Doporučené nástroje pro revizi medikace a optimalizaci preskripce u geriatrických pacientů

Overview

Topinková E, Fialová D. Doporučené nástroje pro revizi medikace a optimalizaci preskripce u geriatrických pacientů

V posledních dvou dekádách dochází k významnému nárůstu počtu léčiv užívaných seniory. Polyfarmakoterapie i přes mnohdy podstatný přínos v léčbě multimorbidních seniorů představuje, zejména u starších nemocných, také významné riziko polékových reakcí, spojené s častějším výskytem lékových interakcí, nežádoucích účinků léčby, s rizikovou preskripcí potenciálně nevhodných léčiv, ale i s vyšším stupněm seniorské křehkosti a v některých studiích i s vyšší mortalitou. Kritické zhodnocení preskribované a užívané medikace z geriatrického pohledu je dnes nedílnou součástí každodenní klinické praxe geriatra. Součástí tohoto zhodnocení je primárně revize medikace, detekce užití potenciálně nevhodných a rizikových léčiv ve stáří, ale i zhodnocení, zda by neměla být užívána léčiva s významným přínosem i u geriatrických pacientů, dosud nepředepsaná, při zvážení jejich účinnosti a bezpečnosti v kontextu chronické nemocnosti pacienta, geriatrických syndromů a seniorské křehkosti.

Při těchto rozvahách lze využít standardizované nástroje pro hodnocení kvality lékové preskripce ve stáří. Doporučovaná jsou v současnosti ve škále mnoha existujících nástrojů zejména explicitní kritéria léčiv potenciálně nevhodných a potenciálně přínosných u pacientů starších 65 let, tzv. kritéria STOPP/START. Pro specifické situace, například pro pacienty se syndromem seniorské křehkosti, disabilitou a krátkým očekávaným přežitím, jsou vhodnějším nástrojem kritéria STOPP-Frail. U nemocných s vysokým rizikem pádu nebo pády v anamnéze umožňuje posoudit rizikovou medikaci nástroj pod názvem kritéria STOPP-Fall. K dalším častým technikám první revize medikace, zejména u seniorů s kognitivní poruchou nebo anticholinergními nežádoucími účinky, patří snaha vyvarovat se předepisování léčiv/lékových postupů s významným anticholinergním rizikem. 

Revize medikace geriatrického pacienta s využitím těchto explicitních nástrojů umožňuje systematické snižování nebo vysazení léků neindikovaných, ve stáří obecně či u konkrétního pacienta nevhodných, léků duplicitních a všech léků, které nekorespondují s cíli léčby a preferencemi pacienta. Pokud je problémem lékové preskripce tzv. underprescribing, kdy pacientovi není předepsán přínosný lék, je třeba zvážit nasazení takového léčiva. 

Revize medikace geriatrem s využitím uvedených nástrojů je výkon, který racionalizuje a optimalizuje preskripci seniorů, zvyšuje její bezpečnost a předchází nežádoucím polékovým příhodám a nákladům s nimi spojeným. Přehled standardizovaných a validovaných nástrojů uvedených v tomto článku umožní jejich využití při (pravidelném) posuzování preskripce u geriatrických nemocných a přispěje k jejich zavedení do ambulantní i nemocniční péče. 

Klíčová slova: polyfarmakoterapie, revize lékového režimu geriatrem, nástroje pro optimalizaci geriatrické preskripce, explicitní kritéria, seniorská křehkost, pády, anticholinergní léky 
 

Klíčová slova:

pády – polyfarmakoterapie – revize lékového režimu geriatrem – nástroje pro optimalizaci geriatrické preskripce – explicitní kritéria – seniorská křehkost – anticholinergní léky

ÚVOD

Senioři jsou nejrychleji rostoucím segmentem populace v Evropě a rozvinutých zemích. Podle farmakoepidemiologických studií spotřebují osoby starší 65 let více než jednu třetinu všech užívaných léků^(1,2) a tato spotřeba má stoupající tendenci. Je to způsobeno rostoucí polyfarmakoterapií (polypragmazií) u stárnoucí populace. Důvody narůstající lékové preskripce jsou komplexní a podílí se na nich zavádění nových skupin léčiv pro dříve neléčitelná onemocnění, užívání většího počtu léků k léčbě jedné nemoci (např. diabetu, hypertenze, srdečního selhání), narůstající multimorbidita především ve věkové skupině velmi starých a dlouhověkých seniorů i zlepšená dostupnost zdravotní péče. Současně se na preskripci komplikovaných lékových režimů podílí i „guidelinová“ medicína a omezené možnosti ověřování risk/benefitu mnohočetných lékových kombinací v randomizovaných kontrolovaných studiích u starších pacientů.

