#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Esenciální trombocytemie a další myeloproliferace s trombocytemií v údajích registru pacientů léčených Thromboreductinem® do konce roku 2006


Authors: M. Penka 1;  J. Schwarz 2;  T. Pavlík 3;  R. Pytlík 4;  M. Doubek 5;  P. Ďulíček 6;  J. Kissová 1;  A. Hluší 7;  M. Schutzova 8;  O. Černá 9;  Y. Brychtová 1;  T. Szotkowski 7;  Z. Volková 2;  J. Seghetová 10;  V. Vozobulová 8;  I. Hadačová 10;  I. Hochová 10;  J. Voglová 6;  T. Lhoťanová 11;  B. Bubeník 12;  M. Vránová 13;  M. Mičaníková 13;  L. Dušek 3
Authors‘ workplace: Oddělení klinické hematologie FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. 1;  Ústav hematologie a krevní transfuze Praha, ředitel prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. 2;  Institut biostatistiky a analýz MU Brno, přednosta doc. RNDr. Ladislav Dušek, CSc. 3;  I. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. 4;  Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. 5;  Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. 6;  Hemato-onkologická Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc. 7;  Hematoloogicko-onkologické oddělení FN Plzeň, přednosta prim. MUDr. Vladimír Koza 8;  Oddělení klinické hematologie FN Královské Vinohrady Praha, přednosta doc. MUDr. Tomáš Kozák, Ph. D. 9;  Oddělení klinické hematologie FN Motol, Praha, přednostka prim. MUDr. Ivana Hochová 10;  Krevní centrum FNsP Ostrava, přednostka prim. MUDr. Zuzana Čermáková 11;  Krevní centrum s. r. o., Frýdek-Místek, přednosta prim. MUDr. Boris Bubeník 12;  Oddělení klinické hematologie Městské nemocnice Ostrava-Fifejdy, přednostka prim. MUDr. Milena Vránová 13
Published in: Vnitř Lék 2007; 53(6): 653-661
Category: Original Contributions

Overview

Od roku 2005 jsou v registru pacientů léčených Thromboreductinem® (anagrelidem) v rámci některých center ČR vedeny údaje o nemocných léčených tímto preparátem od roku 2004. Cílem registru je podchycení léčebných odpovědí při terapii Thromboreductinem® a nežádoucích účinků léku u pacientů s esenciální trombocytemií a dalšími myeloproliferacemi a následná analýza těchto dat. Dalším cílem je možnost podchycení dispozic ke vzniku klinické symptomatologie a komplikací onemocnění. Vedle samotného počtu trombocytů jsou sledovány i další rizikové faktory. V současné době jsou v databázi údaje o 336 nemocných. První analýzy údajů z registru ukazují na to, že anagrelid je velmi efektivní tromboredutivní látka, jejíž podávání je spojeno s poměrně nízkým výskytem nežádoucích účinků (11,8 %), které jsou nezávažné a obvykle tranzitorní. Poměrně pomalu je dosahováno terapeutického cíle (podle rizikové stratifikace pod 400, respektive pod 600 × 109/l trombocytů), což je patrně dáno málo razantními korekcemi dávek.

Klíčová slova:
anagrelid - esenciální trombocytemie - myeloproliferace ® - registr pacientů- Thromboreductin

Úvod

Esenciální trombocytemie (ET) není onemocněním častým - její četnost činí 0,1-2,5 případů na 100 000 osob [3], prokazuje se, že má monoklonální povahu [7,30]. Ke stanovení diagnózy myeloproliferativních chorob je možno použít buď klasifikace PVSG (Polycythemia Vera Study Group) [16] nebo klasifikace WHO [9]. Kritéria PCSG nedovolují odlišení ET od dalších myeloproliferativních onemocnění s trombocytemií (MPO-T), tj. časných fází idiopatické myelofibrózy (IMF) a prepolycytemického stadia polycythaemia vera (PV). Obecně je výhodnější používat těch kritérií, která poskytují detailnější posouzení stavu a podstaty choroby, a dovolují tudíž odhadovat prognózu a zvolit i odpovídající léčebný postup a strategii, přičemž poskytují i odpovídající možnost zhodnocení léčebné odpovědi. V případě MPO-T je vhodné odlišit ihned v počátku onemocnění ET správnou diagnózu (tj. nozologickou jednotku). Jednotlivé typy MPO-T se významně liší v prognóze, a nadto lze předpokládat i odlišnou odezvu na léčbu [15,30]. Právě proto je v případě MPO-T a při zvažování užití anagrelidu k jejich léčbě výhodnější dát přednost klasifikaci WHO, která požaduje vyšetření histologie kostní dřeně [29].

