“ [1]. Terapia krvácania spočíva v endoskopickom či chirurgickom zastavení krvácania, ale súčasne aj v liečení prítomnej koagulopatie. K monitoringu hemokoagulácie sa používajú laboratórne testy, ako je aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT), protrombínový čas (PT), hladina fibrinogénu či počet trombocytov. Tieto testy však poskytujú informácie o zrážaní krvi iba čiastočne a výsledky sú dostupné až za 45–60 min. Ďalšou nevýhodu testov APTT a PT je, že poskytujú informácie o vzniku fibrínového vlákna analýzou krvnej plazmy (po odstránení bunečných zložiek krvi). Podľa novej paradigmy bunkového modelu hemostázy hrajú napr. trombocyty veľkú úlohu v koagulácii (schéma 1) [2]. Podľa tejto paradigmy je koagulácia in vivo aktivovaná vznikom komplexu F VII/TF (bunky prezentujúce na svojom povrchu tkanivový faktor napr. endotel, monocyty a ďalší). Tento komplex (tenáza) aktivuje premenu FX na FXa. Vzniká komplex FXa/FVa (protrombináza), ktorý premieňa protrombín na trombín, čo predstavuje iniciačnú fázu zrážania. Toto malé množstvo trombínu aktivuje trombocyty a na ich povrchu dochádza k aktivácii ďalších faktorov zrážania FXI, FVIII a FV, pričom hovoríme o amplifikačnej fáze zrážania. Výsledkom je ďalší vznik protrombinázy a následne veľké množstvo trombínu v rámci propagačnej fázy zrážania. V ďalšom kroku dochádza k vzniku fibrínu a vzniká pevné koagulum (vzájomnou interakciou fibrínu a trombocytov).

Tvorbu trombínu od aktivácie zrážania (podaním tkanivového faktora a fosfolipidov) sledovala práca autorov Mann et al, ktorí popisujú, že tvorba komplexov trombín/antitrombín III (TAT) korešponduje s iniciačnou a propagačnou fázou zrážania [3]. Tvar tejto krivky (graf 1) je zaujímavý hlavne z toho dôvodu, že pripomína obraz tromboelastometrickej krivky (graf 2). Metóda rotačnej trombolelastometrie (ROTEM) na rozdiel od bežných testov PT/APTT poskytuje informácie o zrážaní plnej krvi. Použitím rôznych reagencií je možné pomocou ROTEM vyšetriť vnútornú cestu zrážania – INTEM (obsahuje aktivátory vnútornej cesty), vonkajšiu cestu zrážania – EXTEM (obsahuje aktivátory vonkajšej cesty zrážania), hladinu funkčného fibrinogénu – FIBTEM (obsahuje blokátory trombocytov), overiť prítomnosť fibrinolýzy – T-APTEM (obsahuje antifibrinolytikum – kyselinu tranexamovú). Rovnako je možné vyšetriť zrážanie plnej krvi bez pridaných aktivátorov – NATEM (natívne vyšetrenie, nie je zatiaľ bežne používané). Bežné analyzované parametre ROTEM sú: CT (clotting time) – čas počiatočného zrážania – od iniciácie vyšetrenia po dosiahnutie amplitúdy 2 mm, je odrazom iniciačnej fázy; CFT (clot formation time) je čas od CT do amplitúdy 20 mm a predstavuje spolu s uhlom α propagačnú fázu koagulácie; MCF (maximum clot firm­ness) predstavuje maximálnu silu koagula; A5 (amplitúda 5 min od CT) predstavuje silu koagula 5 min od CT; LI 30 a ML (lysis index 30 min od CT a maximum lysis) predstavujú parametre fibrinolýzy.

Metóda tromboelastometrie a jej postavenie v terapii krvácania a koagulopatie

Metóda ROTEM (obr) patrí medzi viskoelastické metódy hodnotiace zrážanie plnej krvi, a to meraním zmien mechanických vlastností vznikajúceho a zanikajúceho koagula v priebehu jeho tvorby a lýzy a hodnotí aj pevnosť vzniknutého koagula. Základom prístroja je meracia jednotka, ktorá pozostáva z kyvetky a do nej ponoreného tŕňa (schéma 2). Tŕň vykonáva oscilačný pohyb. V momente, keď sa začnú vytvárať fibrínové vlákna medzi kyvetkou a tŕňom, prístroj deteguje zmenu odporu pohybujúceho sa tŕňa, a teda zmenu mechanických vlastností koagula. Tieto informácie sa zobrazia na obrazovke počítača vo forme tromboelastometrickej krivky (graf 2). Keďže v kyvetke chýba endotel, ROTEM nie schopný diagnostikovať poruchu primárnej hemostázy.

Analýzou ROTEM krivky je možné veľmi ľahko dia­gnostikovať poruchu zrážania, a tým poskytnúť cielenú liečbu koagulopatie napr. podaním čerstvo zmrazenej plazmy, faktorov protrombínového komplexu (PCC), fibrinogénu, trombocytov či antifibrinolytík (tranexamová kyselina) (schéma 3). Rutinné používanie ROTEM vyšetrenia k hodnoteniu koagulácie u kriticky chorých pacientov viedlo na našej klinike k značnému zníženiu podávania čerstvo zmrazenej plazmy až na 1/3 oproti obdobiu, kedy sme ROTEM nemali k dispozícii (pokles z asi 6 000 jednotiek čerstvo zmrazenej plazmy na asi 2 000/rok, ušetrené značné finančné prostriedky) [4]. To je klinicky a prakticky zaujímavé zistenie, keďže podávanie čerstvo zmrazenej plazmy je spojené s vyššou morbiditou a mortalitou pacientov [5]. Hodnotenie koagulácie pomocou ROTEM a následný manažment krvácania v perioperačnom období a u traumatického život ohrozujúceho krvácania znižuje intenzitu krvácania a rovnako i spotrebu transfúznych prípravkov oproti manažmentu pomocou bežných laboratórnych testov a je spojené so zníženou morbiditou a mortalitou pacientov [6–11]. V súčasnosti je ROTEM ako viskoelastická metóda súčasťou Európskych, ale aj Česko-slovenských odporúčaných postupov pre manažment život ohrozujúceho krvácania [12,13].

Záver

Metóda rotačnej tromboelastometrie na rozdiel od bežných laboratórnych testov hodnotí viskoelastické vlastnosti tvoriaceho sa koagula v plnej krvi. Výsledky sú dostupné už do asi 5–10 min od začiatku vyšetrenia. Ako ,,bedside” metóda poskytuje výsledky vyšetrenia na oddelení pri lôžku pacienta. Cielená terapia ko­agulopatie pomocou ROTEM znižuje intenzitu krvácania a rovnako i spotrebu transfúznych prípravkov.

Práca bola podporená Projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

doc. MUDr. Miroslav Durila, Ph.D. 

miroslav.durila@fnmotol.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LFUK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 29. 10. 2017

Přijato po recenzi 18. 1. 2018