Diabetická nefropatie/diabetické onemocnění ledvin

Diabetické onemocnění ledvin (DOL), které patří do triády mikrovaskulárních komplikací diabetu, je v současné hlavní příčinou chronického selhání ledvin v rozvinutých zemích. Vznik DOL obvykle současně vede i ke zhoršování dlouhodobé kontroly glukózového metabolizmu a krevního tlaku a k rozvoji diabetické retinopatie, neuropatie a aterosklerotických komplikací, které jsou hlavní příčinou zvýšené mortality nemocných. Screening iniciálních stadií DOL má být založen na detekci zvýšeného odpadu albuminu do moči, mikro­albuminurie, a poklesu renální funkce pomocí odhadované hodnoty glomerulární filtrace na základě vyšetření S–kreatininu. Hlavním cílem preventivních a léčebných opatření je zamezení vzniku DOL, případně alespoň prevence jeho přechodu do nezvratné, progresivní fáze, charakterizované trvalou, často až nefrotickou proteinurií. Základními postupy v prevenci a léčbě DOL jsou udržování optimální meta­bolické kontroly diabetu a intenzivní léčba hypertenze založená na inhibici systému renin–angiotenzin. Dosažení stadia pokročilé renální insuficience (asi S–kreatinin ≥ 200 µmol/l) je indikací k dispenzarizaci v nefrologické ambulanci, která pak zajišťuje i přípravná opatření pro dialyzační léčbu. Optimální metodou náhrady funkce ledvin pro nemocné s DOL je transplantace ledviny, případně kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu u nemocných s diabetem 1. typu.

Klíčová slova:
diabetické onemocnění ledvin – mikroalbuminurie – glomerulární filtrace – proteinurie – chronické selhání ledvin – transplantace ledviny – kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu

Chronické postižení ledvin v důsledku diabetické metabolické odchylky, diabetická nefropatie, patří do triády mikrovaskulárních komplikací diabetu. V posledním období je pro tuto jednotku pod vlivem anglického termínu „diabetic kidney disease“ stále častěji používáno označení „diabetické onemocnění – či choroba – ledvin“ (DOL). Tento obecnější termín lépe vyjadřuje skutečnost, že se v klinické praxi obvykle obejdeme bez bioptického ověření diagnózy, a nevylučuje ani současný podíl některých dalších typů chronických nefropatií (např. hypertenzní nefrosklerózy či tubulointersticiální nefritidy) na renálním postižení u diabetického pacienta.

Se zvyšujícím se počtem nemocných s diabetem, zejména 2. typu, stoupá i výskyt DOL. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2010 v České republice 86 500 nemocných s DOL, z nichž se bezmála 30 000 již nacházelo ve fázi chronické renální insuficience [1]. V průběhu prvního desetiletí po roce 2000 vzrostl počet nemocných s klinicky manifestním DOL o celých 80 %. Na druhou stranu již přicházejí z některých zemí informace svědčící o poklesu incidence DOL minimálně u diabetu 1. typu jako možném důsledku zlepšující se dlouhodobé diabetologické péče. Příkladem mohou být údaje ze známé kliniky Steno v dánské Kodani, kde u těchto nemocných zaznamenali pokles kumulativní incidence diabetické nefropatie po 20 letech trvání diabetu z více než 30 % na méně než 15 % [2].

Vznik DOL je zcela pravidelně provázen i zhoršením metabolické kompenzace diabetu a nárůstem výskytu hypertenze, nezřídka velmi obtížně kompenzovatelné. Rozvoj DOL urychluje průběh dalších komplikací ­diabetu, mikrovaskulárních i makrovaskulárních a zvyšuje morbiditu a mortalitu nemocných. Je tak např. známou skutečností využívanou i v rámci diferenciální diagnostiky typu renálního postižení u osob s diabetem, že u nemocných s manifestní klinickou nefropatií lze prakticky vždy současně zjistit na očním pozadí změny odpovídající minimálně prosté formě diabetické retinopatie [3]. Pacienti v pokročilých stadiích DOL však často trpí velmi závažnými formami retinopatie, které jsou příčinou částečné či úplné ztráty zraku.

