Praktická aplikace klinických kritérií pro uznání onemocnění bederní páteře z přetěžování za nemoc z povolání

Úvod:
Vertebrogenní algický syndrom bederní páteře je velmi častým steskem pacientů v ordinacích praktických lékařů i specialistů. Jedná se o onemocnění s multifaktoriální etiologií, přičemž jednou z prokázaných příčin je i přetěžování bederní páteře v rámci výkonu zaměstnání. Proto bylo v rámci navrhované pravidelné aktualizace českého seznamu nemocí z povolání rozhodnuto vytvořit dosud chybějící kritéria, na základě kterých by bylo možné toto onemocnění uznávat jako nemoc z povolání. V letech 2012–2015 byl realizován projekt, jehož výstupem je metodický návod k zajištění jednotného postupu při posuzování a uznávání chronického onemocnění bederní páteře z přetěžování jako nemoci z povolání. Předkládané sdělení podává informace o obecných a klinických podmínkách pro uznání profesionality onemocnění a prezentuje jejich praktickou aplikaci.

Metodika:
Soubor tvořilo 55 probandů, 30 žen, 25 mužů, průměrného věku 44,9 roků (SD 6,4, medián 46) s průměrnou dobou expozice potenciálně rizikové práci 15,6 roků (SD 9,5), medián 26. Do souboru byly zařazeny osoby s chronickým lumbagem trvajícím nejméně rok, s kořenovým syndromem, nebo bez něj, s nejméně tříletou anamnézou potenciálně rizikové práce. Na tomto souboru je prezentována aplikace navrhovaných klinických kritérií.

Výsledky:
Klinické kritéria, tzn. střední tíže závažnosti jak v neurologickém, tak v radiologickém nálezu, byla splněna u 16 z 55 osob. Jednalo o dva lesní dělníky, čtyři operátory výroby, dvě zdravotní sestry (oddělení geriatrie a ortopedie), dva skladové dělníky, zedníka, truhláře, přadlenu, automechanika, dělníka na poště – manipulace s balíky a dělnici při výrobě a instalaci billboardů.

Závěr:
Z výsledků vyplývá, že kritéria pro uznávání onemocnění bederní páteře z přetěžování jako nemoci z povolání jsou nastavena tak, aby v odůvodněných případech mohla být nemoc z povolání uznána, zároveň, aby nebylo možné zneužití titulu nemoci z povolání u onemocnění, jehož prevalence je v obecné populaci vysoká.

KLÍČOVÁ SLOVA:
onemocnění bederní páteře z přetěžování – nemoc z povolání – klinická kritéria – metodický návod

ÚVOD

Podle epidemiologických studií má až 80 % naší populace zkušenost s bolestí zad v bederní oblasti páteře (7, 22, 24). V etiologii se uplatňuje řada individuálních, psychosociálních a fyzikálních faktorů, včetně mechanického přetěžování spojeného s prací. U zaměstnané populace se zhoršují potíže s bederní páteří v průměru po 10–12 letech pracovní činnosti (8). Z rizikových faktorů práce to jsou zejména manipulace s těžkými břemeny, časté ohýbání a otáčení páteře, nepříznivé pracovní polohy, vysoká celková fyzická zátěž. Samotná manipulace s nadlimitními břemeny urychluje degenerativní změny bederní páteře tak, že vznikají v průměru o 8–10 let dříve než u ostatní populace (13). Síla asociace onemocnění bederní páteře s pracovní zátěží byla na podkladě metaanalýzy 40 epidemiologických studií potvrzena jako statisticky významná (16).

Český seznam nemocí z povolání onemocnění páteře dosud neobsahuje, a proto tato onemocnění u nás jako nemoc z povolání uznat ani odškodnit dosud nelze. Během přípravy novely, která vešla v platnost v roce 2011, byl vznesen požadavek, aby onemocnění páteře bylo zařazeno i na seznam nemocí z povolání platný v České republice. Přitom bylo poukazováno na vysoký výskyt obtíží s páteří např. u zdravotnického personálu při ošetřování omezeně pohyblivých osob, u pracovníků stěhovacích služeb, u horníků aj. Tomuto požadavku nebylo možné tehdy vyhovět, zejména z důvodu dosud chybějících kritérií pro uznávání profesionality těchto onemocnění (19). Proto byl ministerstvem zdravotnictví stanoven úkol tato kritéria vytvořit. Předkládané sdělení podává informaci o klinických podmínkách pro uznání profesionality onemocnění a prezentuje jejich praktickou aplikaci.

