Odvykací stav od kortikoidů a syndrom závislosti

ÚVOD

Kortikoidy a kortikoidová externa jsou v terapii atopického ekzému a jiných kožních chorob často léky první volby (13). I přes svůj protizánětlivý účinek je však potenciální komplikací dlouhodobé anebo excesivní terapie riziko vzniku závislosti, na což bylo upozorňováno již zhruba před půl stoletím (6). Prvním konkrétním projevem byla atrofie kůže a systémově Cushingův syndrom.

Topical steroid withdrawal neboli odvykací stav či syndrom z odnětí kortikoidů, který se podle výzkumu, na který je poukazováno (3), rozvine zhruba u 12 % pacientů s dlouhodobou historií užívání kortikoidů, se projevuje zvláště fyzicky. I když je uváděno, že se jedná o stav iatrogenní (5), nemusí tomu být nutně tak, jelikož některá kortikoidová externa je možné koupit ve volném prodeji v lékárně nebo je pacient může považovat (mylně) za kosmetický přípravek, proto se o nich lékaři ani nezmíní.

Za faktory rizikové pro vznik tohoto stavu (14) lze pravděpodobně považovat ženské pohlaví a historii aplikace kortikoidů na obličej anebo oblast genitálií. Jednou hypotézou pro jeho rozvoj je rebound fenomén po odnětí kortikoidů, který vede k nárůstu hladin oxidu dusnatého a vazodilataci (11).

RED SKIN SYNDROME

Odvykací stav (red skin syndrome) se projevuje erytrodermií (4), popřípadě expanzí exantému na místa, která předtím postižena nebyla (obr. 1), silným pálením a atrofií kůže, antihistaminiky neztišitelným pruritem a střídáním fáze exsudace čiré či nažloutlé barvy (obr. 2 a 3) a olupování (deskvamace) v obraze masivní xerózy (obr. 4). Potíže se mohou objevit už před odnětím, kůže vyžaduje častější aplikaci anebo vyšší potenci léku (tachyfylaxe).

Poznávacím znamením bývají tzv. red sleeves na obrázku 1 (exantém na rukou nebo nohou hraničí s relativně nepostiženou kůží distálně od zápěstí nebo zánártí, tento znak může chybět nebo být méně jasný např. při souběhu s dyshidrotickým ekzémem) a tzv. elephant skin na obrázku 5 (atrofovaná kůže s poruchou tvorby elastinu a kolagenu, která pak připomíná kůži sloní). Časté jsou četné exkoriace (obr. 3 a 6).

Objevují se potíže s udržením termoregulace těla (což souvisí kromě porušení kožního krytu také s narušením HPA osy) a kromě běžných alergenů přecitlivělost kůže na často i běžné látky, činnosti a fyzikální stavy (voda, pohyb, změna teploty, ale také emoliencia, látka oděvu apod.). Zaznamenáváme také často alopecii (ve formě areata, totalis i universalis), u žen amenoreu. Je možné pociťovat nervovou bolest popisovanou jako dotyk prskavky nebo jehliček: účinný v zahraničí je např. Gabapentin (10) nebo tzv. microdosing naltrexonu (LDN, ULDN) (9). Lymfatické uzliny bývají zvětšené. Dochází k otokům až do obrazu lymfedému (také jako důsledek hypoalbuminemie, částečně na obrázku 2). Dochází ke zhoršení visu, poruchám spánku (změna cirkadiánního rytmu), změnám chuti k jídlu, zvýšené únavě a psychickým potížím (7), jako jsou emocionální labilita, deprese, úzkosti, sebevražedné myšlenky, úvahy, pokusy i dokonaná suicidia. Objevují se také změny v krevním obraze, typické pro dermatitidu (2), např. nižší hladina albuminu, transferinu, železa, NK-buněk a vitaminu D oproti vyšším hladinám CRP, eosinofilů a leukocytů. Pacienta stav ovlivňuje po stránce sociální i pracovní a často dochází ke vzniku pracovní neschopnosti až invalidizaci (5).

Komplikace

Poškozená kožní bariéra a snížená imunitní odpověď s sebou nese riziko infekce. Původci té bakteriální mohou být např. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli aj. Z virů dominují herpesviry (HSV1, HSV2 a varicella zoster), které mohou dát vzniknout generalizovanému herpetickému ekzému (obr. 7 aktivní a obr. 8 hojící se, ošetřovaný jako popáleniny), ale také například infekce nebo reinfekce cytomegalovirem aj. V případě nutnosti se indikují antivirotika, u nejčastějšího herpesu aciklovir nebo valaciklovir. Ten pacient může získat na předpis i v tabletách, při red skin syndromu (nebo podezření na něj) však nelze doporučit volně prodejný přípravek Zovirax DUO, který kombinuje aciklovir a hydrokortizon. Mezi další infekce patří mykotické (kandidózy a dermatofytózy) a parazitární (např. demodikóza nebo svrab).

Svízelné je, že v terénu kůže postižené red skin syndromem je diferenciální diagnostika ztížena, a může tak dojít ke ztrátě času kvůli chybnému určení diagnózy, nasazení nesprávné léčby bez očekávané odpovědi. Poté hrozí generalizace infekce potenciálně vedoucí k ohrožení života (sepse, encefalitida aj.).

LÉČBA

Léčba zahrnuje opuštění terapie kortikoidy, je symptomatická, zahrnuje nalezení vhodného spolupracujícího lékaře, vyžaduje režimová opatření a obvykle trvá několik měsíců až let. Topické inhibitory kalcineurinu takrolimus (Protopic) ani pimekrolimus (Elidel) nejsou vhodné. Léčba může vyžadovat hledání vhodných emoliencií, někomu naopak může vyhovovat tzv. No Moisture Treatment (12).

Prospěšné může být použití následujících přípravků: vazelína, Ambiderman, Synderman, Leniens, Holtova mast, různá volně prodejná emoliencia, kalciová, zinková nebo taninová mast, oleje jojobový, konopný, kokosový, slunečnicový, olivový, avokádový, arganový, bambucké máslo, produkty s včelím voskem a mateří kašičkou nebo ureou. Dále tea tree oil, tekutý pudr, ichtamolová nebo endiaronová pasta, koloidní stříbro nebo zlato, černý čaj, Betadine nebo genciánová (methylová) violeť (8). Na obklady a koupele jsou vhodné Jarischův roztok, řepík lékařský, hypermangan (manganistan draselný), Epsom sůl, sůl z Mrtvého moře, ocet, jablečný ocet, pšeničné otruby, jedlá soda aj. Suplementovat je vhodné zinek, selen, omega-3 mastné kyseliny a vitamin D.