Akutní perikarditida jako orgánová manifestace akutní infekce Chlamydia pneumoniae

Overview

Prezentujeme případ 52letého pacienta, který byl léčen na naší klinice pro velmi vzácnou akutní chlamydiovou perikarditidu (infekce Chlamydia pneumoniae) s velkým perikardiálním výpotkem. Klinický průběh onemocnění imponoval jako akutní systémové onemocnění. Popisujeme diferenciálně diagnostický algoritmus během hospitalizace i příslušnou podávanou terapii. Podobné případy jsou v literatuře popisovány jen velmi vzácně. V diskuzi je proveden rozbor možných orgánových manifestací při akutní i chronické infekci Chlamydia pneumoniae. Tato bakterie může kromě nejčastěji napadaného respiračního traktu být u člověka příčinou i vzdálených orgánových komplikací s postižením např. kloubů, plic, CNS i srdce. Lékem volby je vždy dlouhodobá antibiotická terapie (makrolidy, fluorochinolony či tetracykliny).

Klíčová slova:
Chlamydia pneumoniae – perikarditida – orgánové manifestace

Úvod

Příčiny akutní perikarditidy bývají různorodé. Mezi nejčastěji uváděné patří akutní infekce, hlavně virová, méně často již bakteriální či mykotická. Dále to mohou být příčiny imunologické (choroby pojiva, stav po akutním infarktu myokardu), maligní tumory, endokrinopatie (např. hypotyreóza) nebo perikarditida v rámci postperikardiotomického syndromu [1].

Popis případu

Na konci listopadu roku 2006 byl na naši kliniku přeložen z okresní nemocnice 52letý pacient s anamnézou 2 týdny trvajícího protrahovaného febrilního stavu nejasné etiologie a echokardio-grafickým nálezem většího perikardiálního výpotku.

Anamnesticky šlo o dosud zcela zdravého muže, aktivního sportovce. V osobní anamnéze jen udával asi 2 týdny před vznikem obtíží recentně odeznělý infekt horních cest dýchacích, který byl přeléčen krátkodobě Klacidem (6 dní!) s dobrým efektem.

Pro náhle vzniklý febrilní stav a dušnost, která se rozvinula po nadměrné fyzické aktivitě (pacient absolvoval tréninkovou zátěž), byl poté hospitalizován v okresní nemocnici. Zde byla diagnostikována levostranná bronchopneumonie, nasazena kombinovaná terapie Augmentin + Gentamicin a pro nález velkého perikardiálního výpotku a stále se nelepšící klinický stav byl pacient přeložen na naši kliniku.

Klinicky u pacienta od přijetí dominoval těžký febrilní stav se schváceností, suchým kašlem a bolestí v prekordiu.

Při fyzikálním vyšetření jsme nacházeli febrilního pacienta, poslech plic bilaterálně s krepitacemi nad bazemi, vlevo s naznačeným trubicovým dýcháním, mírnou hepatomegalií (hepar + 3 cm pod obloukem žeberním, nebolestivá).

V laboratorních výsledcích od přijetí dominovala výrazná elevace zánětlivých parametrů – CRP 302 mg/l, FW 90/110, krevní obraz byl v normě, taktéž byla přítomna mírná elevace transamináz (ALT 1,3 µkat/l a AST 1,52 μkat/l), kardiospecifické enzymy opakovaně negativní.

Na EKG jsme našli sinusovou tachykardii (akce 106/min), s 1mm elevacemi úseků ST v II, III, aVF, V₂–V₆ (obr. 1).

Z provedených zobrazovacích vyšetření vstupní ECHO prokázalo velký perikardiální výpotek (separace perikardu cirkulárně před PK 13 mm, za LK až 18 mm), bez známek tamponády (obr. 2). Provedené CT hrudníku potvrdilo perikardiální a taktéž levostranný pleurální výpotek a vyloučilo případnou embolii plicní. Na RTG plic byl levostranný infiltrát 3 × 2 cm (obr. 3). Ultrazvukové vyšetření břicha s normálním nálezem vyjma mírné splenomegalie (120 × 40 mm).

Pacientovi byla zprvu ponechána kombinovaná ATB terapie (Amoksiklav + Gentamicin), která však neměla zjevný klinický efekt, proto byly ATB dále změněny na Augmentin + Ciphin.

Opakovaně prováděné kultivace biologického materiálu (výtěry nosu, krk, pleurální výpotek, hemokultury, moč) byly negativní. Byla odeslána též širší sérologie (herpes viry, EBV, CMV, chlamydie, mykoplazma, toxokara, borrelie, toxoplazma, leptospiry, širší panel autoprotilátek).

