Syndróm vénovej panvovej kongescie – diagnóza a manažment
Odporúčanie Angiologickej sekcie Slovenskej lekárskej komory (2015)

Syndróm panvovej kongescie je súbor chronických symptómov (panvové bolesti, perineálne ťažkosti, urgentné močenie, postkoitálne bolesti), ktoré sú spôsobené ováriovým alebo panvovým vénovým refluxom alebo vénovou obštrukciou a môžu sa prejaviť objektívnymi znakmi, ako sú vulvové, perineálne alebo končatinové varixové vény (varixy). VEIN-TERM konsenzus je dokument vytvorený transatlantickou interdisciplínovou komisiou expertov pod záštitou najvyšších medzinárodných angiologických inštitúcií: Americké Vénové Fórum (AVF), Európske Vénové Fórum (EVF), Medzinárodná Flebologická Únia (IUP), Americké Flebologické Kolégium (ACP) a Medzinárodná Angiologická Únia (IUA). Poskytuje odporúčania pre základnú vénovú terminológiu. Projekt CIEVY AS SLK.

Kľúčové slová:
angiológia/vaskulárna medicína – diagnóza – flebológia/vénová medicína – chronická vénová choroba – manažment – syndróm vénovej panvovej kongescie

Úvod

Syndróm vénovej panvovej kongescie (SVPK); syndróm panvovej kongescie; pelvic congestion syndróm (PCS) je súbor chronických subjektívnych príznakov (panvové bolesti, perineálne ťažkosti, urgentné močenie, postkoitálne bolesti), trvajúci 6 a viac mesiacov, spôsobený vénovou hypertenziou z obštrukcie alebo refluxu v oblasti panvových alebo ováriových vén a objektívne sa môže prejavovať vulvovými, perineálnymi a gluteálnymi končatinovými varixami [1]. Napriek tomu, že táto špecifická forma chronickej vénovej choroby (CVD) s panvovými varixami u žien je známa už viac ako 60 rokov [2], stále je to choroba prehliadaná a neskoro diagnostikovaná, podobne ako aj iné vénové cievne choroby.

K súčasným diagnostickým kritériám nepatria ďalšie 2 syndrómy vénovej kongescie, napriek tomu, že ich asociácia so SVPK je známa a dostatočne dokumentovaná [3–33] – patria medzi tzv. non-kritériá alebo syndrómy asociované so SVPK:

• renálny luskáčikový syndróm; renal nutckraker syndrome (RNS); kompresívny syndróm ľavej v. renalis; left renal vein entrapment syndrome (LRVES)
• vertebrálny (paravertebrálny alebo epidurálny) syndróm kongescie

 Obdobnou chorobou u mužov je varikokéla, čo však nie je panvová vénová vaskulárna choroba, ale cievna choroba skróta (varixy plexus pampiniformis) [1].

Epidemiológia

Chronické vénové choroby (chronic venous disease – CVD) patria medzi najčastejšie choroby človeka vôbec; celosvetovo postihujú v oblasti dolných končatín 83,6 % populácie [6]. Výskyt SVPK (PCS) nie je presne známy; vzhľadom k nedostatočnej diagnostike je pravdepodobne podhodnotený. Avšak chronická panvová bolesť, ktorá je dôvodom ambulantného gynekologického vyšetrenia, sa vyskytuje počas života asi u 1/3 žien, pričom asi v 30 % je príčinou vénová kongescia panvy [6–8]. Typicky ide o ženy v reprodukčnom veku s vrcholom výskytu 30–35 rokov, astenického habitu, viackrát gravidné (multigravida, multipara). Obezita, nullipara, primipara však nevylučujú SVPK, i keď je to zriedkavé. Odhaduje sa, že SVPK má 5–7 % všetkých rodičiek.

Klinický obraz a CEAP klasifikácia

Podľa revidovaného havajského medzinárodného konsenzu [9] sa chronické vénové choroby majú charakterizovať komplexnou klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologickou (CEAP) klasifikáciou a diagnózou (tab. 1–4).

Klinická klasifikácia (C)

Klinická klasifikácia rozoznáva 7 klinických štádií a 2 formy: symptomatickú (C0s-C6s) a asymptomatickú (C0a-C6a) formu (tab. 1) [9].

