Cold agglutinin disease –  no response to glucocorticoids and rituximab, what treatment is best for the 3^rd line of therapy? Case report and review of the literature

Získané autoimunitní hemolytické anémie se dělí dle vlastností imunoglobulinů, které hemolýzu vyvolávají. Nejčastější jsou hemolytické anémie s tepelnými protilátkami. Ty se váží na erytrocyty a nastartují jejich destrukci v buňkách retikuloendotelového systému. Jde tedy o extravaskulární hemolýzu. Nemoc chladových aglutininů se od klasické autoimunitní anémie s tepelnými protilátkami zásadně liší. Aglutinaci způsobují monoklonální protilátky, ve většině případů třídy IgM, zcela výjimečně IgG. Ty se v chladu váží na erytrocyty a způsobují jejich aglutinaci, a tím poruchu prokrvení částí těla s nižší teplotou. Vazba aglutininů iniciuje vazbu komplementu na erytrocyty. V teple se aglutininy uvolní, ale navázané části komplementu již způsobí hemolýzu, která je převážně intravaskulární. Uvolněný hemoglobin způsobuje hemoglobinurii. Popisujeme pacienta s touto nemocí. První příznaky nemoci, anémie + poruchy prokrvení akrálních částí těla, které v teple mizely, následované hemoglobinurií, vedly ke stanovení dia­gnózy nemoci chladových aglutininů. Léčba I. linie, prednison, byla bez léčebné odpovědi. V rámci léčby II. linie byly použity rituximab a dexametazon. Rituximab byl aplikován v dávce 500 mg/ m² 4krát po sobě v týdenních intervalech. Dexametazon byl podán v dávce 40 mg 1.– 4. den a 15.– 18. den cyklu. Tato léčba však také nevedla k léčebné odpovědi. Proto v textu přinášíme přehled všech publikací o léčbě této nemoci, abychom z nich vybrali nejúčinnější léčebné možnosti při selhání monoterapie rituximabem. Léčbou první volby pro nemoc chladových aglutininů je rituximab v monoterapii, obvykle aplikovaný 1krát týdně nejméně po dobu 4 týdnů. Tato léčba dosahuje léčebné odpovědi asi u 1/ 2 léčených a medián trvání remise po rituximabu je 11 měsíců. Účinnější, i když toxičtější, je kombinace rituximabu s fludarabinem. Kombinace rituximabu s fludarabinem vedla v klinické studii k 75 % léčebných odpovědí včetně 20 % kompletních remisí. Medián léčebné odpovědi byl delší než 66 měsíců. V malé studii (10 pacientů) vedlo navýšení počtu aplikací rituximabu ze 4 na 8 k léčebné odpovědi u 6 nemocných, u nichž po 4 aplikacích rituximabu nebyla dosažena léčebná odpověď. Při léčbě Waldenströmovy makroglobulinemie byla prokázána účinnost následujících léků a jejich kombinací: rituximab, chlorambucil, cyklofosfamid, fludarabin, bortezomib, lenalidomid, bendamustin a alemtuzumab. Pro léčbu nemoci chladových aglutininů se používají stejné léky a léčebné postupy jako pro Waldenströmovu makroglobulinemii. Formou popisů případů byly u nemoci chladových aglutininů popsány úspěchy léčby bortezomibem, kombinací rituximabu + bendamustinu, rituximabu + cyklofosfamidu, případně trojkombinací rituximabu + fludarabinu + cyklofosfamidu. Zásadním přínosem je také léčba monoklonální protilátkou anti‑C5, eculizumabem, která se jinak používá pro léčbu paroxyzmální noční hemoglobinurie. Tím, že eculizumab zablokuje C5 část komplementu, zastaví se hemolýza u pacienta s nemocí chladových aglutininů. Pro vzácnost nemoci chladových aglutininů je klinických studií velmi málo, a tak nezbývá nic jiného, než při volbě léčby u této vzácné nemoci přihlížet k informacím z popisů jednotlivých případů nemocí chladových aglutininů i ke zkušenostem s léčbou Waldenströmovy makroglobulinemie. Otázkou řešenou v diskuzi je, kterou z možností použít u popsaného pacienta v rámci léčby III. linie.

Klíčová slova:
nemoc chladových aglutininů –  autoimunitní hemolytická anémie –  Waldenströmova makroglobulinemie –  rituximab –  fludarabin –  bortezomib –  bendamustin –  cyklofosfamid –  eculizumab

Úvod

Autoimunitní hemolytické anémie se dále rozdělují dle vlastností protilátek na hemolytické anémie s tepelnými anebo s chladovými protilátkami [1].

Léčba hemolytické anémie s chladovými protilátkami, zvané též nemoc chladových aglutininů (cold agglutinin disease) se podstatně liší od léčby hemolytické anémie s tepelnými protilátkami. Při zadání hesla „cold agglutinin disease“ do literární databáze Pubmed‑ Medline s omezením na české pub­likace jsme našli jen 3 publikace [2– 4], které se tomuto tématu věnují. Proto považujeme za přínosné uvést přehled informací o této vzácné nemoci a její léčbě a na popsaném případu analyzovat otázku, jakou léčbu podat pacientovi v případě neúspěchu glukokortikoidů a 4 aplikací rituximabu.

Kritéria pro nemoc chladových aglutininů dle Berentsena

• chronická hemolýza,
• hladina chladových aglutininů vyšší než titr 64,
• typický nález při přímém antiglobulinovém testu (PAT). Tento nález znamená pozitivní polyspecifický test s monospecifickým testem pro komplement, protein C3d a negativní (někdy slabě pozitivní) test na IgG [5,6].

Nemoc chladových aglutininů se nazývá primární, pokud se nenalezne žádná maligní choroba. Klasicky se provádějí klinická a zobrazovací vyšetření a dále základní laboratorní vyšetření včetně stanovení kvantity polyklonálních imunoglobulinů, elektroforézy a imunofixace a také histologické, imunohistochemické a flowcytometrické vyšetření kostní dřeně a flowcytometrické vyšetření periferní krve. Imunofixace by měla být provedena vždy, i když není na běžné elektroforéze typický pás monoklonálního imunoglobulinu [5,6].