Posuzování profesionality obecně

V České republice je pro uznávání každé nemoci z povolání nutné, aby příslušné onemocnění bylo zjištěno objektivními metodami a aby byly v každém konkrétním případě splněny podmínky práce, za kterých nemoc z povolání podle současných vědeckých poznatků vzniká. U některých onemocnění je pro uznání nemoci z povolání potřebné navíc prokázat, že onemocnění dosáhlo určité tíže. Pro přiznání nemoci z povolání je tedy nutné, aby byla splněna současně klinická a hygienická kritéria (19, 22, 23). Pokud tomu tak není, nelze onemocnění dále posuzovat jako možnou nemoc z povolání. Nemoci z povolání posuzují, uznávají a vývoj zdravotního stavu osoby s uznanou nemocí z povolání sledují poskytovatelé v oboru pracovní lékařství, kteří získali povolení ministerstva zdravotnictví k uznávání nemocí s povolání, tzv. střediska nemocí z povolání. Seznam těchto poskytovatelů i jejich příslušná spádová oblast jsou uvedeny na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR. Přitom je každý ošetřující lékař povinen odeslat osobu, u níž na základě odborného vyšetření vzniklo důvodné podezření na nemoc z povolání, k poskytovateli pracovnělékařských služeb, nebo poskytovateli v oboru pracovní lékařství (18, 26). Za nemoc z povolání v České republice zodpovídá zaměstnavatel, u kterého postižený pracoval za podmínek, za nichž nemoc z povolání vzniká. Ten je povinen nahradit zaměstnanci škodu nebo nemajetkovou újmu vzniklou nemocí z povolání. Každý zaměstnavatel musí být podle zákona na případnou nemoc z povolání pojištěn. Osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ) však povinnost pojistit se na nemoc z povolání ze zákona nemá. Pokud tedy není OSVČ pojištěna, nenáleží jí ani náhrady škody nebo nemajetkové újmy vzniklé nemocí z povolání.

METODIKA

K formulaci a validaci vytvořených posudkových kritérií byl díky spolupráci pracovních lékařů, praktických lékařů a neurologů získán soubor probandů, kteří souhlasili s účastí ve studii. Do sledovaného souboru byly zařazeny osoby s chronickými, nejméně 1 rok trvajícími lumbalgiemi s kořenovým syndromem, nebo bez něj. Požadována byla nejméně tříletá anamnéza potenciálně rizikové práce a současně odpracování minimálně 60 směn za rok. Za rizikové faktory práce byla považována zejména manipulace s těžkými břemeny, časté ohýbání a otáčení páteře, nepříznivé pracovní polohy, vysoká celková fyzická zátěž a úkony, při kterých jsou vyvíjeny tlačné a tažné síly. Vyloučeny byly osoby s vrozenými vadami, záněty, tumory nebo s úrazy páteře s akutním lumbagem nebo extravertebrálními příčinami bolestí v oblasti bederní páteře.

Soubor 55 probandů byl složen z 30 žen a 25 mužů, průměrný věk činil věku 44,9 roků (SD 6,4, medián 46). Průměrná délka expozice potenciálně rizikové práce činila 15,62 roků (SD 9,5, medián 26) a délka potíží s bederní páteří 7,3 roků (SD 5,5, medián 22). Profesně bylo zastoupeno 12 dělníků, 14 zdravotnických pracovníků (sedm zdravotních sester, tři ošetřovatelé, dva fyzioterapeuti, dva sanitáři), pět operátorů výroby, čtyři lesní dělníci, čtyři slévárenští dělníci (kladivář, strojní palič, jádrař, tavič), tři truhláři, dvě kuchařky, dva skladníci a dále po jednom byli zastoupeni: automechanik, elektrikář, lakýrník, poštovní doručovatelka, prodavačka, servírka, uklízečka, zahradník a zedník.

Probandi byli vyšetřováni na třech klinických pracovištích v České republice podle jednotného algoritmu, který zahrnoval klinické pracovnělékařské a neurologické vyšetření včetně vyšetření EMG. Jako základní zobrazovací metoda byla zvolena magnetická rezonance (MR). U každého pacienta bylo původně hodnoceno 88 parametrů vycházejících z podrobné anamnézy, včetně předchorobí a pracovní anamnézy, i z podrobných výsledků provedených vyšetření, např. jen radiologických parametrů zjišťovaných z nálezů na MR bylo původně 35.