Hlavným subjektívnym príznakom (symptómom) patrí bolesť, najčastejšie panvová, ale aj hypogastrická (častejšie vľavo), perineálna, v dolnej časti chrbta (lumbago), ľavého boku (nefralgia), v gluteálnej oblasti dolných končatín. Je trvalá, ale zhoršuje sa alebo je vyvolaná v perimenštruačnom a periovulačnom období, v gravidite, počas vaginálneho styku alebo po ňom (dyspareunia, postkoitálna bolesť), pri močení (dysúria), pri statickej záťaži (státie, sedenie), pri fyzickej záťaži, pri psychoemocionálnom strese, pri gestagénovej (kombinovanej) kontracepcii. K úľave dochádza v horizontálnej ležiacej polohe, pri elevácii dolných končatín. Ťažkosti pri mikcii: urgentné močenie (náhle a neodolateľné nutkanie močiť), dyzúria, polakisúria, inkontinencia moču – najčastejšie urgentná, stresová a i.

Medzi hlavné objektívne klinické znaky (signum) chronických vénových chorôb patria telangiektázie (sútok, zhluk nepravidelne dilatovaných a vinutých intradermálnych, intrakutánnych venúl s priemerom menším ako 1 mm – metličky) alebo retikulárne vény (nepalpovateľné, nepravidelne dilatované, subkutánne vény s priemerom 1–4 mm) – (C1) a varixové vény – varixy (palpovateľné, nepravidelne dilatované a nepravidelne vinuté, subkutánne vény s priemerom väčším ako 4 mm) – (C2), pri SVPK predovšetkým vulvové (v oblasti labia maiora a introitus vaginae), perineálne (v oblasti hrádze a vnútornej strany stehna), inguinálne, gluteálne a ischiadické (v povodí perzistujúcej ischiadickej žily na zadnej strane stehna) (As5). K ďalším znakom patrí edém vulvy (C3) a vaginálny neiinfekčný výtok. Znaky vyšších štádií chronickej vénovej choroby sa vyskytujú výnimočne, vrátane vredu predkolenia – ulcus cruris (C6), tab. 1. K urogenitálnym znakom patria aj rôzne poruchy menštruačného cyklu.

Etiologická klasifikácia (E)

Etiologická klasifikácia rozoznáva 4 formy (tab. 2) [9].

Ec: Kongenitálna (congenital; vrodená) forma sa vyskytuje pri vrodených vénových malformáciách, ktoré patria medzi najčastejšie vaskulárne malformácie. Sem patrí agenézia (úplne vrodené chýbanie vény alebo vénového segmentu, keď sa nevyvinie ani vénový základ), aplázia (základ vény je síce na obvyklom mieste, ale jeho veľkosť je minimálna a zachováva si jeho embryonálnu štruktúru), hypoplázia (véna má o 50 % menší priemer ako normálne vyvinutá véna, ale štruktúra cievnej steny je normálna), dysplázia (komplexná vývojová abnormalita vény alebo skupiny vén, ktoré sa odlišujú veľkosťou, štruktúrou i svojim priebehom a pripojením), vénová aneuryzma (lokalizovaná dilatácia vénového segmentu s priemerom aspoň o 50 % širším v porovnaní s nedilatovanou žilou), venektázia (flebektázia) je difúzna dilatácia vény s priemerom menším ako 50 % priemeru nedilatovanej vény, venodilatácia (venomegália) je difúzna dilatácia vény s priemerom väčším ako 50 % priemeru nedilatovanej vény. Varixy sú na rozdiel od venektázie a venomegálie nielen nepravidelne dilatované, ale aj nepravidelne vinuté. V etiológii SVPK sa vrodené anomálie podieľajú 1–3 %. Klinicky sa manifestujú väčšinou s nástupom menarché [1,32].

Ep: Primárna forma je najčastejšia forma SVPK s neznámou, väčšinou multifaktoriálnou etiopatogenézou. Za najvýznamnejšie sa považujú hormonálne, hemodynamické a mechanické zmeny pri opakovaných graviditách. Nie je prítomná žiadna kongenitálna malformácia, ani žiadna choroba spôsobujúca sekundárnu formu. Zodpovedá za asi 70 % prípadov SVPK.