Důležité je, aby byl vzorek krve pacienta s chladovými aglutininy transportován a udržován při teplotě 37– 38 °C tak dlouho, dokud není sérum odděleno od krevního koagula.

V opačném případně se nemusí správně stanovit titr protilátek, ani stanovit koncentrace polyklonálních a monoklonálních imunoglobulinů. Případná hemolýza zásadně zkreslí bio­chemická vyšetření (vzestup aktivity LD a hodnot draslíku a změny dalších iontů).

Epidemiologické údaje

Hemolytické anémie s chladovými protilátkami jsou poměrně vzácné. V populační studii, provedené ve Skandinávii, zjistili, že autoimunitní hemolytické anémie způsobené chladovými aglutininy tvoří 13– 15 % všech autoimunitních hemolytických anémií. Prevalence nemoci chladových aglutininů ve Skandinávii činí 16 případů na 1 milion obyvatel. Medián výskytu nemoci je 67 (30– 92) let a medián přežití 12,5 roku. Medián přežití byl stejný jako u průměrné skandinávské populace [5].

Nemoc chladových aglutininů se výjimečně objeví jako komplikace agresivních lymfomů či jiných typů maligních chorob.

Hemolytická anémie s chladovými protilátkami se výjimečně také objeví jako komplikace infekce Mycoplasma pneumoniae a ně­kte­rých virových infekcí.

Chladové aglutininy jsou protilátky, které se váží na erytrocyty pouze při nižší tělesné teplotě, než je teplota fyziologická [7]. Po navázání způsobují shlukování (aglutinaci) erytrocytů. Tento jev je znám již od roku 1903, kdy jej popsal Landsteiner [8].

Chladové aglutininy jsou někdy přítomny i v séru zdravých dárců, v těchto případech jsou ale obvykle polyklonální a v podstatně nižších titrech, než je tomu u pacientů s nemocí chladových aglutininů.

U nemocných s klinicky zjevnou nemocí chladových aglutininů jsou tyto protilátky (chladové aglutininy) monoklonální, jsou přítomny ve vysokých titrech a mají výše položenou tepelnou amplitudu než v případě náhodně nalezených polyklonálních chladových aglutininů. Optimální teplota pro aglutinaci za přítomnosti monoklonálních aglutininů se blíží 37 °C [7].

Klinický průběh

Klinický průběh je obvykle dlouhodobý, nemoc nemá tendenci k postupnému zhoršování, i když jsou jistě výjimky s nepříznivým průběhem. Berentsen et al popisují 86 případů, z nichž jen u 50 % byla anémie tak závažná, že bylo nutné podávat transfuze erytrocytů [5].

Typickým příznakem nemoci jsou oběhové poruchy způsobené chladem, provázejí až 90 % pacientů s touto nemocí. Jejich intenzita kolísá od střední akrocyanózy až po mutilující Raynaudovy příznaky, způsobené nepatrným ochlazením [5].

Charakteristický pro tuto nemoc je sezónní výskyt klinických potíží a prohlubování anémie v průběhu chladných měsíců, i když někteří pacienti mohou mít laboratorní známky hemolýzy a problémy i při normální pokojové teplotě [9].

Asi 2/ 3 pacientů mají paradoxní zhoršení hemolytické anémie způsobené febrilním onemocněním nebo větším traumatem [5,10,11].

Imunologická podstata

Chladové aglutininy jsou často specifické pro I antigen a ně­kte­ré makromolekuly na povrchu erytrocytů.

Ochlazení krve při průtoku akrálními částmi těla umožní chladovým aglutininům navázat se na erytrocyty. To způsobí aglutinaci (naruší mikrocirkulaci) a zároveň vede k navázání C1 komplexu komplementu a aktivaci komplementového systému. Po následujícím ohřátí se chladové aglutininy uvolní, a tím se uvolní i vazba mezi erytrocyty (vymizí aglutinace), zatímco komplex komplementu C3b zůstane na erytrocytu navázaný. C3b část komplementu aktivuje C5, to vede k narušení membrány erytrocytu a k intravaskulární hemolýze [12,13]. Aktivace terminální komponenty komplementu a intravaskulární hemolýza způsobuje hemoglobinurii.

V rovnovážném stavu je destrukce erytrocytů s navázaným C3b mediovaná retikuloendoteliálními buňkami, hlavně v játrech. Komplementová součást C3b je zčásti konvertována na C3d, což znamená, že tyto krvinky nepodlehnou hemolýze a jsou uvolněny do oběhu.

Díky tomu, že je trvalá konzumpce komplementu, jsou koncentrace C3 a C4 komponent komplementu u většiny nemocných s nemocí chladových aglutininů nízké. Trvalá deplece komplementu limituje rychlost extravaskulární hemolýzy a pravděpodobně brání fulminantnímu průběhu hemolýzy.

V průběhu reakce akutní fáze se zvyšuje tvorba i plazmatické koncen­trace komplementu, a tedy i koncen­trace C3 a C4 částí komplementu. To vysvětluje paradoxní zhoršení anémie při horečnatých stavech, kdy nemocný leží s horečkou v teple v posteli. Proto jsou infekční komplikace s teplotami důvodem k okamžité léčbě bakteriálních infekcí. Podání plazmy, obsahující komplement, se považuje za rizikové [10,11]. Blokáda komplementu by však mohla být i terapeutická cesta.

Klonalita chladových aglutininů

Přítomnost monoklonálního imunoglobulinu u nemoci chladových aglutininů byla popsána již v roce 1957 [14] a od té doby byl monoklonální imunoglobulin opakovaně u této nemoci prokazován. Ve velké skupině 86 pacientů byl monoklonální imunoglobulin typu IgM k detekován u více než 90 % z nich, zatímco monoklonální imunoglobuliny typu IgA a IgG byly detekovány zcela výjimečně [5].