V současné době se stále více dostává do popředí pozornosti vyšetření a průkaz nebo vyloučení mutace V617F Janus kinázy 2 (JAK2), která může být nalézána až u 90 % případů polycythaemia vera, u 34-67 % případů idiopatické myelofibrózy a u 23-57 % esenciální trombocytemie. Tato JAK2 mutace je spojena se ztrátou heterozygozity krátkého raménka 9. chromozomu (9p LOH), kde je lokalizován i gen JAK2. Mutace JAK2V617F je však patrně sekundární aberací, neboť k ní dochází již při klonální hematopoeze [10].

Mutace JAK2V617F zvyšuje na hematopoetických buňkách citlivost k růstovým faktorů, a tím přispívá ke zvýšené proliferační aktivitě a přežívání buněk. Pacienti se zmíněnou mutací mají agresivnější fenotyp, vyšší výskyt komplikací - především trombotických [24], a je nutno u nich i dříve zahajovat terapii [10]. Průkaz JAK2 mutace V617F se stává součástí inovace klasifikačních kritérií, jak tomu nasvědčuje i navrhovaná klasifikace ECMP (European clinical, molecular, and pathological) [14]. Jejím nejvýznamnějším hlediskem je vedle histologického nálezu z kostní dřeně právě výsledek JAK2 mutace.

ET většinou není onemocněním nejen příliš častým, ale ani nijak dramatickým, pokud není provázeno závažnými krvácivými nebo trombotickými projevy.K nim jsou disponováni nemocní v závislosti na počtu krevních destiček a také v závislosti na výskytu souběžných predispozičních faktorů. Těmi může být trombofilní či prokrvácivá zátěž nebo zvýšené kardiovaskulární riziko a také, jak se ukazuje a jak již bylo i naznačeno, i přítomnost JAK2 mutace [17,23,24]. Právě především z důvodu účinné profylaxe vzniku zmíněné klinické symptomatologie indikujeme léčbu nemocných [13].

V případech, v nichž je přítomna v souvislosti s ET či MPO trombocytemie přesahující 1 000 × 109/l nebo dochází k nárůstu počtu trombocytů do 2 měsíců o více než 200 × 109/l, a zvláště za výskytu dalšího rizika (viz výše), doporučujeme léčbu vedoucí ke snížení, respektive normalizaci počtu destiček [17,23]. Především u mladších nemocných (< 60 let) s výjimkou těhotných (popřípadě žen reproduktivního věku plánujících otěhotnění) [32] může být lékem volby anagrelid - zejména pro svůj selektivní účinek na redukci zvýšeného počtu krevních destiček [1,2]. Většinou se začíná dávkou 1,0-1,5 mg denně, rozdělenou do 2 až 3 dávek a efekt snížení destiček se dostavuje zpravidla v době 1 až 3 týdnů [22]. V této době mohou být také nejčastěji pozorovány nejobvyklejší nežádoucí vedlejší projevy léčby. Průměrná dávka léku při zavedené léčbě může činit asi 2,0-2,5 mg denně, přitom se nedoporučuje překračovat denní dávku 5 mg.

U pacientů, u nichž je to nutné, lze léčbu anagrelidem kombinovat, a to s interferonem [6] či hydroxyureou [4], čímž se dosáhne možnosti redukce dávky obou léků oproti dávce léku při monoterapii každým z nich. V některých případech je vhodné kombinovat léčbu cytoreduktivní, respektive tromboreduktivní s léčbou kyselinou acetylsalicylovou (ASA) [11]. Jedná se o případy s počtem destiček od 600 do 1 000, popř. 1 200 × 109/l, u nichž se zvyšuje riziko trombózy a/nebo riziko kardiovaskulárního - tedy hrozby tepenné trombózy (kardiaci, pacienti s cévním onemocněním mozku apod. a mikrovaskulární trombózy. V daných případech je však nutno vyloučit možnou současně se vyskytující prokrvácivou dispozici - ať již z důvodu choroby samotné nebo náchylnosti spojené s výskytem jiné choroby či patologického stavu (např. získaný von Willebrandův syndrom). Aspekt opatrnosti současného podávání ASA či jiných antitrombocytárních léků (thienopyridiny, nesteroidní antiflogistika apod) je umocněn i přítomnosti funkční poruchy krevních destiček u nemocných s trombocytemií, které se klinicky manifestují především při počtu destiček nad 1 200 × 109/l. Tento fenomén popisuje velmi trefně známý Michielsův model „doutníku a klínu“ [15,23].