Polyfarmakoterapie (definovaná obvykle jako užívání pěti a více léků) je spojena s řadou zdravotních problémů a komplikací, které odrážejí možné nežádoucí účinky léčiv, jejich vzájemné interakce a interakce typu lék–nemoc (tj. relativní kontraindikace podání léků rizikových u konkomitující choroby).^(2,3) U starších nemocných jsou nežádoucí polékové reakce daleko častější, hovoříme o farmakovulnerabilitě.⁽⁴⁾ Rizikovými faktory farmakovulnerability jsou: vysoký věk nad 80–85 let, komplexní multimorbidita, demence, fyzická křehkost, porušená clearance farmak a celkové snížení orgánových fyziologických rezerv, které limitují délku přežití (limited life expectancy).^(4,5) Tyto faktory významně mění poměr riziko/přínos ve smyslu zvýšeného rizika nežádoucích komplikací a nižšího přínosu farmakologické léčby.⁽⁶⁾ Odborná literatura upozorňuje na rizika polyfarmakoterapie jak farmakologická (častěji preskripce nevhodných léčiv, non-adherence, lékové interakce, nežádoucí účinky), tak zejména klinická (pády, poranění a fraktury, malnutrice, horšení kognitivních funkcí/delirium, křehkost a disabilita) i ekonomická (vyšší náklady na hospitalizace a následnou péči, na ambulantní služby, snížení efektivity zdravotní péče),^(7–9) pro přehled viz tabulka 1. Z tohoto důvodu také Světová zdravotnická organizace označila polyfarmakoterapii jako jednu z výzev pro globální bezpečnost pacienta a ve své publikaci „Medication without harm“ vyzvala k vytvoření národních doporučení pro management polyfarmakoterapie⁽¹⁰⁾ a omezení preventabilního rizika medikace o 50 % v následujících 5 letech.⁽¹¹⁾

OPTIMALIZACE FARMAKOTERAPIE U GERIATRICKÉHO NEMOCNÉHO

Optimalizací preskripce rozumíme „individualizovaný, na pacienta orientovaný přístup k preskripci bezpečných a účinných léčiv, založený na vědeckých důkazech, z nichž má pacient největší možný přínos“. V případě chronické polyfarmakoterapie tak musí mít každý lék svoji indikaci, optimální dávkování a prokazatelnou účinnost při co nejvyšší adherenci pacienta k léčbě. Musí být definovány cíle farmakoterapie a stávající léčba by měla pozitivně ovlivňovat nebo alespoň nezhoršovat kvalitu života nemocného. V průběhu chronické léčby však dochází ke změnám zdravotního stavu, přibývají další chronické nemoci a funkční omezení a cíle léčby i spolupráce pacienta se mohou častěji měnit. Také se mohou objevit nežádoucí účinky i u léků, které dosud pacient dlouhodobě užíval (bradykardie u betablokátorů v důsledků stárnutí a změn na převodním systému, nestabilita a pády u pacienta s dlouhodobým „bezproblémovým“ užíváním anxiolytik nebo hypnotik). Účinnost a bezpečnost farmakoterapie musí lékař pravidelně revidovat.

Odhaduje se, že více než dvě třetiny ze všech nežádoucích účinků léků (NÚL) jsou preventabilní, a tedy vhodně nastavenou preskripcí a bezpečným užíváním léků je možné jim předcházet.⁽¹²⁾ Na základě řady mezinárodních studií je proto u starších nemocných 65+ doporučováno provádět pravidelnou revizi veškeré užívané (tj. preskribované i volně prodejné) medikace. Pro tento výkon je používán anglický termín medication review, v českém jazyce užíváme termín komplexní posouzení a úprava medikace, zkráceně revize medikace.⁽¹³⁾

Revize medikace může být prováděna na různých úrovních. Základní lékovou revizi by měl provádět každý lékař. U seniorů, zejména s polyfarmakoterapií, multimorbiditou, pacientů velmi starých, s geriatrickými syndromy, orgánovým selháním, v paliativním režimu a u osob žijících v zařízeních dlouhodobé péče, je doporučováno provedení lékové revize geriatrem, který zohlední specifická geriatrická rizika. Spolupráce s klinickým farmaceutem, jenž posoudí změny farmakokinetiky/farmakodynamiky léčiv u individuálního pacienta je oboustranně přínosná. Všechny uvedené formy lékových revizí mají svůj význam. V systému zdravotní péče musí být zakotveny revize prováděné specialistou – komplexní revize medikace geriatrem a komplexní revize klinickým farmaceutem, a to ve všech typech zdravotní péče (ambulantní, lůžková včetně intenzivní, následná). Je třeba plošně zavést a podpořit jejich provádění a financování.