Přítomnost monoklonálního imunoglobulinu typu IgM tak upozornila na souvislost nemoci chladových aglutininů s Waldenströmovou makroglobulinemií. Berentsen et al popisují nálezy v kostní dřeni odpovídající nízké infiltraci kostní dřeně buňkami lymfoplazmocytárního lymfomu i u pacientů, kteří byli zaklasifikováni jako primární nemoc chladových aglutininů. Ve flowcytometrické a histopatologické studii kostní dřeně od pacientů s nemocí chladových aglutininů bez klinického nebo radiologického průkazu lymfomu byly detekovány CD19⁺, CD20⁺, κ⁺ klonální lymfocytární populace u 10 z 11 pacientů [15]. A stejně je tomu i v námi popsaném případě.

V roce 2006 provedli v rámci populační skandinávské studie opětovné hodnocení vzorků kostní dřeně od 86 pacientů, kteří byli zprvu klasifikováni jako primární nemoc chladových aglutininů. Monoklonální CD20⁺ κ⁺ lymfocyty byly detekovány v aspirátu u 90 % pacientů, u nichž byla provedena flowcytometrie [5,15]. Morfologické a imunohistochemické známky klonální B lymfoproliferace byly popsány u 50 (76 %) z 66 pacientů, od nichž byly dostupné vzorky. Výsledky této největší analýzy uvádí tab. 1. Nejčastěji byl detekován lymfoplazmocytární lymfom a lymfom marginální zóny.

Vzhledem k tomu, že na buňkách kostní dřeně byly nalezeny imunofenotypické znaky lymfoplazmocytárního lymfomu u 50 % vyšetřených a že monoklonální imunoglobulin typu IgM byl nalezen téměř u všech případů, došli autoři k závěru, že u 50 % pacientů s primární nemocí chladových aglutininů splňuje nález v kostní dřeni imunofenotypová kritéria Waldenströmovy makroglobulinemie [16,17], i když tito pacienti nemají klinické symp­tomy této nemoci.

Choroby asociované s monoklonálním imunoglobulinem (monoclonal immunoglobuline associated diseases) jsou jednotky, charakterizované specifickými vlastnostmi monoklonálního imunoglobulinu bez průkazu lymfomu či myelomu. A tak pacienty s chladovými aglutininy a s monoklonálním imunoglobulinem typu IgM, kteří nemají histologicky potvrzenou maligní B lymfocytární chorobu, je možné zařadit do této kategorie chorob souvisejících s monoklonálním imunogobulinem. Choroby asociované s monoklonálním imunoglobulinem typu IgM a Waldenströmova makroglobulinemie nepředstavují 2 zásadně odlišné entity, jde spíše o kontinuální spektrum [18,19].

Přítomnost klonální B lymfoproliferace v kostní dřeni u většiny, ne‑li u všech pacientů s nemocí chladových aglutininů a příbuznost s morbus Waldenström je základem pro volbu léčebných postupů.

Popis případu

Muž, narozený 1944 (185 cm, 88 kg), byl v posledních 8 letech léčen pro hypertenzi, v posledním roce užíval Prestarium Combi. Před 5 lety byl léčen pro kožní formu boreliózy. Jinak byl zdráv.

První příznaky nemoci chladových aglutininů začal pozorovat na podzim roku 2012, kdy jej okolí začalo upozorňovat na nápadně fialový nos a uši (obr. 1). V prosinci roku 2012 při dalším poklesu venkovní teploty již měl značně intenzivní projevy nemoci, při chůzi venku měl fialové uši a nos, dále mu bledly, fialověly a bolely konečky prstů na rukou i nohou. Zřejmě díky krátké expozici chladu tyto změny naště­stí byly vratné a po návratu do tepla se obnovil průtok krve, takže neměl žádné trvalé následky –  trofické defekty a ulcerace. Po návratu z chladu se vzápětí moč zbarvila do červena (hemoglobinurie). Typické známky přítomnosti chladových aglutininů uvádějí obr. 2– 4.

Při první návštěvě lékaře v listopadu roku 2012 byla zjištěna anémie a pacient na ni dostal preparát železa. A když tato léčba nepomáhala, anémie se nezlepšovala, byl odeslán koncem listopadu roku 2012 k dalšímu vyšetření, které prokázalo chladové protilátky, a tedy dia­gnózu nemoci chladových aglutininů.

V rámci I. linie léčby byly pacientovi podány glukokortikoidy (prednison) v dávce 1 mg/ kg/ den. Dávka byla postupně snižována, při návštěvě naší ambulance již užíval jen 20 mg denně. Při léčbě prednisonem nedošlo však k žádnému zlepšení krevního obrazu a hlavně, nedošlo ke zmírnění či vymizení potíží plynoucích z aglutinace erytrocytů v působení chladu. Proto byl pacient odeslán na naši ambulanci. První vyšetření a zahájení léčby proběhlo 31. prosince 2012 a dne 3. ledna 2013 byla podána první infuze rituximabu.

Krevní obraz a bio­chemické vyšetření

Uvedeme zásadní výsledky ze vstupního vyšetření ze dne 31. 12. 2012. Krevní obraz: leukocyty 10,30 × 10⁹/ l, erytrocyty 3,51 × 10¹²/ l, hemoglobin 114 g/ l, trombocyty 233 × 10⁹/ l.

Imunofixační elektroforéza prokázala monoklonální imunoglobulin typu IgM v koncentraci 2,9 g/ l. Volné lehké řetězce k a l byly v normě. Při stanovení imunoglobulinů byla koncentrace celkového IgG 6,94 g/ l (norma 7– 16 g/ l), IgM 2,81 g/ l (norma 0,4– 2,3 g/ l), IgA 3,41 g/ l (norma 0,7– 4,0 g/ l). Volný hemoglobin byl v séru zvýšený na 214,2 mg/ l (norma 0– 30 mg/ l) i při doručení vzorku do laboratoře ve vodní lázni 37 °C teplé.

Vyšetření kostní dřeně

Byla provedena trepanobio­psie lopaty kosti kyčelní s histologickým, cytologickým a flowcytometrickým hodnocením kostní dřeně.

Při histologickém hodnocení válečku kostní dřeně popsal patolog 10– 15 % malých lymfocytů a 5 % plazmocytů, obojí buňky bez imunohistochemického průkazu klonality.

Hematolog při cytologickém hodnocení kostní dřeně shledal pouze kompenzatorní zmnožení erytropoézy, ale jinak bez známek prokazatelné lymfoproliferace.

