Prevence žilní tromboembolické nemoci v ortopedii a traumatologii

V článku jsou formulována následující doporučení:
1. Pacientům s totální náhradou (TEP) kyčelního a kolenního kloubu by měl být podáván nízkomolekulární he­pa­rin (LMWH) ve vyšší profylaktické dávce nebo fondaparinux nebo rivaroxaban nebo dabigatran, pacientům s frakturou proximálního femuru by měl být podáván LMWH ve vyšší profylaktické dávce nebo fondaparinux. Farmakologická profylaxe by měla u TEP kolenního kloubu trvat minimálně 14 dní, u pacientů se zvýšeným rizikem venózního tromboembolizmu (VTE) déle. U pacientů s TEP kyčelního kloubu nebo s frakturou proximálního femuru je doporučena profylaxe po dobu 28–35 dní. Alternativou při dobře fungující infrastruktuře pro vedení antikoagulační léčby je převedení na warfarin a jeho následné podávání 6–8 týdnů. Při krvácení nebo při vysokém riziku krvácení je možnou alternativou intermitentní pneumatická komprese (IPC) a převedení na farmakologickou profylaxi po odeznění krvácivého stavu. 2. Po artroskopii kolenního kloubu bez přítomnosti rizikových faktorů VTE s přiložením turniketu < 60 min není nutná farmakologická profylaxe. U pacientů s přítomností rizikových faktorů VTE nebo s přiložením turniketu > 60 min je vhodné podání LMWH po dobu 5–7 dní, po artroskopické operaci předního zkříženého vazu je doporučeno podání LMWH po dobu 3 týdnů. 3. U pacientů s frakturou dolní končetiny (DK) léčenou osteosyntézou je indikováno podání LMWH po dobu 7–10 dní. U pacientů s poraněním DK, vyžadujícím sádrovou nebo jinou fixaci zasahující nad koleno, je indikováno podání LMWH po dobu fixace. U pacientů s poraněním DK vyžadujícím sádrovou fixaci zasahující pod koleno je indikováno podání LMWH po dobu fixace u všech osob se zvýšeným rizikem VTE. 4. U pacientů se závažným traumatem, kteří krvácejí nebo mají vysoké riziko velkého krvácení, je doporučeno použít IPC nebo nožní pumpu. Jakmile odezní riziko velkého krvácení, mělo by být zahájeno podávání LMWH. U poranění míchy s neúplnou míšní lézí by mělo být provedeno vyšetření počítačovou tomografií (CT) nebo nukleární magnetickou rezonancí (NMRI) k vyloučení perispinálního hematomu. V případě nálezu hematomu by měla být použita IPC a po několika dnech provedeno kontrolní vyšetření CT nebo NMRI; podávání LMWH je doporučeno zahájit až při ověřené stabilizaci hematomu. Při přetrvávající imobilitě je doporučeno pokračovat v profylaxi LMWH nebo warfarinem.

Klíčová slova:
venózní tromboembolizmus – profylaxe – LMWH – warfarin – ortopedické operace – trauma

Úvod

Velké kostní operace a závažná traumata jsou charakterizovány velmi vysokým rizikem venózního tromboembolizmu (VTE). Bylo provedeno množství klinických studií zkoumajících efekt fyzikálních opatření, nefrakcionovaného he­pa­rinu (UFH), nízkomolekulárního he­pa­rinu (LMWH), fondaparinuxu, kumarinových antikoagulancií a několika nových léků (např. rivaroxaban, ximelagatran, dabigatran) v profylaxi VTE. Mezi velké ortopedické operace řadíme totální náhradu kyčelního a kolenního kloubu a operace fraktury proximálního femuru. Další situace, o kterých bude pojednáno, jsou artroskopie kolenního kloubu, poranění DK distálně od femuru, velké a spinální poranění.

S ohledem na skutečnost, že z většiny klinických studií, z nichž vycházejí následná doporučení, jsou vyloučeni pacienti s vysokým rizikem trombózy, zejména pacienti s již prodělanou tromboembolickou nemocí a pacienti s vysokým rizikem krvácení, je třeba u těchto pacientů upřednostnit klinickou rozvahu před paušálním dodržováním guidelines.

