Dětské otravy – zkušenosti Toxikologického informačního střediska v Praze

Otravy dětí tvoří v konzultacích Toxikologického informačního střediska nadpoloviční většinu (63,3 % dotazů je na věkovou skupinu do 18 let). Ohrožena je především věková skupina batolat, u kterých se uplatňuje jejich typická vlastnost zkoumat předměty ve svém okolí vkládáním do úst. Rozumové schopnosti dětem této věkové skupiny nedovolí uvědomit si nebezpečí takových situací. Příznivě TIS hodnotí trend porevolučních let, kdy nejen roste celkový počet konzultací, ale roste i podíl dotazů od laiků. To umožňuje řešit vzniklou situaci včas, často zabránit v nezávažných případech neadekvátním léčebným zákrokům a naopak, vážnou situaci po konzultaci řešit adekvátně s šancí na účinnou první pomoc, včasnou dopravu do zdravotnického zařízení a adekvátní léčbu.

Klíčová slova:
dětské otravy – Toxikologické informační středisko – první pomoc

Úvod

Toxikologické informační středisko (TIS) v Praze působí při Klinice pracovního lékařství 1. LF UK a VFN již 50 let. Jeho lékařská služba je nepřetržitá, telefonická, s cílem podávat volajícím ošetřujícím lékařům informace o charakteru látky, která způsobila otravu pacienta, o závažnosti dávky, prognóze, o průběhu dané otravy a především o správném léčebném postupu. Laickým tazatelům podává stručnou informaci o působící látce, o možných důsledcích vzniklé nehody, o nutných opatřeních první pomoci a o dalším postupu.

Počet konzultací, které TIS poskytne lékařům i laikům, každoročně stoupá. Zatímco na počátku šedesátých let 20. století TIS poskytl za rok několik desítek konzultací, v roce 2012 to bylo 14 711. Trend je v  souladu s obrovským nárůstem počtu komerčních přípravků chemické povahy nabízených domácím trhem a s neméně dynamickým rozšiřováním sortimentu farmaceutického průmyslu. Nechvalnou zásluhu na současné situaci má mimo jiné i agresivní reklama využívající všech dostupných médií, která slibuje zákazníkům zaručeně nejlepší účinnost nabízeného zboží. V domácnostech se pak tvoří nadbytečné zásoby přípravků, které byly pořízeny buď pod tlakem těchto reklam, nebo ve slevových akcích, které se tuzemský zákazník naučil za současné cenové a mzdové politiky bedlivě sledovat a využívat.

DĚTSKÉ OTRAVY V DOTAZECH TIS

V loňském roce autoři upozorňovali na specifika akutních otrav v seniorském věku (1). Nyní se zaměřujeme na problematiku dětských otrav.

V roce 2012 bylo 7704 (52,4 % z celkového množství) dotazů na děti do 15 let a 1614 dotazů na mládež ve věku od 15 do 18 let. Výsledně byla věková skupina dětí a dospívajících do 18 let zastoupena v dotazech TIS 9318 dotazy (63,3 %). Laických dotazů bylo celkem 5589, z toho 3568 dotazů bylo na děti do 15 let. Z toho vyplývá narůstající informovanost o existenci a funkci střediska zejména mezi rodiči nejmladších dětí. Dobře vývoj dokumentuje porovnání s rokem 1997, kdy bylo 65 laických dotazů na děti z celkových 2600 konzultací.

Otravy dětí mají některé typické rysy

Nejnáročnějším obdobím z hlediska nebezpečí intoxikace dítěte je batolecí věk. V období mezi 1. a 3. rokem věku dítěte se odehraje téměř 40 % případů intoxikací, které jsou s TIS konzultovány. Důvodem je již značná pohyblivost a zručnost batolete v kontrastu s jeho zatím omezenými rozumovými schopnostmi, které mu neumožňují odhadnout nebezpečí. Intoxikace se však nevyhýbají ani mladším dětem. V prvním půlroce života bývají kojenci vystaveni častým léčebným omylům nebo nehodám pečujících osob a ve druhém půlroce života, jakmile děti začnou lézt po bytě, dochází k nehodám s pokojovými rostlinami, s obsahem odpadkových košů nebo s prostředky domácí hygieny umístěnými na podlahové úrovni. Nehody podobného typu mají pak i děti mezi 1. a 2. rokem věku, kdy k nim postupně přibývají „zkušenosti“ s venkovními rostlinami a s léky. Četnější nehody s léky v batolecím věku mají posléze děti ve 3. roce života, což souvisí s jejich větší zručností při manipulaci s obaly a také se zálibou v napodobování chování dospělých. Po dovršení batolecího věku dětských intoxikací ubývá a svým charakterem se začínají více podobat nehodám dospělých, kdy důvodem vzniklých otrav bývají spíše nehody v důsledku omylů a záměn (například náhodné požití nesprávně skladovaných chemických přípravků v neoriginálních obalech, většinou v PET lahvích). Ke změně charakteru intoxikací a opět k jejich četnější frekvenci dochází s nástupem puberty, kdy zejména dívky mají sklon k sebevražedným pokusům s léky a chlapci k experimentům s drogami, halucinogenními rostlinami a houbami, rozpouštědly nebo s alkoholem. Snadno dosažitelnou noxou pro tyto experimenty bývají například semena durmanů nebo drobné podzimní houby lysohlávky.