Hodnocení aspirátu kostní dřeně metodou průtokové cytometrie jednoznačně prokázalo klonální B‑lymfocyty s následujícími znaky: CD5⁺, CD20⁺, CD25⁺, FMC7⁺, CD22 dim, + sκ⁺, cκ⁺, CD27^- , sIgM⁺. Tyto lymfocyty tvořily 16 % ze všech B‑lymfocytů kostní dřeně. Popsaný lymfocytární klon odpovídal fenotypu Waldenströmovy makroglobulinemie.

Tyto výsledky hodnocení průtokovou cytometrií korespondují s popisy Berentsena (viz výše).

Vyšetření protilátek proti erytrocytům

Dále bylo provedeno vyšetření nepravidelných protilátek proti erytrocytům. V plazmě pacienta jsou přítomné chladové protilátky, které silně aglutinují erytrocyty v solném testu při 4 °C, ve kterém je lze prokázat v titru 2 000 (zkumavkový test). Teplotní amplituda těchto chladových protilátek dosahuje až do 37 °C: při této teplotě lze protilátky detekovat v solném a enzymovém testu, NAT je negativní. V testu při 20 °C i při vyšších teplotách je možné protilátku specifikovat jako protilátku anti‑I. K jejímu průkazu se použijí umbilikální erytrocyty, se kterými protilátka nereaguje (tyto erytrocyty neexprimují antigen I). Přímý antiglobulinový test provedený na opsonizovaných erytrocytech pacienta je pozitivní pro C3d složku komplementu; IgG, IgM, IgA izotyp protilátek není na erytrocytech zastoupený. Eluát z PAT‑pozitivních erytrocytů je negativní a vylučuje přítomnost tepelné autoprotilátky.

Léčba

Pacient byl koncem listopadu roku 2012 léčen prednisonem v dávce 1 mg/ kg a tato dávka se po 14 dnech postupně snižovala. Nebyla však účinná a pacient přišel s projevy nemoci chladových aglutininů na naši ambulanci. Vzhledem k neúčinnosti jsme léčbu prednisonem zcela ukončili.

Provedená vyšetření jednoznačně potvrdila primární nemoc chladových aglutininů.

V rámci II. linie léčby této autoimunitní anémie byla podána kombinovaná terapie dle protokolu, který se užívá při léčbě autoimunitní hemolytické anémie u chronické B‑lymfocytární leukemie: rituximab (rituximab 500 mg/ m²) celkem 1 000 mg. Tato dávka byla podána 4krát po sobě v týdenních intervalech + dexametazon 20 mg 1.– 4. den a 15.– 18. den cyklu. První aplikace byla podána 3. 1. 2013 a poslední, čtvrtá, 24. 1. 2013.

Aplikace rituximabu tedy proběhla ještě před zveřejněním omezení hrazení rituximabu zdravotními pojišťovnami.

Hodnocení efektu 4 aplikací rituximabu jsme provedli po měsíci, 20. února 2013. Hodnota koncentrace hemoglobinu byla 110 g/ l a pacient sděloval, že se symptomy nijak výrazně nezměnily.

Prudké zhoršení anémie při infekci

K zásadní změně došlo o několik dní později; dne 25. února 2013 se objevila horečka dosahující první den až 39 °C, další dny to bylo 38 °C. Pacient udával dráždivý kašel, slabost, došlo k poklesu hodnot krevního tlaku. Vše by odpovídalo systémové zánětlivé reakci. Při kontrole byl zřetelný vzestup hodnoty CRP z dříve fyziologických hodnot na 37 mg/ l a hemoglobin klesal z původních 110 g/ l na 97,9 g/ l a následující den na 84 g/ l. Anemizace byla provázena vzestupem aktivity LD až na 11,66 μkat/ l (norma 2,25– 3,75 μkat/ l), což odpovídalo intravaskulárně probíhající hemolýze. Po zdánlivém ústupu infekce došlo k dalšímu zhoršení infekce se vzestupem CRP dne 8. 3. 2013 až na hodnotu 135 mg/ l, zřetelným nálezem infiltrace plicního parenchymu dle HRCT plic a poklesem koncentrace hemoglobinu až na 74 g/ l. Pacient měl velmi nízké koncentrace polyklonálních imunoglobulinů, IgG jenom 3,69 g/ l a IgA 2,28 g/ l. Proto jsme doplnili antibio­tickou léčbu o podání nitrožilních imunoglobulinů. Po ústupu infekce, normalizaci CRP se zlepšil krevní obraz.

Vývoj laboratorních parametrů uvádí tab. 2.

Nemoc pacienta stále obtěžuje. Znemožňuje mu pobyt mimo vytopené místnosti, při opuštění vytopené místnosti se ihned objeví výše popsané potíže, fialová akra s bolestmi v místech barevných změn a po návratu do tepla hemoglobinurie. Je pravděpodobné, že další pobyt v chladu by mohl vést i k trofickým defektům. Ale co je horší, jak je výše dokumentováno, každá infekce, která vede ke vzestupu teploty a systémové zánětlivé reakci, zásadně zvýší aktivitu hemolýzy s rychlým poklesem hodnot koncentrace hemoglobinu.

A tak stojíme před otázkou, jakou léčbu můžeme nyní pacientovi nabídnout. Proto v dalším textu shrneme dostupné údaje z literatury a z nich vyvodíme, co by nyní mohlo pomoci pacientovi s touto vzácnou chorobou.

Diskuze –  přehled léčebných možností

Nefarmakologická léčba

Medikamentózní léčba byla donedávna neúspěšná, a tak se léčilo radou: „Paciente, drž se v teple!“ [20]. Neprochlazování alespoň částečně omezí závažnost klinických příznaků. Ze stejného důvodu je třeba každý nitrožilně podávaný roztok ohřát, včetně transfuzí. Operace v hypotermii jsou problémem [21]. U pacientů s chladovými aglutininy obvykle není komplikované najít vhodného dárce erytrocytů na rozdíl od pacientů s tepelnými protilátkami, pro které je problém vybrat vhodného dárce. Protilátkový screening a test kompatibility je však nutné provádět při 37 °C [22]. V případě, že je zapotřebí provést operaci v hypotermii, je nutno provést plazmaferézu, ale remise dosažené plazmaferézou jsou velmi krátké [2,23,24].