Diabetické onemocnění ledvin (DOL) je v současné době hlavní příčinou vzniku chronického selhání ledvin v rozvinutých zemích včetně České republiky. Mezi nemocnými v pravidelném dialyzačním programu v ČR byl v roce 2010 podíl nemocných s diabetem v případě hemodialýzy 41 % a v případě peritoneální dialýzy 26 % [4]. Roční úmrtnost nemocných s diabetem v dialyzačním programu je také stále významně vyšší než u nemocných bez diabetu s jinými příčinami vzniku chronického selhání ledvin. V průběhu roku 2010 tak zemřelo 22, resp. 28 % nemocných s diabetem léčených hemodialýzou, resp. peritoneální dialýzou, zatímco v případě nemocných bez diabetu činila úmrtnost 14, resp. 4 % [4].

Typický průběh DOL byl u nemocných s diabetem 1. typu popsán již v 80. letech minulého století [5]. První známkou incipientní fáze nefropatie je mikroalbuminurie, tedy zvýšený odpad albuminu do moči, kdy však ještě není dosažena hranice klinicky významné (manifestní) proteinurie (≥ 0,5 g proteinu/24 hod). Další fází je již manifestní nefropatie, kterou charakterizuje trias trvalé proteinurie, hypertenze a progredujícího poklesu renální funkce. Diabetická nefropatie patří k častým příčinám vzniku nefrotického syndromu a je také charakterizována sklonem k retenci natria a tekutin a vzniku hyperkalemie. Neléčené nebo nedostatečně léčené DOL pak dále poměrně rychle progreduje do fáze chronické renální insuficience a nakonec i chronického selhání ledvin. Vývoj dia­betického onemocnění ledvin u pacientů s diabetem 2. typu je ve většině případů pravděpodobně obdobný, je však modifikován vyšším věkem nemocných, opožděným zjištěním diagnózy diabetu a přítomnými aterosklerotickými komplikacemi.

K pravidelnému každoročnímu scree­ningu mikroalbuminurie jako počátečního stadia nefropatie je v současné době doporučováno vyšetření poměru albumin/kreatinin v ranním vzorku moči (normální hodnoty pro muže < 2,5 mg albuminu/mmol kreatininu, pro ženy < 3,5 mg/mmol; rozmezí odpovídající mikroalbuminurii je 2,5–25 mg/mmol), které je výhodnější než nemocné obtěžující a často nepřesný noční nebo dokonce celodenní sběr moči. Diagnózu mikroalbumin­urie potvrzují minimálně 2 pozitivní nálezy z 3 vyšetření provedených v rozmezí 3–6 měsíců [6].

Vzhledem k možnosti atypického průběhu DOL zejména u diabetu 2. typu s možným poklesem renální funkce i bez významnějšího zvýšení albuminurie se aktuálně doporučuje doplnit roční screeningové vyšetření vždy i o odhad renální funkce (odhadovaná glomerulární filtrace – eGFR) na základě vyšetření sérového kreatininu [6]. V praxi je nejběžnější výpočet eGFR pomocí základní rovnice odvozené v rámci studie MDRD, v níž jsou kromě S–kreatininu proměnnými ještě pohlaví, věk a rasa pacienta [7].

Hlavními faktory podílejícími se na progresi DOL jsou systémová a glomerulární hypertenze, významná proteinurie, dlouhodobá hyperglykemie, dále nadměrný příjem proteinu, dyslipidemie a kouření. Na rozvoji onemocnění se také nepochybně podílí dosud ne zcela definovaná vrozená dispozice.

V rámci diferenciální diagnostiky renálního postižení u pacienta s diabetem je nutno posoudit zejména délku trvání diabetu, rychlost rozvoje proteinurie a poklesu glomerulární filtrace, typ močového nálezu, kde je charakteristicky přítomna prakticky izolovaná proteinurie, dále již zmíněný nález na očním pozadí a také obvyklou symetrii velikosti ledvin při zobrazovacích vyšetřeních.