Es: Sekundárna forma chronickej vénovej choroby (CVD) vzniká najčastejšie v dôsledku hĺbkovej vénovej trombózy (posttrombotická; postflebotrombotická forma; postflebotrombotický syndróm – PTS), po komplikovanej tromboflebitíde (posttromboflebitická forma; posttromboflebitický syndróm – PFS), po traume, najmä po bodných a strelných poraneniach (posttraumatická forma) a po iných známych príčinách, ktoré poškodzujú hĺbkový vénový systém, napr. kompresia vén (kompresívna forma) cystou, herniou, nádormi, anomálnym priebehom ciev, artériovou aneuryzmou, adhéziami, lymfadenopatiou a pod. Zodpovedá za asi 20–30 % prípadov SVPK.

En: Neidentifikovaná forma. U niektorých pacientiek nemožno nájsť príčinu CVD, takže ju zaraďujeme do tejto kategórie [8,9]. Všetky formy sú rizikovým vaskulárnym faktorom vénovej tromboembólie (VTE).

Anatomická klasifikácia (A)

Anatomická klasifikácia opisuje lokalizáciu a rozsah anatomicko-morfologických zmien, ktoré môžu byť v jednom, v dvoch alebo vo všetkých troch vénových systémoch (Ad, As, Ap) panvy a dolných končatín. Rozsah vaskulárneho postihnutia môže byť ďalej kategorizovaný presnejšie na menšie anatomické segmenty, ktoré sú označené číslami (tab. 3) [9]. AS SLK navrhla doplnenie o symbol Ap19* pre iné ako stehnové a lýtkové perforátory.

An: neidentifikovaná anatomická vénová anomália. U niektorých pacientiek nemožno nájsť objektívne znaky chronickej vénovej choroby. Je možné, že so zdokonaľovaním zobrazovacích angiologických metód bude možné odhaliť anatomickú zmenu v niektorej časti vénového cievneho systému.

Panvové vény a vény dolných končatín tvoria funkčnú jednotku. Intrapelvický vénový cievny systém má 2 podjednotky: viscerálnu a parietálnu. Z panvových orgánov odteká vénová krv vénami najprv do vénových pletencových sietí (plexus venosus ovaricus, uterinus, vaginalis, vesicalis, rectalis, sacralis), ktoré sú avalvulárne, bidirekcionálne a anatomicky mimoriadne variabilné (Ad10). Komunikujú spojkami jednak medzi sebou navzájom, jednak s v. iliaca interna a v. ovarica (2 hlavné panvové kolektory) i s parietálnymi vénami vrátane v. iliolumbalis a v. sacralis a tiež s vénami dolných končatín (extrapelvické únikové vény). V. iliaca interna (VII; Ad8) spojením s v. iliaca externa (VIE; Ad9; hlavný kolektor dolných končatín) tvorí v. iliaca communis dx. et sin. (VIC; Ad7), ktorých spojením vzniká v. cava inferior (VCI; Ad6). V. ovarica sinistra (Ad10) ústi asi v 90 % , v uhle 90 ° do v. renalis sinistra, v. ovarica dextra (Ad10) väčšinou ústi v 45 ° uhle priamo do v. cava inferior, zriedka tiež do pravej renálnej vény (tab. 3) [27].

Pri obštrukcii a/alebo refluxe v jednej alebo vo viacerých úrovniach vzniká vénová hypertenzia a kongescia v príslušných anatomických oblastiach, čo vysvetľuje aj klinické prejavy: plexus venosus ovaricus a plexus venosus uterinus – hĺbková panvová bolesť; plexus venosus vaginalis (a uterinus) – dyspareunia a (post)koitálna bolesť; plexus venosus vesicalis – ťažkosti pri mikcii; plexus venosus rectalis – hemoroidy; plexus venosus sacralis – lumbalgia. Reflux do tributárnych vén v. iliaca interna (v. glutealis superior et inferior, v. obturatoria, v. pudenda interna, vv. rectales, vv. sacrales a i.) tiež vysvetľuje symptómy a znaky SVPK [1,6,8].

