Chirurgické techniky v době nedostatku dárců

Overview

Od doby první úspěšné transplantace v České republice uplynulo 30 let. Počet výkonů a jejich potřeba trvale narůstá. Vzhledem k trvalému nedostatku dárců bylo vyvinuto mnoho nových technik, které mají za úkol zvýšit počet jaterních štěpů vhodných k transplantaci, a zároveň tak snížit počet úmrtí pacientů na čekací listině. Nejaktuálnější je tato potřeba v oblasti transplantace jater dětí, zejména nejmenších váhových skupin. Práce se zabývá jednotlivými technikami a jejich dostupností v Čechách. Mezi nejčastěji používané patří jaterní redukce a SPLIT jater. Dále bylo provedeno několik úspěšných domino transplantací a transplantací od žijícího dárce. Jiné techniky používané ve světě (transplantace od dárce s nebijícím srdcem, duální transplantace a transplantace auxiliární) dosud provedeny nebyly.

Klíčová slova:
transplantace jater –  redukce jater –  SPLIT jater –  domino transplantace –  příbuzenská transplantace

Úvod

Transplantace jater (TxJ) je standardní léčebnou metodou pro nemocné s nezvratným selháním jater (end stage liver disease –  ESLD). První úspěšnou transplantaci jater provedl Thomas E. Starzl v roce 1963 v Denveru [1]. O 20 let později –  dne 7. února 1983 –  provedl první transplantaci jater v bývalém Československu prof. V. Kořístek v Brně. Československo se tak stalo 5. evropskou zemí, kde byl program transplantací zahájen [2]. První nemocní zařazení na čekací listinu (waiting list –  WL) k transplantaci byli pacienti s nádory, kteří pro rozsah svého onemocnění nebyli indikováni k jiným způsobům léčby. S postupným rozvojem metody a zlepšujícími se výsledky byli na WL zařazování pacienti s mnoha dalšími onemocněními, která vedla k ESLD, případně pacienti s akutním selháním jater (fulminant hepatic failure –  FHF). Velmi záhy vznikl prohlubující se rozdíl mezi počtem nemocných na WL a nedostatkem jaterních štěpů vhodných k transplantaci. Zároveň se zvyšovala úmrtnost nemocných na WL nebo jejich vyřazení (tzv. drop out) pro progresi základního onemocnění (nejčastěji nádoru) v průběhu dlouhé doby čekání. Tato situace byla alarmující zejména u nejmenších dětí a příjemců hraničních váhových kategorií. To vedlo ke vzniku nových metod, které mají za cíl zvýšit počet dostupných štěpů vhodných k transplantaci, a tak umožnit většímu počtu nemocných podstoupit tento život zachraňující výkon. Přes zapojení všech různých technik, o kterých pojednává následující článek, se nepodařilo tento problém úplně vyřešit dodnes, i když mortalita na WL významně poklesla. Práce se zabývá jednotlivými metodami, které se dnes u nás a ve světě používají a slouží k zvýšení počtu jaterních štěpů vhodných k TxJ.

Redukce jater

Koncem 80. let 20. století je TxJ uznávanou léčebnou metodou s výbornými výsledky a 5leté přežívání pacientů přesahuje 70 %. Počet nemocných, kteří umírají na WL pro nedostatek dárců, se obecně snižuje, nikoli však u dětí, zejména v nejnižších váhových kategoriích (pod 10 kg). Z těchto důvodů, na základě znalostí jaterní anatomie popsané Couinaudem, přicházejí Bismuth a Houssin s novou koncepcí redukce celého štěpu pro potřeby nejmenších příjemců [3]. Technika se rychle rozšířila a byla postupně adoptována po celém světě [4– 6]. Díky tomu úmrtnost dětí na WL rapidně poklesla z původních 15– 50 % referovaných v různých centrech až pod 5 % na počátku 20. století [7]. V Čechách byla první transplantace redukovaným štěpem provedena v roce 1995 a od roku 2007 jsou transplantovány všechny děti i těch nejmenších váhových kategorií s výbornými výsledky [8]. Do konce roku 2012 bylo provedeno celkem 72 transplantací u pacientů mladších 18 let.

Technika redukce spočívá v rozdělení jaterního štěpu s tím, že jedna jeho část je použita k transplantaci (obr. 1). Prvním úskalím je výběr vhodného dárce (z hlediska věku, délky pobytu na jednotce intenzivní péče, nezbytné inotropní podpory a výsledků aktuální laboratoře). Rozhodující je správně zvolený poměr mezi hmotností dárce a hmotností získaného redukovaného štěpu, z hlediska hmotnosti dětského příjemce. V případě nedostatečného objemu může vzniknout tzv. „small for size“ syndrom s fatálními následky [9].