Revize medikace je obecně definována jako proces podrobného posouzení všech léků užívaných pacientem a rozvaha zajišťující, zda každý lék je užíván optimálně a zda benefit každého léku i celkového lékového režimu převažuje nad možným rizikem. Jde tedy o plánovanou racionální revizi a individualizovanou úpravu předepisované medikace, která je výsledkem konsenzuálního rozhodnutí předepisujícího lékaře a pacienta, v případě potřeby i dalších specialistů. Revize medikace umožní identifikovat aktuální i potenciální rizika farmakologické léčby a adresně je intervenovat, snižuje rozvoj nežádoucích polékových reakcí a umožní zahájit léčbu tam, kde dosud vhodná/přínosná léčba chyběla (např. léčba osteoporózy, adekvátní léčba bolesti, preventivní léčba kardiovaskulárních onemocnění).⁽¹⁴⁾

K revizi medikace u geriatrického pacienta (obvykle s polymorbiditou a polyfarmakoterapií) přistupujeme po provedení komplexního geriatrického vyšetření. Následně bychom měli identifikovat léky, které jsou nepotřebné (nemají indikaci), neúčinné nebo vedou k nežádoucímu účinku, a jejich podávání zvážit nebo omezit. Dále se zaměřujeme na léčiva a lékové postupy, které mohou být u starších nemocných spojeny s vyšším rizikem nežádoucích účinků – jsou označovány jako léčiva/lékové postupy potenciálně nevhodné ve stáří.⁽²⁾ Pokud je v medikaci pacienta ponecháme, je třeba pečlivě sledovat možné nežádoucí účinky nebo jejich podávání ukončit a nahradit je vhodnější, tj. bezpečnější alternativou. Současně stanovujeme i priority pro navrhované změny léčby.⁽¹⁴⁾

Proces řízeného a monitorovaného snižování dávky nebo vysazení léků označujeme jako deprescribing, v případě opětovného nasazení jako represcribing.^(15,16) Většinou je deprescribing součástí celkové lékové revize s posouzením přínosu a rizika léku/ů a rozvahou, zda je medikace dostatečně účinná a bezpečná, jak léčba pacienta zatěžuje a zda ji užívá podle doporučení).^(17–21)

Podle našich zkušeností většina starších nemocných s chronickou nemocností a polyfarmakoterapií pokračuje někdy i mnoho let v chronické léčbě bez potřebného periodického přehodnocování přínosu léčby a léčebných cílů. Většina pacientů neměla provedenou nikdy formální revizi své (veškeré) chronické medikace s následnou společnou rozvahou lékaře a pacienta o možné změně léčby. Na druhé straně by velká část geriatrických pacientů uvítala snížení počtu užívaných léků, se souhlasem ošetřujícího lékaře.⁽²²⁾ V případě, kdy pacient sám navrhne možnost některý lék redukovat, je deprescribing snadněji realizovatelný, jak potvrdila studie týkající se vysazování benzodiazepinů.⁽²³⁾

Pro praxi je důležité, aby byl předepisující lékař obeznámen s riziky polyfarmakoterapie, se specifiky geriatrické preskripce i s konceptem potenciálně nevhodných i přínosných léčiv ve stáří. Výhodné by bylo, pokud by základní kroky lékových revizí byli schopni v lékové preskripci implementovat všichni lékaři a lékové revize pacientů s polyfarmakoterapií, pokročilými geriatrickými syndromy a seniorskou křehkostí prováděli v pravidelných obdobích geriatři, v případě potřeby ve spolupráci s klinickými farmaceuty. Spolupráce s klinickým farmaceutem je třeba zejména při podrobnějších nebo komplikovanějších rozvahách týkajících se individuálního nastavení dávek, dávkovacích intervalů, lékových kombinací a lékových forem.^(2,24) Lékař by měl mít k dispozici vhodné, jednoduché nástroje a praktické návody k provádění lékové revize a k dispozici i postupy, jak identifikovat riziková léčiva. Obecné zásady pro provádění revize medikace uvádíme v tabulce 2. V dalším textu se zaměříme na vybrané nejčastěji doporučované nástroje pro optimalizaci preskripce u geriatrických pacientů.⁽²⁵⁾