Je dobře známo, že z nežádoucích účinků léčby anagrelidem jsou nejčastějšími bolesti hlavy (až u 30 % nemocných), průjem (15 %) a palpitace (11 %). Dále se však mohou objevovat také slabost, otoky, nauzea a bolest břicha, flatulence, zvracení, horečka, rash, závrať, dušnost, bolest na hrudi, anorexie, tachykardie, faryngitida, malátnost, kašel, parestezie, bolesti zad, svědění, dyspepsie, chřipkové obtíže a dehydratace. Většina obtíží přichází v úvodu terapie a většinou docela rychle a spontánně ustupuje [13].

V důsledku podávání anagrelidu nebyly za více než 15 let jeho používání pozorovány ani kancerogenní ani leukemogenní účinky. Teratogenní účinky nejsou známy, ale v pokusech na krysách byly zjištěny reprodukční poruchy, a tak i přesto, že účinek anagrelidu je druhově specifický, nedoporučuje se jej podávat těhotným ženám [28].

Ke kontraindikacím anagrelidu patří podávání tohoto léku kardiakům (NYHA IV, resp. III), u nemocných s jaterním (jaterní transaminázy zvýšeny 5krát proti normálním hodnotám) a ledvinným selháním (clearance endogenního kreatininu pod 30 ml/min). V souvislosti s podáváním anagrelidu je tedy nutné sledovat vedle počtu trombocytů i renální a jaterní parametry a v rámci objektivního vyšetření tlak krve a srdeční frekvenci. U starších nemocných je nutno zvažovat prospěch a riziko. U dětí naopak by dle dosavadních výsledků neměly být zásadní rozdíly proti dospělým.

Lékové interakce nejsou známy, pokusy na zvířatech ale nevylučují možnost zvyšování účinku heparinu při jeho současném podávání.

V současné době je diagnostika a léčba na pracovištích, na nichž je poskytována péče nemocným s ET, respektive Ph negativními MPO-T, z hlediska základních přístupů více méně sjednocena. Nemálo k této situaci přispívají aktivity pracovní skupiny, která se problematikou MPO-T v naší zemi zabývá. Byla vydána doporučení postupů diagnostiky a terapie ET a MPO-T [17,23] a zajištění sběru dat a vyhodnocování výstupů registrační databáze prezentované v tomto článku [18].

Registr pacientů léčených Thromboreductinem® je k dispozici od roku 2005. I když se původně zaměřoval na nemocné léčené Thromboreductinem®, je dnes rozšiřován i na nemocné s ET léčené i jiným způsobem, nebo aktuálně neléčené. Do registru se dostávají i nemocní s jinými diagnózami v rámci Ph negativních MPO-T, ať již s původním podezřením na ET, či bez něj. V minulém roce byla podána informace o výstupech analýzy sbíraných dat a tato práce na ni navazuje [18].

Soubor nemocných

V současné době jsou v databázi registru údaje o 336 nemocných. Z toho 274 pacientů má ET, 25 IMF a 24 PV. V souboru jsou i 3 nemocní s chronickou myeloidní leukemií a 10 nemocných s jinou diagnózou. Dvoutřetinovou většinu tvoří ženy, věková stratifikace se pohybuje nadpoloviční většinou ve věkovém rozpětí 40-60 let. 271 pacientů bylo před započetím léčby anagrelidem předléčeno, u 65 (asi 20 %) nemocných byl anagrelid užit jako primární tromboreduktivní léčba.

Výsledky a jejich interpretace

K poklesu průměrného počtu krevních destiček pod hranici 400 × 109/l dochází od 15. měsíce léčby, přičemž hranici 450 × 109/l nepřesahuje počet destiček již od 6. měsíce. V daných obdobích činí dávka anagrelidu 2 mg, kdežto do 6. měsíce jen 1,5 mg (graf 1), naopak od 6. měsíce činí medián dávky po celou dobu dalšího sledování 2 mg.

Graph 1. Vývoj počtu trombocytů v čase u celého souboru pacientů.
Vývoj počtu trombocytů v čase u celého souboru pacientů.

V souvislosti se sledováním vývoje poklesu počtu krevních destiček pozorujeme prudší pokles u nemocných nepředléčených, a to především od počátku léčby do 3 měsíců jejího trvání. Poté je pokles méně strmý a kolísání je zcela závislé na dávce léku, což také potvrzuje tendence k mírně výraznějšímu kolísání počtu trombocytů v závislosti na častější úpravě dávky léku u nepředléčených nemocných (365 - 480 × 109/l u předléčených, 365 - 565 × 109/l u nepředpečených), graf 1.

