Využití telerehabilitace jako doplněk k běžné rehabilitační péči

Telerehabilitace využívá informační a komunikační technologie (IKT) k poskytnutí rehabilitace lidem, kteří jsou ve svých domovech, na služebních cestách nebo z jiných důvodů vzdáleni péči odborníků ve zdravotnickém zařízení. Telerehabilitace může znamenat impulz ve výrazném zlepšení klientova přístupu k péči. IKT úspěšně nahrazují fyzický kontakt lékaře s pacientem mimo stěny zdravotnického zařízení. Masově se tak rozšiřuje kontinuita péče pro osoby s hendikepem pohyblivosti. Koncept telepéče spolu s telerehabilitací umožňuje a dovoluje jedinci získat kontrolu nad řízením svých lékařských potřeb. Komunikace s terapeutem umožňuje přizpůsobenou péči, možnost volby a osobní kontrolu. Léčebné programy mají různé možnosti. Využívají dálkové monitorovací systémy, robotické a virtuální technologie. Je zde krátce prezentována historie telerehabilitace a telepéče a nejčastější technologie používané pro dálkové rehabilitační služby. K této problematice jsou prezentovány studie zahraniční i domácí.

KLÍČOVÁ SLOVA:

telerehabilitace – zdravotní péče – komunikační technologie

ÚVOD

Telemedicína je dnes nedílnou součástí eHealth systému. Je to moderní pojem, který se užívá až v posledních dvou desetiletích. Pojem eHealth znamená propojení odborných zdravotnických informací a úkonů se současnými komunikačními elektronickými technologiemi. Nachází uplatnění nejen v prevenci onemocnění, ale také při zachování či obnově zdravotní kondice obyvatelstva. Současné informační a komunikační technologie dosáhly u obyvatel ve společnosti takového masového rozšíření, že mohou být využity i při diagnostice, léčbě, preventivních opatřeních a sledování v oblasti zdraví.

TELEMEDICÍNA

Telemedicína je v překladu léčba na dálku. Její kořeny přirozeně sahají mnohem hlouběji do historie, než je užívání pojmu eHealth. Tam, kde bylo potřeba přenést léčebné postupy na pacienta, kterému nejrůznější okolnosti znemožnili osobní kontakt s lékařem. Termín eHealth byl poprvé užitý na konferenci v Londýně v roce 1999 a v roce 2005 byl uznán WHO. Kromě telemedicíny se může používat také termín telehealth. Definicí těchto dvou pojmů je poskytování zdravotní péče pacientům na dálku pomocí informačních a telekomunikačních zařízení (6).

Telemedicínská komunikace se dělí na verbální, vizuální a datovou, přičemž verbální a vizuální komunikace probíhá díky datovému přenosu. Datová slouží k výměně dat, v přístupu k databázím. Tato komunikace probíhá buď jako synchronní, anebo asynchronní. Synchronní komunikace je taková, která probíhá v reálném čase, jedná se například o videokonferenci, on-line chat či telefonní hovor. Asynchronní komunikací se rozumí, že probíhá se zpožděním (obě strany reagují opožděně), tedy například přes e-mail, SMS/MMS nebo diskuzní fórum. (5, 7).

TELEREHABILITACE

Telerehabilitace stejně jako rehabilitace označuje širokou škálu specializací: léčebná rehabilitace, ergoterapie, fyzioterapie či sociální rehabilitace. Označením telerehabilitace se obecně rozumí léčebná rehabilitace prováděná na dálku s využitím všech možností současných informačních a telekomunikačních zařízení, kdy fyzioterapeut není fyzicky přítomen. V rehabilitaci má uplatnění především vizuální komunikace prostřednictvím webových kamer, videotelefonů, webových stránek, mobilních aplikací a dalších moderních technologií. Tento způsob rehabilitace je zde hlavně pro pacienty na odlehlých místech mimo léčebná zařízení, kterým se nemůže dostat rehabilitační léčby po operaci, jaké by bylo potřeba. Bydlí například v odlehlých horských oblastech a mají problém se dostavit na pravidelné rehabilitační sezení na klinické pracoviště. Telerehabilitace je nový způsob poskytování služeb, který může způsobit převrat v poskytování rehabilitační péče. Mimo jiné telerehabilitace umožňuje lékařům a zdravotnickým zaměstnancům zapojit se do dálkových konzultací nebo e-learningu (5, 8, 9).