Split jater

Logickým pokračováním ve vývoji při hledání dostatečného zdroje štěpů pro transplantace byl vznik „splitování“ jaterního parenchymu. Dárcovská játra jsou rozdělena na dvě části, z nichž každá je použita k transplantaci (obr. 2). Na rozdíl od redukce z jednoho dárce profitují 2 příjemci. Obvykle je split použit pro kombinaci dospělý a dítě, nicméně možností je i transplantovat vzniklé štěpy 2 příjemcům nižších váhových kategorií. První split provedli v Německu Pichlmayr et al [10]. Rozdělení jater lze provést přímo v těle dárce tzv. „in situ split“ [11] nebo dnes častěji používanou metodou rozdělení jater ve studeném roztoku po odběru „ex situ split“ [12,13]. Podle potřeby lze získat kombinaci 2 štěpů skládajících se ze 2 + 6 jaterních segmentů nebo 2 štěpů po 4 segmentech. Tím se zvyšuje množství příjemců vhodných pro tyto štěpy. Podobně jako u redukce je důležité předem určit minimální potřebný objem jaterní tkáně. Metoda je náročná nejen na techniku, ale i logistiku provedení. V České republice je její využití zatím minimální.

Příbuzenská transplantace jater

Redukce a split jsou techniky využívající mrtvého dárce. Odebrání části jater z živého dárce a jejich transplantace, tzv. „living donor liver transplantation“ (LDLTx), je dalším způsobem, jak rozšířit počet transplantací. Tato metoda byla prvně úspěšně provedena na konci 90. let 20. století [14]. Vzhledem k absolutnímu nedostatku kadaverózních dárců se plně rozvinula a dodnes používá převážně v asijských zemích. V Evropě a na americkém kontinentě se začala prosazovat koncem milénia, nicméně mediálně silně akcentovaná ojedinělá úmrtí dárců významně snížila její expanzi. V Čechách provedli první příbuzenskou transplantaci u dítěte Ryska et al v roce 1998. Dítě bylo následně pro komplikace retransplantováno a zemřelo na sepsi. Nespornou výhodou LDLTx je výborná kvalita štěpu, velmi krátký čas studené ischemie. Jde o zákrok, který je elektivní a lze jej naplánovat a nabídnout pacientům, kteří jsou např. v nebezpečí z časového prodlení (nádory jater a jejich progrese v době čekání, velmi malé děti apod.). Na druhou stranu je zde sice velmi malé, ale existující riziko pro dárce. Nelze zapomenout na velkou technickou náročnost výkonu pro celý tým, jak z hlediska logistiky, tak z hlediska provedení výkonu.

Duální transplantace

Výše popsané metody, které slouží k zvýšení počtu transplantovaných nemocných jsou převážně zaměřeny na skupiny dětí a pacientů nízkých váhových kategorií. Dospělí nemocní zejména v zemích s nízkým počtem kadaverózních dárců, kteří jsou odkázáni pouze na příbuzenské štěpy, zůstávají ve velkém riziku, že se transplantace nikdy nedožijí. Proto byla vyvinuta nová technika tzv. „duální transplantace”, která spočívá v tom, že se 1 příjemci našijí 2 upravené jaterní štěpy (z 2 žijících dárců, z 1 žijícího a 1 kadaverózního nebo i 2 kadaverózních dárců). Pro svoji vysokou náročnost je širší uplatnění velmi limitované. Největší zkušenosti jsou z ASAM Medical Center v Soulu, Jižní Korea [15,16].

Transplantace od dárce s nebijícím srdcem

S výjimkou Asie dominantní podíl dárců orgánů představují zemřelí pacienti. Od svého počátku byl transplantační program založen převážně na dárcích s prokázanou smrtí mozku a bijícím srdcem (donation after brain death –  DBD). Přesná definice vznikla na Harvardské univerzitě koncem 70. let20. století [17]. Nicméně snaha o rozšíření spektra dárců vedla k používání orgánů z dárců po srdeční zástavě (non‑heart beating donation –  NHBD nebo donation after cardiac death –  DCD). Jejich přesná definice vznikla v Maastrichtu v roce 1995 [18]. V současné době jsou tyto programy plně rozvinuté zejména ve Velké Británii a Nizozemsku. Štěpy získané z DCD dárců jsou pochopitelně zatíženy vyšším počtem komplikací a v porovnání s jinými mají i horší prognózu. V České republice jsou tito dárci vy­užíváni pouze v programu transplantací ledvin.

