Karboxymaltóza železa v léčbě defi citu železa/ anemie u pacientů s IBD

Deficit železa a deficit železa s anemií jsou u pacientů s idiopatickými střevními záněty časté. Zpravidla jsou způsobeny kombinací chronického deficitu železa s anemií chronických onemocnění a mají zásadní dopad na kvalitu života pacienta.

Železo se v organizmu vyskytuje v nitrobuněčné dvojmocné formě (Fe²⁺) a ve formě mimobuněčného trojmocného cirkulujícího železa (Fe³⁺), které je vázáno na transferin. Ten funguje jako rezervoár rozpustného železa, dodává jej cílovým buňkám a neutralizuje tvorbu volných radikálů. Většina nitrobuněčného železa je obsažena v hemoglobinu v erytrocytech a v cirkulujících retikulocytech. Uložené železo se nachází v játrech, v kostní dřeni a v buňkách sleziny v netoxické formě feritinu, který je vylučován do mimobuněčného prostoru. Systémový metabolizmus železa je řízen mechanizmy, na nichž se podílí hepcidin a jeho receptor. Hepcidin blokuje střevní absorpci železa a odklání jej z oběhu do retikuloendoteliálního systému. Pokles vstřebávání železa ze střeva spolu s jeho hromaděním v retikuloendoteliálních zásobách snižuje dostupnost železa pro cílové tkáně [1–3].

Železitá sůl karboxymaltózy (FCM, přípravek Ferinject) je makromolekulární komplex ve formě koloidního roztoku obsahující trojmocné železo. Tento makromolekulární komplex byl vyvinut s cílem napodobit fyziologické vlastnosti feritinu. Skládá se z jádra tvořeného hydroxidem železitým a z polysacharidového obalu – karboxymaltózy. Účelem tohoto komplexu je regulovaným způsobem zajistit železo využitelné pro transportní a zásobní proteiny (transferin, resp. feritin) v těle. Podání je výlučně intravenózní injekcí, infuzí nebo během hemodialýzy přímo do žilní větve dialyzátoru [4].

Účinnost a bezpečnost FCM byla zkoušena v různých terapeutických oblastech vyžadujících ke korekci deficitu železa jeho intravenózní aplikaci. Byly publikovány výsledky 32 randomizovaných intervenčních klinických studií, v nichž celkem 9 275 subjektů dostalo FCM a 8 918 subjektů bylo přiřazeno do kontrolních ramen. Jednalo se o pět studií z oblasti kardiologie [5–9], čtyři z oblasti gastroenterologie [10–13], čtyři z oblasti nefrologie [14–17], devět z oblasti ženského zdraví [18–25], dvě z oblasti neurologie [26,27] a jednu studii z oblasti onkologie [28]. Dalších sedm studií bylo smíšených [29–34].

V současnosti je tak FCM jedním z nejlépe prostudovaných intravenózních přípravků železa s dobře zdokumentovaným profilem přínosů a rizik.

 

FCM v suplementaci železa u pacientů s IBD

Suplementace železem se doporučuje všem pacientům s IBD a deficitem železa/anemií [35]. U pacientů s klinicky aktivní IBD, s předchozí intolerancí perorálního železa, s koncentrací hemoglobinu (Hb) < 10 g/dl nebo u pacientů, kteří potřebují léčbu faktory stimulujícími erytropoézu (ESA), by mělo být zváženo intravenózní podávání železa jako léčba první volby [35].

Níže uvádíme přehled publikací včetně těch, které obsahují údaje z randomizovaných klinických studií hodnotících účinnost a bezpečnost FCM v prevenci nebo léčbě deficitu železa/anemie (IDA) u pacientů s IBD.

 

Studie FCM vs. FeS

Prospektivní randomizovaná otevřená multicentrická studie fáze 3 [10], jejímž cílem bylo zhodnotit non-inferioritu 12týdenní léčby intravenózní (i.v.) FCM oproti perorálnímu podávání síranu železnatého (FeS).

Bylo zařazeno 200 pacientů s IBD a IDA ve věku 19–78 let z 36 center osmi zemí. Z toho 29 % pacientů mělo Crohnovu nemoc (CD) a 71 % ulcerózní kolitidu (UC); 60 % tvořily ženy.