Telerehabilitace poskytuje řadu výhod – pacient pracuje ve vlastním sociálním prostředí, může si zvolit načasování, intenzitu a průběh intervence. Díky poskytování služeb na dálku lze takto dosáhnout i kontinuální péče o klienta. Nevýhodou je samozřejmě nemožnost ovlivnit kvalitu cvičení pomocí manuálního vedení pohybu, nedostatek osobního kontaktu mezi terapeutem a klientem a technická dovednost klientů při ovládání telekomunikačních zařízení (10).

Telerehabilitace nabízí možnost poskytovat rovnocenné moderní rehabilitační služby i v místech, kde by to jinak nebylo možné. Například v zaostalých zemích nebo ve venkovských oblastech (3).

HISTORIE TELEREHABILITACE

První známky telerehabilitace nalezneme ve vojenské medicíně v USA. Teprve pak telerehabilitace pronikla do medicíny civilní: V roce 1998 došlo ke vzniku Centra pro výzkum a rehabilitační inženýrství (RERC – Rehabilitation Enginneering and Research Center). První odbornou konferenci na téma telerehabilitace uspořádalo Centrum pro výzkum a rehabilitační inženýrství (RERC) v roce 2002 (6).

Stejně jako telemedicína začala telerehabilitace používat zařízení, jež bylo sestrojeno původně k jinému účelu. Od prvních projektů byla hlavní motivací snaha zlepšit poskytování rehabilitačních služeb, zvýšit kontinuitu péče a podporu zapojení klienta na léčení. To jsou základní komponenty dlouhodobého dynamického procesu rehabilitace a jsou přímo spojeny s funkčními výsledky a mírou rekonvalescence, které může klient dosáhnout. Telerehabilitace se stala samostatnou disciplínou. Počátky telerehabilitace byly strukturovány jako pilotní projekty malé velikosti. Přesto ukázali, že rehabilitační péče může být předávána klientům na vzdálená místa. Tím by byla překonána překážka vzdálenosti a nedostatku vyškolených pracovníků. V některých prvních telerehabilitačních projektech používali kliničtí lékaři telefon pro sledování a podporu pečovatele a pro měření klientova sebehodnocení. Na konci osmdesátých let 20. století byl tento přístup rozšířen uzavřeným televizním okruhem a dopředu natočeným videem, které mělo poskytovat vizuální interakci s klientem. Moderní informační a komunikační technologie (IKT) rozšířily působnost telerehabilitace. Projekt s použitím interaktivního videa a video konference začala využívat rehabilitační odvětví, která spoléhala na audiovizuální interakci (neuropsychologie, logopedie, poradenství) a u kterých nebyl nedostatek fyzického kontaktu problém pro léčbu. V případech, kdy bylo k dispozici připojení s vyšší rychlostí, byli kliničtí lékaři schopni používat vysoce kvalitní videopřenos pro poskytování konzultací, diagnostických posouzení, doručení léčebných zásahů, vzdálené učení a dohled nad telerehabilitací. Další projekty využívaly pomalého přenosu pomocí analogové veřejné telefonní sítě. Byla ale více omezena rychlost videokonference. Navzdory nízké kvalitě přenášeného videa je prokázáno, že tento způsob přináší možnost rehabilitační léčby a vyhodnocování léčby. Tyto projekty poukázaly na potenciální přínos telerehabilitace s demonstrací efektivních výsledků s vysokou spokojeností klienta a kliniků. Realizovatelnost telerehabilitace byla ukázána nejen v kontrolovaných laboratořích nebo na klinikách, ale také na dlouhé vzdálenosti, kdy se přenášela terapie venkovským obyvatelům. Nedávný vývoj moderního snímání a technologií pro monitorování umožnil rostoucí počet telerehabilitačních aplikací použitých v domovech pacientů. Zatímco začáteční projekty telepéče byly zaměřené na základní služby a pečovatelskou podporu, novější projekty vyvinuly a nasadily systémy pro monitorování domácího cvičení, stravy a dodržování medikace, robotické ošetření a další dynamičtější zásahy (10).

V začátcích rozvoje telerehabilitace nebyl k dispozici vysokorychlostní internet ani spolehlivé připojení k internetu, jako tomu je dnes. Například videokonference byly obvykle oddělenou službou, zatímco databáze nebo zdravotní záznamy byly podporovány jiným systémem. Internet se postupně stával vhodnou platformou pro náročné interaktivní služby, jako je videokonference (díky rozvoji širokopásmových rychlostí) (3).