Výskyt žilního tromboembolizmu u ortopedických pacientů

Prevalence venograficky detekované žilní trombózy se u pacientů s velkými ortopedickými operacemi bez profylaxe pohybuje v rozmezí 41–85 %, prevalence proximální žilní trombózy mezi 5 a 36 % [1]. Výskyt symptomatické žilní trombózy je podstatně nižší, nicméně vzhledem k vysokému výskytu posttrombotického syndromu u neléčených pacientů s asymptomatickou žilní trombózou [2] je nutno i tuto považovat za klinicky významnou.

Výskyt plicní embolie se pohybuje mezi 0,9 a 28 %, z toho fatální plicní embolie hrozí 0,1–7,5 % pacientů [1] (tyto údaje pocházejí ze souborů zahrnujících i pacienty s profylaxí).

Úrazy DK distálně od kolene jsou rovněž provázeny v nezanedbatelném procentu hlubokou žilní trombózou [3–5], provázenou malým počtem plicních embolizací, které však nebývají fatální [1,3,4]. Riziko VTE klesá od fraktur zahrnujících koleno přes fraktury tibie k frakturám kotníku. Traumata zahrnující frakturu kosti nebo rupturu Achillovy šlachy jsou rizikovější než ostatní izolovaná traumata měkkých tkání. Dalšími rizikovými faktory VTE u těchto pacientů jsou vyšší věk a obezita [6].

Artroskopie kolenního kloubu je provázena 9% výskytem venograficky prokázané žilní trombózy [6], zatímco symptomatická žilní trombóza byla zjištěna asi 10krát méně často. Délka přiložení turniketu a anamnéza VTE představují nejvýznamnější rizikové faktory [7,8], riziko je zvyšováno také přítomností 2 a více obecně platných rizikových faktorů VTE [8]. Význam asymptomatičnosti většiny hlubokých žilních trombóz nelze ani v této skupině pacientů nadhodnocovat, neboť reflux v postižené žíle se následně vyskytuje až u 75 % pacientů [8].

Výskyt VTE u ortopedických pacientů je shrnut v tab. 1.

Profylaxe VTE u totální náhrady kyčelního kloubu

Aspirin ve srovnání s placebem sice snižuje riziko VTE u pacientů s frakturou proximálního femuru i s plánovanou TEP kyčelního kloubu [9] stejně jako UFH [10], nicméně ve srovnání s pneumatickou kompresí, LMWH, warfarinem a desirudinem je jejich efekt podstatně méně významný [11–14]. Aspirin ani UFH by tedy neměly být podávány za účelem profylaxe VTE u pacientů s TEP kyčelního kloubu.

Warfarin (1. dávka večer před operací) byl prokázán jako účinný [15–17], v USA a Kanadě má jeho použití již letitou tradici [15,16] a je stále v této indikaci často používán, a je dokonce považován za jednu z možností podle doporučení 8. ACCP konference [6]. Z dnešního pohledu má většina studií, o které se tento postup opírá, značné metodické nedostatky (špatná kontrola účinnosti antikoagulační léčby, příliš krátká doba podávání warfarinu, nedostatečná detekce žilní trombózy). Zjevnou nevýhodou kumarinových antikoagulancií v této indikaci je pomalý nástup jejich účinku, kdy v době operace a prvních pooperačních dní není ještě dosaženo dostatečného snížení protrombinu, nutné k dostatečné protekci proti trombóze.

Tradičním evropským přístupem je podání LMWH, které byly v ortopedické chirurgii prokázány jako lepší než UFH [18–20]. Enoxaparin je podáván buď v 1 denní dávce 40 mg, nebo ve 2 denních dávkách po 30 mg, přičemž 2. přístup je účinnější [18]. Léčbu je možno zahájit i po operaci (prokázáno u bemiparinu) [21], čímž je možno redukovat riziko peroperačního krvácení a krvácivých komplikací spinální anestezie.

Ve studiích srovnávajících warfarin a LMWH byly LMWH vesměs účinnější [22–24], i když rozdíly byly v ně­kte­rých případech statisticky nevýznamné [22] nebo byly do určité míry antagonizovány vyšším výskytem krvácivých komplikací [23,24].

Nejmenší funkční jednotkou he­pa­rinů je pentasacharid, který působí i samostatně jako selektivní inhibitor aktivovaného X. faktoru (f. Xa). Syntetický pentasacharid fondaparinux podaný v 1 denní dávce byl prokázán jako účinnější než 40 mg enoxaparinu 1krát denně [25] a statisticky nevýznamně účinnější než enoxaparin 2krát denně 30 mg [26].