IDA byla definována jako koncentrace Hb ≤ 10 g/dl (v průběhu studie změněno na Hb ≤ 11 g/dl z důvodu pomalé rekrutace pacientů) a dále jako saturace transferinu (TSAT) < 20 % nebo koncentrace feritinu v séru < 100 μg/l.

Účastníci byli randomizováni k podávání i.v. FCM ≤ 1 000 mg/týden (popř. 15 mg/kg tělesné hmotnosti u pacientů < 66 kg) v ≤ 3 infuzích, nebo FeS 100 mg 2× denně perorálně.

V rameni s FCM (n = 137) činil medián výchozích hodnot Hb 8,7 g/dl, feritinu 5 μg/l, TSAT 4 % a indexu klinické aktivity onemocnění (CAI) 8. V rameni s FeS (n = 63) byly střední výchozí hodnoty Hb 9,1 g/dl, feritinu 6,5 μg/l, TSAT 6 % a CAI 7.

Primárním cílem byla změna Hb z výchozí hodnoty do 12. týdne, sekundárními cíli byly změny hodnot feritinu, TSAT a Hb během týdnů 2–12, dále kvalita života a bezpečnost.

FCM byla non-inferiorní ve srovnání s FeS ve změně Hb ve 12. týdnu – medián 3,7 vs. 2,8 g/dl (p = 0,69), ale její podávání bylo spojeno s rychlejší Hb odpovědí (76,5 vs. 68,3 % pacientů). Analýza kumulativní odpovědi Hb (definované jako podíl pacientů se vzestupem Hb o ≥ 2 g/dl ve srovnání s výchozí hodnotou) během 12 týdnů prokázala statisticky významný rozdíl ve prospěch FCM (p = 0,0009).

Hodnoty koncentrace feritinu zlepšila FCM v porovnání s FeS (výchozí 5 vs. 6,5 μg/l, po 12 týdnech 43,5 vs. 28,5 μg/l), upravila hodnoty TSAT (ve 2. týdnu 23 vs. 17 %, ve 12. týdnu 17,5 vs. 22 %) a byla spojena s větším podílem respondentů než FeS. Signifikantní změny ve prospěch FCM byly zaznamenány v odpovědi feritinu (podíl pacientů s hodnotami 100–800 µg/l) ve všech časových bodech (p < 0,0002) a odpovědi TSAT (podíl pacientů s hodnotami 20–50 %) ve 2. týdnu (p = 0,0006) a ve 4. týdnu (p = 0,013). Kumulativní odpověď během 12 týdnů favorizovala FCM v obou cílových ukazatelích (p < 0,0001 a p = 0,0086).

Oproti FeS zlepšila FCM i kvalitu života, snížila aktivitu onemocnění ve 12. týdnu a byla obecně dobře tolerována. Střední hodnota skóre kvality života hodnocené standardizovaným dotazníkem SF-36 ve 12. týdnu oproti výchozí hodnotě stoupla o 14,1 vs. 8,6 bodu, medián indexu CAI ve 12. týdnu klesl v rameni s FCM z výchozích 8 na 2, v rameni s FeS ze 7 také na 2.

Nežádoucí účinek v souvislosti s léčbou zaznamenalo 22 % pacientů s FCM vs. 29 % s FeS, závažné nežádoucí účinky nebyly hlášeny u žádného pacienta s FCM vs. u 7 % s FeS. Při podávání FCM byly oproti FeS častější bolesti hlavy (3 vs. 2 %), naopak méně častá byla nauzea (2 vs. 5 %) a průjem (1 vs. 6 %). Pro nežádoucí účinky došlo k přerušení léčby u pouhých 2 vs. 8 % pacientů.

 

STUDIE FERGIcor

Do randomizované klinické studie fáze 3 [11], jejímž cílem bylo ověřit non-inferioritu 12týdenní léčby i.v. FCM oproti podávání i.v. železité soli sacharózy (IS), bylo v 88 centrech ze 14 zemí zařazeno 485 pacientů > 18 let s mírnou až středně těžkou CD nebo UC, popř. v remisi, s IDA (Hb 7–12 g/dl u žen nebo 7–13 g/dl u mužů a feritin < 100 μg/l), s normálními hodnotami vitaminu B₁₂ a kyseliny listové.

