Incidence pankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou
Authors:
Petr Dítě 1; I. Novotný 1; Marie Přecechtělová 1; M. Růžička 2; A. Žáková 1; J. Trna 1; M. Hermannová 3; A. Ševčíková 1
Authors‘ workplace:
Interní hepatogastroenterologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jan Lata, CSc.
1; Departement of Surgery, Sheik Kalifa Medical City, Abu Dhabi, UAE
2; I. patologicko‑anatomický ústav Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednostka doc. MUDr. Markéta Hermanová, Ph. D.
3
Published in:
Vnitř Lék 2009; 55(1): 18-21
Category:
Original Contributions
Overview
Úvod:
Pankreatický karcinom patří mezi většinou pozdně diagnostikovaná onemocnění, screening pankreatického karcinomu přitom efektivně realizovatelný není, a proto je možným přístupem v diagnostice tzv. časného karcinomu žláz identifikace a systematické vyšetřování z pohledu vzniku pankreatického karcinomu u rizikových osob.
Metodika:
Od roku 1992 do roku 2005 jsme systematicky sledovali celkem 223 osob s diagnózou chronické pankreatitidy. Za toto 14leté období jsme ve sledovaném souboru, kromě klasických parametrů biochemických metod, endosonografie, CT vyšetření a ERCP vyšetření, sledovali počet vykouřených cigaret za rok a etiologicky alkoholickou formu chronické pankreatitidy. Byli označeni jedinci s pravidelným příjmem alkoholu více než 80 g alkoholu denně u mužů po dobu 5 let a 50 g alkoholu denně po dobu 5 let u žen a nemocné jsme rozdělili dle TIGARO klasifikace.
Výsledky:
Alkoholická etiologie byla prokázána u 73,1 % vyšetřených, ve 21,5 % se jednalo o chronickou obstruktivní formu pankreatitidy a pouze ve 5,4 % jsme zařadili nemocné do skupiny idiopatické pankreatitidy. Karcinom pankreatu v terénu chronické pankreatitidy jsme nalezli u 13 osob (5,8 %), u 3 nemocných chronickou pankreatitidou byl prokázán karcinom žaludku a u 1 ze sledovaných karcinom jícnu. Malignita pankreatu byla prokázána především u nemocných s alkoholickou formou pankreatitidy (4,5 %). V intervalu 14 let zemřelo 11 osob, z toho v 8 případech v souvislosti s karcinomem pankreatu.
Závěr:
Pankreatický i mimopankreatický karcinom s lokalizací v gastrointestinálním traktu patří mezi závažné komplikace dlouhodobě probíhající chronické nehereditární pankreatitidy. Systematickou dispenzarizaci osob s chronickou pankreatitidou je třeba proto provádět cíleně na časnou diagnostiku gastrointestinálních a pankreatických malignit.
Klíčová slova:
chronická pankreatitida – pankreatický karcinom
Úvod
Pankreatický karcinom patří mezi onemocnění, která jsou kvůli pozdní diagnostice charakterizována neuspokojivou prognózou. Jediné efektivní léčení onemocnění je chirurgická resekce nádoru, avšak resektabilních nádorů v době stanovení diagnózy nebývá více než 30 %.
Protože neexistuje efektivní screening pankreatického karcinomu, jeví se významným fakt, že některá původně benigně probíhající onemocnění a syndromy jsou rizikovými stavy, na jejichž základě se může pankreatický karcinom vyvinout.
Řada studií prokázala, že mezi takové stavy patří nejen hereditární pankreatitida [7,13], ale i chronická pankreatitida nehereditární [1,2,5,6]. Incidence chronické pankreatitidy v České republice je 7,9 nově diagnostikovaných případů na 100 000 obyvatel za kalendářní rok. Nejčastěji se jedná o alkoholickou etiologii a nemocí jsou postiženi především muži [3].
V letech 1992–2005 jsme systematicky klinicky a laboratorně sledovali osoby s diagnózou chronické pankreatitidy a hodnotili u nich incidenci pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy.
Materiál a metody sledování
Celkem bylo po dobu 14 let sledováno 223 nemocných s chronickou pankreatitidou. U všech těchto osob byla stanovena diagnóza na základě změn morfologie žlázy, splňující diagnostická kritéria vyšetřením počítačovou tomografií, endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií, endoskopickou sonografií a dle histomorfologie vyšetřením bioptického materiálu nebo vyšetřením resekátu pankreatické tkáně.
U všech osob zařazených do hodnoceného souboru byly získány údaje o kouření, jako kuřák byl hodnocen pacient kouřící denně více než 10 cigaret po dobu alespoň 5 let. Do skupiny chronické alkoholické formy chronické pankreatitidy byli zařazeni pravidelní pijáci alkoholu v denním množství 80 g u mužů a 50 g u žen po dobu alespoň 5 let. Nemocní byli rozděleni etiologicky dle TIGARO klasifikace [4], zaznamenána byla v průběhu doby sledování léčba chirurgická a v případě úmrtí sekční nález s určením příčiny úmrtí.