Analyzujeme-li léčbu z hlediska kombinační terapie, pak je její nevýznamnější součástí užití kyseliny acetylsalicylové, je podávána 1/3 až 3/4 nemocných. Není tedy automatickou součástí léčby, jak to uvádějí někteří jiní autoři [7]. Je tomu tak z důvodů předcházení krvácivým projevům u nemocných, u nichž by je právě nasazení antiagregační léčby mohlo způsobit (např. nemocní se sekundárním von Willebrandovým syndromem) [17]. Celkové zastoupení kombinovaných léčebných postupů včetně podávání antikoagulancií (warfarin, pentoxyfylin) kolísá mezi 41,7-64,4 % všech nemocných, což odpovídá potřebám vyplývajícím z klinických požadavků (prodělané trombózy či mikrovaskulární poruchy).

Antikoagulační léčba warfarinem, jak ukazuje graf 2, představuje u nemocných sice menší, ale nikoliv bezvýznamnou součást léčby a její podíl se postupem času zvyšuje, což je pochopitelné nejen s ohledem na sčítání příhod, pro něž je podáván, ale i s ohledem na stárnutí populace a její narůstající nemocnost, která si také může indikaci warfarinu vynutit.

Graph 2. Počet trombocytů a léčba antikoagulancii a antiagregancii.
Počet trombocytů a léčba antikoagulancii a antiagregancii.

Co se týká souběžné cytoredukční léčby, pak je současné podávání hydoxyurey nejčastější, zatímco interferon představuje menšinový podíl kombinované léčby. Ani toto zjištění nepřekvapuje, vezmeme-li v potaz, že nárůst podílu souběžné léčby také postupuje spolu s časem, a tudíž i narůstajícím věkem nemocných.

Ze 3 analyzovaných chorob MPO je ET léčena kombinovanou léčbou v nejnižším procentu (23 %) na rozdíl od CIMF (40 %) či PV (46 %).

Významným sledovaným ukazatelem léčby je kolísání počtu bílých krvinek. V této souvislosti lze s uspokojením konstatovat, že medián jejich počtu kolísá v celém intervalu sledování mezi 7,7-8,6 × 109/l a průměr od 8,3 do 9,4 × 109/l s výjimkou hodnoty průměru ve 32. sledovacím měsíci, v němž ojediněle vystupuje k vyšší hodnotě (15,9 × 109/l). K poklesu leukocytů k hodnotám nutícím upravovat nebo měnit léčbu za celou dobu sledování a léčby anagrelidem (včetně jeho kombinace s hydroxyureou) nedochází (graf 3).

Graph 3. Kolísání bílých krvinek.
Kolísání bílých krvinek.

Se zvláštní pozorností byla prováděna analýza kolísání hodnoty hemoglobinu v čase sledování a i zde je možno říci, že ani jeho hodnota nedosahovala subnormálních hodnot mediánu či průměru, a to ani u žen, ani u mužů, u nichž však byly zaznamenány hraniční hodnoty mediánu v pozdních měsících - 27. až 33. měsíc - sledování nemocných (graf 4).

Graph 4. Hladina hemoglobinu v čase rozděleně u žen a mužů.
Hladina hemoglobinu v čase rozděleně u žen a mužů.

Ze sledovaných „bezpečnostních“ parametrů stavu jater a ledvin - tedy hodnot AST, ALT a kreatininu - jsme u jaterních testů po celou dobu sledování zjišťovali pouze nízké procento výskytu nadnormálních hodnot. V případě kreatininu jsme pozorovali zvyšování procenta patologického nálezu s postupem času sledování nemocných, aniž by byly zaznamenány parametry svědčící pro selhání ledvin či vynucujících si změny nebo úpravy léčby.

Pokud se týká celého spektra sledovaných parametrů, z klinických rizik jsme sledovali výskyt hypertenze, hyperlipidemie, obezity a také přiznání kouření cigaret a z klinických projevů výskyt dosud prodělané hluboké žilní trombózy, krvácení, kardiovaskulárních projevů. Z laboratorních ukazatelů byla pozornost soustředěna na JAK2V617F mutaci, homocystein, inhibitory krevního srážení (antitrombin - AT, protein C - PC, protein S - PS), trombofilní mutace (Leidenská mutace faktoru V - FVL, mutace protrombinu 20210A - PT20210A), hladinu fibrinogenu (Fbg) a faktoru VIII a IX plazmatického systému krevního srážení (F VIII, resp. F IX), lupus antikoagulans (LA), antikardiolipinové protilátky (ACLA) a anti-β2-glykoprotein I.