NÁSTROJE PRO RACIONALIZACI A OPTIMALIZACE GERIATRICKÉ PRESKRIPCE

Nejvíce používanými nástroji v klinické praxi jsou seznamy léčiv potenciálně nevhodných ve stáří. Potenciální nevhodnost spočívá ve vyšším riziku NÚL a lékových komplikací u seniorů v důsledku předpokládaných obecných farmakokinetických i farmakodynamických změn provázejících seniorský věk nebo v důsledku vysokého rizika lékových interakcí. Nejznámější a nejdéle používaná (od roku 1991) jsou americká Beersova kritéria. Beersův seznam potenciálně nevhodných léčiv ve stáří zahrnuje kromě léků obecně nevhodných ve vyšším věku také potenciálně riziková podání léků u konkrétních onemocnění nebo v konkrétních klinických situacích (tzv. interakce lék–nemoc/geriatrický syndrom, většinou se jedná o relativní kontraindikace). Dále uvádějí nejčastější rizikové lékové interakce, léky vyžadující úpravu dávky s ohledem na snížené renální funkce a také léky se silnějším anticholinergním působením. Tato kritéria jsou pravidelně aktualizována Americkou geriatrickou společností, poslední revize proběhla v letošním roce.⁽²⁶⁾ Ke stažení je webová aplikace AGS Beers Criteria 2023 (https://geriatricscareonline.org/ProductAbstract/ags-beers-criteria-for-potentially-inappropriate-medications-for-older-adults-mobile-app/B067) v anglickém jazyce vhodná i pro mobilní telefony.  Vzhledem k odlišnostem v dostupnosti léčiv na americkém a českém trhu byla v roce 2012 vytvořena a publikována česká Národní kritéria léčiv a lékových postupů nevhodných ve stáří zahrnující léky dostupné v ČR.⁽²⁷⁾ Obsahují 121 kritérií a jsou pro přehlednost organizována podle lékových skupin a klinických diagnóz s ohledem na interakce lék–nemoc. V německy mluvících zemích jsou využívána také kritéria FORTA (Fit fOR The Aged), která na základě EBM (medicíny založené na důkazech, z angl. evidence-based medicine) a konsenzu expertů zařazují léky pro vybrané indikace do čtyř kategorií ABCD. Skupina A jsou léky nezbytné a doporučované i u starších nemocných v dané indikaci, skupina B jsou léky přínosné, skupina C léky, které lze užívat ve stáří s opatrností, a skupina D zahrnuje léky nevhodné, s vysokým rizikem NÚL ve stáří, které by u seniorů 65+ neměly být podávány. V současnosti jsou k dispozici kritéria FORTA verze 4 (z roku 2022)⁽²⁸⁾ a rozšířený expertní konsenzus EURO-FORTA, verze 2, z roku 2022.⁽²⁹⁾ Také pro tato kritéria je dostupná webová aplikace, která umožňuje vyhledávání podle lékových skupin, ATC kódů, indikace nebo MKN-10 diagnózy (https://play.google.com/store/apps/details?id=de.sisdev.forta&hl=en_US&pli=1).

KRITÉRIA STOPP/START

Nástrojem doporučovaným Evropskou geriatrickou společností EUGMS i naší odbornou společností ČGGS jsou nejčastěji užívaná explicitní kritéria potenciálně nevhodné preskripce ve stáří na evropské úrovni označovaná jako kritéria STOPP/START.⁽³⁰⁾ Tato kritéria uvádějí jednak potenciálně nevhodné lékové postupy ve stáří – v části označované jako kritéria STOPP (Screening Tool of Older People’s Potentially inappropriate Prescriptions) (tab. 3) – a dále uvádějí v části START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) také potenciálně prospěšné postupy a léčiva, které jsou často v uvedených indikacích ve stáří opomíjeny a které podle klinických studií mají významný benefit v daných klinických situacích také u starších nemocných. Kritéria START se však nevztahují na pacienty v paliativním režimu a pacienty s krátkým očekávaným přežitím. Kritéria START obsahují celkem 34 klinických situací uspořádaných podle jednotlivých fyziologických systémů (tab. 4). V současné době proběhla aktualizace těchto kritérií a probíhá vývoj softwarových systémů, které by již ve fázi elektronické preskripce upozornily předepisujícího lékaře na potenciální nevhodnost z důvodu věku nebo přidružené komorbidity (např. u renální insuficience) a nabízely by bezpečnější lékové alternativy.