Z hlediska compliance pacientů, zejména při prodloužené profylaxi, jsou nadějná nová perorální antitrombotika ze skupiny přímých inhibitorů trombinu a f. Xa. Přímý inhibitor trombinu, dabigatran, je v porovnání s enoxaparinem srovnatelně účinný i bezpečný [27]. Přímý inhibitor f. Xa rivaroxaban v dávce 10 mg denně (léčba zahájena pooperačně) je v prodloužené profylaxi účinnější než stejně dlouho podávaný enoxaparin 40 mg denně (léčba zahájena předoperačně) [28]. Počet všech tromboembolických příhod byl snížen z 3,7 % na 1,1 %, počet velkých tromboembolických příhod (proximální VTE, plicní embolie nebo smrt) byl snížen z 2 % na 0,2 %. Zkoumány jsou i další inhibitory trombinu a f. Xa [29] a nové oligosacharidové molekuly [30].

V analýze 19 586 pacientů [31] bylo zjištěno přetrvávání významného rizika VTE po propuštění z nemocnice (76 % příhod vzniklo po propuštění). V řadě studií byla proto zkoumána účelnost extendované profylaxe a tato byla shledána účinnou při použití fondaparinuxu [32], dalte­pa­rinu [33], enoxaparinu [34,35], nadroparinu i warfarinu [36].

Doporučení profylaxe VTE po TEP kyčelního kloubu

1. Profylaxe VTE by měla být prováděna LMWH, fondaparinuxem, dabigatranem nebo rivaroxabanem po dobu 28–35 dní od operace.
2. Dávka LMWH by měla odpovídat dávce pro vysoké riziko podle SPC jednotlivých přípravků. Profylaxe by měla by být zahájena buď 12 hod předoperačně a dále podávána po 24 hod, nebo 6 hod po ukončení operace v poloviční dávce, za dalších 12 hod v plné dávce pro vysoké riziko a dále po 24 hod. Dávka fondaparinuxu je 2,5mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 hod po ukončení operace.
3. Alternativou je po 7 dnech léčby LMWH nebo fondaparinuxem převedení na warfarin a jeho další podávání po dobu 6–8 týdnů po operaci s cílovým INR 2,0–3,0, pokud jsou zajištěny podmínky pro řádné vedení antikoagulační léčby.
4. Rivaroxaban by měl být podáván v dávce 10mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 hod po ukončení operace.
5. Léčba dabigatranem by měla být zahájena 4 hod po ukončení operace dávkou 110mg, dále by mělo být pokračováno dávkou 220mg 1krát denně. U osob nad 75 let a u osob s renální insuficiencí je nutná redukce dávky podle SPC.
6. Aspirin, dextran, UFH by neměly být jako prevence VTE po TEP kyčelního kloubu podávány.
7. Fyzikální prostředky (kompresní punčochy s graduovaným tlakem nebo IPC) je možno použít jako doplněk doporučené farmakologické léčby, neměly by být používány samostatně.
8. U pacientů s renální insuficiencí (GF < 30ml/min) se jeví jako nejbezpečnější postup pooperační zahájení LMWH za monitorace f. Xaa převod na warfarin v prvních dnech po operaci.

Profylaxe VTE u TEP kolenního kloubu

Aspirin je v profylaxi VTE neúčinný [37,38], stejně tak nízká dávka UFH [39]. Intermitentní pneumatická komprese (IPC) byla prokázána jako účinnější než aspirin [38], avšak méně účinná než warfarin [40]. I když výskyt symptomatické žilní trombózy a plicní embolie je při léčbě warfarinem nízký [41,42], neléčené asymptomatické příhody nejsou zcela bez následků, jsou‑li však adekvátně léčeny, výskyt posttrombotického syndromu je nízký [43].

LMWH byly v řadě studií prokázány jako účinnější než warfarin [22,23,44], v metaanalýze byla prokázána i redukce proximální trombózy [45], zatímco redukce plicní embolie s ohledem na celkově nízký výskyt prokázána nebyla [45].