Další postup zahrnoval šetření a hodnocení zátěže bederní páteře přímo na pracovištích probandů s ohledem na jejich individuální antropometrické parametry. Hodnocení této pracovní zátěže bylo publikováno v samostatných pracích a není předmětem tohoto sdělení (6, 10, 15).

Podrobné vyšetření uvedeného souboru a analýza sledovaných znaků včetně závěrů hodnocení pracovní zátěže bederní páteře bylo součástí podkladů, ze kterých se vycházelo při tvorbě návrhu klinických podmínek pro uznávání profesionality onemocnění bederní páteře. Dalšími zdroji byla pravidla platná v zemích, která již tato postižení jako nemoci z povolání uznávají (2, 3, 5, 11, 15). Zohledňován byl i společenský a ekonomický aspekt tak, aby nebyl narušen systém odškodňování a aby nedošlo k nadměrnému nárůstu těchto nemocí z povolání v České republice. Rovněž byly zohledněny připomínky, které vzešly z široké odborné diskuze. Výsledkem práce je návrh metodického pokynu k zajištění jednotného postupu při posuzování a uznávání chronického onemocnění bederní páteře z přetěžování jako nemoci z povolání, který je představen níže.

Návrh metodického pokynu

Prvním krokem při posuzování osob s podezřením na profesní poškození bederní páteře je posouzení tzv. předběžných klinických a expozičních podmínek. Tyto budou hodnoceny příslušným střediskem nemocí z povolání na základě pracovní anamnézy a na základě zdravotnické dokumentace pacienta.

Předběžné klinické a expoziční podmínky

1. chronický vertebrogenní syndrom bederní páteře vyjádřený jako lumbago s kořenovým syndromem, či bez něj
2. trvání obtíží doložené ve zdravotnické dokumentaci alespoň 1 rok kumulativně během posledních 3 let před ukončením výkonu potenciálně rizikové práce nebo před prvním posouzením ve středisku nemocí z povolání u pracovníků, kteří potenciálně rizikovou práci dosud vykonávají
3. nejméně tříletá anamnéza potenciálně rizikové práce

Za potenciálně rizikovou práci se považuje: práce spojená s nefyziologickými pracovními polohami, úkony spojené s manipulací s břemeny, úkony, při nichž dochází k tlačným a tažným silám. Je žádoucí, aby tyto podmínky posoudil a zvážil již ošetřující lékař před odesláním pacienta na středisko nemocí z povolání, neboť bez jejich splnění nebude případ dále jako potenciálně profesionální posuzován.

Pokud jsou tyto tři předběžné podmínky splněny, proces posuzování nemoci z povolání pokračuje dál posouzením, zda klinická závažnost onemocnění odpovídá alespoň střednímu stupni.

Stanovení stupně závažnosti klinického nálezu

K tomu, aby bylo možné klinický nález hodnotit jako nemoc z povolání, je nutné, aby závažnost onemocnění odpovídala alespoň střednímu stupni. Pro vyšetření neurologické i vyšetření MR byl stanoven jednotný způsob hodnocení, kdy se přidělují jednotlivým parametrům nálezu bodové hodnoty. Výstupem je součet hodnot bodů, který je považován za kvantifikaci stupně závažnosti poškození. Jak pro nález neurologický, tak i pro nález radiologický jsou tedy stanoveny minimální součty bodů, kterých musí být dosaženo, aby bylo možné považovat stupeň závažnosti za střední, přičemž je při hodnocení zohledněn i věk posuzované osoby. Hodnocení stupně závažnosti klinického nálezu má kumulativní charakter, tzn., aby bylo možné uvažovat o možné profesionalitě onemocnění, musí střední stupeň dosáhnout jak nález neurologický, tak i nález radiologický.