V rámci Evropské unie vznikla řada projektů. Společné pracoviště Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT a 1. LF UK v Praze spolu s Klinikou rehabilitačního lékařství 1. LF UK v Praze se zasadilo o podstatný vývoj virtuální reality v rehabilitaci pacientů s vertebrogenními obtížemi či u pacientů s poškozením mozku (5).

TECHNOLOGIE

Technologie hraje v telerehabilitaci důležitou roli, jelikož je zodpovědná za všechny aspekty přenosu medicínských informací. Přestože je technologie důležitá, aby byla telerehabilitace úspěšná a vyvíjela se, musí zůstat soustředěná na uživatele. Tento důraz na uživatele je důležitý pro všechny fáze telerehabilitace, pro plánování, vývoj a implementaci. Díky zapojení a posuzování uživatelů mohou technici vytvořit systémy, které jsou uživatelsky přívětivé a méně náchylné k chybám. Výzkumníci mohou sbírat cílenější a uspokojivější výsledky a administrátoři mohou zlepšit úroveň komfortu pro personál a také úroveň přijetí telerehabilitace (10).

Technologií využívaných v telerehabilitaci existuje již řada, mezi často aplikované řadíme metodu virtuální reality, on-line aplikace a pak existují ještě spousty dalších telerehabilitačních gadgetů.

VIRTUÁLNÍ REALITA

Virtuální realita je dle literatury nejnovější technologií, která se při telerehabilitaci využívá. Funguje na principu herní konzole Nintendo Wii nebo xBox. Pacient používá 3D brýle, robotickou rukavici nebo jsou využívané videohry. Tato forma terapie je v podstatě terapií hrou. Z praxe vyplývá, že je zde až pětinásobná šance na zlepšení motorických funkci pacienta. Nevýhodou zůstává, že pacienti musí na terapii dojíždět, nemohou ji provádět doma. Do budoucna vše závisí na dostupnosti a rozšíření herních konzolí v širokém okruhu domácností.

On-line internetové aplikace

On-line internetové aplikace jsou u pacientů ve značné oblibě. Nemusí si kupovat datové nosiče (aplikace je on-line), aktualizace jsou přístupné všem přihlášeným uživatelům. K používání aplikace je zapotřebí internetového připojení.

Telerehabilitační gadgety

Telerehabilitačních gadgetů je velké množství. Existují například snímače a zařízení pro monitorování těla pacienta, mobilní telefony či jiné bezdrátové technologie. V roce 2009 byl u nás vyvinut rehabilitační náramek, který dokáže kontrolovat pohyby rukou a nohou, a tak zaznamenává správnost cvičení. Do zařízení můžeme předem uložit požadovaný pohyb, a když ho pacient vykoná správně, zazní melodie. Pacient má tak zpětnou vazbu, že cvičení provedl správně. Náramek vypadá jako hodinky a bývá umístěn na ruce nebo na kotníku. Díky této technologii se může usnadnit návrat do života pacientům, kteří utrpěli závažné poškození centrální nervové soustavy nebo lidem s částečným ochrnutím (9).

ZAHRANIČNÍ STUDIE

Velké množství zahraničních studií porovnávají účinnost běžné (face-to-face) terapie a telerehabilitace. Některé studie se zabývají i spokojeností pacientů s tímto způsobem terapeutického přístupu.

Studie s názvem Internet-Based Outpatient Telerehabilitation for Patients Following Total Knee Arthroplasty pochází od T. G. Russella. Cílem bylo vyhodnotit srovnání telerehabilitačního programu zprostředkovaného prostřednictvím internetu a běžné ambulantní terapie u pacientů po celkové výměně kolenního kloubu. Studie probíhala v Austrálii, měla 65 účastníků a věk účastníků byl průměrně 68 let. Účastníci byli náhodně rozděleni do dvou skupin: do skupiny kontrolované (běžné, ambulantní rehabilitační péče) a do skupiny telerehabilitační. V telerehabilitační skupině probíhala rehabilitace pomocí videopřipojení, a to jedenkrát týdně v trvání 45 minut. Pro účely této studie se telerehabilitace odehrávala v oddělených nemocničních pokojích (v jednom pokoji fyzioterapeut a ve druhém účastník). Pokoj obsahoval vybavení, které lze nalézt v běžné domácnosti (např. židle, ručníky, potřeby k měření délek a obvodů atd.). Účastníkům projektu byla zapůjčena komunikační technologie, která byla nenáročná pro přenos dat. Tento systém umožnil vzdálené rehabilitační konzultace s fyzioterapeutem. Rehabilitace obou skupin probíhala 6 týdnů, jedna intervence týdně po dobu 45 minut. Výsledky vstupních i výstupních měření prokázaly, že účastníci v telerehabilitační skupině dosáhli srovnatelných výsledků s těmi, kteří byli ve druhé skupině (face-to-face), a to ve všech hodnocených výstupech. Účastníci telerehabilitace vyplňovali dotazník spokojenosti a dle dotazníku vyšlo najevo, že byli velmi spokojeni s probíhající terapií a rádi ji doporučí svým přátelům. Studie tedy dokazuje, že tato technologie může být používána u pacientů, kteří podstoupili totální výměnu kolenního kloubu (9).