Účastníci byli randomizováni k podávání i.v. FCM 1 000 mg 1. den (nebo 500 mg pro pacienty s hmotností < 67 kg), opakovaně podle potřeby 8. a 15. den, nebo i.v. sacharózy železa (IS) 200 mg v < 11 infuzích podávaných až 2× týdně. V rameni s FCM (n = 244) činil medián výchozích hodnot Hb 10,1 g/dl, feritinu 14,8 μg/l, TSAT 9 % a CAI 3,7. V rameni s IS (n = 241) byly střední výchozí hodnoty Hb 10,3 g/dl, feritinu 17,8 μg/l, TSAT 9,6 % a CAI 3,2.

Primárním cílem byla Hb odpověď (podíl pacientů s nárůstem Hb ≥ 2 g/dl ve srovnání s výchozí hodnotou) ve 12. týdnu, sekundárními cíli normalizace hodnot Hb (≥ 12 g/dl u žen nebo ≥ 13 g/dl u mužů), feritinu (≥ 100 µg/l) a TSAT (20–50 %) ve 12. týdnu, dále kvalita života, změna CAI a bezpečnost.

V porovnání s IS byla FCM non-inferiorní a byla ve 12. týdnu spojena se signifikantně zlepšenou odpovědí Hb (65,8 vs. 53,6 %; p = 0,004), normalizací Hb (72,8 vs. 61,8 %; p = 0,015) i odpovědí Hb a normalizací Hb společně (83,8 vs. 75,9 %; p = 0,033).

Po 12 týdnech byla FCM spojena se signifikantním zlepšením TSAT (52,7 vs. 36,4 %; p < 0,001), vyšší mírou dosažení normalizace feritinu (42,5 vs. 27,3 %; p = 0,001) i normalizace feritinu a Hb společně (31,1 vs. 16,7 %; p < 0,001).

Podávání FCM přineslo ve 12. týdnu oproti IS signifikantní zlepšení kvality života v porovnání s výchozí hodnotou – průměrná změna fyzické komponenty SF-36 o 3,9 vs. 2,6 bodu, mentální komponenty SF-36 o 5,9 vs. 5,6 bodu a celkového skóre specifického dotazníku kvality života s IBD (IBDQ) 21,1 vs. 19,7 bodu.

Léčba FCM byla obecně dobře tolerována. Nežádoucí účinky spojené s léčbou se vyskytly u 14 % pacientů s FCM vs. 11 % s IS; závažné nežádoucí účinky byly hlášeny u < 1 vs. 0 % a k přerušení léčby došlo u 3 vs. 1 % pacientů.

Nejběžnějšími nežádoucími účinky při užívání FCM byly hyperferitinemie (3 vs. < 1 %), hypofosfatemie (3 vs. 0 %), vyrážka (2 vs. 0 %) a bolesti hlavy (1 vs. < 1 %). V rameni s IS bylo o něco častější přetížení železem (< 1 vs. 1 %).

 

Studie STUDIE FERGImain

Randomizovaná klinická studie fáze 3 [12] uskutečněná v 69 centrech ve 13 zemích byla prodloužením studie FERGIcor [11]. Zařazeni byli pacienti s IBD ve věku >18 let s deficitem železa bez anemie (definované jako Hb < 12 g/dl u žen nebo < 13 g/dl u mužů) na konci studie FERGIcor, s normálními hodnotami vitaminu B₁₂ a kyseliny listové. Účelem bylo posoudit účinnost FCM oproti placebu v prevenci rekurence anemie u pacientů s IBD.

Účastníci byli randomizováni k podávání i.v. FCM 500 mg na začátku a dále v měsíci 2, 4, 6 a 8, pokud feritin klesl na < 100 μg/l, nebo placeba. V rameni s FCM (n = 105) činil medián výchozích hodnot Hb 13,6 g/dl, feritinu 76,1 μg/l, TSAT 21,8 % a CAI 2,5. V placebovém rameni (n = 99) byly střední výchozí hodnoty Hb 13,6 g/dl, feritinu 74,0 μg/l, TSAT 23,4 % a CAI 2,1.

Primárním cílem byla doba do rekurence anemie, sekundárními cíli anemie v měsíci 2, 4, 6 a 8, hodnoty feritinu a TSAT, změny aktivity onemocnění podle CAI, kvalita života a bezpečnost.