Domino transplantace

Játra jsou centrálním orgánem metabolizmu. Existuje skupina dědičných onemocnění, kdy jinak zdravá játra produkují patologické látky hromadící se v organizmu a po delší době působení způsobují závažné klinické příznaky. Nejtypičtějším příkladem je familiární amyloidová polyneuropatie, autozomálně dominantně dědičné metabolické onemocnění, způsobené mutací genu pro transtyretin v já­trech. V jeho důsledku dochází k vzniku patologické nerozpustné bílkoviny –  amyloidu, který se predilekčně ukládá v tkáních, kde způsobuje klinické příznaky onemocnění. Tato játra jsou ale funkčně jinak úplně zdravá a lze je využít jako další zdroj orgánů pro nemocné na WL s očekávanou krátkou dobou přežívání nebo vysokým rizikem z progrese (pacienti s nádory). První domino transplantace v Čechách byla provedena v roce 2006 a o 5 let později ve spolupráci se Slovenskou republikou [19].

Transplantace auxiliární

K úplnému výčtu metod používaných v transplantologii jater patří i tzv. „auxiliární transplantace“. Tato metoda spočívá v našití části jater příjemci, jehož játra jsou dočasně nefunkční nejčastěji v důsledku jaterního selhání. Použitý štěp, který by byl pro svůj malý objem v případě klasické TxJ důvodem pro „small for size syndrom“, tak poslouží k překlenutí doby nutné pro reparaci vlastních jater. Následně je odstraněn. Pacient nevyžaduje celoživotní imunosupresi. Takový štěp lze našít heterotopicky, např. do malé pánve nebo ortotopicky po částečné resekci jater nemocných [20].

Diskuze

Transplantace jater je život zachraňující léčebná metoda pro nemocné v ESLD a ně­kte­ré pacienty s nádory jater. Vzhledem k velmi omezenému počtu štěpů v poměru k nemocným na WL je při rozhodování o alokaci štěpu a zavádění nových metod nezbytné vzít v úvahu několik faktorů. Nejdůležitějším z nich je poměr mezi počtem úmrtí na WL a počtem nemocných vyřazených pro progresi z čekací listiny pro progresi onemocnění a výsledky transplantace z hlediska přežívání nemocných a přežívání štěpů. Tuto situaci významně ovlivňuje stav dárcovského programu, t.j. počet dárců na milion obyvatel, které je předmětem jiného sdělení. Zvláštní skupinu pacientů pak představují děti a nemocní s nízkou hmotností, jejichž doba čekání na celý kadaverózní štěp je vždy delší v porovnání s ostatními. Zejména pro tyto nemocné představuje řešení split nebo transplantace příbuzenská. Obě tyto metody přinášejí v porovnání s použitím celých kadaverózních štěpů stejné výsledky z hlediska přežívání. Odlišná je situace po zavedení programu DCD do transplantologie. Nejen, že výsledky jsou horší, ale vývoj nepotvrdil významný očekávaný nárůst dárců, nýbrž změnu poměru DBD vůči DCD [21]. Současné výsledky transplantačního programu v České republice jsou srovnatelné a v ně­kte­rých oblastech lepší než je evropský průměr s relativně krátkou dobou čekání a minimální úmrtností na WL.

Závěr

Od 1. transplantace jater v bývalém Československu provedené v Brně týmem prof. Kořístka uplynulo letos 30 let. Od té doby došlo k významnému rozvoji celého programu, který dnes patří mezi nejlepší v Evropě. Díky dobré organizaci a spolupráci náš kadaverózní program z větší části pokrývá potřeby čekací listiny. Díky zavedení nových chirurgických technik (redukce, split, domino transplantace), které jsou zaměřeny na zvýšení počtu dárců, je Česká republika z velké části schopna pokrýt i potřeby nejmenších příjemců a nemocných nižších váhových kategorií. S očekávaným narůstajícím počtem nemocných indikovaných k transplantaci je nezbytné rozvíjet i méně používané techniky (příbuzenské transplantace, transplantace od dárců s nebijícím srdcem), které pokryjí potřeby všech pacientů a minimalizují úmrtnost a „drop out“ na čekací listině.

Seznam použitých zkratek

TxJ                        transplantace jater

ESLD                     end stage liver disease (konečné stadium jaterního selhání)

LDT                    living donor (transplantace od žijícího dárce)

NHB                   non heart beating (dárce s nebijícím srdcem)

WL                     waiting list (čekací listina na transplantaci)

doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS

www.ikem.cz

e‑mail: maol@medicon.cz

Doručeno do redakce: 30. 3. 2013