Neurologické kritérium středního stupně závažnosti

Diagnostika středního stupně závažnosti vertebrogenního poškození bederní páteře se opírá o spolupráci s neurologem. Její nedílnou součástí je pečlivě odebraná anamnéza s cílenými dotazy na potíže s bederní páteří s přesným zaznamenáním časového výskytu obtíží a jejich charakteru. Je provedena diferenciální diagnostika ke zjištění stavů, které mohou vyvolávat obdobné potíže jako onemocnění páteře z přetěžování a které je třeba vyloučit jako hlavní příčinu potíží. Součástí vyšetření je i EMG vyšetření k vyloučení nebo potvrzení polyneuropatie a eventuální potvrzení axonální ztráty v myotomu, který odpovídá případné radikulární symptomatologii. EMG se provede v tomto rozsahu: kondukční studie na nervech více postižené dolní končetiny, F vlny v n. tibialis a peroneus a vyšetření 1 až 2 svalů z myotomů L5 a S1 příslušné končetiny. Po vyšetření neurolog vyplní protokol neurologického vyšetření, pro tento účel vytvořený, kde se vyjádří, zda je, či není splněné neurologické kritérium středního stupně závažnosti (tab. 1).

Stanovení stupně závažnosti radiologického nálezu

Posuzovaný pacient je dále odeslán na radiologické vyšetření s žádankou, kde je výslovně uvedeno, že se vyšetření požaduje pro posouzení nemoci z povolání, a požaduje se vyplnění protokolu, který se k žádance o vyšetření přiloží (tab. 2). Pokud se pacient dostaví s již provedeným radiologickým vyšetřením, požádá středisko nemocí z povolání radiologa o dodatečné vyplnění protokolu. Metodou pro zobrazení stavu páteře je MR. V případě kontraindikace MR bude provedeno vyšetření počítačovou tomografií (computed tomography – CT). Nativní rentgenové snímky bederní páteře pro účely tohoto hodnocení nedostačují. Radiologické hodnocení provádí lékař se specializovanou způsobilostí v oboru radiologie.

Splnění klinických kritérií pro uznání nemoci z povolání

V případě splnění předběžných kritérií a při dosažení středního stupně závažnosti v neurologickém i radiologickém nálezu můžeme konstatovat, že byla splněna klinická kritéria pro uznání nemoci z povolání. V tomto případě požádá středisko nemocí z povolání o ověření podmínek vzniku nemoci příslušnou krajskou hygienickou stanici. Algoritmus posuzování znázorňuje obrázek 1.

Tento postup, který spočívá v postupném uplatňování podmínek nutných k uznání profesionality, byl aplikován u 55 probandů našeho souboru.

VÝSLEDKY

Předběžné klinické a expoziční podmínky uvedené v úvodu návrhu metodického pokynu splnilo všech 55 probandů. Při aplikaci neurologického kritéria dosáhlo středního stupně závažnosti 28 osob, zbylých 27 osob tohoto stupně nedosáhlo (obr. 2).

Při následném hodnocení radiologických nálezů splnilo střední stupeň závažnosti z těchto 28 osob 16 z nich. Jednalo o dva dřevorubce, čtyři operátory výroby, dvě zdravotní sestry (oddělení geriatrie a ortopedie), zedníka, truhláře, přadlenu, automechanika, pracovníka pošty – manipulace s balíky, dva skladové dělníky a dělnici při výrobě a instalaci billboardů.

Hygienická kritéria splnilo ze souboru 55 vyšetřených 23 osob. Kompletní splnění všech kritérií, tzn. části klinické i hygienické, což je k uznání profesionality onemocnění potřebné, bylo potvrzeno u celkem sedm osob (dva lesní dělníci, dva operátoři výroby, zedník, dělník manipulující s balíky na poště, truhlář), tj. u 12,7 % celého souboru.

Různé situace při modelovém posuzování profesionality na probandech našeho souboru, kteří absolvovali neurologické vyšetření, MR a rovněž u nich byla posouzena pracovní zátěž, ukazují obrázky 3 až 6.

Muž, 40 let (obr. 3), pracující 16 let jako fyzioterapeut, s obtížemi trvajícími 5 let, které tedy vznikly po 11 letech práce. Potíže snáší bez vystavování pracovní neschopnosti, pravidelně rehabilituje, občas bývá aplikována infuzní terapie s efektem. Na MR byl shledán nález střední tíže, ale nebyla prokázána střední tíže neurologického nálezu. Profesionalitu tedy nelze uznat, i když v pilotním hygienickém šetření by jeho práce splňovala hygienická kritéria, tzn., že v jeho práci dochází k přetěžování bederní páteře, které může vést k jejímu poškození.