Mezi základní postupy v péči o nemocné s DOL patří intenzivní léčba hypertenze (cílové hodnoty krevního tlaku < 130/80 mm Hg) založená na inhibici systému renin–angiotenzin–aldosteron (RAS; lze volit ACE–inhibitory nebo blokátory receptoru pro angiotenzin II/sartany), optimální metabolická kontrola diabetu (cílový glykovaný hemoglobin HbA_1c < 53 mmol/mol hemoglobinu; pozor na vyšší riziko vzniku hypoglykemie u nemocných s pokročilou nefropatií!), léčba dyslipidemie statiny, rozumné omezení příjmu proteinu (ne méně než asi 0,6–0,8 g proteinu/kg tělesné hmotnosti/den) a zanechání kouření. Vzhledem k vysokému riziko aterosklerotických vaskulárních komplikací u nemocných s renálním postižením, zejména v případě diabetu 2. typu, je vhodná i preventivní antiagregační léčba pomocí kyseliny acetylsalicylové.

V kombinační léčbě hypertenze se k inhibitorům RAS s výhodou přidávají diuretika (od asi eGFR ≤ 0,75 ml/s již kličková diuretika), která napomáhají řešit i problémy s hyperkalemií a retencí tekutin, dále pak blokátory kalciového kanálu. U rezistentních forem hypertenze lze však poté použít léčiva prakticky ze všech skupin antihypertenziv, na základě nepříznivých výsledků některých nedávných studií (ONTARGET [8], ALTITUDE [9]) však nejsou doporučovány kombinace jednotlivých skupin inhibitorů RAS. Aktuální podrobný přehled antihypertenzivní terapie při DOL poskytuje monografie Diabetická nefropatie [10].

Vzhledem k mimořádné prognostické závažnosti DOL patří prevence jeho vzniku, případně alespoň zamezení přechodu již vzniklého postižení do nezvratných a progredujících stadií (charakterizovaných zejména nefrotickou proteinurií > 3,5 g/24 hod/1,73 m²), ke klíčovým zásadám péče o nemocné s diabetem. Dramatický efekt přítomnosti DOL na zvýšení rizika nedostatečné kontroly úrovně glykemie a krevního tlaku vyžaduje výrazné zintenzivnění péče se zvýšenou frekvencí kontrol v ordinaci ošetřujícího lékaře. Nepříznivé systémové důsledky DOL s rozvojem dalších orgánových komplikací diabetu (zejména retinopatie, neuropatie – se vznikem syndromu diabetické nohy!, kardiálních a periferních vaskulárních komplikací aj.) by měly být korigovány trvalou mezioborovou spoluprací s dispenzarizací nemocných u dalších specialistů mimo diabetologii. Od hranice eGFR ≤ 0,5 ml/s (zcela orientačně od hladiny S–kreatininu 200 µmol/l) je nezbytné sledování pacientů v ambulanci nefrologa, který je odpovědný za léčbu chronické renální insuficience a za přípravná opatření pro zahájení náhrady funkce ledvin ve fázi jejich chronického selhání.

U všech nemocných s diabetem a pokročilou fází DOL by měla být zvážena možnost transplantace ledviny, která jim ve srovnání s dialyzační léčbou zajišťuje mnohem vyšší kvalitu života i délku přežití. Do úvahy připadá možnost přenosu renálního štěpu od zemřelého či živého dárce, kterou je vhodné provést ještě před zahájením dialyzační léčby. U nemocných s diabetem 1. typu je doporučovanou metodou kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu, která navíc zajišťuje prakticky úplnou normalizaci glukózového metabolizmu bez potřeby aplikace inzulinu (v ČR je tato transplantace prováděna v IKEM Praha). Zařazení do čekací listiny na jakýkoliv transplantační výkon je pochopitelně možné až po důkladném předoperačním vyšetření, které vyloučí případné vaskulární nebo jiné kontraindikace operačního výkonu a následné trvalé imunosupresivní terapie.

MUDr. Petr Bouček

www.ikem.cz

e–mail: petr.boucek@ikem.cz

Doručeno do redakce: 4. 2. 2013