Renálny luskáčikový syndróm; renal nutckraker syndrome (RNS); kompresívny syndróm ľavej vena renalis; left renal vein entrapment syndrome (LRVES) je súčasťou SVPK asi v 80 %. Najčastejšou príčinou obštrukcie je kompresia v. renalis sinistra medzi aortou a a. mesenterica superior pri jej anomálnom odstupe z aorty v ostrom aortomezenterickom uhle – horný (predný) fenomén luskáčika (syndróm a. mesenterica superior – SAMS). Menej častou príčinou je anomálny retroaortový priebeh v. renalis sinistra a jej kompresia medzi aortou a chrbticou – dolný (zadný) fenomén luskáčika. Ostatné príčiny sú skôr raritné: kompresia vény aneuryzmou abdominálnej aorty alebo aneuryzmou a. mesenterica superior, strangulácia vény retrakciou pri retroperitoneálnej fibróze (buď primárna – Ormondova choroba, alebo sekundárna), trakcia vény pri ptóze obličky [3,28–30]. Od RNS treba odlíšiť intraluminálnu príčinu obštrukcie v. renalis (trombóza alebo malígna tumorózna invázia). Treba zdôrazniť, že pred vznikom kompresívnej obštrukcie je spravidla dlhé štádium tzv. dynamickej (elastickej) vénovej stenózy (ktorej stupeň sa mení s polohou tela, s dýchaním, tlakom ultrasonografickej sondy) a štádium fixnej (stacionárnej, rigídnej) vénovej stenózy.

Vénová kongescia obličky; renal venous congestion (RVC) sa prejavuje renálnymi hilovými a kapsulárnymi varixami, perirenálnymi, periureterálnymi a paravertebrálnymi iliolumbálnymi varixami, dilatáciou a refluxom v. ovarica sinistra; renálnou dysfunkciou; hematúriou (makroskopickou alebo mikroskopickou; trvalou alebo recidivujúcou), lumbalgiou, nefralgiou, renálnou kolikou (krvné koagulá – zriedka). Takmer vždy tiež príznakmi a znakmi SVPK [29,30].

Pre extrapelvickú klinickú manifestáciu syndrómu vénovej panvovej kongescie (SVPK) je dôležitý reflux nielen v prítokových vénach v. iliaca interna (Ad8; tab. 3), ale aj v extrapelvických spojkách (perforátory; refluxné body; únikové vény; Ap19 ). K najvýznamnejším patrí inguinálny perforátor (ktorý je zdrojom inguinálnych a labiálnych varixov), klitoridový perforátor (zdroj vulvových a predných perineálnych varixov), perineálny perforátor (zdroj zadných perineálnych varixov), horný gluteálny perforátor (zdroj gluteálnych varixov) a dolný gluteálny perforátor (zdroj gluteálnych, ischiadických a zadných femorálnych varixov). Ďalšie významné sú aj viaceré panvovokončatinové vénové spojky, ktorými sa môže panvový vénový reflux propagovať až do povrchového i hĺbkového vénového systému dolných končatín (tab. 3) [1,6,8,21,27,29,30].

Patofyziologická klasifikácia (P)

Patofyziologická klasifikácia objasňuje patofyziologické mechanizmy CVD, teda či sú symptómy a znaky výsledkom refluxu, obštrukcie, obidvomi mechanizmami, alebo je patofyziologický mechanizmus nezistený (tab. 4) [9].

Vénová valvulárna inkompetencia (VVI) je dysfunkcia vénových chlopní, ktorá spôsobuje retrográdne prúdenie krvi abnormálneho trvania.

Vénový reflux (Pr; VR) je abnormálne trvajúce retrográdne prúdenie krvi v hocktorom vénovom segmente. Z anatomicko-morfologického hľadiska sa rozlišujú 2 druhy vénového refluxu (VR):

Axiálny vénový reflux je kontinuálne (neprerušované) retrográdne vénové prúdenie krvi od bedrovej oblasti až do predkolenia, ktoré je buď v povrchovom vénovom systéme, buď v hĺbkovom vénovom systéme alebo ide o kombinovaný axiálny vénový reflux všetkých 3 vénových systémov.