Kromě věkových zvláštností je také v dětských otravách možné odlišit roční období, ve kterém se odehrály. Zatímco v zimních měsících začátku roku je škála nox omezená na to, co poskytuje samotná domácnost rodičů či hostitelů (např. čisticí prostředky, léky, pokojové rostliny), s nástupem jara se přidávají venkovní rostliny a řada pesticidů používaných jak ve venkovním prostředí, tak i v domácnosti. Vrcholem co do počtu dotazů na dětské intoxikace jsou prázdninové měsíce, kdy jsou mimo provoz předškolní a školní zařízení a dozor nad dětmi přebírají celodenně kromě rodičů i prarodiče či příbuzní, kteří nejsou vždy schopni odhadnout rizika a zajistit pro dítě bezpečné podmínky. Zároveň jsou také letní měsíce vrcholnou sezonou pro všechny automobilisty, domácí kutily a zahradníky, kteří používají nepřebernou škálu různých pohonných hmot, čisticích prostředků, pesticidů, hnojiv, nátěrů, rozpouštědel, impregnací, takže přibude i nehod s těmito prostředky. Navíc štědrá příroda v té době láká děti nabídkou nejrůznějších plodů, mezi nimiž jsou i takové, kterým je třeba se vyhnout. Velké starosti způsobují TIS houbové otravy. Zvlášť nebezpečné mohou být situace, kdy dítě nepozorovaně po vzoru dospělých ochutná nalezenou syrovou houbu. V případě ochutnání muchomůrky zelené by tato zkušenost mohla být osudná, proto je třeba malé dítě v lese nespouštět z dozoru.

Časné podzimní měsíce se co do konzultovaných nox podobají letním, postupně ubývá dotazů na venkovní rostliny a pesticidy, blízkost Vánoc předznamenávají dotazy na požití leštěnek na nábytek, čističů skel a řady dalších úklidových prostředků, éterických a lampových olejů, prskavek, gelových svíček, ochutnání kuliček jmelí, lístků vánoční hvězdy nebo cesmíny či lístků nebo květů vánočního kaktusu.

Kde dochází k otravám dětí nejčastěji?

Vlastní domácnost, kde dítě vyrůstá a která pro ně má představovat záruku jistoty a bezpečí, je zároveň nejrizikovějším „územím“ co se týče možností intoxikace. Ve vlastním bytě se odehraje až 90 % intoxikací malých dětí, většina z nich (až 70 %) v kuchyni. Moderní maminky, které chtějí dopřát svému dítěti od nejútlejšího věku co nejvíce volnosti, se dobrovolně vzdávají využití tradičních dětských ohrádek pro starší kojence a batolata. V každodenním životě rodiny je ale řada situací, kdy se dozor nad dítětem nedá spojit s další činností, vyžadující intenzivní pozornost rodiče (příprava jídla, telefonát, péče o mladšího sourozence), a kdy umístění batolete do bezpečného zázemí je velmi důležité. Pokud přesto má mít jejich ratolest v bytě neomezenou možnost pohybu, je důležité s co největší pečlivostí uložit všechny materiály, kterými by se mohlo jejich dítě poškodit, na nedostupné místo.

Které otravy dětí jsou nejčastější?

Co do zastoupení nox v dětských otravách jsou stejně jako u otrav dospělých na prvním místě léky (38 % z dětských otrav). Rozdíly v nebezpečnosti lékových dětských otrav často závisí na tom, zda se odehrají v domácnosti rodičů, většinou mladých a zdravých jedinců, nebo v domácnosti, kde je členem člověk trpící některým z chronických onemocnění, většinou senior. Často takový pacient užívá i několik druhů léků, které se vyznačují při předávkování významnou toxicitou. Patří k nim především léky ovlivňující činnost srdce a krevní tlak (především betablokátory a blokátory kalciového kanálu), antidepresiva (především tricyklická), antiepileptika (především karbamazepin), antidiabetika, theophyllinové preparáty a řada dalších léků, zejména těch s mnohaletou historií, jako je například antiuratikum kolchicin. Typickou situací, kterou TIS často řeší, je vyprázdnění dávkovače léků pro seniora batoletem. Nemusí vždy jít o skutečné požití všech léků, ale bohužel i pouhé podezření často vede k observaci malého pacienta na nemocničním lůžku.