Fondaparinux byl prokázán jako statisticky významně účinnější než enoxaparin v dávce 2krát 30 mg v profylaxi žilní trombózy, statisticky nesignifikantně účinnější v profylaxi proximální žilní trombózy, symptomatické žilní trombózy a plicní embolie. Jeho podání však bylo asociováno s významně vyšším výskytem velkého krvácení [46]. V metaanalýze 4 srovnávacích studií (celkem 3 616 pacientů léčených fondaparinuxem a 3 621 pacientů léčených enoxaparinem) týkajících se profylaxe VTE u velkých ortopedických operací [47] bylo rovněž prokázáno zvýšení velkých krvácení při léčbě fondaparinuxem, avšak výskyt fatálního krvácení i krvácení do kritického orgánu byl v obou skupinách minimální (1krát ve skupině léčené enoxaparinem, 0 při léčbě fondaparinuxem), stejně tak výskyt krvácení vedoucího k reoperaci (0,3 % ve skupině léčené fondaparinuxem, 0,2 % ve skupině léčené enoxaparinem).

Obdobně jako u TEP kyčelního kloubu představují novou perspektivu perorální přímé inhibitory trombinu a f. Xa. Dabigatran v dávce 150 a 220 mg denně má srovnatelnou účinnost i bezpečnost jako enoxaparin 40 mg denně [48]. Rivaroxaban v dávce 10 mg denně ve srovnání s enoxaparinem 40 mg denně snížil výskyt tromboembolických komplikací z 18,9 % na 9,6 %, výskyt velkých tromboembolických komplikací z 2,6 % na 1 % při srovnatelném výskytu velkého krvácení (0,6 % vs 0,5 %) [49]. Zkoušeny jsou další přímé inhibitory f. Xa [50].

Na rozdíl od TEP kyčelního kloubu se extendovaná profylaxe u pacientů s TEP kolenního kloubu neukázala být účelná [35,51].

Doporučení profylaxe VTE po TEP kolenního kloubu

1. Profylaxe VTE by měla být prováděna LMWH, fondaparinuxem, dabigatranem nebo rivaroxabanem po dobu 14 dní od operace, extendovaná profylaxe je doporučena u pacientů s anamnézou prodělané trombotické příhody nebo s nakupením dalších rizikových faktorů trombózy.
2. Dávka LMWH by měla odpovídat dávce pro vysoké riziko podle SPC jednotlivých přípravků. Profylaxe by měla by být zahájena buď 12 hod předoperačně a dále podávána po 24 hod, nebo 6 hod po ukončení operace v poloviční dávce, za dalších 12 hod v plné dávce pro vysoké riziko a dále po 24 hod. Dávka fondaparinuxu je 2,5mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 hod po ukončení operace.
3. Alternativou pro pacienty s indikací extendované profylaxe je po 7 dnech léčby LMWH nebo fondaparinuxem převedení na warfarin a jeho další podávání po dobu 6–8 týdnů po operaci s cílovým INR 2,0–3,0, pokud jsou zajištěny podmínky pro řádné vedení antikoagulační léčby.
4. Rivaroxaban by měl být podáván v dávce 10mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 hodin po ukončení operace.
5. Léčba dabigatranem by měla být zahájena 4 hod po ukončení operace dávkou 110mg, dále by mělo být pokračováno dávkou 220mg 1krát denně. U osob nad 75 let a u osob s renální insuficiencí je nutná redukce dávky podle SPC.
6. Aspirin, dextran, UFH by neměly být jako prevence VTE po TEP kolenního kloubu podávány.
7. Fyzikální prostředky (kompresní punčochy s graduovaným tlakem nebo IPC) je možno použít jako doplněk doporučené farmakologické léčby, neměly by být používány samostatně s výjimkou IPC u pacientů s vysokým rizikem krvácení.
8. U pacientů s renální insuficiencí (GF < 30ml/min) se jeví jako nejbezpečnější postup pooperační zahájení LMWH za monitorace f. Xa a převod na warfarin v prvních dnech po operaci.

Profylaxe VTE u operací fraktury proximálního femuru

Podle limitovaných údajů z 1 randomizované studie je IPC účinným opatřením v profylaxi VTE u pacientů s frakturou proximálního femuru [52] a jistý efekt byl prokázán i u aspirinu [9], nicméně tento efekt již nebyl patrný při současné léčbě LMWH. Na rozdíl od TEP kyčelního a kolenního kloubu je k dispozici méně údajů z méně studií, tyto údaje je možno shrnout do tab. 2, vycházející z [1] se zařazením údajů ze studie Hip-Fracture Surgery Study [53].