Segmentový vénový reflux je lokalizované retrográdne vénové prúdenie krvi v hocktorom z 3 vénových systémov, v hocakej kombinácii, ale nie kontinuálne od bedrovej oblasti do predkolenia.

Vénová obštrukcia (Po; VO) je parciálna alebo úplná blokáda vénového prietoku krvi.

Vénová oklúzia je úplná obliterácia vénového lúmenu. Vénová kompresia je zúženie až oklúzia vénového lúmenu, spôsobená extramurálnym tlakom. Rekanalizácia je vznik nového lúmenu vo véne, v ktorej bola predtým vénová obštrukcia.

PREVAIT (Presence of Varices After Intervention) je akronymická skratka prítomnosti reziduálnych alebo rekurentných varixov po liečbe. Reziduálne varixy sú varixové vény, ktoré zostali (boli ponechané) po liečbe. Rekurentné (recidivujúce) varixy sú znovuobjavené varixové vény v oblasti, z ktorej boli predtým úspešne odstránené [1,8,9].

Diagnóza a diferenciálna diagnóza

Pri diagnostike cievnych chorôb, vrátane chronických vénových chorôb (CVD), cielená detailná anamnéza zameraná na subjektívne príznaky (symptómy) a precízne základné fyzikálne vyšetrenie (inšpekcia, palpácia, perkusia, auskultácia) a funkčné fyzikálne vyšetrenie (funkčné vénové testy) zamerané na objektívne vaskulárne znaky, má nenahraditeľnú úlohu! Pacientku vyšetrujeme vyzlečenú nielen v ležiacej polohe, ale nevyhnutne aj v stoji a pri/po zakašľaní. Až po základnom lekárskom vyšetrení nasledujú pomocné vyšetrovacie metódy, najprv neinvazívne, ak je to indikované aj invazívne. Pomocné angiologické vyšetrovacie metódy sú na objektivizáciu, spresnenie a dokumentáciu CVD. Žiadna z nich nenahradzuje lekárske vyšetrenie! V USA okrem lekárov sú v nemocniciach zamestnaní aj tzv. „midlevel providers“ (Nurse Practictioner a Physician Assistant), ktorí pracujú v tímoch spoločne s lekármi. Ostatných asi 10 rokov ich počet stúpa. Midlevels majú veľa právomocí ako lekári, konečná zodpovednosť je však na lekárovi. K zdravotníckym pracovníkom patria aj sestry, asistenti sestier a iní pracovníci, ako lekárnici, RDG laboranti či laboranti pre jednotlivé pomocné vyšetrovacie metódy vrátane ultrazvukových laborantov a i. Všetci majú spravidla vysokú školu a sú vysoko kvalifikovanou špecializovanou pracovnou silou najmä v diagnostickom procese. Od lekárov sa očakáva mimoriadne vysoké nasadenie a vysoká miera osobnej zodpovednosti a iniciatívy pri priamom lekárskom manažmente [8].

Duplexná ultrasonografia ciev (duplex sonography – DS; duplex ultrasonography – DUS; color duplex sonography – CDS; color coded duplex sonography – CCDS) je kombináciou zobrazovacieho vyšetrenia v B móde („brigthness“) a pulzného Dopplerovho vyšetrenia ciev. Je základnou neinvazívnou skríningovou metódou a zobrazovacím vyšetrením prvej voľby.

Abdominálna, pelvická, transparietálna USG sa robí nalačno, v ľahu i v stoji, pri voľnom dýchaní a pri Valsalvovom manévri, podľa potreby opakovane.

Nasleduje USG vén vulvoperineálnej oblasti a dolných končatín, gynekologický ultrasonografista robí transvaginálnu USG, ktorou sa vylúčia závažné chorobné zmeny uteru a ovárií, zobrazenie panvových vén závisí od správneho polohovania a dychových manévrov. Intravaskulárny ultrazvuk (IVUS) pravdepodobne prinesie zvýšenie senzitivity. Vénová manografia nesplnila očakávania [5,16,20,24,26].