V mladých domácnostech, kde jsou všichni členové rodiny zpravidla zdrávi, dochází k vážným lékovým intoxikacím vzácně. Výjimkou může být situace, kdy batole nepozorovaně vyprázdní lékovky z příručního zavazadla přítomného hosta. Doma se ale děti nejčastěji zmocní antikoncepčních pilulek, z nichž většinou ochutnají jen několik kusů. Vzniklá panika není na místě, následkem může být nanejvýš nevolnost, eventuálně zvracení, někdy i za více hodin po požití. Podání několika tablet (1-3-5) aktivního uhlí (např. Carbosorb, Carbotox nebo Carbo medicinalis), rozdrcených do oblíbeného nápoje nebo do ovocné dřeně, pyré či jogurtu, vyřeší nastalou situaci. Podobně většinou končí dotazy na požití různých probiotik a multivitaminů. Obvyklé je také snědení většího počtu tablet s obsahem fluoridu sodného (Zymafluor, Natrium fluoratum), které jsou pediatry ordinovány kvůli prevenci kazivosti zubů. Účinná látka těchto přípravků je toxikologicky sice velmi závažná, ale v tabletách pro děti je obsažena v tak malém množství, že k intoxikaci nedojde ani po několika desítkách snědených kusů. Na rozdíl od většiny ostatních lékových intoxikací nemá zde v rámci první pomoci význam rychlé podání aktivního uhlí, ale mléka nebo jiného tekutého mléčného výrobku. Obsažené kalcium reaguje s fluorem za vzniku fluoridu vápenatého, čímž se předejde stejné reakci s ionty kalcia v krvi, která by zapříčinila vznik otravy s tetanickými křečemi a další změny, které by mohly ve vážných případech končit fatálně. Toto riziko v sobě ukrývaly dříve používané tablety pro léčbu osteoporózy, které měly obsah stejné účinné látky mnohonásobně vyšší.

U kojenců a batolat se dospělí dopouští častěji léčebných omylů než sami na sobě

Častěji jsou léčebné omyly způsobené nepochopením dávkování antibiotik, léků ke snížení horečky (ibuprofen), nebo dávkování expektorancií (ambroxol). Dochází buď k podávání léku místo po kapkách po lžičkách, odměrkách apod., nebo podá jednu léčebnou dávku dítěti více dospělých členů domácnosti po sobě (často antihistaminika). Protože jsou lékové formy přípravků pro děti dnes velmi lákavě chuťově i barevně upraveny, jejich nadměrné nebo opakované dávky většinou u dětí nevzbudí žádný odpor. Většina takových nehod proběhne benigně a děti mohou zůstat v domácí péči.

Pozor ale na paracetamol, kde může být nebezpečné při neustupujících symptomech horečnatého onemocnění kombinování různých přípravků s rozdílnými názvy od různých výrobců, ale se stejnou účinnou látkou. Ve statistice lékových otrav TIS zaujímá paracetamol již řadu let první pozice kvůli snadné dostupnosti přípravků, které jsou volně prodejné. I z tohoto důvodu je jejich rizikovost laickou veřejností značně podceňovaná. Zkušenosti z předchozích let ukázaly, že za dávku, která již vyžaduje lékařské vyšetření (kontrola hladiny paracetamolu v krvi) a případně léčbu antidotem (N- acetylcystein – přípravek ACC Injekt inj.), je třeba považovat již množství 75 mg/kg a více požité najednou, nebo v časovém úseku 24 hodin. Již při dosažení této dávky je vždy nutné pacien­ta hospitalizovat a stanovit hladinu paracetamolu v plazmě nejdříve za 4 hodiny po požití. Na základě zjištěné hladiny se posléze rozhoduje o zahájení léčby antidotem. V případě, že by antidotum nebylo v indikovaném případě podáno, hrozí akutní selhání jater s eventuální nutností transplantace.

V posledních letech je velkým počtem nehod provázeno podávání Vigantolu (vitamin D3), který v dávce jedné kapky denně dostávají předepsaný kojenci a mladší batolata kvůli prevenci křivice. Téměř nikdy nejde o nebezpečné opakované předávkování, ale o neúmyslné nakapání více kapek kojenci do úst, nebo vypití části obsahu lahvičky batoletem. Jednorázová předávkování více kapkami nemají za následek intoxikaci, postačí dát zapít čajem nebo vodou. Při větších dávkách (více jak 2 ml) je nutné počítat s gastrointestinálními potížemi, průjmem i zvracením. Doporučuje se podat několik tablet aktivního uhlí a přerušit podle rady TIS podávání vitaminu na určitou dobu. Po vypití větší části obsahu celé lahvičky (10 ml) je vhodné za 24 hodin zkontrolovat hladinu vápníku v séru. Zatím zkušenosti TIS z minulých let ukázaly, že vzestup hladiny vápníku v séru po těchto nehodách jen výjimečně překročil horní hranici normy.