KRITÉRIA STOPP-FALL

Pády představují významný rizikový faktor u multimorbidních seniorů. Kauzální roli může hrát i užívání léků, které zvyšují riziko pádu, tzv. FRID léky (Fall Risk-Increasing Drugs). V roce 2020 byl publikován nový nástroj STOPP-Fall (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk), který usnadňuje identifikaci rizikových léků přispívajících k pádům.⁽³¹⁾ Doporučuje se používat ho pro posouzení medikace u rizikových seniorů 65+, kteří již utrpěli jeden nebo více pádů nebo kteří mají zvýšené riziko pádu (porucha mobility, nestabilita, poruchy zraku, demence ad.).⁽³²⁾

Kritéria STOPP-Fall uvádějí nejčastější skupiny léků přispívající k pádu, mechanismy uplatňující se při vzniku pádu včetně návrhu doporučení pro deprescribing u jednotlivých léků nebo lékových skupin (tab. 5). Další podrobné informace lze najít v originální publikaci, jejíž součástí jsou i navrhované algoritmy pro deprescribing jednotlivých lékových skupin.^(31,33)

KRITÉRIA STOPP-FRAIL

U závažně křehkých seniorů, kteří v Klinické škále křehkosti dosahují úrovně 6 a více, již intuitivně zvažujeme, zda některou z dlouhodobé medikace redukovat. Pro tuto skupinu pacientů jsou vhodným nástrojem pro revizi medikace kritéria STOPP-Frail, verze 2, 2021⁽³⁴⁾ (tab. 6). Tento nástroj obsahuje celkem 23 kritérií. Zásadní je však, že je určen pouze pro nemocné se závažnou a nevratnou orgánovou patologií („end-stage disease“), s limitovanou životní prognózou méně než jeden rok a nesoběstačností, kteří potřebují pomoc druhé osoby při běžné základní sebeobsluze. Jde tedy o nemocné, u nichž preferujeme komfort a zvládání symptomů (paliaci) a ostatní, v tomto případě „zbytnou“, léčbu postupně ukončujeme.⁽³⁵⁾ Jde především o zahajování nebo pokračování v preventivní léčbě, u které lze očekávat přínos v delším časovém horizontu, než je očekávané přežití, nebo která nezlepší nebo dokonce zhorší kvalitu života (tj. redukovat zátěž léčbou, „treatment burden“). Kritéria STOPP-Frail jsou vhodná také pro skupinu pacientů s těžkou demencí, pro pacienty v paliativním režimu a s terminální geriatrickou deteriorací.

ZÁVĚR

Farmakologická léčba klinicky komplexních geriatrických pacientů je specifická, obtížná a v praxi se setkáváme s řadou pochybení v lékové preskripci. V případě polyfarmakoterapie jsou léky předepisovány lékaři mnoha odborností, kteří nejsou v rámci svých oborů proškoleni v problematice geriatrické farmakoterapie. Je proto potřebné, aby geriatři ošetřující věkovou skupinu, kde je polyfarmakoterapie nejvíce rozšířena, prováděli pravidelné přehodnocení často velmi komplikovaných lékových režimů a podle lokálních možností spolupracovali s klinickými farmaceuty. Revize medikace může zabránit NÚL a polékovým komplikacím a zlepšit bezpečnost léčby a její výsledky. Lékovou revizi mohou usnadnit nástroje určené k optimalizaci lékového režimu, které jsou prezentovány v tomto článku. Lze jen doufat, že se tyto nástroje více rozšíří do geriatrické praxe i do praxe dalších odborných lékařů. 

 

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. 
Od roku 2005 je přednostkou Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, od r. 1997 vedoucí Subkatedry geriatrie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Na 1. LF UK zavedla výuku geriatrie do magisterského studia lékařství a řady bakalářských studijních programů, je předsedkyní oborové rady postgraduálního doktorandského studia Gerontologie, které iniciovala, předsedkyní specializační oborové rady geriatrie 1. LF UK. Je vědeckou sekretářkou České gerontologické a geriatrické společnosti, past-prezidentkou klinické sekce IAGG-ER (International Association of Gerontology and Geriatrics European Region) a Akademické rady EuGMS (European Geriatric Medicine Society) a dalších mezinárodních organizací (interRAI, UEMS, SIOG). Je řešitelkou a koordinátorkou řady mezinárodních výzkumných projektů v oblasti epidemiologie, disability, klinických a sociálních aspektů geriatrické péče. Dále je autorkou a spoluautorkou více než 20 monografií a vysokoškolských učebnic a více než 450 odborných a vědeckých publikací.
Korespondenční adresa:
prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.
Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Londýnská 15
120 00 Praha 2
e-mail: eva.topinkova@vfn.cz