Incidence pankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou

Overview

Úvod:
Pankreatický karcinom patří mezi většinou pozdně diagnostikovaná onemocnění, screening pankreatického karcinomu přitom efektivně realizovatelný není, a proto je možným přístupem v diagnostice tzv. časného karcinomu žláz identifikace a systematické vyšetřování z pohledu vzniku pankreatického karcinomu u rizikových osob.

Metodika:
Od roku 1992 do roku 2005 jsme systematicky sledovali celkem 223 osob s diagnózou chronické pankreatitidy. Za toto 14leté období jsme ve sledovaném souboru, kromě klasických parametrů biochemických metod, endosonografie, CT vyšetření a ERCP vyšetření, sledovali počet vykouřených cigaret za rok a etiologicky alkoholickou formu chronické pankreatitidy. Byli označeni jedinci s pravidelným příjmem alkoholu více než 80 g alkoholu denně u mužů po dobu 5 let a 50 g alkoholu denně po dobu 5 let u žen a nemocné jsme rozdělili dle TIGARO klasifikace.

Výsledky:
Alkoholická etiologie byla prokázána u 73,1 % vyšetřených, ve 21,5 % se jednalo o chronickou obstruktivní formu pankreatitidy a pouze ve 5,4 % jsme zařadili nemocné do skupiny idiopatické pankreatitidy. Karcinom pankreatu v terénu chronické pankreatitidy jsme nalezli u 13 osob (5,8 %), u 3 nemocných chronickou pankreatitidou byl prokázán karcinom žaludku a u 1 ze sledovaných karcinom jícnu. Malignita pankreatu byla prokázána především u nemocných s alkoholickou formou pankreatitidy (4,5 %). V intervalu 14 let zemřelo 11 osob, z toho v 8 případech v souvislosti s karcinomem pankreatu.

Závěr:
Pankreatický i mimopankreatický karcinom s lokalizací v gastrointestinálním traktu patří mezi závažné komplikace dlouhodobě probíhající chronické nehereditární pankreatitidy. Systematickou dispenzarizaci osob s chronickou pankreatitidou je třeba proto provádět cíleně na časnou diagnostiku gastrointestinálních a pankreatických malignit.

Klíčová slova:
chronická pankreatitida – pankreatický karcinom

Úvod

Pankreatický karcinom patří mezi onemocnění, která jsou kvůli pozdní diagnostice charakterizována neuspokojivou prognózou. Jediné efektivní léčení onemocnění je chirurgická resekce nádoru, avšak resektabilních nádorů v době stanovení diagnózy nebývá více než 30 %.

Protože neexistuje efektivní screening pankreatického karcinomu, jeví se významným fakt, že ně­kte­rá původně benigně probíhající onemocnění a syndromy jsou rizikovými stavy, na jejichž základě se může pankreatický karcinom vyvinout.

Řada studií prokázala, že mezi takové stavy patří nejen hereditární pankreatitida [7,13], ale i chronická pankreatitida nehereditární [1,2,5,6]. Incidence chronické pankreatitidy v České republice je 7,9 nově diagnostikovaných případů na 100 000 obyvatel za kalendářní rok. Nejčastěji se jedná o alkoholickou etiologii a nemocí jsou postiženi především muži [3].

V letech 1992–2005 jsme systematicky kli­nicky a laboratorně sledovali osoby s dia­gnózou chronické pankreatitidy a hodnotili u nich incidenci pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy.

Materiál a metody sledování

Celkem bylo po dobu 14 let sledováno 223 nemocných s chronickou pankreatitidou. U všech těchto osob byla stanovena diagnóza na základě změn morfologie žlázy, splňující diagnostická kritéria vyšetřením počítačovou tomografií, endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií, endoskopickou sonografií a dle histomorfologie vyšetřením bioptického materiálu nebo vyšetřením resekátu pankreatické tkáně.

U všech osob zařazených do hodnoceného souboru byly získány údaje o kouření, jako kuřák byl hodnocen pacient kouřící denně více než 10 cigaret po dobu alespoň 5 let. Do skupiny chronické alkoholické formy chronické pankreatitidy byli zařazeni pravidelní pijáci alkoholu v denním množství 80 g u mužů a 50 g u žen po dobu alespoň 5 let. Nemocní byli rozděleni etiologicky dle TIGARO klasifikace [4], zaznamenána byla v průběhu doby sledování léčba chirurgická a v případě úmrtí sekční nález s určením příčiny úmrtí.

Výsledky

Charakteristiku vyšetřeného souboru ukazuje tab. 1. V souboru hodnocených osob převládali nemocní s alkoholickou etiologií onemocnění (73,1%). U osob s chronickou alkoholickou pankreatitidou (CAP) v 63,8 % jsme identifikovali pravidelné a dlouholeté kuřáky s průměrným denním kouřením 14 cigaret. Ve většině případů se jednalo o bolestivou formu onemocnění s řadou komplikací, z nichž zvláště časté byly u osob s CAP pankreatické kalcifikace (53,9 %) a diabetes mellitus (49,6 %), u skupiny s chronickou obstruktivní formou (COP) byl častou komplikací diabetes mellitus (52,1 %). U skupiny osob s idiopatickou formou nemoci (CIP) se převážně jednalo o pozdní formu onemocnění, která dlouho probíhala asymptomaticky, především stran břišních bolestí. Mezi jednotlivými hodnocenými skupinami chronické pankreatitidy není významný věkový rozdíl.