MR flebografia je aktuálne považovaná za presnejšiu ako CT flebografia. Zlatým štandardom je stále klasická selektívna flebografia z femorálneho alebo jugulárneho prístupu. Gynekologická laparoskopia má nízku senzitivitu pre kolaps varixov v štandardnej gynekologickej polohe a pre kompresiu vén pri insuflácii brušnej dutiny [6,8]. Pokiaľ ide o diagnostické kritériá SVPK, zatiaľ chýba medzinárodný konsenzus, lebo konkrétne hodnoty sa podľa rôznych autorov v detailoch líšia.

Žiadna pomocná zobrazovacia metóda nemá absolútnu diagnostickú hodnotu, vždy je potrebná korelácia so základným klinickým nálezom.

Diferenciálna diagnóza chronickej panvovej bolesti je v klinickej medicíne jednou z najťažších. Okrem interného vyšetrenia, vrátane angiologického a gastroenterologického vyšetrenia, treba vylúčiť gynekogénne, renourogénne, muskuloskeletogénne, psychosomatogénne a ďalšie príčiny.

Prevencia a liečba

Prevencia a liečba chronických vénových chorôb (CVD) musí byť komplexná a celoživotná. Osoby s predispozíciou k CVD by sa mali celý život vystríhať statického zaťažovania dolných končatín. Dôsledne a včas treba kauzálne liečiť všetky choroby, ktoré spôsobujú sekundárnu formu CVD (flebotrombóza, tromboflebitída, kompresívne vénové syndrómy atď.). Z didaktického i praktického hľadiska sa rozdeľuje na neinvazívnu a invazívnu liečbu.

Neinvazívna prevencia a liečba je predovšetkým nonfarmakoterapeutická. Nefajčiť!; Menej a zdravo jesť a piť!; Viac sa pohybovať! – sú 3 základné angioprotektívne piliere (imperatívy) zdravého životného štýlu a prevencie všetkých cievnych chorôb.

Nefajčenie má v prevencii orgánovaskulárnych artériových ischemických chorôb rozhodujúci význam, zabúda sa však, že je tomu tak aj pri CVD. Eliminácia fajčenia tabaku je u fajčiarky najúčinnejšou endotelovoprotektívnou liečebnou metódou. Pretrvávajúce fajčenie z dlhotrvajúceho hľadiska prakticky „anuluje“ ostatné liečebné postupy. Motivácia nefajčiť je procesom, ktorý vyžaduje opakované angiologické konzultácie.

Pri antifajčiarskej liečbe môžeme okrem psychoterapie použiť aj pomocnú farmakoterapiu, buď nikotínovú náhradnú terapiu – NNT; nicotine replacement therapy – NRT, napr. nikotínové žuvačky (Nicorette Classic Gum); nikotínové pastilky (Niquitin Mini pas ord); nikotínové náplaste (Nicorette invisipatch 15 mg/16 hod; 25 mg/16 hod; Niquitin CQ emp tdm 14 mg a 21 mg). Elektronické cigarety (E-cigarety) nie sú v Slovenskej republike registrované ani ako lieky, ani ako zdravotné pomôcky a teda lekár by ich nemal odporúčať. V klinickej praxi je to častá otázka pacientiek. Problémom sú najmä ich náplne, ktorých obsah nikto nekontroluje. Okrem NRT sa používa buď liečba bupropionom (Elontril 150 mg tbl, 300 mg tbl; Wellbutrin SR 150 mg tbl); alebo liečba vareniklínom (Champix 0,5 mg tbl; 1,0 mg tbl) [8].

Správna (zdraviu prospešná) výživa s angioprotektívnymi účinkami by sa mala opierať o najnovšie vedecké poznatky medicíny dôkazov (EBM). Ešte nedávno bola hlavným kritériom zdravotnej bezpečnosti potravín nulová koncentrácia cholesterolu v potravinách. Ukázalo sa, že cholesterol v potrave má najmenší vplyv na plazmatickú hladinu cholesterolu. Hlavné princípy angioprotektívnej výživy sú známe ako angioprotektívne výživové desatoro [8].