Zatímco klinické údaje jsou vyplněny takřka stoprocentně, úplnost vyplnění laboratorních parametrů velmi kolísá. I přesto je vyplnění požadovaných parametrů takřka dvojnásobné v porovnání s předchozí analýzou z loňského roku. Necelých 50 % tvoří nemocní sledovaní první rok, celková doba sledování činí pak 66 měsíců.

Z vyhodnocení vyplývá, že z klinických ukazatelů choroby jsou nejčastějšími kardiovaskulární projevy postihující 22,3 % sledovaných. Venózní tromboembolizmus byl zachycen u 19,3 % a krvácení u 8,9 % nemocných. Zároveň však byla až u 28,6 % pacientů pozorována hypertenze, u 19,9 % nadváha a 14,3 % pacientů nepopíralo kouření cigaret. JAK2V617F mutace byla vyšetřena u třetiny (31,5 %) sledovaných pacientů a nalezena byla u poloviny vyšetřených osob.

Z dalších výsledků je zajímavým nálezem zvýšení hladiny homocysteinu, který může přispívat ke zvýšení pohotovosti k tepenné a žilní trombóze u 52,4 % všech vyšetřených, což činí 14,8 % z celkového počtu sledovaných. Relativně vysoký (asi 50 %) je i výskyt zvýšené hladiny faktoru VIII (přitěžující rizikový faktor trombózy) a defektu proteinu S (nezávislý rizikový faktor trombózy), jichž zvýšená hodnota se v obou případech vyskytuje u asi 13 % vyšetřených. FVL byl vyšetřen u více než 60 % všech nemocných a jeho výskyt byl zaznamenán u asi 10 % vyšetřených pacientů. Relativně překvapivé je, že i když byl antitrombin i protein C vyšetřen u asi 60 % všech pacientů, defekt těchto inhibitorů byl prokázán v případě AT u 1,4 %, v případě PC dokonce jen u 0,6 % nemocných. Tyto výsledky svědčí pro to, že musí existovat další dispozice ke vzniku především trombotické symptomatologie. Celkový počet rizikových faktorů byl hodnocen také z hlediska kumulace faktorů u jednotlivých nemocných. Jeden rizikový faktor neslo přitom 26,8 % nemocných, 2 (24,1 %), 3 (14,9 %), 4 (6,8 %), 5 (3,9 %), 6 (1,5 %), 7 (1,2 %), a dokonce 8 (0,3 %) nemocných. Z tohoto pohledu se dá označit vznik klinických komplikací u nemocných za vcelku nepříliš vysoký.

Shora byl rozebírán problém dávkování anagrelidu. Na tomto místě bychom se k němu vrátili z hlediska účinku na počet trombocytů. Rozčlenění souboru dle počtu trombocytů tvoří více méně stejnoměrné zastoupení nemocných s počtem destiček pod 400 × 109/l, dále s hodnotou kolísající mezi 400-600 × 109/l a konečně s počtem nad 600 × 109/l. Asi nepřekvapí, že u nemocných s dosažením poklesu počtu destiček do 3 měsíců od začátku léčby pod 400 × 109/l je dávka anagrelidu nejvyšší (1,5 mg/den), pak se postupně ve zmíněných stratifikačních skupinách snižuje. Skupina s počtem destiček 400-600 × 109/l byla léčena v průměru 1,3 mg anagrelidu denně, skupina nemocných s hodnotou nad 600 × 109/l dostávala v průměru pouze 1,0 mg denně. V dalším průběhu (6. měsíc) narůstal (v souladu s očekáváním) podíl nemocných s počtem destiček pod 400 × 109/l (41,5 %) a zároveň i dávka v jednotlivých skupinách dle počtu destiček (1,7 ... 1,9 ... 1,8 mg/den - viz graf 5). Je tedy patrno vyrovnávání dávky v jednotlivých skupinách nemocných s dosahováním rozdílného počtu destiček - a to dokonce jak ve skupině předléčených, tak i nepředléčených pacientů. V další době sledování byla pozorována setrvalá tendence zvyšování dávky anagrelidu zejména - jak se dalo očekávat - ve skupině s počtem destiček nad 600 × 109/l, kde dosahuje hodnoty 2,6 mg anagrelidu na 24 hod. Tento trend se dále prohlubuje se zvýšením průměrné dávky anagrelidu (2,5 mg/den) i u nemocných s hodnotami destiček mezi 400-600 × 109/l, a to i ve 12. měsíci sledování. Zmíněnou strategii lze označit za velmi pozvolné navyšování dávek anagrelidu ve skupině, u níž nebyla dosud zaznamenána odezva na léčbu nebo byla zaznamenána pouze částečně. Tento trend byl příliš pozvolný a z hlediska klinických požadavků na dosažení léčebné odezvy ne zcela uspokojivý. Jeho vysvětlení lze hledat nikoliv v nedostatku účinnosti léčby nebo zkušeností s ní, ale spíše asi ve sféře ekonomického zatížen a eventuálních obav z nežádoucích účinků vyšších dávek anagrelidu.