Nehody s rostlinami jsou typické pro dětský věk

Zatímco intoxikace léky jsou nejčastější příčinou otrav u dětí i dospělých, nehody s rostlinami jsou typickou záležitostí dětského, především batolecího věku. U otrav dětí do 15 let celých 18 % jde na vrub nehod s rostlinami. Nejvíce dětských nehod s pokojovými rostlinami spadá do období druhého půlroku života, kdy kojenci, kteří lezou po bytě a učí se chodit, mívají nehody s exempláři rostlin umístěných na podlaze, nebo s jejich zbytky, nalezenými v odpadkových koších. Naprostá většina nehod se týká rostlin obsahujících ve svých tkáních krystaly šťavelanu vápenatého. Krystaly se při žvýkání a žmoulání částí rostliny zapichují do sliznic a kůže. Postižená místa bolí a otékají. Čím mladší je dítě, tím větší je riziko edému epiglottis a dušení. Postižené dítě pláče, sliní, zvrací. Jako první pomoc se dává pít chladný nápoj, větší děti cucají led nebo zmrzlinu. Potíže se zpravidla objevují do 15 minut po nehodě. Pokud do půl hodiny po nehodě zůstává dítě bez potíží, má dotyčný kultivar nebezpečné látky odbourané. Dítě s potížemi potřebuje lékařskou péči. Zatímco tyto potíže způsobovala v minulosti nejčastěji nechvalně „proslulá“ Dieffenbachia (mramornatka), dnes prvenství přebírají moderní, na pěstování nenáročné exempláře pokojových rostlin Zamioculcas zamiifolia, Spatiphyllum (toulcovka) nebo Anthurium (toulitka). V souvislosti s květinami v domácnosti a péčí o ně bývají na TIS časté dotazy na požití ředěných hnojiv, která jsou téměř vždy uchovávána v nápojových PET lahvích. K mylnému napití pak dochází nejen u dětí, ale i dospělých. Ředěná hnojiva naštěstí nepředstavují v těchto situacích závažný problém. Obvykle postačí podání několika málo tablet aktivního uhlí. Postiženému hrozí nanejvýš projímavé účinky. Koncentráty hnojiv znamenají vážnější riziko, obvykle je potřeba kontrola hladiny draslíku v krvi a symptomatická terapie případných změn a potíží. Dusíkatá hnojiva (zahradní) představují kromě jiného také možnost vzniku methemoglobnémie. Zvláštní kouzlo mají pro batolata řezané květiny a obsah nádob, ve kterých květiny stojí. Obvykle ochutnají vodu, ve které stály konvalinky, někdy tulipány nebo narcisy. Z mnohaletých zkušeností TIS vyplývá, že k intoxikacím toxiny dané rostliny touto cestou nedochází, je však vhodné podat několik tablet aktivního uhlí kvůli možné kontaminaci vody hnilobnými procesy a hrozícím následným zažívacím potížím.

Obavy také vzbudí konzumace obsahu sáčku s výživou pro řezané květiny. Sáček se svou velikostí a vzhledem náplně příliš neliší od porcovaného cukru známého z kaváren, cukráren či restaurací a jeho obsah také tak chutná, protože z více jak 95 % se o glukózu jedná. Z dalších komerčních přídatných látek může hrozit nanejvýš mírná nevolnost.

Časté jsou ve vegetačním období nehody s rostlinami ve volné přírodě, v parcích a zahradách. Tradičně jsou tyto nehody ­laiky spíše přeceňovány a ochutnání neznámého plodu dítětem většinou vzbudí velkou paniku. Zpravidla ale dojde k požití velmi malého počtu plodů nepříliš toxického keře, například mahonie cesmínolisté (Mahonia aquifolium), ptačího zobu (Ligustrum vulgare), nebo pámelníku (Symphoricarpos albus), takže se nehoda většinou obejde bez následků a dítě může zůstat v péči rodiny. Obvykle postačí podat sklenku mléka nebo čaje na zapití, někdy TIS doporučí několik málo tabletek aktivního uhlí. Výjimkou týkající se nebezpečnosti jsou v našich podmínkách například plody rulíku zlomocného (Atropa belladonna) nebo skočce obecného (Ricinus communis), ale zejména skočec se v rámci dotazů TIS na dětské nehody téměř nevyskytuje. Navíc, aby se příznaky otravy projevily, musí zde dojít k rozkousání tvrdé slupky semene, což se u dětí zpravidla nestává. Ze stejných důvodů většinou nedochází k projevům otravy u dětí, které snědly několik plodů obávaného tisu červeného (Taxus baccata), kde dužina je nejedovatá a jedovaté tvrdé semínko zůstává nerozkousané. Životu nebezpečné je ale vypití odvaru z jehličí tisu nebo požití samotných jehliček, a to zejména mladých, světle zelených výhonků. V rámci suicidálních pokusů k těmto intoxikacím dochází u adolescentů nebo mladých dospělých a některé z nich končí i v dnešní době fatálně. Kromě zvracení, průjmu, mydriázy, závratí, letargie, hypotenze, nastupuje bradykardie, arytmie, respirační deprese, křeče a kóma. Smrt nastává obvykle respiračním nebo kardiálním selháním. V terapii kardiálních poruch se uplatňuje lidokain, při bradykardii atropin, při život ohrožujícím průběhu antidotum Digi-Fab (fragmenty ovčích imunoglobulinů), které bylo vyvinuto pro léčbu otrav digoxinem a digitalisovými alkaloidy. Digi-Fab patří mezi v České republice neregistrované léčivé přípravky, na které má TIS schválený specifický léčebný program. Informace o jeho dostupnosti lze získat na webových stránkách TIS www.tis-cz.cz v sekci Informace pro odborníky.