Splenektomie se v citované literatuře nedoporučuje, protože hemolýza neprobíhá ve slezině, na rozdíl od autoimunitní anémie s tepelnými protilátkami [5], a splenektomie neodstraní tvorbu monoklonálního IgM, který se tvoří v kostní dřeni. Léčebná odpověď na splenektomii byla výjimečně popsána u pacienta s nemocí chladových aglutininů, která byla způsobena monoklonální protilátkou typu IgG [25].

Indikace pro farmakologickou léčbu

Indikací pro zahájení léčby je nejen anémie, ale také klinické příznaky způsobené aglutinací, i když hodnoty krevního obrazu zůstávají kompenzovány.

Někteří pacienti však mají jen velmi mírnou aktivitu nemoci s mírnou anémií a s mírnými či žádnými cirkulačními problémy. U takových nemocných je možné s léčbou počkat. Takže dia­gnóza nemoci chladových aglutininů není indikací pro léčbu vždy, ale rozhodnutí léčit by mělo záviset na individuálním zvážení závažnosti nemoci, potenciálního přínosu a nežádoucích účinků léčby [5]. Hodnocení léčebných odpovědí uvádí tab. 3.

Kortikosteroidy v monoterapii

Pacienti s nemocí chladových aglutininů bývají často léčeni glukokortikoidy, ačkoliv tato praxe nebyla nikdy podporována systematickými studiemi. Lékaře k tomu vedou zkušenosti s léčbou anémie s tepelnými protilátkami a neuvědomují si rozdíl mezi oběma autoimunitními hemolytickými anémiemi.

V starším popisu 38 léčených v londýnské nemocnici pouze malá část pacientů měla léčebnou odpověď po léčbě glukokortikoidy [26]. Ke stejnému závěru –  velmi malá účinnost glukokortikoidů –  dospěli další autoři [23,27,28]. V retrospektivní studii uvádějí Berentsen et al a Schreiber et al léčebnou odpověď po glukokortikoidech jen u 14 %, což je velmi málo [5,29].

Cytostatika a interferon α

Monoterapie alkylačními cytostatiky měla přínos v ně­kte­rých laboratorních parametrech a bylo popsáno i klinické zlepšení [28,30]. Počet léčebných odpovědí je však stejně nízký jako u glukokortikoidů [5].

V malých souborech pacientů, léčených interferonem α nebo cladribinem v nízké dávce, také nebylo dosaženo léčebného úspěchu [31,32]. O efektu interferonu a existujeje několik protichůdných informací [33– 35]. Odborná literatura obsahuje pouze několik popisů léčby azatioprinem bez léčebné odpovědi [5].

Rituximab v monoterapii

V případě Waldenströmovy makroglobulinemie je jedním z popisovaných léčebných způsobů podávání rituximabu v monoterapii 4krát po sobě v týdenních intervalech. Přehled léčby Waldenströmovy nemoci je uveden v časopise Vnitřní lékařství [36]. Zdvojnásobení celkové dávky rituximabu ze 4 na 8 infuzí (aplikace v 1.– 4. týdnu a dále ve 12.– 16. týdnu) sice nezvýšilo počet léčebných odpovědí (44 %), autoři této studie však uvádějí, že se výrazně prodloužilo trvání léčebné odpovědi u dříve léčených osob na 16 měsíců, což bylo déle než u nemocných, kteří dříve dostali pouze 4 dávky [37].

Podobné schéma aplikace rituximabu se běžně používá pro nemocné s nemocí chladových aglutininů. Od roku 1998 lze v odborné literatuře nalézt četné popisy účinnosti rituximabu u pacientů s nemocí chladových aglutininů [38– 64] a malou prospektivní studii [65]. Tyto popisy případů v naprosté většině udávají příznivý efekt léčby rituximabem. Nicméně jsou vždy zatíženy obecnou pravdou, že autoři raději publikují pozitivní výsledky než výsledky negativní. Přesnější představu o účinnosti monoterapie rituximabem lze získat jedině z klinických studií.

Do roku 2012 byly zveřejněny zatím pouze 2 větší prospektivní studie, jejichž cílem bylo zhodnotit přínos rituximabu v monoterapii [66,67].

V obou studiích byla podána klasická dávka 375 mg/ m² 1krát týdně po dobu 4 týdnů.

Studie byly hodnoceny dle kritérií uvedených v tab. 2. Celkový počet léčebných odpovědí byl 54 % v I. [66] a 45 % v II. studii [67].

Berentsen et al léčili celkem 27 pacientů; po 4 aplikacích se celkem 14 z 27 pacientů dostalo do remise, jen u 1 pacienta se jednalo o kompletní remisi, u dalších šlo o parciální remise. U 10, kteří na první aplikaci nereagovali zlepšením, znovu po měsíci podali další 4 aplikace rituximabu a po této léčbě bylo dosaženo léčebné odpovědi u dalších 6 nemocných, kteří neměli léčebnou odpověď po prvních 4 aplikacích. Celkem bylo dosaženo 20 (54 %) léčebných odpovědí po 4– 8 aplikacích rituximabu [66]. V Berentsenově studii byl medián vzestupu hemoglobinu 40 g/ l a medián intervalu do nástupu léčebné odpovědi byl 1,5 (0,5– 4) měsíce, medián trvání léčebné odpovědi 11 (2– 42) měsíců [66].

Ve studii německých autorů bylo léčeno celkem 20 nemocných, z nich 13 bylo klasifikováno jako primární nemoc chladových aglutininů a 7 mělo nemoc chladových aglutininů při maligním B lymfoproliferativním onemocnění. Rituximab byl podáván klasicky 375 mg/ m² 4krát po sobě v týdenních intervalech. Celkem u 9 pacientů došlo k léčebné odpovědi, u 1 ke kompletní remisi a u 8 pacientů k parciální remisi [67].

V největší zatím publikované skandinávské studii bylo sledováno 86 pacientů s primární nemocí chladových aglutininů. Celkem 40 z nich dostalo rituximab v monoterapii.