Dahlia Kairy et al. se ve své studii The Patient’s Perspective of in-Home Telerehabilitation Physiotherapy Services Following Total Knee Arthroplasty zabývali nejen porovnáním domácí telerehabilitace s tradiční ambulantní péčí po celkové výměně kolenního kloubu. Dalším tématem studie byla spokojenost účastníků s poskytováním telerehabilitační péče. Účastníci v této studii byli dotazováni ohledně jejich zkušeností s telerehabilitací po TEP kolenního kloubu ve srovnání s jejich předešlou zkušeností s rehabilitačními službami. Rozhovory byly vedené s pěti pacienty, kteří podstoupili tento způsob péče. Všichni pacienti se shodli, že telerehabilitační léčba byla dobrou alternativou běžné (face-to-face) péče. Účastníci ocenili, že odpadly starosti s dopravou, hlavně v prvních týdnech po operaci, kdy měli velké bolesti. Jedinci si byli jistí, že se jim dostává kvalitních rehabilitačních služeb. Někteří cítili, že by telerehabilitace měla být doplněna i praktickou terapií a osobním kontaktem s terapeutem. Výsledkem poukazují na spokojenost účastníků s touto alternativou. Problémy byly pouze ohlášené technické obtíže, které však nebyly nijak závažné (1).

I další kanadská studie In-Home Telerehabilitation Compared with Face-to-Face Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty si kladla za cíl zjištění, zda domácí telerehabilitační program není klinicky horší než přístup face-to-face u pacientů po propuštění z nemocnice po zákroku TEP kolenního kloubu. Studie opět prokázala, že telerehabilitace je dobrou alternativou běžné face-to-face péče. K předešlým studiím přidala další důkazy, které potvrzují klinickou rovnocennost telerehabilitace u pacientů s totální endoprotézou kolenního kloubu (2).

DOMÁCÍ STUDIE

K rozvoji telerehabilitace dochází i v ČR. Klienti Rehabilitačního ústavu Kladruby jsou zvyklí využívat při cvičení moderní technologie a robotické přístroje. Jedná se především o již 3 roky používaný robot Eksoskeleton. Pomocí běžícího pásu a závěsu, ve kterém jsou pacienti zavěšeni, mohou i nechodící klienti opět chodit. Při zapojení přístroje na internet mohou lékaři sledovat pokroky pacienta. Kromě skutečných terapeutů mají pacienti nového – virtuálního terapeuta. Pomocí počítače dává pacientům pokyny, co mají dělat. Novou technologii představila ergoterapeutka Sharon Harell, jedna z členek týmu izraelské Univerzity Sheba, na sympoziu v Rehabilitačním ústavu Kladruby na podzim roku 2017. Systém tvoří kamera, osobní počítač a monitor, běžně dostupné komponenty. Důležitou částí je speciální program vyvinutý v Gertner Institutu. Jedná se o hry, které se konfigurují s ohledem na daného klienta. K ovládání hry se využívá pohyb vlastního těla. Virtuální terapeut dokáže pacienta správně korigovat a navádět ke splnění úkolu. Systém má širší využití. Trénink posturální stability, mobility a koordinace pohybu a dále využití v logopedii či ke zlepšení kognitivních funkcí (11).

Telerehabilitaci usnadňují i internetové aplikace. V rámci studentské garantované soutěže na fakultě biomedicinského inženýrství ČVÚT vznikají instruktážní filmy s rehabilitační tematikou. Registrovaní uživatelé si budou moci v dohledné době stáhnout příslušný rehabilitační program a po konzultaci s fyzioterapeutem a s využitím počítačové techniky cvičit v domácím prostředí s dohledem odborníka.