Komerční prostředky v domácnosti

Další nepříjemnou kapitolou dětských intoxikací jsou nehody s komerčními prostředky, které se v domácnosti používají. Jde především o prostředky na údržbu sanitární keramiky, podlah, oken, na mytí nádobí, odstraňování usazenin vodního kamene, na praní prádla, ale i o leštěnky, rozpouštědla, lampové oleje a podobně. Tyto přípravky bývají často skladovány na podlahové úrovni v koupelnových a předsíňových skříňkách, kam se ti nejmenší dostanou velmi snadno. Nehody s těmito prostředky patří v posledních letech pro TIS k těm nejnepříjemnějším. Za účelem vyšší účinnosti, a tím i komerčního úspěchu se ve složení výrobků objevují látky značně agresivní povahy, které dříve v prostředcích daného typu nebývaly obsaženy. Mnoho z těchto látek působí na sliznice zažívacího traktu dráždivě, někdy dokonce leptají. Nejnebezpečnější jsou odstraňovače usazenin v odpadech a čističe usazenin na sporácích a pečicích troubách. Obsahují louhy, které způsobují postiženému po požití nebo potřísnění závažná poleptání. Mívají tekutou i pevnou (pecičky, šupiny) podobu. U těchto nehod je důležité v rámci první pomoci po požití vypláchnout ústa, neprovokovat zvracení, nepokoušet se o neutralizaci, nepodávat aktivní uhlí, a pokud postižené dítě tekutiny neodmítá, dát napít čaje, vody nebo mléka. Celková porce tekutin nemá být velká, aby se žíravina s velkým množstvím podané tekutiny nedostala i do střev (asi 2 ml/kg). V odstraňovačích usazenin vodního kamene na sanitární keramice a ve varných konvicích bývají zase přítomny kyseliny jak slabé organické, tak silné anorganické (např. fosforečná nebo amidosulfonová). Nehody s těmito přípravky jsou velmi časté. Celá řada nehod zaviněná dospělými se odehraje při použití přípravků na odstraňování vodního kamene ve varných konvicích. Obvykle dojde k vypití tekutiny již naředěné a zreagované s vodním kamenem v konvici. Důsledky těchto nehod nebývají dramatické a obejdou se s lehkým, přechodným pálením v dutině ústní a za sternem. ORL nález u přípravků s organickými kyselinami bývá zpravidla negativní. U přípravků s obsahem anorganických kyselin může mít podráždění vážnější a trvalejší charakter. Postup první pomoci je stejný, jako po požití silných žíravin, jen není nutné výrazně omezovat množství podaných tekutin

Velkou popularitu si v posledních několika letech získaly kapsle s obsahem koncentrovaných pracích gelů. Mají velkou atraktivitu nejen pro kupující spotřebitele, ale svým vzhledem neodolatelně lákají i batolata ke hraní a ochutnávání. Obsažené saponáty, koncentrovanější než v pracích gelech balených do plastových lahví, nejsou celkově toxické, ani sliznice neleptají, ohrožují však dítě vdechnutím pěny při zvracení a následným průjmem při požití většího množství gelu. Batole obvykle kapsli prokousne a prací gel vnikne do úst. Zvracení je téměř pravidlem, často je opakované. Známkou aspirace je kašel nebo následné pokašlávání. Z důvodů podezření na aspiraci mnoho dětí po této nehodě končí na nemocničním lůžku. V rámci první pomoci je třeba dítěti vypláchnout ústa, podat přípravek s obsahem simetikonu, který brání tvorbě pěny v zažívacím traktu (např. Sab Simplex, Espumisan, Lefax apod.) a dávat tekutiny po malých porcích (čaj, vodu nebo mléko). Při průjmu pomůže dieta s odvary z rýže nebo ovesných vloček a dostatek tekutin. Stejný je postup se doporučuje po požití široké plejády dalších přípravků s obsahem saponátů bez přítomnosti žíravin (šampony na vlasy, koupelové gely, přípravky na ruční mytí nádobí, ruční mytí povrchů, některé čističe koberců apod.).