Léčba FCM byla spojena se signifikantně nižší pravděpodobností rekurence anemie oproti placebu. Odhadovaná pravděpodobnost rekurence anemie po 8 měsících činila 27,2 vs. 40,4 %, což představuje snížení relativního rizika o 38 % (p = 0,049). Významně lepší ve prospěch FCM byl tento výsledek i ve všech dalších sledovaných časových bodech (v měsíci 2, 4 a 6). Medián doby do rekurence anemie dosáhl 7,6 vs. 4,7 měsíce.

Na rozdíl od placeba se při podávání FCM koncentrace feritinu po 8 měsících oproti výchozí hodnotě zlepšila (+30,3 vs. –36,1 μg/dl; p < 0,001) a TSAT zůstala v normě (+0,6 vs. –4,0 %; p = 0,022).

Nežádoucí účinky spojené s léčbou se vyskytly u 8 vs. 1 % pacientů, žádný nebyl závažný. V rameni s podáváním FCM byly častější elevace transaminázy (9 vs. 3 %), virové respirační infekce (5 vs. 1 %), bolesti hlavy (4 vs. 2 %), bolesti zad (4 vs. 0 %) a nevolnost (3 vs. 0 %). V placebovém rameni byly častější zhoršení UC (7 vs. 12 %) nebo CD (1 vs. 3 %) a enteroragie (1 vs. 3 %). K přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků došlo u 2 vs. 0 % pacientů.

Podávání FCM v porovnání s placebem vykázalo i trend k mírnému zlepšení kvality života a vyšší kontrole aktivity onemocnění IBD. Upravená průměrná změna po 8 měsících oproti výchozí hodnotě činila +0,3 vs. –0,6 bodu ve fyzické komponentně dotazníku SF-36 (p = 0,44); +1,7 vs. –1,1 bodu v celkovém skóre IBDQ (p = 0,5) a –0,1 vs. 0,1 bodu v indexu klinické aktivity CAI (p = 0,32).

 

Systematický přehled a metaanalýza

Do systematického přehledu [36] bylo zahrnuto patnáct prospektivních a retrospektivních originální studií publikovaných v angličtině s minimální dobou sledování 4 týdny, které uvádějí údaje o hematopoetické odpovědi u pacientů s IBD a IDA léčených intravenózní monoterapií železem. Z toho bylo šest randomizovaných klinických studií (čtyři s IS, FCM, izomaltózou železa [IZM] nebo dextranem železa [IDX] vs. perorálním FeS a po jedné s FCM vs. IS nebo s IS vs. IS + EPO) a devět nerandomizovaných kazuistik, kohortových a nekontrolovaných studií. Účelem bylo porovnat účinnost a snášenlivost různých intravenózních forem železa při léčbě IDA u pacientů s IBD.

Ze všech přípravků obsažených v systematickém přehledu byla souhrnná míra hematopoetické odpovědi (primární cíl) nejvyšší u FCM (79 %), následovaly IS (68 %), IZM (67 %) a IDX (42 %). V jedné randomizované klinické studii srovnávající pouze intravenózní formy podávání byla FCM superiorní nad IS. Souhrnně byly výsledky účinnosti intravenózních forem železa ve všech srovnávaných studiích lepší než u perorálních forem.

Mezi intravenózními přípravky železa hodnocenými v síťové metaanalýze [36] byla i.v. FCM nejúčinnější a jako jediná byla i signifikantně lepší než perorální železo z hlediska hematopoetické odpovědi – poměr šancí (OR – odds ratio) 1,9. Lepší míru odpovědi než perorální železo vykazovaly také i.v. IS (OR 1,3) a i.v. IZM (OR 1,4), ale rozdíly nebyly statisticky významné.

Všechny intravenózní formy železa zahrnuté v systematickém přehledu byly dobře tolerovány, většina z nich byla snášena lépe než perorální formy. Výskyt nežádoucích / závažných nežádoucích účinků činil 12 % / 0,2 % u FCM, 15,3 % / 0,2 % u IS, 17 % / 0,5 % u IZM a 12 % / 0 % u IDX.