Ve sledovaném souboru osob jsme v průběhu 14letého sledování diagnostikovali v terénu chronické pankreatitidy pankreatický karcinom u 13 osob (5,8 %). Diagnóza pankreatického karcinomu byla stanovena na základě vyšetření počítačovou tomografií, endoskopickou sonografií s cílenou biopsií nebo histologickým vyšetřením resekátů. Celkem jsme u sledovaného souboru nalezli malignitu gastrointestinálního traktu a pankreatu u 17 nemocných (7,6 %).

U osob s idiopatickou formou nemoci nebyla prokázána pozitivita CFTR mutací ani genetické markery hereditární pankreatitidy. U jednoho z nemocných byla diagnostikována autoimunitní forma chronické pankreatitidy a u tohoto nemocného se následně vyvinul pankreatický karcinom (původní biopsie pankreatu pod endosonografií prokázala změny ve smyslu autoimunitní formy pankreatitidy, nikoliv malignitu).

Interval mezi stanovením diagnózy chronické pankreatitidy a stanovením diagnózy pankreatického karcinomu byl 2–11 let. Z 13 osob s karcinomem pankreatu byli všichni nemocní kuřáci s denním průměrem více než 10 cigaret denně.

Tab. 2 ukazuje diagnostikovaná nádorová onemocnění u sledované skupiny osob s chronickou pankreatitidou. Karcinom pankreatu byl diagnostikován a histologicky ověřen u 10 osob s alkoholickou formou chronické pankreatitidy (4,5 %), u 2 osob s formou pankreatitidy obstruktivní a u 1 nemocného s autoimunitní formou nemoci. Z mimopankreatických malignit byla v průběhu sledování osob s chronickou pankreatitidou zjištěna malignita žaludku u 3 nemocných a karcinom jícnu u 1 z nemocných. Celkem 11 osob sledovaného souboru (4,9 %) zemřelo na malignitu.

Příčiny úmrtí ukazuje tab. 3.

Z 13 diagnostikovaných karcinomů pankreatu v průběhu 14letého období zemřelo 8 osob (3,6 %). Z těchto 8 osob bylo 6 nemocných operováno a průměrná doba přežití činila 4,2 roku (1,6–6,9). Incidence mimopankreatického karcinomu s lokalizací v zažívacím traktu u osob s chronickou pankreatitidou našeho souboru byla výrazně nižší než v pracích japonských autorů (8,2 %), ale srovnatelná s nálezy autorů z Evropy.

Diskuze

Chronická pankreatitida patří mezi rizikové faktory karcinomu slinivky břišní [5,8,9,11]. Zřejmě nejrozsáhlejší studie Löwenfelsova z roku 1993 [12] prokázala kumulativní riziko pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy během 10letého sledovaného období 1,8 %. Incidence pankreatického karcinomu u 170 osob s chronickou pankreatitidou ve studii Kamisawy et al [10] z roku 2007 činila 2,9 %, což odpovídá starší studii Ammanna et al [19] a studii Löwenfelsa et al [14]. V naší studii jsme prokázali karcinom pankreatu u 13 osob (5,8 %) ze souboru 223 osob dlouhodobě sledovaných s diagnózou chronická pankreatitida. Z těchto 13 osob se v 10 případech jednalo o osoby s alkoholickou etiologií pankreatitidy a převahou mužů oproti ženám (7 : 3). Interval mezi stanovením diagnózy chronické pankreatitidy a diagnózou karcinomu pankreatu byl 2–11 let s průměrem 6,2 roku. Všichni nemocní s karcinomem pankreatu byli kuřáci s denním průměrem více než 10 vykouřených cigaret.

Nález pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy byl v naší studii srovnatelný s údaji ve studiích provedených na obyvatelstvu západní Evropy [11,15,16]. Chronická pankreatitida kromě pankreatického karcinomu bývá provázena výskytem mimo pankreatických karcinomů. V již zmíněné studii Löwenfelsa [14] byl mimopankreatický karcinom v souboru 2 015 nemocných s chronickou pankreatitidou prokázán v 7,9 %. Studie publikované v letech 1987–2003, které se touto problematikou zabývaly, však popisují poměrně široký rozptyl procentuálního výskytu mimopankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou, a to v rozmezí 5,2–12,2 % [17–19]. Posuzujeme‑li výskyt pouze karcinomu gastrointestinálního traktu u osob s chronickou pankreatitidou, je procentuální výskyt v evropských zemích 1,3 % [14,18] oproti výskytu nádorů gastrointestinálního traktu v Japonsku, kde byl popsán výskyt u 8,2 % osob s chronickou pankreatitidou [10], výrazně nižší. V naší studii jsme nalezli výskyt mimopankreatického karcinomu u osob s chronickou pankreatitidou u 4 osob (1,8 %), z toho u 3 nemocných se jednalo o karcinom žaludku a v 1 případě o karcinom jícnu.

Za sledované období v našem souboru zemřelo 11 osob (4,9 %), 8 zemřelo na pankreatický karcinom, 1 nemocný s diagnózou karcinom jícnu a 2 osoby pro karcinom žaludku.

Závěr

Z uvedených nálezů vyplývá, že nález pankreatického a extrapankreatického karcinomu stoupá významně u osob s chronickou pankreatitidou nonhereditární etiologie.

Incidence extrapankreatických karcinomů je významně vyšší v Japonsku než v Evropě, což lze vysvětlit např. genetickými odchylkami mezi evropskou a asijskou populací, faktory zevními a dietetickými. Toto však nic nemění na nutnosti pravidelné dispenzarizace osob s chronickou pankreatitidou, především z pohledu možnosti diagnostiky časných studií nejen pankreatického, ale i mimopankreatického karcinomu trávicího traktu.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NR/9255-03.

Doručeno do redakce: 9. 9. 2008

Přijato po recenzi: 23. 10. 2008

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

www.fnbrno.cz

e‑mail: pdite@med.muni.cz