Možnosti požití přípravků chemické povahy je v domácnosti a jejím blízkém okolí pro dítě nepřeberné množství, které přesahuje rámec příspěvku. Za vyjmenování přesto stojí několik příkladů. V období „velkých“ úklidů pravidelně dochází k výskytu dotazů na požití leštěnek na nábytek s obsahem ropných derivátů typu benzínu a minerálních olejů. Rizikem nebývá celková intoxikace, ale postižení plic aspirací. K té může dojít hned při nehodě, častěji ale po vyvolaném nebo spontánním zvracení. Stejné riziko představují oblíbené tekuté zapalovače (petrolej) používané do krbů nebo ohnišť či lampové oleje (aromatizovaný barevně upravený petrolej) používané ke svícení v dekorativních lampičkách. Zásadou je po těchto nehodách neprovokovat zvracení a nezapíjet mlékem. Aktivní uhlí rozpouštědla neváže, proto jeho podání nemá význam. Malé děti se kvůli riziku aspirační pneumonie obvykle na nemocničním lůžku sledují do 2. dne po nehodě. Antibiotika se preventivně nepodávají.

Kosmetika v nehodách dětí

Časté je v domácnosti ochutnání kosmetických prostředků, především tekutých nebo krémů či gelů. Ve velké části z nich je jedinou nebezpečnou složkou etanol (parfémy, toaletní vody, vody po holení, pleťové a odličovací vody, ústní vody, ale i pleťové krémy, gely, pleťová mléka, deodoranty, antiperspiranty apod.). V rámci první pomoci se podává slazený nápoj, další postup se řídí podle rady TIS zhodnocením požitého množství přípravku a v něm obsaženého alkoholu. Kvůli rychlému nástupu tlumivých účinků alkoholu a možnosti aspirace tukové nebo gelové substance se nedoporučuje vyvolávat zvracení. Také aktivní uhlí se zde nepodává, protože alkoholy váže jen v nevýznamném množství. Vypití části obsahu lahviček s laky na nehty nebo s odlakovači neznamená s dětské toxikologii závažný problém. Obvykle děti mohou zůstat v domácí péči, protože celkové účinky malého množství požitých rozpouštědel nehrozí. Důležité je neprovokovat zvracení a nepodávat na zapití mléko. Pálení sliznic po nehodě posléze odezní, k poleptání nedochází. Pozor je třeba dát na zesvětlovače na vlasy s obsahem peroxidu vodíku. Postup první pomoci se shoduje s postupem po požití žíravin, nutné je vyšetření otorhinolaryngologem.

Nezávažné případy dětských nehod

K situacím, kdy si volající rodič nebo prarodič po konzultaci s TIS výrazně oddechne, patří požití části obsahu sáčků přiložených jako vysoušedlo ke zboží, kterému vlhkost škodí (kabelky, obuv, elektronika apod.). Jedná se o silikagel (amorfní kysličník křemičitý), tedy inertní materiál v podobě kuliček, krystalů či jemného písku, který po požití neublíží a v nezměněné formě posléze odchází stolicí. Stejný je princip náplní víček šumivých forem léků, multivitaminů či doplňků výživy. Po konzumaci postačí pouze dávku cizorodého materiálu dostatečně zapít.

Podobně příznivou informaci dostanou volající po požití kuliček rtuti z rozbitého teploměru. Ta je po pro zdravé dítě v této formě netoxická. Důležité je ale pečlivě rozkutálené kuličky uklidit, aby nedocházelo k odpařování rtuti a její inhalaci. Způsoby úklidu lze najít na webových stránkách TIS www.tis-cz.cz v sekci Informace pro veřejnost.

Co nepodceňovat

Z pohledu laiků by naopak mohlo být podceněné požití čočkové baterie. Těmi je dnes vybaven nespočet drobných elektronických zařízení, ale také velké množství hraček. Požití neznamená jen cizí těleso v zažívacím traktu, ale možnost otevření obalu a poškození sliznic jejich zpravidla alkalickým obsahem s přítomností sloučenin kovů (lithium, zinek, magnézium, rtuť). U nevybitých baterií může být sliznice drážděna vytvořeným elektrickým okruhem. Zásadou je nevyvolávat zvracení, nepodávat aktivní uhlí, nevyplachovat žaludek. Ve zdravotnickém zařízení se pomocí zadopředního a bočního snímku hrudníku ověří pozice baterie. Je-li zastižena v jícnu, endoskopicky se odstraňuje. V ostatních případech radí TIS postup podle typu baterie, její pozice v zažívacím traktu, podle jejího pohybu v čase a potíží pacienta. Rodina sleduje odchod baterie stolicí. Většina baterií projde zažívacím traktem bez problémů, v ojedinělých případech ale může vzniknout nutnost chirurgického zákroku.