Graph 5. Charakteristika pacientů vzhledem k počtu trombocytů v čase 6 měsíců od začátku terapie.
Charakteristika pacientů vzhledem k počtu trombocytů v čase 6 měsíců od začátku terapie.

Nežádoucí projevy onemocnění a léčby byly rozděleny na progresi choroby do závažnější formy onemocnění, dále na výskyt trombózy, krvácení či kardiovaskulární symptomatologie a konečně na nežádoucí účinky léčby. Transformace ET, respektive změna diagnózy ET na diagnózu idiopatické chronické myelofibrózy je pozorována v 16 případech, vesměs při původní diagnóze podle kritérií PVSG, tj. bez jednoznačného iniciálního histologického nálezu ve vzorku kostní dřeně. Po jednom případu byla zaznamenána transformace do PV a do akutní leukemie.

Komplikace, respektive klinické projevy byly zaznamenány u 14 nemocných (4,2 %) z toho u 9 byly pozorovány kardiovaskulární (tepenné a mikrovaskulární) projevy - 3krát tranzitorní ischemická ataka, 1krát poruchy vidění, 3krát tepenné problémy na dolních končetinách, 1krát erytromelalgie, 1krát zhoršení anginózních obtíží; pouze 1krát hluboká žilní trombóza.

Nežádoucí účinky léčby byly zaznamenány u 38 nemocných (11,3 %). Výskyt 1 příhody byl pozorován u 46 pacientů, kdežto u 12 byly zaznamenány 2 nežádoucí projevy. Z jednotlivých nežádoucích účinků léčby byla u 13 nemocných pozorována cefalea, u 10 nemocných bušení srdce a u 8 anémie. Zatímco se bolesti hlavy objevují spíše zpočátku, k projevům anémie dochází po celou dobu, s vyšším podílem ke konci sledovaného období.

Analýze byl podroben také vztah výskytu rizikových parametrů k nežádoucím účinkům léčby, ke komplikacím, k progresi choroby. Významný vztah nebyl v žádné z vyjmenovaných souvislostí prokázán, což může být v současné době stále dáno nedostatky danými neúplným sběrem dat.

Vliv prodělaných příhod trombózy, krvácení či kardiovaskulárních projevů na výskyt vedlejších účinků léčby prokazuje jen tendenci zvyšování výskytu nežádoucích účinků u nemocných s historií krvácení - tedy snad s horším nastavením nemoci (zatím bez zjištěné závislosti na přítomnosti JAK2 mutace, či zvýšené hodnotě počtu trombocytů).

Nakonec se zaměření naší analýzy týkalo taktéž pochopitelně i okolností ukončení léčby. K ukončení léčby došlo ve 34 případech (10,1 %) - ve 4 případech pro bolesti hlavy, ve 4 případech došlo k ukončení léčby ze strany nemocného bez udání důvodu, ve 3 případech pro úmrtí a ve stejném pro těhotenství. Ve 2 případech byla léčba ukončena z důvodu výskytu komplikací onemocnění a ve 2 případech (0,5 %) z důvodu nedosažení léčebné odezvy. Ve 3 případech byla léčba ukončena z jiných neuvedených důvodů, a v celých 13 případech dokonce z neznámých důvodů.

Co chybí v naší analýze? Je to rozbor souvislosti bezprostřední dispozice ke snazšímu vzniku poruchy krevního srážení vedoucí ke klinickým projevům na základě podrobnějšího vyšetření koagulace, ať již ve smyslu doplnění současných vyšetření o vyšetření hyperkoagulačních markerů doplněného eventuálně o destičkové a endoteliální mikropartikule nebo generaci trombinu, což by mohlo přinést další vysvětlení k otázce, proč za některých okolností dojde, a proč za jiných naopak nedojde k rozvoji klinické symptomatologie, aniž by byl vztahován tento problém jen k počtu krevních destiček, ale jak ukázali Schwarz et al i k trombofilním dispozicím či mutaci JAK2 [24].