Přadlena, 48 let (obr. 4), pracující 7 let v textilním průmyslu, s obtížemi trvajícími 3 roky, které vznikly po 4 letech práce. V práci manipulovala s klubky motouzů 3–11 kg těžkými s častým ohýbáním, rotacemi trupu, zvedáním břemen i nad úroveň hlavy, často držela dvě klubka najednou, práce byla monotónní, v rychlém tempu. Pracovní neschopnosti nebyly vystavovány, léčena konzervativně. Byla splněna obě kritéria střední tíže v klinickém nálezu a rovněž v pilotním hygienickém šetření byla potvrzena hygienická kritéria. Případ by tedy mohl být uznán jako nemoc z povolání.

Muž, 45let (obr. 5), pracující jako zedník 23 let, s obtížemi trvajícími 3 roky, které je objevily po 20 letech práce. Byl léčen konzervativně infuzní terapií, opakovaně vystavena pracovní neschopnost. I přes přetrvávající potíže stále pracuje, pravidelně cvičí. Klinická podmínka střední tíže jak v neurologickém, tak v radiologickém nálezu byla splněna, rovněž jeho práce splňovala hygienická kritéria zjištěná pilotním hygienickým šetřením pracovních podmínek. Tento případ by bylo možné uznat jako nemoc z povolání.

Muž, 53 let (obr. 6), 20 let pracující jako kladivář a svářeč, s obtížemi trvajícími 15 let, které vznikly po 5 letech potenciálně rizikové práce. Byl léčen konzervativně, pracovní neschopnost nebyla vystavena. Střední tíže v neurologickém nálezu nebyla dosažena vzhledem k požadovanému vyššímu počtu bodů u osoby nad 50 let věku. Střední tíže na MR byla potvrzena. Profesionalitu tedy nelze uznat, i když v pilotním hygienickém šetření by jeho práce splňovala hygienická kritéria, tzn., že v jeho práci dochází k přetěžování bederní páteře, které může vést k jejímu poškození.

DISKUZE

S ohledem na vysokou prevalenci onemocnění bederní páteře v obecné populaci by mělo být uznání nemoci z povolání omezeno na taková onemocnění, pro která je pracovní aktivita dostatečně pravděpodobnou příčinou. Způsob posuzování postižení bederní páteře jako nemoci z povolání je v evropských zemích různý.

Co se týká klinických kritérií, např. v Německu je možné uznat jako nemoc z povolání onemocnění meziobratlových plotének bederní páteře z dlouholetého zvedání nebo přenášení břemen nebo z činností v extrémním předklonu (2). Uznávána jsou onemocnění chronická, recidivující, těžká, vedoucí k vyřazení z vyvolávající činnosti, nejméně po 10 letech takové práce, přičemž k zátěži musí docházet nejméně v 60 směnách za rok. Profesionální zátěž bederní páteře je hodnocena na pracovištích nemocných (2).

Ve Francii je možné uznat za nemoc z povolání chronická onemocnění bederní páteře z celotělových vibrací a z manipulace s těžkými břemeny. Uznávány jsou však pouze hernie meziobratlových bederních plotének s kořenovým syndromem, po minimálně 5 letech rizikové práce (11). Za rizikové práce jsou považovány práce např. v pohřebnictví, stavitelství, při stěhování apod. Hodnocení zátěže bederní páteře nespočívá v individuálním šetření pracovních podmínek, vychází z obecné znalosti profesí.

V Belgii mohou být uznány jako profesionální onemocnění kořenové syndromy. Ve většině případů je kořenový syndrom důsledkem hernie disku, ale současně může být následkem i předčasné artrózy. Profesionální činnost musí předcházet manifestaci nemoci a musí trvat alespoň 7 let (5).

Na Slovensku jsou onemocnění bederní páteře uznávána jako nemoci z povolání od roku 2004 (3, 20). Nezbytnou podmínkou pro jejich uznání je průkaz profesního rizika hygienickým šetřením (3).