V domácnostech kuřáků málokdy dokáží zcela zabránit dítěti v přístupu k cigaretám, nebo popelníkům s popelem a nedopalky. K intoxikaci vysoce toxickým nikotinem může dojít po požití cigaret, nedopalků, tabákových „odvykacích“ náplastí, odvykacích žvýkaček, výtažků z tabáku (proti škůdcům na pěstovaných rostlinách), náplní elektronických cigaret. Vstřebávání nikotinu z tabáku je pomalé, ovlivněné pH v žaludku. Čím je nižší, tím hůře se vstřebává. Z těchto důvodů požití cigarety, která obsahuje letální množství nikotinu pro dítě, probíhá zpravidla příznivě. Vstřebávání ze žaludku bývá totiž tak pomalé a nepravidelné, že mezitím stačí organismus vstřebaný nikotin zmetabolizovat za příznaků, které nejsou dramatické. Rychle se nikotin vstřebává ze šňupacího a žvýkacího tabáku, náplní elektronických cigaret, výluhů a vývarů připravených jako insekticid na pěstované rostliny, ale také z odvykacích náplastí, a to i použitých, které obsahují ještě asi 50 % původního množství nikotinu. Pozor je třeba dát na nedopalky, které jsou asi 2krát toxičtější než odpovídající množství nevykouřené cigarety. Opatření se řídí požitým množství materiálu. Kojenci mohou zůstat v domácí péči po snědení dávky nepřekračující polovinu cigarety nebo 1/3 nedopalku. Situaci po požití tabáku nebo tabákových výrobků však nikdy nepodceňovat, konzultace s TIS je vždy na místě.

Hračky jako příčina konzultací s TIS

Příčinou dotazů na TIS jsou také hračky, které se dětem podařilo rozbít, a ochutnat buď vytékající tekutinu, nebo spolknout některou jejich část. V posledních letech ve statistice těchto nehod vítězí svítící tyčinky, náramky či kroužky, které děti prokousnou a obsažená tekutina jim vnikne do úst. Přechodně způsobí pálení kontaktních sliznic, které posléze ustoupí. Pálení má na svědomí obsažený peroxid vodíku v koncentraci do 3 %. Ostatní látky jsou málo toxické a v minimálním množství tekutiny, která je v těchto hračkách obsažena, se při nehodě neuplatní. Postačí důkladné vypláchnutí ústní dutiny, zapít vodou, mlékem nebo čajem a podat nanejvýš jednu tabletu aktivního uhlí.

S čím se děti setkají v blízkém okolí domácnosti (garáže, dílny, sklepní místnosti…)

Pro ochranu domácností a jejich okolí před škůdci se dnes používá nepřeberná plejáda pesticidů. Typickou nehodou batolat je zkonzumování několika zrnek, granulí nebo kousek hmoty rodenticidu. V současnosti tyto prostředky pro malospotřebitele účinkují výhradně na principu poruch srážlivosti krve (prodloužení protrombinového času). Účinné látky warfariny a superwarfariny se v těle hubených zvířat kumuluji a hlodavec uhyne v důsledku vnitřního, případně i vnějšího krvácení. V koncentrovaném stavu jsou tyto látky značně toxické, ale v návnadách jsou ve zlomcích procent a jednorázové požití několika kousků návnady dítěti neublíží, zpravidla INR neprodlouží, nebo jen nevýznamně, stačí podat 1–2 tablety aktivního uhlí.

Stále je velmi toxikology obávaná návštěva dítěte v garáži s motoristickými potřebami, kde může dojít k nehodě s nemrznoucí kapalinou do chladičů či topných soustav. Tyto kapaliny obsahují ve vysokém procentu etylenglykol. Kapalina má nasládlou chuť, a konzumenta proto před požitím nevaruje. Prokázané napití je jednou z mála situací v moderní toxikologii, kdy by bezprostředně vyvolané zvracení u pacienta bez kontraindikací mohlo být Toxikologickým informačním střediskem doporučeno. V každém případě se jako antidotum podává alkohol, dětem 15 ml desetistupňového piva/kg tělesné hmotnosti nebo 1,5 ml 40% destilátu/kg ředěného čtyř až osminásobkem džusu, čaje, šťávy apod. Dítě se odesílá do nemocnice, kde se prostřednictvím laboratorních vyšetření ujasní další terapeutický postup.