Závěr

Thromboreductin® snižuje vcelku spolehlivě počet trombocytů, a to relativně snadněji u nepředléčených pacientů. Ke stabilizaci počtu trombocytů dochází přibližně v 9. měsíci od začátku terapie. Tento fakt má zjevně souvislost s dávkováním léku, respektive jeho velmi pozvolným navyšováním, které odráží zatím ne zcela uspokojivou strategii léčby. Souběžná léčba antikoagulancii a antiagregancii je podávána v průběhu sledování přibližně u 50 % pacientů, zatímco současnou kombinovanou cytoreduktivní léčbu má méně než 15 % pacientů. S ohledem na zjištění výskytu symptomů choroby během léčby u 14 nemocných se jedná o opatření nepostrádající charakter uspokojivé péče, i když je možné jistě dosáhnout jejich dalšího zdokonalení. Zejména v otázce tepenné trombózy je možno zvažovat posouzení účinnosti zavedené antiagregační léčby, možnost kombinace antiagregancií nebo doplnění jejich podávání o reologika.

Vážné komplikace (progrese do dalších onemocnění) se objevily u 16 pacientů, a to nás nutí ještě více k tomu podchytit v podrobnostech onemocnění hned na počátku stanovování jejich diagnózy. V tomto smyslu se jeví být užívání klasifikace WHO nutností. Lze totiž spekulovat, že některé případy „ET“ byly ve skutečnosti IMF podle klasifikace WHO, eventuálně že se mohlo jednat o nepřesnosti při úsilí tyto pacienty diagnostikovat podle klasifikace WHO.

Nežádoucí účinky léku se v čase sledování vyskytovaly u méně než 10 % pacientů a v žádném z hodnocených případů nebyly fatální příhodou. Přibližně 10 % pacientů již z nejrůznějších důvodů ukončilo terapii a tento údaj rovněž nelze pokládat za znepokojivý.

Očekáváme, že další analýzy dat z registru pacientů trpících  ET či MPO-T léčených Thromboreductinem® přinesou ještě podrobnější informace a povedou k odhalování dalších klinicko-laboratorních souvislostí.

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

www.fnbrno.cz

e-mail: m.penka@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 22. 5. 2007


Sources

1. Abe Andes W, Noveck RJ, Fleming JS. Inhibition of platelet production induced by an antiplatelet drug, anagrelide, in normal volunteers. Thromb Haemost 1984; 52: 325.

2. Barbui T, Barosi G, Grossi A et al. Practice guidelines for the therapy of essential thrombocythemia. A statement from the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica 2004; 89: 215-232.

3. Brière JB. Essential thrombocythaemia. Orphanet J Rare Dis 2007; 2-3: 1-17.

4. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M et al. Hydoxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 1995; 332: 113.

5. Doubek M, Brychtová Y, Doubek R et al. Anagrelide in pregnancy: report of a case of essential thrombocythaemia. Ann Oncol 2004; 83: 726-727.

6. Elliott MA, Tefferi A. Interferon-α therapy in Polycythemia Vera and essential Thrombocythemia. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 463.

7. Green A, Campbell P, Buck G et al. The Medical Research Council PT1 trial in essential thrombocythaemia. Blood 2004; 104: 5a-6a (Abstr. 6).

8. Harrison CN, Gale RE, Machin SK et al. A large proportion of patients with a diagnosis of essential thrombocythemia do not have a clonal disorder and may be at lower risk of thrombotic complications. Blood 1999; 93: 417-424.

9. Jaffe ES, Harris NL, Stein H et al (eds). World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press 2001: 352.

10. Kralovics R, Teo SS, Li S et al. Acquisition of the V617F mutation of JAK2 is a late genetic event in a subset of patients with myeloproliferative disorders. Blood 2006; 108: 1377-1380.

11. Landolfi R, Rocca B, Patrono C. Bleeding and thrombosis in myeloproliferative disorders: mechanism and treatment. Crit Rev Oncol Hematol 1995; 20: 203-222.

12. Messa RA, Tefferi A, Jacobsen SJ et al. Population-based incidence and survival figures in Essential Thrombocythemia and agnogenic myeloid meta-plasia: an Olmsted County study. Am J Hematol 1999; 61: 10-15.