Na fakultě biomedicínského inženýrství ČVUT byla již v rámci bakalářské práce porovnána běžná rehabilitační péče a telerehabilitace. Hlavním cílem bylo zjištění efektivity při využití telerehabilitace jako formy rehabilitace v domácím prostředí u pacientů s totální endoprotézou kolenního kloubu. Byly použity dvě skupiny náhodně oslovených pacientů. Efekt a celkový přínos terapie byl vyhodnocen na základě testů chůze a běžně užívaných vyšetřovacích metod. Všichni účastníci dosáhli výrazného zlepšení ve všech měřených výsledcích. Při vyhodnocení vyšetřovacích metod bylo zjištěno, že pacienti telerehabilitační skupiny mají dokonce lepší výsledky než probandi druhé skupiny. Zvláště při vyhodnocení velikosti rozsahu pohybu bylo prokázáno, že nemocní s netradičním přístupem rehabilitace dosahují lepších výsledků než pacienti s běžnou rehabilitací. Tuto skutečnost připisujeme zaujetí a motivovanosti nemocných k novému přístupu rehabilitační léčby. Vyplněním dotazníku se prokázala spokojenost s tímto způsobem léčby a pacienti by ji doporučili svým známým. Dle hodnocených kritérií by telerehabilitace u pacientů s totální endoprotézou kolenního kloubu mohla být do budoucna dostačující alternativou běžné rehabilitace (4).

DISKUZE

Telerehabilitace v sobě nese i určitá negativa. Takovým příkladem může být ztráta osobního kontaktu terapeut – pacient nebo provádění rehabilitačního cvičení špatnými kompenzačními mechanismy. Budoucí rozvoj telerehabilitace může narážet také na vysokou cenu poskytované rehabilitace přes IKT, nízkou kulturní úroveň klienta i na neustále se rozvíjející technologie, které starší generace neumí využívat. Důležitým momentem je i spolupráce mezi pojišťovnami. Pojišťovnám zatím nezáleží na rychlejším návratu pacienta do pracovního procesu s nejnižšími trvalými následky. Důležitá je správně vedená zdravotnická dokumentace. V neposlední řadě dle současné legislativy nelze přenést hrazení za rehabilitační výkony částečně na pacienta a tím ho zapojit do léčebného procesu aktivní účastí.

ZÁVĚR

Telerehabilitace se pomalu rozvíjí. Zatím jsme na počátku výzkumných studií. Vytyčením dlouhodobého cíle se snažíme získat spolehlivý důkaz o úspěšnosti telerehabilitace.

V zahraničí, hlavně v Austrálii a v Kanadě, se tento způsob rehabilitace aplikuje hlavně z důvodu časově neekonomického a někdy i značně finančně náročného způsobu cestování. Dojezdová vzdálenost pacienta z venkovských oblastí může být v řádech stovek kilometrů, a právě proto se mnohdy „nevyplatí“ (z časového a finančního hlediska) rehabilitaci podstupovat v léčebném zařízení (8). V Evropských zemích není tento typ rehabilitace – telerehabilitace tak využívaný, lidé bydlí spíše ve městech, ne na tak odlehlých místech a dojezdová vzdálenost je víceméně zanedbatelná v porovnání s Austrálií a její rozlohou.

Jelikož telerehabilitace se stává klíčovou částí evoluce fyzioterapie, je důležité porozumět rozsahu a potenciálu telerehabilitačních systémů a zpracovat je dle potřeb uživatele. Další podobnou rozvíjející se oblastí z pohledu zprostředkovávání služeb a výzkumu je sebepéče, definovaná jako činnosti jednotlivce. Má za cíl udržování zdraví a zvládnutí choroby. Programy domácí telepéče mají potenciál podporovat samoléčbu mnoha způsoby. Senzorové systémy monitorují klientův výkon a poskytují zpětnou vazbu ohledně jeho pokroku, nebo mu na obrazovce zobrazují návody a rady k předem určené terapii. To vše bez přímé účasti terapeuta ve stejném čase. Klienti tak mohou převzít aktivnější roli ve své vlastní rehabilitaci a provádět sebepéči kdykoliv. Sebepéče tedy poskytuje možnost provádět léčbu na místě a v čase podle klientových možností a dosáhnout i lepších zdravotních výsledků díky selfmanagementu a dobrovolných dodatečných rehabilitačních cvičení. Vzhledem ke skutečnosti, že sebepéče by mohla v budoucnosti snížit požadavky na zdravotnictví, mohlo by jít o jednu z klíčových záležitostí pro budoucí zdravotnické služby (10).

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Dita Hamouzová

Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT

nám. Sítná 3105, 272 01 Kladno 2

e-mail: dita.hamouzova@fbmi.cvut.cz