Obávané, málo časté závažné intoxikace v dotazech TIS

Radost ze skotačení ve volné přírodě dětem i rodičům může pokazit setkání se zmijí obecnou (Vipera berus), v našich podmínkách jediným volně žijícím jedovatým hadem. Pro malé dítě může být uštknutí život ohrožující. Zásadou je pacienta po nehodě udržet v klidu, ránu nevyřezávat, nevysávat ani nevypalovat, pokud možno dezinfikovat a sterilně krýt. Končetinu znehybnit na dlaze pružným obinadlem, nezaškrcovat. Proti bolesti nepodávat salicyláty. Postiženému zajistit transport vleže do nemocnice za doprovodu lékaře.

Velmi opatrně je nutné také přistupovat ke sběru hub a přípravě houbových pokrmů. Z hlediska správné výživy nejsou v jídelníčku dítěte žádným přínosem, proto je rozumné je do jídelníčku předškoláků nezařazovat. Pokud by došlo k intoxikaci jedovatou houbou, nejmladší strávník by byl nejvíce ohrožen. V našich podmínkách je nejvíce obávaná muchomůrka zelená (Amanita phalloides), u níž je charakteristický opožděný nástup příznaků. Latence do nástupu zvracení a průjmů může trvat 8–24 hodin. Zpravidla kratší latence znamená horší prognózu otravy. Jakmile je vysloveno podezření na tuto otravu, je nutné podat co nejvíce tablet aktivního uhlí. Neprodleně se dítě transportuje do nemocnice, kde dostává dávku aktivního uhlí 1 g/kg opakovaně po 4 hodinách. Pokud nejsou spontánní průjmy, indikuje se gastrointestinální laváž polyetylenglykolem (Fortrans 500 ml/hod.), střídavě s dávkou aktivního uhlí. Tato terapie se praktikuje do odchodu čirého střevního obsahu s aktivním uhlím. Při průkazu otravy ­muchomůrkou zelenou nebo některým druhy jedovatých bedel se nasazuje terapie Legalonem SIL amp. (silibinin) firmy Madaus GmbH, na který má TIS schválený specifický léčebný program a o jehož dostupnosti lze získat informace na webových stránkách TIS www.tis-cz.cz v sekci Informací pro odborníky. Při jeho nedostupnosti se zkouší podávat N-acetylcystein ve vyšších dávkách, než je tomu u otrav paracetamolem. Pro prokázání otravy houbami je důležité zachovat pro mykologa materiál, který by zajistil identifikaci jedovaté houby (zbytek sesbíraných hub, houbového jídla, nebo pokud možno první porce zvratků či vzorek průjmovité stolice).

ZÁVĚR

Předchozí řádky a jmenované příklady častých, závažných nebo kuriózních příčin konzultací dětských nehod s Toxikologickým informačním střediskem představují jen nepatrné nahlédnutí do bezbřehé problematiky, kterou TIS každodenně řeší. Možností, čím se lze poškodit ať již nejčastějším požitím, či politím, inhalací, vniknutím do oka či poraněním, je nevyčíslitelná řada. Proto tento příspěvek může být jen připomínkou toho, kde a jakou cestou získat rychlou informaci o charakteru působící látky, první pomoci a případné léčbě akutní intoxikace. Pozitivní je fakt, že až 90 % všech dětí, které měly nehodu spadající do oblasti, kterou TIS řeší, může zůstat v domácí nebo ambulantní péči. Tím TIS omezuje plýtvání zdravotnickou péčí a prostředky tam, kde to není nutné, a zabraňuje stresu a traumatizování dětí a rodičů zbytečnými zdravotnickými zákroky. Na druhé straně přispívá TIS k tomu, aby těch zbývajících 10 % dětí bylo léčeno včas, dostatečně a adekvátně.

Pokud již dojde k dětské nehodě, není na místě panika ani překotné násilné zákroky první pomoci. Ve většině případů je časový prostor na to, aby si zachránce ujasnil, co dítě požilo a v jakém množství a kolik času od nehody uplynulo. Poté je třeba kontaktovat TIS na nepřetržitě fungujících linkách 224 919 293 nebo 224 915 402. V případě léků nebo komerčních prostředků je vhodné si obal s informacemi vzít k telefonu. U přípravků odlitých do neoriginálních obalů pomůže k orien­taci alespoň informace, k čemu se přípravek používá. Při identifikaci rostlin a hub může situaci ujasnit i foto poslané e-mailem odborníkovi, na kterého TIS poskytne kontakt. Stručný náhled na problematiku akutních intoxikací včetně informací o dostupnosti v ČR neregistrovaných antidot lze získat na webových stránkách TIS www.tis-cz.cz.

Publikaci byla podpořena projektem PRVOUK P28/1LF/6.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Hana Rakovcová

Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN

Toxikologické informační středisko

Na Bojišti 1, 120 00 Praha 2

e-mail: hana.rakovcova@vfn.cz