Z této tabulky vyplývá malý, byť prokazatelný efekt aspirinu, nadto ověřený jen na malém počtu pacientů, výraznější efekt warfarinu a UFH, který však je rovněž ověřen jen na relativně malém počtu pacientů. Jisté je, že warfarin je podstatně účinnější než aspirin [54]. Efekt LMWH a fondaparinuxu je ověřen v této indikaci na dostatečně velkém počtu pacientů, přičemž v přímém porovnání těchto dvou alternativ se fondaparinux jeví jako účinnější, aniž by byl patrný rozdíl ve výskytu krvácení a úmrtí [53]. Velmi výrazný je zejména efekt prodloužené profylaxe fondaparinuxem [32].

Doporučení profylaxe VTE u nemocných s frakturou proximálního femuru

1. Profylaxe VTE by měla být prováděna LMWH nebo fondaparinuxem po dobu 28–35 dní od operace, fondaparinux je preferovaným lékem u osob bez významnější renální insuficience (GF < 30ml/hod).
2. Dávka LMWH by měla odpovídat dávce pro vysoké riziko podle SPC jednotlivých přípravků. Profylaxe by měla by být zahájena buď 12 hod předoperačně a dále podávána po 24 hod, nebo 6 hod po ukončení operace v poloviční dávce, za dalších 12 hod v plné dávce pro vysoké riziko a dále po 24 hod. Dávka fondaparinuxu je 2,5mg 1krát denně, léčba by měla být zahájena 6 hod po ukončení operace.
3. V případě odkladu operace by měla být léčba zahájena LMWH hned po přijetí, optimální odstup operace od poslední dávky LMWH v tomto případě je asi 12 hod.
4. Alternativou je po 7 dnech léčby LMWH nebo fondaparinuxem převedení na warfarin a jeho další podávání po dobu 6–8 týdnů po operaci s cílovým INR 2,0–3,0, pokud jsou zajištěny podmínky pro řádné vedení antikoagulační léčby.
5. Aspirin, dextran, UFH by neměly být jako prevence VTE u nemocných s frakturou proximálního femuru podávány.
6. Fyzikální prostředky (kompresní punčochy s graduovaným tlakem nebo IPC) je možno použít jako doplněk doporučené farmakologické léčby, neměly by být používány samostatně s výjimkou pacientů s aktuálním krvácením nebo velmi vysokým rizikem krvácení, u nichž je možnou alternativou IPC a převedení na farmakologickou profylaxi až po odeznění krvácivého stavu.
7. U pacientů s renální insuficiencí (GF < 30ml/min) se jeví jako nejbezpečnější postup pooperační zahájení LMWH za monitorace f. Xa a převod na warfarin v prvních dnech po operaci.

Profylaxe VTE u artroskopie kolenního kloubu

Výskyt symptomatického VTE nebo VTE detekovatelného duplexní sonografií (která však není optimální scree­ningovou metodou) při artroskopii kolenního kloubu u pacientů bez dalších rizikových faktorů je nízký [55], při použití flebografie dosahuje 11–17,9 % [7,56]. Významným rizikovým faktorem zde je délka přiložení turniketu nad 60 min (46,7 % vs 15,4 %) [7]. Ve 3 studiích byl prokázán pozitivní efekt LMWH [57–59] v profylaxi VTE. Při artroskopické operaci předního zkříženého vazu je riziko VTE vysoké a extendovaná profylaxe 40 mg enoxaparinu denně po dobu 3 týdnů snížila výskyt hluboké žilní trombózy z 41,2 % na 2,8 % [60].

Doporučení profylaxe VTE u artroskopie kolenního kloubu

1. U pacientů bez přítomnosti rizikových faktorů VTE a s přiložením turniketu kratším než 60 min není nutná farmakologická profylaxe VTE. Doporučená je jen včasná mobilizace.
2. U pacientů s přítomností rizikových faktorů VTE nebo s přiložením turniketu nad 60 min je vhodné podání LMWH v profylaktické dávce po dobu 5–7 dní, po artroskopické operaci předního zkříženého vazu je doporučeno podání LMWH po dobu 3 týdnů.