Pravidelný telesný pohyb (kinezioprevencia, kinezioterapia) je 3. angioprotektívnym pilierom. Pohyb podmieňuje existenciu človeka a je jeho základným prejavom. Telesným pohybom organizmus človeka odpovedá na vonkajšie i vnútorné podnety. Súčasne sa telesný pohyb uplatňuje ako spúšťací faktor ďalších fyziologických reakcií v organizme, čo sa využíva v prevencii a liečbe. Je dôležité poučiť pacientku, aby nenosila sťahujúci odev (korzety), aby sa vyhýbala dlhotrvajúcemu státiu, či sedeniu.

Nedostatočná pohybová aktivita (telesná inaktivita) je dostatočne (na úrovni dôkazov A) potvrdený rizikový vaskulárny faktor, ale aj rizikový faktor ďalších chorôb. Treba ho chápať nielen ako priamy rizikový faktor, ale aj ako nepriamy rizikový faktor, pôsobiaci ako predisponujúci faktor iných vaskulárnych rizikových faktorov – riziko rizík (artériová hypertenzia, hyperurikémia, diabetes mellitus, anxiózno-depresívny syndróm atď.).

Ostatné Európske odporúčania pri manažmente telesnej aktivity zdôrazňujú, že takmer každý druh zvýšenia pohybovej aktivity je zdravotne prospešný! Biologickú podstatu dnešného „sediaceho“ človeka, ktorá je identická s dobou kamennou, v ktorej hlavnou zložkou bola každodenná náročná fyzická námaha, nemožno ignorovať. Chôdza je najprirodzenejším druhom pohybu človeka, denne by sme mali prejsť minimálne 10 km, čo je viac ako 10 000 krokov denne. Liečebná telesná výchova (LTV) je metóda kinezioterapie zameraná na rozvoj funkčnej adaptácie organizmu. Využíva cielené telesné pohyby na posilnenie, udržanie alebo znovuzískanie funkcie telesných ústrojov. Pri prevencii a liečbe CVD sú vhodné také pohybové aktivity, ktoré posilňujú najmä funkciu svalovo-fascio-vénovej pumpy („periférneho srdca“) a dychové cvičenia posilňujúce funkciu respiračnej pumpy, ktoré odstraňujú, resp. znižujú zvýšený vénový tlak (vénovú hypertenziu) v cievnom systéme.

V rámci využitia fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie (FBLR) sú vhodné iba izotermické a hypotermické fyzikálne metódy, naopak hypertermické metódy sú pri CKD kontraindikované. Zo športových aktivít je optimálne pravidelné plávanie, pri ktorom pôsobia simultánne tri vénové antihypertenzné mechanizmy: tlak okolitej vody, horizontálna poloha a rytmické pohyby dolných končatín, pri ktorých účinne pracuje svalovo-fascio-vénová pumpa [6,8,22,23,25].

Kompresívna mechanoterapia predstavuje základnú liečebnú metódu všetkých CKD vrátane SVPK. Pomocou kompresívnych pančuchových nohavíc (KPN) sa nahrádza nedostatočnosť muskulo-fascio-vénovej pumpy, obmedzuje sa vénová hypertenzia, stlačením žíl sa zlepšuje dovieravosť žilových chlopní, zrýchľuje sa vénová krvná i lymfová drenáž.

Okrem KPN sa iné kompresívne pomôcky pri SVPK nepoužívajú. Podľa aplikovaného tlaku v oblasti členka sa na základe medzinárodnych kritérií delia KPN do 4 kompresívnych tried – KT (tab. 5) [6,8,10]. Väčšina pacientiek potrebuje 2. KT, menej často 3. KT. Počas gravidity je možnosť predpisu KPN pre gravidnú ženu, pri atypických rozmeroch pacientky je aj možnosť predpisu KPN vyrobených individuálne na mieru [6,8,10].