Výsledky
Charakteristiku vyšetřeného souboru ukazuje tab. 1. V souboru hodnocených osob převládali nemocní s alkoholickou etiologií onemocnění (73,1%). U osob s chronickou alkoholickou pankreatitidou (CAP) v 63,8 % jsme identifikovali pravidelné a dlouholeté kuřáky s průměrným denním kouřením 14 cigaret. Ve většině případů se jednalo o bolestivou formu onemocnění s řadou komplikací, z nichž zvláště časté byly u osob s CAP pankreatické kalcifikace (53,9 %) a diabetes mellitus (49,6 %), u skupiny s chronickou obstruktivní formou (COP) byl častou komplikací diabetes mellitus (52,1 %). U skupiny osob s idiopatickou formou nemoci (CIP) se převážně jednalo o pozdní formu onemocnění, která dlouho probíhala asymptomaticky, především stran břišních bolestí. Mezi jednotlivými hodnocenými skupinami chronické pankreatitidy není významný věkový rozdíl.
Ve sledovaném souboru osob jsme v průběhu 14letého sledování diagnostikovali v terénu chronické pankreatitidy pankreatický karcinom u 13 osob (5,8 %). Diagnóza pankreatického karcinomu byla stanovena na základě vyšetření počítačovou tomografií, endoskopickou sonografií s cílenou biopsií nebo histologickým vyšetřením resekátů. Celkem jsme u sledovaného souboru nalezli malignitu gastrointestinálního traktu a pankreatu u 17 nemocných (7,6 %).
U osob s idiopatickou formou nemoci nebyla prokázána pozitivita CFTR mutací ani genetické markery hereditární pankreatitidy. U jednoho z nemocných byla diagnostikována autoimunitní forma chronické pankreatitidy a u tohoto nemocného se následně vyvinul pankreatický karcinom (původní biopsie pankreatu pod endosonografií prokázala změny ve smyslu autoimunitní formy pankreatitidy, nikoliv malignitu).
Interval mezi stanovením diagnózy chronické pankreatitidy a stanovením diagnózy pankreatického karcinomu byl 2–11 let. Z 13 osob s karcinomem pankreatu byli všichni nemocní kuřáci s denním průměrem více než 10 cigaret denně.
Tab. 2 ukazuje diagnostikovaná nádorová onemocnění u sledované skupiny osob s chronickou pankreatitidou. Karcinom pankreatu byl diagnostikován a histologicky ověřen u 10 osob s alkoholickou formou chronické pankreatitidy (4,5 %), u 2 osob s formou pankreatitidy obstruktivní a u 1 nemocného s autoimunitní formou nemoci. Z mimopankreatických malignit byla v průběhu sledování osob s chronickou pankreatitidou zjištěna malignita žaludku u 3 nemocných a karcinom jícnu u 1 z nemocných. Celkem 11 osob sledovaného souboru (4,9 %) zemřelo na malignitu.
Příčiny úmrtí ukazuje tab. 3.
Z 13 diagnostikovaných karcinomů pankreatu v průběhu 14letého období zemřelo 8 osob (3,6 %). Z těchto 8 osob bylo 6 nemocných operováno a průměrná doba přežití činila 4,2 roku (1,6–6,9). Incidence mimopankreatického karcinomu s lokalizací v zažívacím traktu u osob s chronickou pankreatitidou našeho souboru byla výrazně nižší než v pracích japonských autorů (8,2 %), ale srovnatelná s nálezy autorů z Evropy.
Diskuze
Chronická pankreatitida patří mezi rizikové faktory karcinomu slinivky břišní [5,8,9,11]. Zřejmě nejrozsáhlejší studie Löwenfelsova z roku 1993 [12] prokázala kumulativní riziko pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy během 10letého sledovaného období 1,8 %. Incidence pankreatického karcinomu u 170 osob s chronickou pankreatitidou ve studii Kamisawy et al [10] z roku 2007 činila 2,9 %, což odpovídá starší studii Ammanna et al [19] a studii Löwenfelsa et al [14]. V naší studii jsme prokázali karcinom pankreatu u 13 osob (5,8 %) ze souboru 223 osob dlouhodobě sledovaných s diagnózou chronická pankreatitida. Z těchto 13 osob se v 10 případech jednalo o osoby s alkoholickou etiologií pankreatitidy a převahou mužů oproti ženám (7 : 3). Interval mezi stanovením diagnózy chronické pankreatitidy a diagnózou karcinomu pankreatu byl 2–11 let s průměrem 6,2 roku. Všichni nemocní s karcinomem pankreatu byli kuřáci s denním průměrem více než 10 vykouřených cigaret.