Souhrnně bylo i.v. železo bylo lépe tolerováno než perorální v pěti ze šesti komparativních studií zahrnutých v systematickém přehledu. V jedné randomizované klinické studii srovnávající i.v. formy železa byla tolerance FCM a IS podobná.

Určitým omezením tohoto systematického přehledu a metaanalýzy je, že hematologická kritéria pro zařazení, primární cíle a metodika hlášení nežádoucích účinků se mezi zahrnutými studiemi navzájem lišily.

 

FCM u pacientů s IBD v klinické praxi

Celkem pět prospektivních observačních studií ze Švédska, Španělska, Německa a Brazílie potvrzuje data o FCM z randomizovaných klinických studií a rozšiřuje je o poznatky o účinnosti a bezpečnosti v podmínkách reálné klinické praxe.

1.
V retrospektivně-prospektivní observační studii [37] s 394 pacienty s IBD léčenými ve 14 švédských nemocnicích FCM signifikantně zvýšila hladiny Hb a feritinu, s významným zlepšením kvality života pozorovaným u pacientů s odpovědí Hb (zvýšením o ≥ 2 g/dl ve srovnání s výchozí hodnotou).

Normalizace Hb dosáhlo 75 %, odpovědi Hb 45 % a hladin feritinu > 100 μg/l 52 % pacientů s IBD a IDA léčených FCM. V post hoc analýze byla odpověď Hb signifikantně spojena s vyšší kvalitou života hodnocenou prostřednictvím krátké zdravotní škály (SHS – short health scale) – konkrétně se zlepšením symptomatického skóre SHS1 o 19 bodů (p < 0,05) a skóre celkové spokojenosti SHS4 o 10,1 bodu (p < 0,05).

Z nežádoucích účinků se u 7 % pacientů vyskytly lokální infuzní reakce, žádná z nich nebyla závažného stupně.

2.
Do monocentrické španělské prospektivní observační studie [38] bylo zařazeno 45 dospělých pacientů s IBD (35 s CD a 10 s UC) a deficitem železa (ID) nebo deficitem železa/anemií (IDA) léčených infliximabem (nebo s plánovaným zahájením jeho podávání), kteří špatně tolerovali perorální železo nebo na ně měli nedostatečnou odpověď. Byli rozděleni do skupiny s jednou návštěvou, v níž byly FCM a infliximab aplikovány ve stejný den (n = 33), a do kontrolní skupiny s aplikací uvedených léků v různé dny (n = 12).

FCM byla podána v jedné infuzi 1 000 mg pacientům s IDA, resp. 500 mg pacientům s ID. Jedna dávka infliximabu činila 5 mg/kg tělesné hmotnosti.

Podání FCM po aplikaci infliximabu při jedné návštěvě bylo pacienty s IBD dobře tolerováno, bylo účinné a šetřilo náklady. Úspěšnost léčby definovaná u pacientů s IDA jako normalizace Hb (≥ 13 g/dl u mužů a ≥ 12 g/dl u žen) či nárůst Hb o ≥ 2 g/dl a u pacientů s ID jako TSAT > 20 % anebo feritin > 100 µg/l dosáhla ve skupině s jednou návštěvou 78,8 % vs. 66,7 % v kontrolní skupině. Ani v jedné skupině nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky či nové bezpečnostní signály. Režim s jednou návštěvou vedl i ke snížení nákladů na jednoho pacienta o 177 eur ve srovnání s podáváním FCM a infliximabu v různých dnech.

3.
V další španělské prospektivní observační studii [39] bylo zařazeno 72 pacientů s IBD a IDA ze dvou nemocnic, celkově jim bylo podáno 88 infuzí FCM ≥ 500 mg. Již po 2 týdnech dosáhlo 42 % pacientů kompletní odpovědi Hb definované jako úprava anemie (Hb ≥ 13 g/dl u mužů a ≥ 12 g/dl u žen). Dalších 21,6 % mělo alespoň částečnou odpověď Hb (zvýšení Hb o ≥ 1 g/dl, ale < 2 g/dl, bez korekce anemie). Ve 12. týdnu pak úplné odpovědi Hb dosáhlo 81,2 % pacientů a částečné odpovědi Hb dalších 5,8 %.