Celkem 23 pacientů (58 %) mělo léčebnou odpověď. Z toho 2 (5 %) dosáhli kompletní remise a 21 (53 %) dosáhlo parciální remise. Léčebné odpovědi byly pozorovány při 2. i 3. opakování léčby rituximabem [5].

Výše citované popisy případů a tyto 3 klinické studie potvrzují účinnost rituximabu v monoterapii. Nicméně dosažení kompletní remise není běžné a medián trvání léčebné odpovědi je jen v měsících. Z první Berentsenovy studie vyplývá, že když 4 aplikace v týdenních intervalech nenavodí kompletní remisi, pak navýšení počtu aplikací na 8 může u nemocných bez léčebné odpovědi po 4 aplikacích navodit dodatečnou léčebnou odpověď. Z tohoto důvodu bychom i u popisovaného pacienta chtěli zopakovat léčbu rituximabem.

Nežádoucí účinky této léčby jsou výjimečné a dobře tolerovatelné [66,67]. A jak dále s monoterapií rituximabem? Fakta o přínosu rituximabu pro udržovací léčbu folikulárních lymfomů signalizují, že prolongované a opakované podávání tohoto léku je bezpečné z hlediska rizika infekcí a prodlužuje remisi folikulárních lymfomů, takže by opakované podávání rituximabu v monoterapii vedlo s vysokou pravděpodobností k prodloužení trvání léčebné odpovědi [68]. A tak Berentsen uvádí možnost udržovací terapie i pro pacienty s nemocí chladových aglutininů [69].

Fludarabin a rituximab

Fludarabin je účinným lékem pro četné lymfoproliferativní choroby. Kombinace fludarabinu s rituximabem dosahuje vysoký počet léčebných odpovědí u Waldenströmovy makroglobulinemie [70] a u nízce agresivních nehodgkinských lymfomů [71]. U Waldenströmovy makroglobulinemie byla srovnávána monoterapie chlorambucilem s monoterapií fludarabinem v prospektivní randomizované studii. Počet léčebných odpovědí a interval do relapsu byl ve skupině léčené fludarabinem v monoterapii podstatně delší [72]. Proto byl fludarabin podáván pacientům s chorobou chladových aglutininů v monoterapii a vedl k dosažení remise [73].

Na základně těchto známých skutečností byla provedena prospektivní studie fáze II, v níž byli pacienti s nemocí chladových aglutininů léčeni fludarabinem a rituximabem v kombinaci [74,75]. Dvacet devět pacientů ve věku 39– 87 let dostalo rituximab 375 mg/ m² v den 1, 29, 57 a 85; a fludarabin perorálně 40 mg/ m² ve dnech 1– 5, 29– 34, 57– 61 a 85– 89. Dvacet dva pacientů (76 %) dosáhlo léčebnou odpověď, z toho u 6 (21 %) bylo dosaženo kompletní remise a u 16 (55 %) bylo dosaženo parciální remise. Do této studie bylo zařazeno také 10 pacientů, kteří nedosáhli léčebné odpovědi po předchozí monoterapii rituximabem. V této podskupině byla dosažena kompletní remise u 1 a parciální remise u 6. Medián vzestupu koncentrace hemoglobinu byl 31 g/ l u pacientů, kteří dosáhli parciální remise a 40 g/ l u pacientů, kteří dosáhli kompletní remise. Medián intervalu do dosažení maximální léčebné odpovědi byl 4 měsíce. Medián dosažených léčebných odpovědí byl delší než 66 měsíců.

Závažnější (grade 3– 4) hematologické nežádoucí účinky byly pozorovány u 12 (41 %) pacientů, nejčastější byla neutropenie.

Celkem 17 (59 %) pacientů mělo v průběhu léčby infekce o závažnosti stupně 1– 3 dle WHO klasifikace nežádoucích účinků. Infekci (pneumonii) podlehl pouze 1 pacient. Pneumocystovou infekci nezaznamenali.

Protivirová profylaxe nebyla podávána a celkem 3 (10 %) pacienti, měli reaktivaci pásového oparu.

Přechodné zintenzivnění hemolýzy (anémie) bylo zřetelné u 3 (10 %) pacientů, souviselo zřejmě s infekcí a reakcí akutní fáze, při níž se zvyšuje koncentrace komplementu, jak bylo výše uvedeno [10,11].

Fludarabinem indukované tepelné protilátky proti erytrocytům nebyly pozorovány. Podstatné je, že u 1/ 2 pacientů musela být dávka fludarabinu redukována pro hematologickou toxicitu [75].

S určitou opatrností lze srovnat tyto 3 nerandomizované studie. Kombinovaná léčba fludarabin + rituximab dosáhla podstatně více léčebných odpovědí (76 %) o delším trvání (medián 66 měsíců), zatímco monoterapie rituximabem dosáhla pouze 45– 58 % léčebných odpovědí s mediánem trvání 11 měsíců [66,67,75,76]. Remise nemoci chladových aglutininů byly ve všech studiích spojené s ústupem infiltrace kostní dřeně lymfoproliferativním onemocněním a s poklesem koncentrace monoklonálního imunoglobulinu třídy IgM. Míra hematologické léčebné odpovědi korespondovala s mírou poklesu koncentrace monoklonálního imunoglobulinu typu IgM [75]. Berentsen et al z toho vyvozují, že je zásadní potlačit patologický klon B buněk [74,75].

Kombinace fludarabinu s rituximabem je podstatně toxičtější než rituximab v monoterapii. Proto je nutné zvážit jak okamžité riziko, které je výrazné hlavně u lidí s dalšími chorobami, tak také mutagenní potenciál (riziko sekundárních hematologických malignit), byť ten je více vyjádřen u kombinací fludarabinu s cyklofosfamidem [75]. Pozdní výskyt akutní myeloidní leukemie a myelodysplastického syndromu byl popsán po léčbě obsahující fludarabin u pacientů s Waldenströmovou makroglobulinemií [77,78].

V 1 případě pacienta s nemocí chladových aglutininů byla s úspěchem použita kombinace fludarabinu, cyklofosfamidu a rituximabu, jinak standardně používaná pro léčbu chronické B‑lymfatické leukemie [79]. Léčba kombinací fludarabinu s cyklofosfamidem je však spojena s výraznějším mutagenním účinkem než fludarabin v monoterapii, a tak je opět na zvážení potencionální přínos a riziko.