V rámci diferenciální diagnostiky byla vyloučena hematologická malignita – provedením sternální punkce, celotělového PET vyšetření, leukoscanu a CT břicha. Předpokládala se spíše autoimunitní systémová choroba, kterou podporovaly nálezy hepatosplenomegalie, pozitivita autoprotilátek (pozitivní titr ANA 1 : 160, AntiJo-1, antikardiolipinové protilátky IgG i IgM), mírná mikroalbuminurie, pozitivní Coombsův test s přítomností tepelných autoprotilátek v krvi svědčící pro počínající autoimunitní hemolytickou anémii.

Proto byla dále ATB terapie ukončena a byla nasazena kortikoterapie (v denní dávce 60 mg Prednisonu).

Klinicky u pacienta došlo postupně k poklesu teplot, ale nadále přetrvávaly subfebrilie, laboratorně poklesly zánětlivé parametry (CRP 52 mg/l), na RTG plic vymizel levostranný plicní infiltrát, ECHO vyšetření však prokázalo progresi perikardiálního výpotku (separace perikardu za LK 26 mm/PK 11 mm).

Poté byla zjištěna sérologická pozitivita akutní chlamydiové infekce (pozitivní IgG i IgA metodou mikroimuno-fluorescence jak rodově, tak druhově specifické protilátky Chlamydia pneumoniae, Národní referenční laboratoř pro Chlamydie, SZÚ, Praha). Pacientovi byla nasazena terapie makrolidy (Klacid SR 500 mg po 12 hod) po dobu 6 týdnů, s postupným pomalým vysazením kortikoterapie za pečlivé monitorace hladin hemoglobinu.

Klinicky byl pacient nadále již afebrilní, došlo k postupné restituci perikardiálního výpotku ad integrum (během asi 6 týdnů – obr. 4), laboratorně po terapii Klacidem jsme taktéž prokázali vymizení tepelných autoprotilátek z krve a Coombsův test nadále zůstával negativní, stejně tak i titry autoprotilátek (ANA, antiJo-1).

Kontrolní sérologie za 3 týdny potvrdila recentně proběhlou aktivní infekci Chlamydia pneumoniae (došlo k typické sérokonverzi protilátek – nárůstu titru druhově specifických protilátek a zároveň poklesu v titru rodově specifických protilátek).

Pacient byl i nadále v ambulantním sledování naší kliniky a po 4 týdnech od vysazení ATB terapie u něj došlo v březnu roku 2007 pravděpodobně k relapsu onemocnění (klinicky opět tlak za sternem, dle ECHO vyšetření nově malý perikardiální výpotek s 3 mm separací). Po nasazení kombinované ATB terapie (Klacid, Entizol) tyto nálezy rychle regredovaly. Nyní je již 9 měsíců zcela bez obtíží.

Závěr popisu případu

Popisujeme zde případ velmi vzácné akutní chlamydiové perikarditidy s velkým perikardiálním výpotkem, který se zprvu klinicky manifestoval jako akutní systémové onemocnění. Podobné případy jsou v literatuře popisovány jen velmi vzácně [2,3]. Na tuto etiologii je vhodné pomýšlet, pokud dojde k rozvoji perikarditidy u pacienta s akutní bronchopneumonií a negativními kultivačními nálezy.

Diskuze

Akutní infekce Chlamydia pneumoniae (CHP) může mít protrahovaný průběh. Po akutním primoinfektu, který většinou napadá respirační trakt a projeví se jako akutní bronchitida či pneumonie, se může manifestovat i formou perzistujících orgánových onemocnění.

CHP může být příčinou parainfekčně navozené reaktivní artritidy [4,5], kdy přítomnost DNA CHP byla v postižených kloubech prokázána ve vzorcích synoviální tkáně metodou PCR až u 12,7 % pacientů s různými typy artritid [4,6]. Takto spuštěný kloubní zánět je však vzácný (dle různých zdrojů od 2,2 do 10 % všech reaktivních artritid) [5,7,8]. Nutno dodat, že při kloubní infekci se etiologicky mnohem častěji uplatňuje jiný druh chlamydie, a to Chlamydia trachomatis [6,9], zvláště u osob po prodělané infekci urogenitálního traktu.