Koncentraci feritinu > 100 μg/l mělo při léčbě FCM po 2 týdnech 74 % pacientů a po 12 týdnech 44 % pacientů, normalizace TSAT (> 16 %) ve stejných časových bodech dosáhlo 12,5 % a 63 % pacientů.

Ve 2. týdnu došlo k výraznému zlepšení kvality života všech pacientů léčených FCM (p < 0,0005), lepší výsledek byl pozorován u pacientů s kompletní odpovědí Hb oproti těm bez odpovědi – průměrné zvýšení skóre podle krátkého dotazníku IBD 9 (SIBDQ-9) o 3,8 vs. 2,7 bodu (p = 0,016).

U dvou pacientů byly zaznamenány nežádoucí účinky, které u jednoho z nich vedly k přerušení léčby FCM.

4.
Do německé prospektivní observační studie [40] bylo zařazeno 224 pacientů s IBD a IDA léčených FCM ve 101 centrech. Průměrná celková dávka FCM byla 1 139 mg.

Také v této studii z reálné klinické praxe FCM signifikantně zlepšila hladiny Hb a feritinu, stejně jako TSAT. Větší zlepšení přitom bylo pozorováno u pacientů s nízkými vstupními hodnotami Hb (< 10 g/dl).

Celkem dosáhlo odpovědi Hb (≥ 13 g/dl u mužů a ≥ 12 g/dl u žen nebo zvýšení o ≥ 2 g/dl oproti výchozí hodnotě) 63,3 % pacientů a u 53,4 % došlo ke zvýšení koncentrace Hb o ≥ 2 g/dl s korekcí anemie.

Na konci studie byly při léčbě FCM signifikantně lepší průměrné koncentrace feritinu oproti výchozímu stavu (110 vs. 53 μg/l; p < 0,0001) a také TSAT (24,2 vs. 15,6 %; p < 0,001).

Ve studii nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky související s léčbou FCM, intenzita nehematologických příznaků, jako jsou bolest hlavy a únava, se po léčbě snížila.

5.
V brazilském souboru prospektivních kazuistik [41] deseti po sobě následujících pacientů s aktivní CD (CDAI > 150) a závažnou anemií (Hb < 10 g/dl) FCM signifikantně zvýšila hodnoty Hb a TSAT a zlepšila kvalitu života. Odpovědi Hb (zvýšení Hb o ≥ 2 g/dl ve 12. týdnu ve srovnání s výchozí hodnotou) dosáhlo 80 % pacientů, normalizace Hb (≥ 13 g/dl u mužů a ≥ 12 g/dl u žen ve 12. týdnu) 70 % pacientů. Průměrná koncentrace feritinu po 12 týdnech klesla z výchozích 115 na 49 μg/l (p < 0,02), průměrná TSAT se zvýšila z 9 na 21 % (p < 0,005) a zlepšilo se i hodnocení kvality života z výchozích 145,5 na 178,1 bodu podle skóre IBDQ (p < 0,01). Při léčbě FCM se signifikantně zmírnila i klinická aktivita CD, průměrné skóre CDAI se snížilo z 219 na 101 (p < 0,007).

Průměrná celková podaná dávka FCM byla 1 650 mg. Tři pacienti měli nežádoucí účinky, všechny byly mírné a spontánně odezněly.

Shrnutí výsledků FCM u pacientů s IBD

Deficit železa a deficit železa s anemií jsou u pacientů s IBD časté. Karboxymaltóza železa má v jejich léčbě podobnou, popř. lepší účinnost a méně nežádoucích účinků na trávicí trakt oproti perorálnímu síranu železnatému [10] a vyšší účinnost oproti jiným intravenózním přípravkům železa včetně sacharózy železa a izomaltózy železa [11,36].

Karboxymaltóza železa rychle zvyšuje hladinu Hb a doplňuje zásoby železa [10,11,37–41], v porovnání s placebem snižuje recidivu anemie [12]. Léčba je dobře snášena a je bezpečná [10–12,36–41], zlepšuje celkovou IBD-specifickou kvalitu života pacientů [10–12,37,39,41]. Může být spojena i s úsporou nákladů ve srovnání s jinými intravenózními formami železa [38] díky potřebě menšího počtu infuzí a jejich kratšímu aplikačnímu času.