Další zkušenosti s léčbou nemoci chladových aglutininů

Cílem léčby nemoci chladových aglutininů je potlačit klon tvořící monoklonální imunoglobulin typu IgM, tedy stejný typ monoklonálního imunoglobulinu, jaký je charakteristický pro Waldenströmovu makroglobulinemii. Proto budou léčebné postupy pro nemoc chladových aglutininů stejné či podobné jako postupy, které se po­užívají pro léčbu Waldenströmovy ma­kroglobulinemie. Za účinné léky pro léčbu Waldenströmovy makroglobulinemie se v roce 2013 považují rituximab, chlorambucil, cyklofosfamid, fludarabin, bortezomib, lenalidomid, bendamustin, everolimus a alemtuzumab [80– 82]. Např. Gerz z Mayo Clinic považuje za vhodnou kombinaci pro iniciální léčbu Waldenströmovy makroglobulinemie kombinaci rituximabu, cyklofosfamidu a dexametazonu [80,81]. A kombinace rituximab s cyklofosfamidem byla s úspěchem použita i pro léčbu nemoci chladových aglutininů [83].

Rituximab a bortezomib

Z nových a vysoce účinných léčebných postupů pro Waldenströmovu makroglobulinemii je nutno na prvním místě uvést kombinaci bortezomibu (Velcade) s rituximabem.

Proběhly četné klinické studie fáze II, které prokázaly u pacientů s Waldenströmovou makroglobulinemií velmi vysoký počet léčebných odpovědí, dosahující 80– 90 % a z toho až 20 % kompletních remisí [84– 100]. Lze tedy předpokládat, že brzy budou tyto výsledky potvrzeny prospektivní randomizovanou studií a bortezomib bude zpřístupněn i pacientům s touto chorobou.

Výše uvedená fakta vedla k podání této léčby (rituximab a bortezomib) i pacientům s nemocí chladových aglutininů. Carson et al v roce 2010 popsali výborný léčebný efekt monoterapie bortezomibem u pacientky, u níž předcházela léčba cytostatiky i rituximabem. Aplikace bortezomibu v monoterapii vedla ke zlepšení krevního obrazu [101].

Rituximab a bendamustin

Vzhledem k tomu, že fludarabin má svá rizika, je žádoucí najít do kombinace k rituximabu další lék, který by měl dobrý efekt a menší toxicitu než fludarabin. V posledních letech se u nízce agresivních lymfoproliferací a u mnohočetného myelomu osvědčil lék s názvem bendamustin, který přináší lepší výsledky než klasická alkylační cytostatika a jeho akutní a pozdní toxicita je akceptovatelná [102].

Bendamustin byl srovnáván v rámci klinické studie fáze III s chlorambucilem u pacientů s chronickou B-lymfocytární leukemií (B‑ CLL). Skupina s bendamustinem dosáhla kompletní remise ve 21 %, zatímco skupina s chlorambucilem jen v 10,8 %. Medián bezpříznakového intervalu byl v bendamustinové skupině 21,2 měsíce, zatímco v chlorambucilové jen 8,8 měsíce; p < 0,0001; a interval do další léčby byl 31,7 vs 10,1 měsíce [103]. Těmito daty jen ilustrujeme, že pro pacienty s B‑ CLL je bendamustin podstatně výhodnější než klasické alkylační cytostatikum chlorambucil.

Také u mnohočetného myelomu byly výsledky léčby bendamustinem lepší z hlediska počtu léčebných odpovědí než po melfalanu a byl vyšší počet kompletních remisí, 32 % ve skupině léčené bendamustinem a 13 % ve skupině léčené melfalanem [104].

V případě Waldenströmovy makroglobulinemie není k dispozici žádná srovnávací studie bendamustin vs jiný standardní lék, ale vzhledem k tomu, že Waldenströmova makroglobulinemie (lymfoplazmocytární lymfom) je nemoc velmi podobná B‑ CLL a myelomu, lze usuzovat, že bendamustin bude u této nemoci také účinnější než klasická starší alkylační cytostatika.

K dispozici je pouze popis souboru 30 nemocných s refrakterní či relabující Waldenströmovou makroglobulinemií, kteří byli léčeni bendamustinem v kombinaci s rituximabem (90 mg/ m² i.v. den 1, 2) a rituximab (375 mg/ m² i.v. den 1 nebo 2 cyklu). Celkový počet léčebných odpovědí byl 83,3 %, z toho 5 pacientů dosáhlo velmi dobré parciální remise a 20 parciální remise [105].

Uvedené studie signalizují, že bendamustin v monoterapii dosahuje lepších výsledků než standardně používaná alkylační cytostatika u chronické B-lymfocytární leukemie a i mnohočetného myelomu. A dále kombinace bendamustinu s rituximabem dosahuje vysokého počtu léčebných odpovědí i ve skupině s relabující či refrakterní Waldenströmovou chorobou [105]. Lze očekávat, že tato kombinace bude přínosná i pro pacienty s nemocí chladových aglutininů.

První popis léčby nemoci chladových aglutininů kombinací bendamustinu a rituximabu byl již publikován. Bendamustin byl použit u pacienta s nemocí chladových aglutininů, u něhož nebyla účinná předchozí léčba. Bendamustin byl podán v dávce 70 mg/ m²/ den 2 dny po sobě v 4týdenních intervalech. V dalším cyklu již bylo použito dávky 90 mg/ m²/ den. Rituximab byl podáván ve standardních dávkách 375 mg/ m² 1krát měsíčně vždy při aplikaci bendamustinu. Léčebná odpověď byla zřetelná již po 1. cyklu, kdy výrazně stoupla koncentrace hemoglobinu a pacient přestal být závislý na transfuzích [106].