Jak vyplývá z výše uvedených kritérií v ostatních zemích je podmínka doby expozice delší než v našem návrhu, kde je stanovena na 3 roky. Obecně se uvádí, že potíže s bederní páteří se u zaměstnané populace zhoršují v průměru po 10–12 letech pracovní činnosti (8). Důvodem našeho návrhu byla nutnost exaktní objektivizace – individuální zátěže bederní páteře posuzovaného hygienickým šetřením přímo na jeho pracovišti (10). V případě dlouhodobé expozice by se totiž stala objektivizace práce u více zaměstnavatelů náročnou a mnohdy i z důvodů zrušení provozu nebo z důvodu podstatné změny pracovních podmínek nerealizovatelnou. Toto by bylo překážkou pro uznání nemoci z povolání, neboť nelze-li pracovní podmínky objektivně ověřit, nelze v České republice nemoc z povolání uznat (18).

Jako hlavní zobrazovací metoda v diagnostice profesionálního onemocnění bederní páteře byla zvolena MR, přičemž je potřebné, aby vyšetření bylo provedeno nejpozději do 1 roku po skončení potenciálně rizikové práce. Případné provedení jednoho z rozhodných vyšetření po delší době totiž zpochybňuje příčinnou souvislost onemocnění s prací a svědčí spíše proti jeho profesionalitě.

MR ani neurologický nález neodliší postižení bederní páteře způsobené zaměstnáním od změn způsobených zátěží páteře při pracovní činnosti mimo zaměstnání, sportem či věkem. Nicméně tento problém je i u jiných nemocí z povolání, zejména u nemocí pohybového aparátu a nervů končetin z přetěžování. Tato onemocnění se rovněž vyskytují i jako onemocnění neprofesionální (úžinové syndromy, epikondylitidy, artrózy apod.). Podle legislativy platné v České republice lze tedy nemoc z povolání uznat, jsou-li splněny klinické podmínky onemocnění (včetně jeho tíže) a pracovní podmínky uvedené v seznamu nemocí z povolání.

I když tedy není možné pomocí zobrazovacích metod odlišit degenerativní změny bederní páteře vzniklé běžnými životními činnostmi od změn způsobených prací vykonávanou v zaměstnání, provedené studie ukazují, že jisté závislosti zde existují (16). Například Mariconda et al. (17) publikovali studii srovnávající morfologické změny na bederní páteři zobrazené pomocí MR vzhledem k vykonávanému povolání u 120 symptomatických probandů. Prokázali, že existuje závislost mezi fyzickou náročností vykonávané práce a stupněm degenerativních změn bederní páteře (p = 0,017), zatímco pouhá přítomnost degenerativních změn s pracovním zatížením nekorelovala (17).

Závažnost nálezu zjištěná při MR nemusí korelovat se závažností subjektivních potíží postiženého. V mnoha případech může být prokázána hernie meziobratlové ploténky na MR u asymptomatického pacienta (15). Byly zveřejněny studie zabývající se prevalencí degenerace meziobratlových plotének u asymptomatické populace. Jejich výsledky potvrzují degeneraci disku u asymptomatických jedinců a ukazují také na zvyšující se prevalenci s rostoucím věkem. Proto je důležité, aby byla zodpovědně zhodnocena jak vstupní kritéria, tak aby bylo provedeno neurologické vyšetření, které vyloučí jinou převažující etiologii lumbalgií a zaručí, že se skutečně jedná o chronický vertebrogenní algický syndrom. Nesoulad radiologických a klinických nálezů byl také jedním z důvodů, který vedl autory návrhu metodického návodu k tomu, že je při posuzování profesionality onemocnění hodnocen provázaně celý komplex podmínek.

Také je navrženo, aby MR hodnotil zkušený radiolog, neboť byly prokázány statisticky signifikantní rozdíly mezi hodnocením nálezů degenerativních změn páteře na MR. V práci Heřmana et al. devět hodnotitelů ze tří skupin posuzovalo nezávisle MR bederní páteře. První skupinu tvořili tři zkušení radiologové zabývající se dlouhodobě a pravidelně hodnocením MR páteře, druhou skupinu představovali tři radiologové bez atestace a třetí skupinu tvořili tři neurochirurgové, kteří se zaměřují na léčbu onemocnění bederní páteře. Míra shody v hodnocení MR nálezu na jednotlivých segmentech bederní páteře se pohybovala v rozmezí hodnot kappa od 0,32–0,80, nejčastěji v rozmezí 0,5–0,7, byla tedy průměrná až nadprůměrná. Při statistickém testování shody v hodnocení stupně závažnosti MR nálezu byl mezi jednotlivými hodnotiteli prokázán statisticky signifikantní rozdíl (p > 0,0001). Rozdíly však byly nejmenší mezi zkušenými radiology (9).