Uvedená zjištění mají i určitá omezení. Je k dispozici jen málo údajů z randomizovaných studií, které by srovnávaly různé druhy intravenózního železa [36] nebo perorální železo s intravenózním železem u pacientů s IBD. Nezaslepený [10,11,37,39–41] nebo jednoduše zaslepený [12] design klinických studií může ovlivnit subjektivně hodnocená měřítka, jako jsou kvalita života nebo aktivita onemocnění.

Optimální dávka FCM pro prevenci recidivy anemie není stanovena [12] a metoda výpočtu dávky podle Ganzoniho vzorce podhodnocuje skutečnou potřebu železa v těle [10,11].

 

Doporučení pro terapii železem u IBD

Mezinárodní guidelines pro diagnostiku a léčbu anemie u pacientů s IBD [35] uvádějí, že suplementace železem se doporučuje u všech pacientů s IBD a IDA (schéma 1). Intravenózní železo by mělo být léčbou první volby u všech pacientů s klinicky aktivní IBD, koncentrací Hb < 10 g/dl, s předchozí intolerancí perorálního železa a s potřebou léčby látkami stimulujícími erytropoezu.

Dávka intravenózního železa by měla být odhadnuta na základě výchozího Hb a tělesné hmotnosti pacienta, nikoli podle Ganzoniho rovnice.

Perorální železo (< 100 mg/den) lze použít u pacientů s mírnou anemií, kteří mají klinicky neaktivní onemocnění a kteří nemají předchozí intoleranci perorálního železa.

Pacienti by měli být sledováni kvůli recidivě deficitu železa každé 3 měsíce po dobu ≥ 1 roku po korekci a poté každých 6–12 měsíců (intravenózní podávání železa by mělo být zahájeno při poklesu feritinu < 100 μg/l nebo Hb < 12 g/dl u žen a < 13 g/dl u mužů).

Doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu anemie u IBD [42] uvádí, že základem léčby hypochromní anemie a anemie chronických chorob se sideropenií u pacientů s IBD je intravenózní aplikace železa. Vzhledem k vyšší efektivitě, zásadnímu snížení počtu aplikací a dobré bezpečnosti a toleranci léčby by měly být upřednostněny nové makromolekulární preparáty, jako je karboxymaltóza železa. Léčbu je třeba zahájit ihned při poklesu hladiny hemoglobinu pod fyziologickou hodnotu, substituci se doporučuje zahájit i u sideropenních pacientů bez anemie.

FCM – indikace

Podle souhrnu informací o přípravku (SmPC) [43] je karboxymaltóza železa (Ferinject) indikována k léčbě deficitu železa, pokud jsou perorální přípravky neúčinné, nemohou být používány nebo existuje klinická potřeba rychlého přísunu železa.

 

FCM – pediatrická populace

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) schválil v květnu 2023 změnu registrace léčivého přípravku Ferinject [44], v jejímž rámci došlo k rozšíření cílové populace o pediatrickou populaci v souladu s aktuálními klinickými poznatky. Na základě posouzení výsledků z pediatrických studií byly přidány informace o použití přípravku u pediatrické populace od 1 roku. Tato změna byla reflektována v bodech 4.2, 5.1 a 5.2 SmPC.

 

FCM – cena a úhrada

Přípravek Ferinject se při výkonu ambulantní péče účtuje zdravotní pojišťovně spolu s příslušným výkonem jako zvlášť účtovaný přípravek ZULP. Vykazuje se bez omezení specializace předepisujícího lékaře a pro předepsání se použije žádanka na léčivé přípravky [45].

Výše základní úhrady ze zdravotního pojištění je 1 139,24 Kč [45] a při současné průměrné ceně v lékárně 2 992,82 Kč vzniká doplatek v předpokládané výši 1 853,58 Kč, který hradí pacient zpravidla v pokladně zdravotnického zařízení.

Pro přípravek Ferinject je stanovena i zvýšená, tzv. druhá úhrada ve výši 2 851,48 Kč pro nemocné s chronickým srdečním selháním při léčbě nedostatku železa (bez ohledu na přítomnost anemie), pokud splňují indikační omezení: funkční třída NYHA II–III, ejekční frakce levé komory < 45 % a současná léčba ACE inhibitory [45]. V tomto případě většinou nevzniká žádný doplatek.