Progrese diabetické retinopatie v těhotenství

Těhotenství je rizikovým faktorem pro rozvoj diabetické retinopatie i diabetického makulárního edému. V ideálním případě je vhodné provést laserové ošetření pokročilých forem diabetické retinopatie před začátkem těhotenství. V případě progrese diabetické retinopatie v průběhu těhotenství však není ošetření sítnice laserem kontraindikováno. Autoři prezentují případ mladé diabetičky 1. typu, která neplánovaně otěhotněla. V průběhu těhotenství došlo k akceleraci projevů diabetické retinopatie. Po opakovaném ošetření sítnice laserem, které bylo v případě levého oka doplněno pars plana vitrektomií, se nález na sítnici obou očí stabilizoval s výrazným zlepšením zrakové ostrosti. Průběh onemocnění je dokumentován pomocí barevné digitální fotografie očního pozadí, fluorescenční angiografie i optické koherenční tomografie.

Klíčová slova:
diabetická retinopatie – diabetický makulární edém – těhotenství

Úvod

Těhotenství často akceleruje stávající pokročilou formu diabetické retinopatie (DR) i diabetický makulární edém (DME). U více než 1/2 těhotných dia­betiček s proliferativní formou DR je v průběhu těhotenství zaznamenána progrese DR. V ideálním případě je vhodné provést laserové ošetření sítnice u pokročilých forem DR před začátkem těhotenství. Těhotenství však není kontraindikací ošetření sítnice laserem. U těhotných diabetiček 1. typu zvyšuje současná přítomnost arte­riální hypertenze riziko rozvoje DR téměř dvojnásobně [1].

Kazuistika

Pětadvacetiletá žena byla vyšetřena v březnu roku 2010 v poradně pro onemocnění sítnice pro mlhavé vidění očí, hlavně při únavě. Z anamnézy a vyšetření diabetologa vyplynulo, že se léčí pro diabetes mellitus (DM) 1. typu od roku 1996, celiakii, dyslipidemii, středně těžké, perzistující bronchiální astma, hepatopatii a jaterní steatózu. Léčba DM byla Lantus^® 30-0-0 j. a Apidra^® 16-8 až 10-7 j s úpravou podle aktuální hodnoty glykemie.

Při očním vyšetření byl zjištěn fokální edém v centrální krajině sítnice levého oka, který byl lokalizován podle fluorescenční angiografie (FAG) nad makulu, a středně těžká neproliferativní diabetická retinopatie s maximem změn v nazálních kvadrantech sítnice, kde při FAG byly patrné zóny kapilární neperfuze na obou očích (obr. 1 a 2). Nejlépe korigovaná zraková ostrost (NKZO) obou očí byla 20/20 s vlastní korekcí -0,5 sférických dioptrií. Vzhledem k nálezu bylo provedeno ošetření nazálních kvadrantů sítnice laserem a vlevo bylo provedeno přímé ošetření prosakujících mikroaneuryzmat v centrální krajině sítnice laserem. Po laserovém ošetření byla pacientka spokojená, bez obtíží. Nález na sítnici se stabilizoval, což potvrdila i provedená kontrolní FAG.

V dubnu roku 2011 pacientka přišla na kontrolu, NKZO oka pravého (OP) 20/32, NKZO oka levého (OL) 20/25 s vlastní korekcí, na sítnici byla patrná progrese změn v rámci diabetické retinopatie. Pacientka potvrdila, že v poslední době neměla dobře kompenzovanou cukrovku (HbA_1c 11,6 %), proto bylo naplánováno dokončení kompletní koagulace sítnice laserem. Při další návštěvě v květnu roku 2011 oznámila, že je gravidní. Vzhledem ke špatné kompenzaci cukrovky byla diabetologem zvažována i interrupce, po konzultaci gynekologa se pacientka nakonec rozhodla pro pokračování těhotenství. Byla převedena na kontinuální subkutánní infuzi inzulinu, v červnu roku 2011 byla hodnota HbA_1c 5,5 %.

V září roku 2011 při kontrole zjištěn pokles NKZO OP na 20/63 a OL na 20/100 s vlastní korekcí. Na sítnici byla patrná progrese stavu, vznikl otok makuly, který byl potvrzen na optické koherentní tomografii (OCT) a zhoršil se také nález v periferii sítnice obou očí a nález na terči zrakového nervu levého oka, kde se objevily neovaskularizace (obr. 3, 4, 5 a 6). Pro zhoršení nálezu bylo provedeno doplnění laseru centra i periferie sítnice obou očí.

Začátkem prosince roku 2011 pacientka porodila císařským řezem zdravou holčičku, od ledna roku 2012 se vrátila k intenzifikovanému inzulinovému režimu (IIR) Lantus^® 0-0-0-14 j, Apidra^® 3-3-3 j. V únoru roku 2012 přišla na kontrolu, subjektivně udávala zlepšení vidění na levém oku a návrat vidění pravého oka k normě. NKZO OP byla 20/32, OL 20/125 s vlastní korekcí. Na sítnici byla zjištěna proliferativní diabetická retinopatie ošetřená laserem, vpravo bez makulárního otoku, vlevo zůstal makulární otok fixován tahem plošné fibrovaskulární proliferace. Pacientka byla objednána k operačnímu řešení – pars plana vitrektomii (PPV) levého oka.

Dne 15. 6. 2012 byla provedena na levém oku PPV, doplněno laserové ošetření sítnice a byla použita nitrooční plynová tamponáda 10% C3F8. Pacientka pokračovala v IIR Lantus^® 24-0-0 j a Humalog^® 8-10-8-(3) j s úpravou podle aktuálních hodnot glykemie. V září roku 2012 je pacientka bez obtíží. NKZO OP je 20/20 s vlastní korekcí, NKZO OL 20/40 s lehkou myopickou korekcí. Na sítnici je stabilizovaná proliferativní dia­betická retinopatie difuzně ošetřená laserem, makula je bez edému (obr. 7 a 8).

Závěr

Uvedená kazuistika dokumentuje rychlou progresi diabetické retinopatie a vznik diabetického makulárního edému u pacientky s DM 1. typu při neplánovaném těhotenství. Opakované ošetření sítnice laserem, vlevo kombinované s PPV, umožnilo zachovat dobrou NKZO a stabilizovat i pokročilé změny na sítnici.

MUDr. Jan Studnička, Ph.D.

www.fnhk.cz

e-mail: jan.studnicka@fnhk.cz

Doručeno do redakce: 28. 12. 2012