Monoklonální protilátka anti‑C5 eculizumab

Monoklonální protilátka, anti‑C5, eculizumab, je zásadním pokrokem pro léčbu paroxyzmální noční hemoglobinurie [107]. Tím, že zablokuje aktivitu C5 části komplementu, zastaví hemolýzu. A ačkoli hemolýza u nemoci chladových aglutininů není dominantně způsobena částí komplementu C5, přesto infuze obsahující eculizumab vedla k zásadnímu zlepšení nemocného [108] s chorobou chladových aglutininů.

Použití tohoto léku by mohlo pomoci v situacích, kdy se zvyšuje endogenní produkce komplementu, tedy při febrilních infekcích a jiných stavech, které vyvolávající reakci akutní fáze. Eculizumab je tedy velmi užitečný lék pro ty nemocné, u nichž se nepodaří léčbou odstranit tvorbu monoklonálního imunoglobulinu. Představuje pro ně alternativu volby.

A co vysokodávkovaná chemoterapie s autologní transplantací?

V databázi Medline není zatím popsán případ pacienta s chladovými aglutininy, který by byl léčen vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací.

K dispozici jsou pouze popisy pacientů se symptomatickou Waldenströmovou makroglobulinemií, kteří byli takto léčeni. Analýza Evropského transplantačního registru publikovaná v roce 2010 [109] popisuje celkem 158 pacientů s Waldenströmovou makroglobulinemií, kteří byli léčeni vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací krvetvorných buněk. Léčba byla zatížena 3,8% mortalitou do konce 1. roku po transplantaci. Tato léčba vedla ke kompletní remisi u 22 %, velmi dobré parciální remisi u 50 % a parciální remisi u dalších 15 %. Po 5 letech došlo k relapsu u 52,1 % [109]. Pro pacienty s Waldenströmovou makroglobulinemií představuje tedy vysokodávkovaná chemoterapie možný postup v případě neúspěchu klasické chemoterapie [110– 112]. A tak je otázka k odborné diskuzi, zda by tato léčba byla akceptovatelná i v případě pacientů s nemocí chladových aglutininů nereagující na předchozí léčebné postupy.

Co plyne z výše uvedených informací pro popsaný případ?

Dle analýzy publikovaných informací by pro našeho pacienta s nemocí chladových aglutininů, která nereagovala na prednison a dále na 4 aplikace rituximabu s dexametazonem, byla naděje na léčebnou odpověď při navýšení počtu aplikací rituximabu na 8.

Nicméně z výše uvedeného přehledu literatury je zřejmé, že další infuze rituximabu by bylo vhodné kombinovat s podáním dalšího účinného léku, a tím zvýšit pravděpodobnost léčebné odpovědi. Na základě přehledu literatury považujeme za vhodné zkombinovat další infuze rituximabu s bortezomibem nebo s bendamustinem nebo s cyklofosfamidem či případně s fludarabinem. Efekt těchto postupů byl potvrzen uvedenými případy. Pro vzácnost nemoci nejsou k dispozici žádné srovnávací studie. A tak je nutno vybírat dle popsané účinnosti a dle známých nežádoucích účinků léku.

Vzhledem k tomu, že z hlediska délky života je prognóza pacienta příznivá, je nutno vybírat léky s malou akutní, ale i pozdní toxicitou. Z popsaných léčebných postupů bychom za optimální považovali kombinaci rituximabu s bortezomibem a dexametazonem. Další alternativy jsou kombinace rituximab + bendamustin + dexametazon, případně rituximab + bendamustin + bortezomib.

Rozhodnutí o podání či nepodání další léčby bude záviset na rozhodnutí revizních lékařů zdravotní pojišťovny, protože žádný z uvedených nových léků nemá registraci pro tak výjimečnou chorobu, jakou je nemoc chladových aglutininů, a žádný ze starších léků nepomáhá. Takže pokud pojišťovna neudělá výjimku, jediné co lze, je doporučit pacientovi, ať se drží pěkně v teple a ať nemá žádné infekce, protože infekce mu zásadně zaktivizují hemolýzu!

Závěr pro praxi

• Nefarmakologická opatření (vyhýbání se chladu) jsou základním opa­třením při potvrzení dia­gnózy nemoci chladových aglutininů.
• Infekce s reakcí akutní fáze zvyšují koncentraci komplementu, a tedy i hemolýzu, proto je nutné infekce léčit velmi intenzivně.
• Pokud je nutno podat infuzi či transfuzi pacientům s nemocí chladových aglutininů, musí být předehřátá na fyziologickou teplotu.
• Vzorky krve určené k laboratorním vyšetřením musejí být transportované a udržované při teplotě 37– 38 °C až do doby, kdy se oddělí plazma od krevního koagula.
• Léčba, která se běžně používá u autoimunitní hemolytické anémie s tepelnými protilátkami (kortikoidy v monoterapii, monoterapie alkylačními cytostatiky, azatioprin, splenektomie), nebývá u pacientů s chladovými aglutininy úspěšná.
• Nemoc chladových aglutininů se má léčit podobnými postupy jako Waldenströmova makroglobulinemie.
• Základem léčby je rituximab.
• Vyšší počet léčebných odpovědí dosáhla kombinace rituximabu a fludarabinu, ale s počtem léčebných odpovědí se zvýšila také toxicita léčby.
• K nejnovějším léčebným postupům pro Waldenströmovu ma­kroglobulinemii patří kombinace rituximab + bortezomib anebo rituximab + bendamustin, tyto léčebné postupy přinesly prospěch i pacientům s nemocí chladových protilátek.
• Monoklonální protilátka anti‑C5 eculizumab je možností léčby nejen pro nemocné s paroxyzmální noční hemoglobinurií, ale i pro pacienty s nemocí chladových aglutininů. Je schopna zastavit hemolýzu u těch pacientů, u nichž chemoterapie nevede k eliminaci monoklonálního imunoglobulinu, nebo je možné tento lék použít v době infekce, kdy se zvyšuje komplement a výrazně aktivuje hemolýza, a tedy i animizace nemocného.

Tato práce byla podpořena granty IGA Mini-sterstva zdravotnictví NT12215, NT12130 a NT13190 a dále MUNI/ A/ 0723/ 2012.

prof. MU Dr. Zdeněk Adam, CSc.

www.fnbrno.cz

e‑mail: z.adam@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 4. 3. 2013

Přijato po recenzi: 29. 4. 2013