Nález pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy byl v naší studii srovnatelný s údaji ve studiích provedených na obyvatelstvu západní Evropy [11,15,16]. Chronická pankreatitida kromě pankreatického karcinomu bývá provázena výskytem mimo pankreatických karcinomů. V již zmíněné studii Löwenfelsa [14] byl mimopankreatický karcinom v souboru 2 015 nemocných s chronickou pankreatitidou prokázán v 7,9 %. Studie publikované v letech 1987–2003, které se touto problematikou zabývaly, však popisují poměrně široký rozptyl procentuálního výskytu mimopankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou, a to v rozmezí 5,2–12,2 % [17–19]. Posuzujeme‑li výskyt pouze karcinomu gastrointestinálního traktu u osob s chronickou pankreatitidou, je procentuální výskyt v evropských zemích 1,3 % [14,18] oproti výskytu nádorů gastrointestinálního traktu v Japonsku, kde byl popsán výskyt u 8,2 % osob s chronickou pankreatitidou [10], výrazně nižší. V naší studii jsme nalezli výskyt mimopankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou u 4 osob (1,8 %), z toho u 3 nemocných se jednalo o karcinom žaludku a v 1 případě o karcinom jícnu.
Za sledované období v našem souboru zemřelo 11 osob (4,9 %), 8 zemřelo na pankreatický karcinom, 1 nemocný s diagnózou karcinom jícnu a 2 osoby pro karcinom žaludku.
Závěr
Z uvedených nálezů vyplývá, že nález pankreatického a extrapankreatického karcinomu stoupá významně u osob s chronickou pankreatitidou nonhereditární etiologie.
Incidence extrapankreatických karcinomů je významně vyšší v Japonsku než v Evropě, což lze vysvětlit např. genetickými odchylkami mezi evropskou a asijskou populací, faktory zevními a dietetickými. Toto však nic nemění na nutnosti pravidelné dispenzarizace osob s chronickou pankreatitidou, především z pohledu možnosti diagnostiky časných studií nejen pankreatického, ale i mimopankreatického karcinomu trávicího traktu.
Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR/9255-03.
Doručeno do redakce: 9. 9. 2008
Přijato po recenzi: 23. 10. 2008
prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
www.fnbrno.cz
e‑mail: pdite@med.muni.cz
Sources
1. Andrea-Sandberg A, Al Sharaf K, Halfstrom A. Chronic pancreatitis as a precancerous disease. In: Dervenis VG. Advances in pancreatic disease. G. Thieme Verlag 1996.
2. Deixonne B, Pingnodel C, Chazelet C et al. Small carcinomas of the pancreas with associated chronic pancreatitis. Two case reports. Eur J Surg Oncol 1989; 15: 265–270.
3. Dítě P, Starý K, Novotný J et al. The incidence of chronic pancreatitis in Czech Republic. Europ J Gastroent Hepatol 2001; 13: 749–750.
4. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682–707.
5. Ekbom A, Mc Laughlin JK, Karlsson BM et al. Pancreatitis and pancreatic cancer: A population‑based study. J Natl Cancer Res Indy 1994; 86: 625–627.
6. Evans JD, Morton DG, Neoptolemos JP. Chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma. Postgrad Med J 1997; 73: 543–548.
7. Finch MD, Howes N, Ellis I et al. Hereditary pancreatitis and familial pancreatic cancer. Digestion 1997; 58: 564–569.
8. Gold EB, Cameron JL. Chronic pancreatitis and pancratic cancer. N Engl J Med 1993; 828: 1485–1486.
9. Kalopathaki V, Tzonou A, Hsieh CS et al. Tabacco, ethanol, coffee, pancreatitis, diabetes mellitus and cholelithiasis as risk factor for pancreatic carcinoma. Cancer Causes Control 1993; 4: 375–382.
10. Kamisawa T, Tu Y, Egawa T et al. The incidence of pancreatic and extrapancreatic cancers in Japanese patients with chronic pancreatitis. Hepato-gastroenterology 2007; 54: 1579–1581.
11. Karlson BM, Elbolm A, Josefsson S et al. The risk of pancreatic cancer. Following pancreatitis: an association due to confounding? Gastroenterology 1997; 113: 587–592.
12. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993; 828: 1433–1437.
13. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Di Magno EP et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Nat Cancer Indy 1997; 89: 442–446.
14. Löwenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G et al. Prognosis of chronic pancreatitis: an international multicenter study. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1467–1471.
15. Malka D, Hammel P, Maire F et al. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. GUT 2002; 51: 849–852.
16. Thuluvath PJ, Imperio D, Nair S et al. Chronic pancreatitis. Long‑term pain relief with or without surgery, cancer risk, and mortality. J Clin Gastroenterol 2003; 36: 159–165.
17. Rocca G, Gaia E, Iuliano R et al. Increased incidence of cancer in chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol 1987; 9: 175–179.
18. Hansen TH, Larsen M, Christensen E et al. Chronic pancreatitis and extrapancreatic cancer. A retrospective study among 181 patients with chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1995; 18: 235–239.
19. Ammann RW, Knoblauch M, Mohr P et al. High incidence of extrapancreatic carcinoma in chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1980; 15: 393–399.
Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicineArticle was published in
Internal Medicine
![Issue 1](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/b9a1b227d0d026a55c1ad54d180b07d2.jpeg)
2009 Issue 1
Most read in this issue
- Karcinom kůry nadledvin
- Koronární ektazie v kombinaci s nemocí tří tepen
- Léčba Waldenströmovy makroglobulinemie – zkušenosti jednoho pracoviště
- Kardiovaskulární rehabilitace v současnosti