Prodělaná infekce CHP bývá spojována i s chronickým postižením plic. Několik prací prokázalo spojitost mezi pozitivní sérologií CHP a vyšší incidencí akutních exacerbací CHOPN či astma bronchiale [10–13]. U pacientů s akutní exacerbací astmatu byla prokázána jak prevalence protilátek (IgG, IgA) proti CHP, tak hladina titrů protilátek (IgG i IgA) signifikantně vyšší než u kontrolního vzorku osob [14]. Allegra et al prokázali u pacientů s akutní exacerbací astmatu až v 8 % známky aktivní infekce CHP [15]. Podobné nálezy potvrdil i Zaitsu u dětí, kdy prodělaná infekce CHP u kojenců byla spojena s vyšším rizikem rozvoje astma bronchiale v budoucnosti [16]. Spojitost mezi vznikem plicního karcinomu a prodělanou infekcí CP nebyla metaanalýzou dosavadních studií jednoznačně prokázána [17].

Postižení centrálního nervového sy-stému při akutní infekci CHP je vzácné. V literatuře jsou popisovány ojedinělé případy manifestace akutní meningoencefalitidy [18,19], syndromu Guillain‑Barré či cerebelární ataxie [20].

Diskutována je i možná spoluúčast chronické infekce CHP při vzniku roztroušené sklerózy, kdy jsou výsledky provedených studií rozdílné. Zatímco ně-kte-ré práce prokázaly jednoznačně vyšší přítomnost DNA CHP v mozkomíšním moku metodou PCR u pacientů s touto chorobu [21,22], jiné tuto skutečnost nepotvrdily [23], a tak se dnes souvislost chronické infekce CHP a vývoje roztroušené sklerózy stále diskutuje [24,25].

Akutní infekce CHP může postihnout vzácně i srdce. Popisovány jsou případy akutní chlamydiové endokarditidy [26], myo- a perimyokarditidy [27,28], které často probíhají velmi těžce až fulminantně, i akutní perikarditidy [2,3].

Účast protrahované infekce CHP byla v kardiologii řadu let spojována s možnou akcelerací koronární aterosklerózy. Tuto souvislost podporoval jak přímý nález chlamydií v aterosklerotických plátech koronárních tepen [29], tak několik studií poukazujících na možnou korelaci mezi pozitivní sérologií CHP a vyšším rizikem vzniku ICHS [30–33]. Poslední velké studie však neprokázaly ani vyšší incidenci ICHS [34], ani vyšší mortalitu na ICHS u pacientů se sérologickými známkami prodělané infekce CHP [35–37].

Také dlouhodobá ATB terapie u pa-cientů s akutní i chronickou formou ICHS nepřináší jasný benefit této terapie u žádné z forem ICHS [38–40].

Infekce CHP není vzácná a může být u člověka příčinou mnoha onemocnění. Proto je nutné na ni v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet, včas ji diagnostikovat (v našich podmínkách nejčastěji sérologicky) a dostatečně dlouho léčit příslušnou antibiotickou (ATB) terapií. Lékem volby jsou dnes hlavně makrolidová ATB (zejména azi-tromycin), ale je možno použít i tetracykliny a fluorované chinolony vyšší generace. Základní schéma dávkování a limitace příslušné ATB terapie uvádí tab. 1.

Makrolidová ATB vykazují v léčbě chlamydiových infekcí nejvyšší účinnost, a to z mnoha příčin. Jednak tím, že dosahují vysokých především tkáňových a buněčných koncentrací, které jsou pro eradikaci chlamydií zásadní (nejvyšší tkáňovou koncentraci dosahuje azitromycin), dále mají poměrně malé množství nežádoucích účinků (dominuje nesnášenlivost gastroin-testinálního traktu) a jejich použití je spojené s vysokou compliance pacienta (zvláště u azitromycinu při užívání 1krát denně). Vykazují také ně-kte-ré imunomodulační schopnosti – snižují produkci interleukinu-1-β a tumor necrosis faktoru (TNF), zlepšují chemotaxi neutrofilů, mají protektivní účinek na řasinky respiračního epitelu. Limitací použití většiny makrolidů (vyjma azitromycinu) je však interakce na cytochromu P 450, což znemožňuje jejich podání současně s léky, jako jsou např. astemizol, warfarin, theofylin či digoxin.

Délka podávání ATB záleží na délce trvání infekce. U akutních infekcí CHP (v převážné většině se jedná o respirační infekty) je doporučená délka podávání minimálně 10–14 dní. V případě chronického postižení (ať již respiračního traktu či systémových komplikací) se doporučená délka podávání prodlužuje až na několik týdnů (minimálně 6–8 týdnů) [41].

Doručeno do redakce: 4. 3. 2008

Přijato po recenzi: 27. 4. 2008

MUDr. Michaela Rýzlová

www.fnkv.cz

e‑mail: Michaela.Ryzlova@seznam.cz