13. Michiels JJ, Kutti J, Stark P et al. Diagnosis, pathogenesis and treatment of the myeloproliferative disorders essential thrombocythemia, polycythemia vera and essential megakaryocytic granulocytic metaplasia and myelofibrosis. Netherlands J Med 1999; 54: 46-62.

14. Michiels JJ, De Raeve H, Hebeda K et al. WHO bone marrow features and European clinical, molecular, and pathological (ECMP) criteria for the diagnosis of myeloproliferative disorders. Leuk Res 2007; In press.

15. Michiels JJ, Thiele J. Clinical and pathological criteria for the diagnosis of essential thrombocythemia, polycythemia vera and idiopathic myelofibrosis (agnogenic myeloid metaplasia). Int J Hematol 2002; 76: 133-145.

16. Murphy S, Peterson P, Iland H et al. Experience of the Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report on diagnostic criteria, survival, and leukemic transition by treatment. Semin Hematol 1997; 34: 29-39.

17. Penka M, Schwarz J, Pytlík R et al. Doporučený postup diagnostiky a terapie esenciální trombocytemie a trombocytemie provázející myeloproliferativní onemocnění. Vnitř Lék 2005; 51: 741-751.

18. Penka M, Doubek M, Schwarz J et al. Anagrelid v léčbě esenciální trombocytemie a dalších myeloproliferací s trombocytemií sledovaných v registru pacientů ČR. Vnitř Lék 2006; 52: 498-503.

19. Petrides PE Anagrelid: decade of clinical experiences with its use for the treatment of primary thrombocythaemia. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 1781-1798.

20. Petrides PE, Beykirch MK, Trapp OM. Anagrelide, a novel platelet lowering option in essential thrombocythaemia: treatment experiences in 48 patients in Germany. Eur J Haematol 1998; 61: 71.

21. Petitt RM, Silverstein MN, Petrone ME. Anagrelide for control of thrombocythemia in polycythemia and other myeloproliferative disorders. Semin Hematol 1997; 34: 51.

22. Pytlík R, Cmunt E, Kleibl Z et al. Úloha anagrelidu v léčbě esenciální trombocytemie. Transfuz Hematol Dnes 2004; 10: 154-160.

23. Schwarz J, Pytlík R, Doubek M et al. Analysis of risk factors: the rationale of the guidelines for diagnosis and treatment of Ph-negative myeloproliferative disorders with thrombocythemia of the Czech Hematological Society. Sem Thromb Haemost 2006; 32: 231-245.

24. Schwarz J, Markova J, Volkova Z et al. The majority of patients with Ph-negative MPD with thrombocythemia and major thrombosis have either inherited thrombophila or JAK2 V617F gene mutation. Abstr. Second ESH Euroconference on Myeloproliferative Disorders: Molecular Pathogenesis and Therapy, Madeira, poster 23, 2006.

25. Silverstein MN, Tefferi A. Treatment of essential thrombocythemia with anagrelide. Semin Hematol 1999; 36: 23-25.

26. Solberg LA jr, Oles KJ, Tarach J et al. The effects of anagrelid on human megakaryocytopoiesis. Blood 1989; 6274 (Suppl 1): 20a.

27. Steurer M, Gastl G, Jedrzejczak W et al. Anagrelide for thrombocytosis in myeloproliferative disorders: a prospective study to assess efficacy and adverse event profile. Cancer 2004; 101: 2239-2246.

28. Storen EC, Tefferi A Long-term use of anagrelid in young patients with essential thrombocythemia. Blood 2001; 97: 836-866.

29. Thiele J, Kvasnicka HM, Graeff AS et al. Follow-up examinations including sequential bone marrow biopsies in essential thrombocythemia (ET): A retrospective clinicopathological study of 120 patients. Am J Hematol 2002; 70: 283-291.

30. Thiele J, Kvasnicka HM, Zankovich R et al. Clinical and morphological criteria for the diagnosis of prefibrotic idiopathic (primary) myelofibrosis. Ann Hematol 2001; 80: 160-165.

31. Tsimberidou MA, Colburn DE, Welch MA et al. Anagrelide and imatinib mesylate combination therapy in patients with chronic myeloproliferative disorders. Cancer Chemother Pharmacol 2003; 52: 229-234.

32. Wright CA, Tefferi A. A single institutional experience with 43 pregnancies in essential thrombocythemia. Eur J Haematol 2001; 66: 152.

Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicine

Article was published in

Internal Medicine

Issue 6

2007 Issue 6

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#