Při tvorbě kritérií byla důkladně zvažována otázka souvislosti věku a postižení páteře. V návrhu byl zohledněn fyziologický proces stárnutí, který se týká i páteře a s ohledem na věk posuzovaného byl stratifikován střední stupeň neurologického a zejména radiologického nálezu, s členěním na kategorii do 50 let věku, od 50 do 60 let a po dovršení 60 let věku. Obdobně, tedy v souvislosti s věkem, je posuzována v českém seznamu nemocí z povolání ztráta sluchu z hluku potřebná pro uznání profesionální nedoslýchavosti (25).

V literatuře je často poukazováno na vysoký výskyt vertebrogenních onemocnění u zdravotnického personálu, zejména při ošetřování omezeně pohyblivých osob (1, 4, 12, 14). Rovněž v zemích, kde se onemocnění bederní páteře za nemoci z povolání uznávají, bývají zdravotníci jmenováni mezi postiženými profesemi (15). Vyšetřovaný pilotní soubor 55 probandů zahrnoval 14 zdravotnických pracovníků (sedm zdravotních sester, tři ošetřovatele, dva fyzioterapeuti, dva sanitáři). Předběžné podmínky splnili všichni zdravotníci, všechny klinické podmínky současně včetně tíže postižení splnily pouze dvě zdravotní sestry (ortopedické a geriatrické oddělení), u nich by tedy bylo středisko nemocí z povolání oprávněno žádat hygienickou službu o ověření pracovních podmínek. Příklad zdravotníků a také ta skutečnost, že z celého souboru by při postupné aplikaci všech kritérií byla uznána profesionalita jen u sedmi případů, svědčí o tom, že nehrozí lavina nových nemocí z povolání. Navíc kritéria byla inspirována podmínkami v jiných zemích, kde rovněž netvoří nové nemoci z povolání z titulu onemocnění páteře velká čísla. Například na Slovensku byly v roce 2015 uznány pouze dvě nemoci z povolání a v roce 2014 byl hlášen jen jeden případ ohrožení nemoci z povolání (20).

ZÁVĚR

Vývoj incidence nemoci z povolání se mění v závislosti na pracovních podmínkách. Na jedné straně významně klesly počty otrav a závažných nemocí plic z křemičitého a uhelného prachu, na straně druhé je třeba včas reagovat na nová rizika plynoucí z inovací a nových průmyslových technologií (21). Je třeba rovněž upozorňovat i na onemocnění, která u nás zatím nelze uznat a odškodnit, což se zatím týká i onemocnění páteře. Pokrokové jsou proto takové systémy, které umožňují nejen uznání, ale i odškodnění nových nemocí za takových kritérií, která zajistí, aby nedošlo ke zneužívání a odškodňování nemocí podmíněných zejména mimopracovními expozicemi. Hranice znalostí je třeba stále posunovat dále, protože jen díky kvalitním vědeckým informacím lze zajišťovat takové pracovní podmínky, které mohou snížit pravděpodobnost vzniku nemocí z povolání na minimum. Stále je třeba mít na mysli, že jde o nemoci, které vznikají zbytečně (21).

Zařazení onemocnění bederní páteře z přetěžování do seznamu nemocí je tedy důležité ze dvou hledisek. Jednak lze profesionální etiologickou frakci těchto onemocnění považovat za v principu preventabilní. Tzn., že za předpokladu přijetí účinných preventivních opatření lze očekávat snížení populační zátěže těmito onemocněními. A jednak lze na případy s významným podílem profesionální etiologie nahlížet jako na nemoci z povolání s možností jejich odškodnění (19). Z testovaného souboru 55 probandů by navržená kritéria pro uznání nemoci z povolání splnilo jen 12,7 % vyšetřených. Tyto osoby by mohly být odškodněny, rekvalifikovány a přeřazeny na odpovídající místo.

I když je k datu odeslání článku do redakce návod připraven, a zmizela jedna překážka k zařazení onemocnění bederní páteře na seznam nemocí z povolání, jedná se stále o návrh a teprve budoucnost ukáže, zda bude moci být skutečně uveden do praxe.

Práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NT/14471 a prostředků RVO: 61989592 (IČO UPOL) a MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Alena Boriková

Klinika pracovního lékařství FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: alena.borikova@fnol.cz