Profylaxe VTE u poranění dolní končetiny distálně od proximálního femuru

V celkem 3 randomizovaných klinických studiích byl prokázán pozitivní efekt LMWH na snížení VTE u pacientů s poraněním DK [4,61,62]. V 1. studii [4] bylo 440 pacientů s frakturou bérce nebo rupturou Achillovy šlachy léčeno sádrovou fixací nebo ortézou po dobu nejméně 5 týdnů, po tuto dobu bylo podáváno placebo nebo reviparin. Reviparin vedl k poklesu žilní trombózy z 19 % na 9 %, proximální trombózy z 5 % na 2 %, plicní embolie z 1 % na 0. V další studii [61] došlo ke snížení výskytu VTE při léčbě nadroparinem u pacientů s frakturou bérce z 29 % na 10,3 % a u pacientů s izolovaným poraněním měkkých tkání z 11,3 % na 2,4 %. Ve 3. studii [62] vedlo podání certoparinu ke snížení VTE ze 4 % na 0, z toho u pacientů s frakturou ze 6 % na 0. V další studii [63] došlo ke snížení VTE při podání tinzaparinu ze 17 % na 10 %, nebylo však dosaženo statistické významnosti. Analýza poolovaných dat ze 2 venograficky kontrolovaných studiích [4,63] prokázala významné snížení VTE při léčbě LMWH z 18 % na 9,6 % [1], nicméně autoři doporučení 8. ACCP konference nepovažují tyto výsledky za opravňující k paušálnímu provádění profylaxe u těchto nemocných a konstatují nedostatek dat pro výběr pacientů vhodných k profylaxi [6]. Ve 2 metaanalýzách [5,64] uveřejněných po 8. ACCP konferenci bylo zjištěno významné snížení výskytu VTE napříč podskupinami (fraktury i poranění měkkých tkání, operovaní i konzervativně léčení, pacienti s distální fixací). Evropští autoři tedy doporučují zvážit u těchto pacientů LMWH [65] a v řadě evropských států je při fixaci DK pro trauma podáván LMWH zcela paušálně.

Doporučení profylaxe VTE u poranění dolní končetiny distálně od proximálního femuru

1. U pacientů s frakturou dolní končetiny léčenou osteosyntézou je indikováno podání LMWH po dobu 7–10 dní.
2. U pacientů s poraněním DK, vyžadujícím sádrovou nebo jinou fixaci zasahující nad koleno, je indikováno podání LMWH po celou dobu fixace.
3. U pacientů s poraněním DK vyžadujícím sádrovou fixaci zasahující pod koleno je indikováno podání LMWH po celou dobu fixace u všech osob se zvýšeným rizikem VTE, zvažováno by mělo být i u osob bez zjevně zvýšeného rizika trombózy.

Profylaxe VTE u velkého traumatu

Pacienti s velkým traumatem bez adekvátní profylaxe mají riziko VTE přesahující 50 % [66]. Zároveň jsou však v počáteční fázi ohroženi velkým, nebo dokonce fatálním krvácením, což vede k odkladu farmakologické profylaxe. Odložené zahájení profylaxe je však spojeno s vyšším rizikem VTE [67]. V profylaxi VTE se ukázaly LMWH účinnější než UFH [68]. IPC se zdá být u pacientů s poraněním hlavy nebo míchy podobně účinná jako LMWH [69]. Časné zahájení profylaxe nožní pumpou (foot pump) v době do zahájení farmakologické profylaxe vedlo ke snížení rizika okluzivní žilní trombózy [70]. Následná doporučení vycházejí z doporučení 8. ACCP konference [6].

Doporučení profylaxe VTE u velkého traumatu

1. U pacientů se závažným traumatem, kteří krvácejí nebo mají vysoké riziko velkého krvácení, je doporučeno použít IPC nebo nožní pumpu. Jakmile odezní riziko velkého krvácení, mělo by být zahájeno podávání LMWH.
2. U poranění míchy s neúplnou míšní lézí by mělo být provedeno vyšetření CT nebo NMRI k vyloučení perispinálního hematomu. V případě nálezu hematomu by měla být použita IPC a po několika dnech provedeno kontrolní vyšetření CT nebo NMRI; farmakologickou profylaxi LMWH je doporučeno zahájit až při ověřené stabilizaci hematomu.
3. Při přetrvávající imobilitě je doporučeno pokračovat v profylaxi LMWH nebo warfarinem.

Doručeno do redakce: 1. 2. 2009

prim. MUDr. Petr Kessler

www.hospital-pe.cz

e‑mail: pkessler@hospital-pe.cz