Farmakoterapia patrí pri CVD k pomocným symptomatickým metódam, pri ktorej sa používajú venofarmaká (flebofarmaká, venoprotektíva, venotoniká, fleboaktívne lieky, venoaktívne lieky). Treba zdôrazniť, že ani pri pravidelnom užívaní nemožno od nich očakávať zmenšenie či vymiznutie kŕčových žíl, ako to v médiách reklamujú niektorí výrobcovia výživových doplnkov. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidná frakcia (MPFF) diosmín hesperidínu (Detralex) zostáva medzi registrovanými liekmi preparátom s najvyšším stupňom odporúčaní (1B) a indikovaná je aj k farmakoterapeutickej podpore hojenia vredov predkolenia, spolu so sulodexidom (Vessel Due F) a pentoxifylínom (Trental) [3,6,8,22]. Farmakotromboemboloprofylaxia klasickými antikoagulanciami a/alebo novými, priamymi antikoagulanciami (NOAC; DOAC) je indikovaná pri sekundárnych formách CVD/ SVPK [6,8]. Stratifikáciu klinickej pravdepodobnosti hĺbkovej vénovej trombózy (HVT) a pľúcnej embólie (PE), je možné určiť viacerými spôsobmi, napr. podľa modifikovaného skóre Wellsa et al (s elimináciou mínus 2 body), klinickú pravdepodobnosť PE podľa revidovaného „Ženevského skóre“ (Geneva score) [6,8]. Účinnosť ďalších liekov nebola doteraz dokázaná.

K invazívnym liečebným metódam patrí cielená kompresívna skleroterapia (CKST) vulvových, perineálnych, gluteálnych a končatinových varixov, ktorú vykonávajú najmä angiológovia; klasická angiochirurgická liečba a endovaskulárna liečba, ktorú vykonávajú angiochirurgovia a invazívni vaskulárni rádiológovia. Najčastejšie sa vykonáva otvorená alebo laparoskopická ligácia alebo venektómia ľavej v. ovarica, iliokaválny a/alebo renokaválny bypass; embolizácia špirálami (coils), chemoembolizácia (sklerotizácia), implantácia iliokaválneho alebo renálneho stentu atď. [13,19,33]. Hlavným cieľom radikálnej liečby je efektívne zníženie vénovej hypertenzie v panvovom vénovom cievnom systéme [3,6,8,31,22].

Indikácia k invazívnej liečbe a výber najvhodnejšieho terapeutického postupu by nemali byť výsadou jednotlivca. Je výsledkom vzájomnej diskusie referujúceho (ošetrujúceho) lekára, internistu-angiológa, angiochirurga a intervenčného vaskulárneho radiológa („angiotrio“; „vascular team“), gynekológa, všeobecného internistu, anesteziológa, urológa a podľa potreby ďalších špecialistov (vaskulárny indikačný seminár – VIS). Na jej konci by malo byť odporúčanie pre pacientku, ako súčasť vaskulárneho indikačného protokolu (VIP). Pacientka ho môže, ale nemusí akceptovať [8].

Výsledky jednotlivých liečebných metód je v súčasnosti ťažko porovnávať najmä preto, že chýba medzinárodný konsenzus o indikačných kritériách.

Záver

Napriek tomu, že chronické vénové choroby (chronic venous disease – CVD) patria medzi najčastejšie choroby človeka vôbec; celosvetovo postihujú v oblasti dolných končatín až 83,6 % populácie [7] i napriek tomu, že sú súčasťou smrtiacej angiopandémie 3. milénia s vaskulárnou mortalitou na 1. mieste [8], nevenuje sa im v klinickej praxi adekvátna pozornosť. Pri zdravotných ťažkostiach v panvovej oblasti treba myslieť aj na možnú angiogénnu etiopatogenézu. Syndróm vénovej panvovej kongescie (SVPK) je špecifická forma chronickej vénovej choroby (CVD) u žien s vénovou hypertenziou a panvovými varixami s klinickými prejavmi, ktoré obmedzujú pracovnú schopnosť, podstatne znižujú kvalitu života s vážnymi ekonomickými a sociálnymi následkami nielen pre pacientku, ale aj pre spoločnosť. Je nevyhnutné čím skôr obsahovo i formálne zmeniť pregraduálnu i postgraduálnu, teoretickú i praktickú edukáciu artériovej, mikrovaskulárnej, vénovej a lymfovej vaskulárnej medicíny/angiológie a internej medicíny v súlade s progresívnymi medzinárodnými angiologickými modelmi najvyšších medzinárodných, európskych a amerických angiologických/ flebologických inštitúcií [1,6–8,11–13,17,18].

doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.

peter.gavornik@sm.uniba.sk

II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika

www.fmed.uniba.sk

Doručeno do redakce 20. 1. 2015